BAB IITINJAUAN KASUSA. PengkajianHari, tanggal: Selasa, 29 September 2015Jam: 09.30 WIBTempat: Ruang NICU, RSUD Wates Oleh: Elsa Anggrahini dan Nuraini MaghfurohMetode: Wawancara, observasi, pemeriksaan dan studi dokumentasiSumber: Klien dan keluarga, rekam medis dan tim kesehatan1. Identitasa. Pasien1) Nama: By. A2) Tanggal lahir: 18 September 2015 jam 09.00 WIB3) Jenis kelamin: Laki - laki4) Agama: Islam5) Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia 6) Diagnosa medis: 7) Alamat: Wonosidi Lor 62/29 Wates8) No. RM: 59 40 XX9) Tanggal masuk: 18 September 2015b. Keluarga/ Penanggung jawab1) Nama: Tn. N2) Umur: 28 tahun3) Pendidikan: SMA4) Pekerjaan: Wiraswasta5) Alamat: Wonosidi Lor 62/29 Wates6) Hubungan: Ayah klien2. Riwayat kesehatana. Riwayat Kesehatan IbuIbu mengatakan baru pertama kali mengandung dan melahirkan. Selama masa kehamilan ibu selalu melakukan Antenatal Care (ANC) satu bulan sekali di bidan praktik dan Puskesmas di dekat tempat tinggal, ibu juga mendapatkan obat penambah darah, vitamin dan DHA. Ibu mengalami mual dan muntah sampai usia kehamilan 4 bulan. b. Riwayat Kesehatan Bayi1) Diagnosa medisBBLC, CB, SMK, Spontan, Asfiksia sedang susp. Pneumonia kongenital2) Alasan masuk rumah sakitIbu klien mengatakan bahwa klien lahir di rumah bersalin dibantu oleh bidan secara spontan pada usia kehamilan 40+3 minggu, klien lahir dengan berat badan 3185 gram. Berdasarkan data dari dokumen didapatkan bahwa klien saat lahir menangis dengan lemah, tidak ada gerakan, RR 90 kali/menit, PB 50 cm dan LK 35 cm. Ibu menuturkan bayi langsung dirujuk ke RSUD Wates.c. Genogram
Keterangan :
: Laki - laki: Garis keturunan
: Perempuan: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
d. Riwayat kesehatan keluargaIbu klien mengatakan neneknya menderita penyakit asma. Namun tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyalit diabetes mellitus, TBC, penyakit menular seksual mapaun penyakit jantung.3. Pola kebiasaan kliena. Aspek fisik biologis1) Pola nutrisiIbu klien mengatarkan bahwa dokter membolehkan Ibu untuk menyusui bayinya sedikit demi sedikit. Ibu menuturkan selama ini nutrisi bayi dipenuhi melalui selang OGT, intake total 20cc/3jam ASI melalui OGT.2) Pola eliminasiHasil observasi b.a.b 2 kali warna kuning, bau khas feses, dan b.a.k 1 kali warna kuning. 3) Pola aktivitas-istirahatBayi terlihat lemah, pergerakannya juga lemah. Bayi terjaga kira-kira 8 jam sehari. Ibu klien mengatakan bayinya sering tidur.4) Kebersihan diria) Kebersihan diriKlien mandi satu kali sehari dilap menggunakan air hangat yang telah dicampur dengan dettol.b) RambutRambut klien bersih, warna hitam, lurus.c) TelingaTelinga klien belum pernah dibersihkan tetapi bersih.d) MataMata bersih.e) MulutMulut klien bersih.f) Kuku/kakiKuku tangan dan kaki klien terlihat panjang4. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum1) Keadaan umum: Lemah2) Status gizi saat lahirAngka normalPB: 50 cm 48 52 cmBB: 3185 gram 2500 4000 gramBBS: 3552 gramLK: 35 cm33 35 cmLLA: 11 cm11 15 cmLP: 31 cm30 38 cm3) Tanda-tanda vitalAngka NormalNadi: 100 kali per menit120 160 kali/menitSuhu: 37,4 o C35,5 37,5 o CRespirasi: 90 kali per menit 40 60 kali/menitNafas cepat dan dangkal.b. Pemeriksaan secara sistematik1) KepalaInspeksi: Presentasi kepala lebih besar dari pada badan, ubun-ubun sedikit cekung.2) RambutInspeksi: Distribusi rambut merata, berwarna hitam, lurus.3) MukaInspeksi: Bentuk simetris, tidak ada hiper maupun hipo pigmentasi, wajah sembab.4) MataInspeksi : Konjungtiva anemis, mata simetris, tidak ada udema palpebra, warna sclera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.5) Hidung dan sinusInspeksi: Pernapasan 90 kali per menit, bentuk hidung simetris tidak ada secret yang keluar dari hidung, pernafasan cepat dan dangkal. Terpasang nasal kanul 2 liter/menit.6) BibirInspeksi: Bibir lembab, tidak sianosis dan tidak ada labio palatosisis7) MulutInspeksi: Terpasang OGT8) LeherInspeksi: Susah menelanPalpasi: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak hipotiroid9) KulitInspeksi: Berwarna merah jambu pada badan, kulit ari mengelupas pada ekstremitas, pada perifer warna kulit biru, bawah, kulit pada seluruh badan tipis, lemak subkutan tipisPalpasi: Akral dingin10) Jari dan kukuInspeksi: Tidak ada clubbing fingerPalpasi: Capilary reffil
