ASUHAN KEPERAWATAN ANAK D DENGAN PNEUMONIADIRUANG PICU RUMAH
SAKIT DAERAH MOEWARDI
Nama Mahasiswa : Vandhika WicaksonoNim: 070113 a 056Tempat
Praktik: PICU RSUD MOEWARDITanggal Pengkajian: 4 Maret 2014 A.
PENGKAJIANI. Identitasa. Identitas Klien Nama Klien: An. D Umur: 4
Tahun Jenis Kelamin: perempuan Pendidikan: - Agama: islam Suku:
jawa Bahasa sehari-hari: Indonesia, jawa Gol. Darah: O Alamat:
Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogirib. Identitas penanggung
jawab Nama Klien: Tn.P Umur: 33 Tahun Jenis Kelamin: laki-laki
Pendidikan: sma Agama: islam Suku: jawa Hub dengan klien: Ayah
klien Pekerjaan: Buruh Alamat: Pager sari RT 03/07 Guno jatisono
wonogiric. Tanggal masuk RS : 4 januari 2014 pukul 15.00 WIBd.
Diagnosa medis: Pneumonia dengan gagal nafas
II. Riwayat kesehatan1. Keluahan utamaKeluarga mengatakan an. D
sesak nafas2. Riwayat kesehatan saat iniAlasan masuk rumah sakit:
keluarga an. D mengatakan bahwa 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
anak demam, 1 hari kemuadian demam tidak berkurang , sehingga anak
dibawa kepelayanan kesehatan terdekat namun demam panda an. D tidak
berkurang sehingga anak dirujuk ke RSUD MOEWARDI pada tanggal 4
januari 2014 pukul 16.00 WIB, dan dirawat inap di ruang melati 2
selama +-1 bulan. Dalam perawatan hari pertama anak kejang dan
demam naik turun, anak juga mengalami sesak nafas. Dalam pelayanan
sudah diberikan pelayanan semaksimal mungkin namun tidak ada alat
yang lengkap sehingga an. D harus dirawat di ruang PICU pada
tanggal 31 januari 2014 pukul 17.00 WIB dan dipasang ventilator
dengan setting (preasure control). Anak mendapatkan perawatan yang
intensif. Anak terpasang ETT pada tanggal 31 januari 2014. Anak
mengalami gagal nafas, suhu 37,6C.
Faktor pencetus: keluarga kurang memperhatikan kesehatan an.
DTimbulnya keluhan : bertahap
Faktor yang memperberat: klien menderita hidrosepalus sejak umur
3 tahun dan keluarga baru mengetahuinya setelah anaknya di rawat di
RS
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan dan
keberhasilannya:Keluarga mengatakan sudah membawa an. D kepelayanan
kesehatan, namun tidak ada perkembangan, keluarga mengatakan an. D
sebelumnya dirawat di ruang melati 2 dengan keluhan sesak,
demam.
3. Riwayat kesehatan lalua. Penyakit yang pernah dialamiKeluarga
mengatakan an. D menderita penyakit hidrosepalus sejak umur 3
tahun, namun keluarga baru mengetahuinyab. Riwayat kelahiranAn. D
dilahirkan dirumah sakit swasta dengan proses melahirkan secara
spontan. Dengan BB : 3000 gr. TB: 49 cmc. KecelakaanKeluarga
mengatakan an. D tidak pernah mengalami kecelakaand. Keluarga
mengatakan an. D sebelumnya pernah dirawat di RSUD MOEWARDI, dan
anak D pernah dilakukan operasi dengan diagnosa hidrosepalus pada
bulan desember 2013.e. Keluarga mengatakan an. D tidak alergi
makanan atau obat-obatanf. Faktor lingkungan:Keluarga mengatakan
lingkungan bersih, keluarga selalu membersihkan halaman rumah.g.
Riwayat imunisasiKeluarga mengatakan an. D sudah mendapatkan
imunisasi lengkap yaitu hepatitis B dan DPT pada usia dan BCG pada
usia, olio, dan campak.
4. Riwayat kesehatan keluargaa. Kebiasaan hidup tidak sehat:
keluarga mengatakan ayah an. D perokok aktif, ayah suka merokok
didekat anaknya.b. Penyakit menular: keluarga mengatakan tidak
memiliki penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dllc.
Penyakit menurun: keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit
menurun seperti hipertensi, DM dll
5. Genogram
Keterangan:: laki-laki : menikah: perempuan: tinggal 1 rumah:
klien
6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangana. PertumbuhanBB sebelum
sakit : 25 kgBB selama sakit : 20 kgLILA :13.5 cmb. Perkembangan
Sensorik: anak bisa melihat, bisa mendengar namuntidak bisa
menyampaikan keinginannya, rentang gerak dalam meraba benda
disekitar sangat kurang karna anak dalam pengaruh sedasi Motorik:
an. D bisa menggerakkan tangan, namun lemah karna pengaruh sedasi,
anak hanya bisa berbaring ditempat tidur. Motorik halus pada anak
tidak dapat negungkapkan sesuatu yang diinginkan karna terpasang
ETT dan karna pengaruh sedasi.
Kognitif : tidak terkaji Komunikasi/berbahasa: anak tidak dapat
menyampaikan sesuatu yang ia inginkan melalui bahasa, anak hanya
bisa meneteskan air mata apabila perawat melakukan tindakan
keperawatan seperti suction dll Emosi-sosial: anak tampak cemas,
takut, gelisah Kemandirian: anak hanya bisa berbaring ditempat
tidur
III. RIWAYAT POLA FUNGSIONAL1. Pola managemen dan persepsi
kesehatan Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka
keluarga langsung membawa kepelayanan kesehatan Keluarga mengatakan
sehat itu sangat penting, apabila mengalami sakit, maka aktivitas
akan sangat terganggu2. Pola nutrisi/metabolikSebelum sakit :
keluarga mengatakan anak makan 3 x sehari dengan porsi sayur,
tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola
nutrisi/metabolikSelama sakit: An. D terpasang NGT Kemampuan
menelan menurun karena anak terpasang ETT dan pengaruh sedasi Inf
D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528
cc/24 jam BB sebelum sakit : 25 kgBB selama sakit : 20 kg Suhu :
37,6 o C3. Pola eliminasiSebelum sakit : keluarga mengatakan tidak
ada gangguan pada pola eliminasi pada anak.dSelama sakit :a. Jumlah
urin :810 ccWarna : kuningBau: amoniakb. Terdapat pemasangan
kateter c. Masukan dan pengeluaranInput cairan : Inf D1/2s 343cc +
D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam(IV)
Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam(IV) Inj Antrain 200mg
k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam(IV) Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd
15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12 jam = 30 cc/24 jam(IV) Inj
Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam(IV) Jumlah: 827 cc/24
jamOutput : Urin 740 cc/24jam Iwl: 175 Jumlah: 915 cc/24jamBalance
cairan: - 88Deuresis : 1,541
4. Pola istirahat tidurSebelum sakit : keluarga mengatakan anak
tidur 8 jam sehari dan tidak ada mengalami gangguanSelama sakit :
anak kadang-kadang terbangun pada malam hari karena sesak akibat
penumpukan sekret di jalan nafas.
5. Pola aktivitas latihanSebelum sakit : keluarga mengatakan
anak selalu bermain dengan teman sebayanyaSelama sakit: anak D
hanya bisa berbaring ditempat tidura. Nafas pendek dan cepatb. RR:
37 x/menitc. Irama: Regulerd. Bunyi nafas gurglinge. Adanya sputum
pada jalan nafasf. Penggunaan otot bantu pernafasan, tedapat
pemasangan ETT yang tersambung ke ventilator
6. Pola persepsi kognitifa. Kemampuan melihat, mendengar,
merasakan baikb. Tingkat kesadaran lemah karna pngaruh sedasi
7. Pola hubunga perana. Anak tidak dapat berinteraksi karna
penurunan kesadaran, dan karna adanya pemasangan vemtilatorb. Anak
tampak gelisah, tidak rileksc. Keluarga sellu menjaga klien
diruangan
8. Pola seksual-reproduksiKlien masih balita, sehingga pola
seksual belum berjalan sebagaimana mestinya. Reproduksi juga belum
berjalan sebagaimana mestinya.Vagina tampak bersih, tidak ada
lesi.9. Pola koping-toleransi stresAnak ytampak cemas, tidak
rileks, eksperesi wajah gelisah
10. Pola nilai kepercayaanKeluarga selalu mengajarkan anak
nilai-nilai agama isalam pada anak, ibu selalu menganjurkan anak
untuk selau berdoa.IV. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum : lemah
karna pengaruh sedasiTinggi badan : 76 cmBB : 20 kgTTV:Nadi : 137
x/menitSuhu: 38o CSpO2: 94,9RR: 37 x/menit2. Sistem
neurobehaviorPada anak :a. Kesadaran : lemah karna pengaruh
sedasib. GCS E4, Vx, M10 = 10c. Pengkajian perkembangan anakAnak
saat ini memenuhi perkembangan anak pre sekolahd. Ada riwayat
kejang atau tidak: Keluarga mengatakan anak pernah mengalami kejang
saat dirawat di ruang melati 2 RSUD MOEWARDIe. Fungsi
sarafOlfaktorius : Tidak terkajiOftikus: Tidak
terkajiOkulomotorius: anak bisa mengangkat kelopak mata, kontriksi
pupil baikTroklearis: anak bisa menggerakan mata kebawah dan
keatasTrigeminus : reflek kornea dan mengedip baikAbdusen: gerakan
mata baikFasialis: anak dapat mengekspresikan wajahKoklearis: Tidak
terkajiGlosofaringeus: Tidak terkajiVagus: Tidak terkajiAsoserius:
pergerakan kepala dan bahu lemahHipoglosus : Tidak terkajif. Fungsi
motorika. Sikap : kooperatif, anak cemas, gelisahb. Ukuran tubuh :
bulat BB: 20 kgc. Kemampuan berjalan : anak hanya bisa berbaring
ditempat tidurg. Pemeriksaan refleksRefleks tendon bisep :
+2/+2Reflek tenson trisep : +2/+2Reflek tendon patela: +2/+2Reflek
tendon archiles: +2/+2Reflek patologis : +2/+23. Sistem
penginderaan1. Pemeriksaan mata Pemeriksaan visus/ketajaman
penglihatan : Tidak terkaji Lapang pandang : Tidak terkaji Gerakan
mata : gerakan mata baik, dilihat saat dites dengan pensil, gerakan
mata keatas, kebawah, kesamping kiri kanan baik. Pemeriksaan fisik
mata: tidak ada edema, tidak ada hematom, lesi, luka, masaa pada
daerah mata Kelenjar lakrimal : konjungtiva tidak anemis Sklera
ikterik Pupil: reaksi terhadap cahaya(miosis), simetris kanan dan
kiri2. Pemeriksaan hidung Infeksi hidung : simetris, bentuk bulat,
tidak ada luka, tidak ada masa, tidak ada pembesaran polip, lubang
hidung kurang bersih, tidak ada cairan yang keluar dari hidung
Palpasi: tidak ada perubahan anatomis dari bentuk hidung, tidak ada
nyeri tekan Patensi aliran udara dalam nares : anak terpasang ETT
tersambung keventilator3. Pemeriksaan telinga Infeksi telinga luar:
bentuk simetris kanan dan kiri, kurang bersih Infeksi telinga dalam
: kurang bersih, tidak ada lesi, massa, tidak ada serumen Palpasi
daun telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa Pemeriksaan
rine: Tidak terkaji4. Sistem pernafasan Pernafasan : frekuensi
29x/menit, reguler, pengembangan dada sama kanan dan kiri Anak
menggunakan alat bantu pernafasan. Ventilator (preasure control)
Taktil premitus: paru kanan sama dengan paru kiri Perkusi sonor
Auskultasi gurgling5. Sistem kardiovaskulera. Denyut
nadi/pulsasiKarotis 149x/menitJugularis 149x/menitRadialis
150x/menitFemoralis 150x/menitDorsal pedis 149x/menitTekanan vena
jugularis 149x/menit6. Sistem pencernaanData obyektifa. BB sekarang
: 20 kgb. TB: 75 cmc. LILA: 13.9cmd. Mulut kurang bersihe. Adanya
karies gigi pada anakf. Bau mulut amoniakg. Adanya sekret pada
daerah muluth. Pemeriksaaan abdomenInspeksi : bentuk bulat, tidak
ada lukaAuskultasi : bising usus 12x/ menitPerkusi : timpaniPalpasi
: tidak ada nyeri tekanDiet : PUASA7. Sistem perkemihana. Input
cairan : Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan
22m/jam = 528 cc/24 jam(IV) Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24
jam(IV) Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam(IV) Inj
Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12
jam = 30 cc/24 jam(IV) Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam(IV)
Jumlah: 827 cc/24 jam
b. Output : Urin 740 cc/24jam Iwl: 175 Jumlah: 915 cc/24jamc.
Balance cairan: - 88d. Deuresis : 1,5418. Sistem reproduksiPada
perempuan Tidak ada kelainan pada lubang vagina Tidak ada cairan
putuh yang keluar Vagina bersih Tidak ada kemerahan pada daerah
perinium Anak berumur 4 tahun dan belum masa menstruasi9. Sistem
integumenTidak ada lesi atau luka atau massa10. Sistem endokrina.
Pertumbuhan dan perkembanganBB sebelum sakit : 25 kgBB selama sait
:20 kgLILA : 13,9 cmb. Pekembngan Rentang gerak berkurang
Kominikasi tidak bisa diungkapkan Anak cemas, takut, gelisah Anak
hanya bisa berbaring di tempat tidurc. Ekspresi wajah cemasd. Leher
simetrise. Tidak ada hiperpigmentasi pada kulitf. Tidak ada
pembesaran pada kelenjar tiroid11. Sistem imuna. Tidak ada riwayat
alergi makanan atau obatb. Tidak ada riwayat infeksi kronisc. Anak
pernah menjalani tindakan operasi dengan hidrosepalus pada bulan
desemberd. Imunisasi lengkap12. Sistem hematologia. Tidak ada
riwayat transfusi darahb. Konjungtiva tidak anemisc. Pucat pada
kulit dan kukuV. DATA PENUNJANGPemeriksaan laboratorium tanggal 4
Maret 2014PemeriksaanHasilSatuanRujukanmetode
KIMIA KLINIKGula Darah SewaktuElektrolitNatrium darah
Kalium darah
Kalsium ION
Mg/dl
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
60 - 100
132 - 145
3.1 - 5.1
1.17 - 1.29
Hexo kinase
Direx Ise
Direx Ise
Direx Ise
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Maret 2014
PemeriksaanhasilSatuanRujukan
Hematologi Hemostasis
PT
APTT
INR
Kimia Klinik
PH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 saturasi
15.5
28.9
1,310
7.540
11.7
42.3
74.4
36
34.4
32.4
94.8
Detik
Detik
Mmol/L
mmHg
mmHg
%
Mmol/L
Mmol/L
%
10.0 15.0
20.0 40.0
-
7.350 7.450
-2 - +3
27.0 40.0
83.0 108.0
37 - 50
21.0 28.0
19.0 24.0
94.0 - 98.0
........................................................................................................
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret
2014PemeriksaanhasilSatuanRujukanmetodeKet.
HEMATOLOGIRUTINHemoglobinHematokritLeukositTrombisitEritrist
INDEX ERITROSITMCVMCHMCHCRDWHDWMPVPDW
HITUNG JENISEosinofilBasofilNetrofillimfositMonositLUC/AMC
KIMIA KLINIKGula Darah SewaktuSGOT
13.03914.82064.93
78.326.433.515.03.78.276
0.800.4075.7012.3010.10
7589157
g/dl%Ribu/ulRibu/ulJuta/ul
/umPgg/dl%g/dlfl%
%%%%%
Mg/dlu/lu/l
10.8-12.831-434.5-14.5150-4503.70-570
80.0-96.028.0-33.033.0-36.011.6-14.62.2-3.27.2-11.125-65
0.00-4.000.00-1.0029.00-72.0036.00-52.000.00-5.00
60 - 1000 - 350 - 45
VI. TERAPYINPUT Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg ->
kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam(IV) Inj Caftazidine 750 mg/8jam =
225 cc/24 jam(IV) Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24
jam(IV) Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30
menit per 12 jam = 30 cc/24 jam(IV) Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20
cc/24 jam(IV)
Paracetamol 30mg(PO) Captopril 3 x 6,25mg(PO) Zink 1x20mg(PO)
Candistatin(PO) Chloramphenizol Zalf mata 2x005(PO)
TOTAL jml cairan masuk = 827 cc/24 jamOUTPUT : Urin 740 cc/24jam
Iwl: 175 Jumlah: 915 cc/24jam Balance cairan: - 88 Deuresis :
1,541
A. ANALISA DATANOHari/tgglDataKemungkinan penyebabMas. Kep
1.4/3/14DS:-DO:a. N: 137 x/menitb. An. D nampak sesak nafas c.
Bunyi nafas gurglingd. Adanya penumpukan sputum di jalan nafase.
Terpasang ETTf. Alat bantu ventilator (preasure control)g. O2
saturasi 94,9Produksi sputum meningkatBersihan jalan nafas tidak
efektif
2.4/3/14DS:-DO:a. PO2 74,4 mmHg (83.0-108.0)b. BE 11.7 (-2 -
+3)c. Anak tampak sesakd. RR: 37 x/mnite. O2 saturasi 94,9f. Alat
bantu ventilator (preasure control)Penurunan saturasi oksigenPola
nafas tidak efektif
3.4/3/14DS:-DO:a. HASIL AGD:PH : 7.540 BE : 11.7PCO2 : 42.3PO2 :
74.4Hematokrit : 36HCO3 : 34.4Total CO2 : 32.4O2 saturasi : 94.9b.
Anak tampak sesak nafasc. Suhu 38o Cd. Bunyi nafas gurglinge.
Terpasang ETTPenurunan perfusi jaringanGangguan pertukaran gas
4.4/3/14DS:-DO:a. Anak tampak lemasb. Suhu 38o Cc. Akral
hangatd. Mukosa nampak keringe. Leukosit 14.8 f. Keringat
berlebihGangguan termoregulasiProses Infeksi
5.4/3/14DS:-DO:a. Anak tidak bisa menyampaikan keinginannya
melalui bahasab. Anak bisa mengerakkan tangan namun lemah karna
pengaruh sedasic. Anak tampak cemas, takut, gelisahd. Anak hanya
bisa berbaring ditempat tidure. Ibu nampak cemas dengan keadaan
anaknyaf. An D mengalami penurunan berat badan BB sebelum sakit :
25 kgBB selama sakit : 20 kgDiet : PUASAhospitalisasiResiko
gangguan tumbang
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN
PRODUKSI SPUTUM MENINGKAT
2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNAGAN DENGAN PENURUNAN
SATURASI O2
3. GANGGUAN PERTUKARAN GAN BERHUBUNGAN DENGAN PENURUNAN DIFUSI
JARINGAN
4. GANGGUAN TERMOREGULASI BERHUBUNGAN DENGAN PROSES INFEKSI
5. GANGGUAN TUMBANG BERHUBUNGAN DENGAN HOSPITALISASI
C. RENCANA KEPERAWATANNoDXHari/tggl/jamTujuanRencana
tindakanRasionalttd
1.Selasa4/3/14Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam pada an. D diharapakan bersihan jalan nafas efektif dengan
kriteria hasil:a. Anak tidak sesak nafasb. Anak tenangc. RR dalam
batas normal (20-30)d. Bunyi nafas vesikulere. Tidak ada penumpukan
sekretf. PO2 dalam batas normal (83.0 108.0)g. BE dalam batas
normal h. Hasil AGD dalam batas normala. Monitor frekuensi atau
kedalaman pernafasan dan gerakan dada
b. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak ada
aliran udara
c. Suction sesuai indikasi
d. Lakukan fisioterapi dada
e. Ajarkan batuk efektif
f. Berikan informasi kepada keluarga tentang bersihan jalan
nafas tidak efektif pada anak Dg. Kolaborasi pemberian obat
bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi (nebulezer)a.
Takipnea, pernafasan dan gerakan dada tak simetris terjadi karena
terjadi peningkatan tekanan dalam parub. Suara gurgling
mengidentifikasi terdapatnya penyempitan bronkus oleh sputumc.
Mengeluarkan sputum secara mekanik dan mencegah obstruksi jalan
nafasd. Merangsang gerakan mekanik lewat vibrasi dinding dada
supaya sputum mudah bergerak keluare. Mengeluarkan sputumf.
Informasi yang jelas akan menenangkan pihak keluargag. Memudahkan
pengenceran dan pembuangan skret dengan cepat
2.Selasa4/3/14Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 3x
24 jam pada an. D diharapkan pola nafas menjadi efektif dengan
kriteria hasil:a. Nadi dalam batas normalb. RR dalam batas normalc.
An. D tidak sesak nafasd. Tidak menggunakan alat bantu pernafasan
e. SPO2 > 95%a. Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan dalam
bernafas
b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya
sianosis perifer atau sianosis sentral
c. Kaji status mental
d. Berikan informasi kepada keluarga tentang gangguan pertukaran
gas pada an. De. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian O2
atau ventilator bila diindikasikana. Manifestasi disstres
tergantung pada indikasi drajat keterlibatan paru dan status
kesehatan umumb. Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon
tubuh terhadap demam, membran mukosa dan mulut sekitar menunjukkan
hipoksia sistemikc. Gelisah mudah terangsang, bingung dan samnolen
dapat menunjukkan hipoksia atau penurunan oksigen sentrald.
Pemberian informasi akan menenangkan pihak keluarga
e. Untuk membantu pernafasan padan klien
3.Selasa4/3/14Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam kepada an. D diharapakan tidak terjadi gangguan pertukaran gas
dengan kriteria hasil:a. An. D tidak sesak nafas.b. RR dalam batas
normalc. Tidak terpasang alat bantu pernafasan (ventilator)d.
Pernafasan regulere. HASIL AGD:PH : Dalam batas normal BE : Dalam
batas normalPCO2 : Dalam batas normalPO2 : Dalam batas
normalHematokrit : Dalam batas normalHCO3 : Dalam batas normalTotal
CO2 : Dalam batas normalO2 saturasi : Dalam batas normal
a. Kaji frekuensi/ kedalaman dan kemudahan dalam bernafas.
b. Observasi warna kulit, mambran mukosa dan kuku, catat adanya
sianosis perifer atau sianosis sentral.a. Manifestasi distres
tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status
kesehatan umumb. Sianosis kuku menunjukkan vasoonstriksi respon
tubuh terhadap demam, membran mukosa dan mulut sekitar menunjukkan
hiposksia sistemik
4.Selasa4/3/14Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 3x24
jam kepada an. D diaharapkan tidak terjadi peningkatan suhu tubuh
dengan kriteria hasil:a. Suhu dalam batas normalb. Keringat tidak
berlebihc. leukosit dalam batas normald. Mukosa bibir lembaba. Kaji
suhu tubuh dan nadi setiap 1 jam
b. Lakukan tindakan pendinginan, misal kompres air hangat
c. Berikan informasi kepada keluarga tentang peningkatan suhu
tubuh pada anak dan cara penanganannya
d. Kolaborasi pemberian antipiretik dan antibiotik yang sudah
diresepkan sesuai kebutuhana. Untuk mengetahui tingkat perkembangan
anakb. Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan
kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi selulerc. Informasi
akan meningkatkan pengetahuan keluarga dalam melakukan tindakan
mandirid. Mempercepat penurunan suhu tubuh
5.Selasa4/3/14Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam pada an. D diharapakan tidak terjadi gangguan tumbuh kembang
dengan kriteria hasil:a. Anak dapat menyampaikan keinginannya
melalui bahasab. Anak tidak cemasc. Anak tidak takutd. Anak tidak
gelisahe. Orang tua tidak cemas dengan keadaan anaknya
a. Kaji pemahaman orang tua tentang kondisi anaknya dan gambaran
perawtan
b. Sarankan pada orang tua untuk selalu menjaga/menemani anak
saat diruangan
c. Jelaskan semua prosedur pada anak atau prang tua
d. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam memberi dukungan
emosional pada anak dan orang tua selama anak dirawat dirumah
sakita. Untuk mengetahui tindakan keperawtan yang akan dilakukanb.
Akan menyamankan anak selama didampingi orang tuac. Memberi
informasi yang akuratd. Dukungan emosional yang tinggi akan
menurunkan kecemasan selama berada dirumah sakit
D. TINDAKAN KEPERAWATAN HARI 1NODXHari/tgglJamTindakan kepRespon
dan hasilTtd
1.Rabu.5/3/141. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak d2.
Mengauskultasi bunyi nafas pada anak
3. Melakukan tindakan suction
4. Memberikan informasi kepada keluarga tentang bersihan jalan
nafas tidak efektif pada an. D5. Kolaborasi pemberian
oksigenRespon: anak kooperatifHasil: RR 37 x/mentRespon : anak
kooperatifHasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area
pernafasanRespon: an kooperatifHasil: sputum keluar, tindakan
suction berjalan dengan lancarRespon: ibu mendengarakn
informasiHasil: ibu sedikit tenang setelah diberikan
informasiRespon: anak kooperatifHasil: O2 Telah di berikan melalui
ventilator
2.Rabu5/3/141. Mengkaji sttus mental pada anak D2. Memonitor
vital sign
3. Mempertahankan pemberian ventilator4. Memberikan informasi
kepada keluarga tantang gangguan pertukaran gas pada an. DRespon:
anak kooperatifHasil: an. D tampak gelisahRespon: anak
kooperatifHasil: spo2: 94,9RR 37 x/menitNadi 137 x/mntRespon:anak
kooperatifHasil: ventilator terpasang (preasure control)Respon: ibu
mendengarkan informasiHasil: ibu sedkit tenang setelah diberikan
informasi
3.Rabu5/2/141. Memonitor vital sign
2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting (Pressure
Control)3. Memberikan informasi kepada keluarga tentang gangguan
pertukaran gas pada an. DRespon: anak kooperatifHasil: An. D tampak
sesak nafasRR : 37x/menitN : 137 x/menitS : 38 CSPO2 : 94.9PO2 :
74.4Respon: anak kooperatifHasil: ventilator sudah di berikan
dengan settingan Pressure ControlRespon:kelurga
mendengarkanHasil:keluarga cukup tenang setelah diberikan
informasi
4.Rabu5/2/14
1. Memonitor suhu tubuh pada an. D2. Mengompres anak dengan
menggunakan air hangat3. Memberikan informasi kepada keluarag dan
cara penanganan anak denga suhu tubuh meningkat4. Memberikan cairan
injeksi melalui IVRespon:anak kooperatifHasil: suhu 38o CRepon:
anak kooperatifHasil: suhu 37.6o CRespon: kelurga mendengarkan
informasiHasil: ibu mengerti tentng cara penanganan anak dengan
peningkatan suhu tubuhRespon: anak kooperatifHasil: injeksi cairan
masuk
5.Rabu5/2/141. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan an.
D dan perawatannya2. Mengobservasi keadaan mental an. D3.
Menganjurkan kepada keluarga untuk sellu menemani anak selama
diruangan.4. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam memberikan
dukungan emosional pada anak dan keluargaRespon: ibu
kooperatifHasil: ibu tampak cemas
Respon: anak kooperatifHasil: anak cemas, gelisah, takutRespon:
keluarga kooperatifHasil: ibu menemani an. D diruangan
Respon: klien kooperatifHasil: ibu cukup tenangAnak gelisah,
cemas, takut
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 2
NODXHari/tgglJamTindakan kepRespon dan hasilTtd
1.Kamis.6/3/141. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak d2.
Mengauskultasi bunyi nafas pada anak
3. Melakukan tindakan suction
Respon: anak kooperatifHasil: RR 34 x/mentRespon : anak
kooperatifHasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area
pernafasanRespon: an kooperatifHasil: sputum keluar, tindakan
suction berjalan dengan lancar
2.Kamis.6/3/141. Mengkaji status mental pada anak D2. Memonitor
vital sign
Respon: anak kooperatifHasil: an. D tampak gelisahRespon: anak
kooperatifHasil: spo2: 95RR 34 x/menitNadi 132 x/mnt
3.Kamis.6/3/141. Memonitor vital sign
2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting (Pressure
Control)Respon: anak kooperatifHasil: An. D tampak sesak nafasRR :
34x/menitN : 132 x/menitS : 38,4 CSPO2 : 95PO2 : 74.4Respon: anak
kooperatifHasil: ventilator sudah di berikan dengan settingan
Pressure Control
4.Kamis.6/3/141. Memonitor suhu tubuh pada an. D2. Mengompres
anak dengan menggunakan air hangat3. Memberikan cairan injeksi
melalui IV
Respon:anak kooperatifHasil: suhu 38,4 CRepon: anak
kooperatifHasil: suhu 37.8o CRespon: anak kooperatifHasil: injeksi
cairan masuk
5.Kamis.6/3/141. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan
an. D dan perawatannya2. Mengobservasi keadaan mental an. D3.
Menganjurkan kepada keluarga untuk sellu menemani anak selama
diruangan.Respon: ibu kooperatifHasil: ibu tampak masih cemas
dengan keadaan anaknyaRespon: anak kooperatifHasil: anak cemas,
gelisah, takutRespon: keluarga kooperatifHasil: ibu menemani an. D
diruangan
TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 3
NODXHari/tgglJamTindakan kepRespon dan hasilTtd
1.Jumat.7/3/141. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak D2.
Mengauskultasi bunyi nafas pada anak
3. Melakukan tindakan suction
Respon: anak kooperatifHasil: RR 38 x/mentRespon : anak
kooperatifHasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area
pernafasanRespon: an kooperatifHasil: sputum keluar, tindakan
suction berjalan dengan lancar
2.Jumat.7/3/141. Mengkaji sttus mental pada anak D2. Memonitor
vital sign
Respon: anak kooperatifHasil: an. D tampak gelisahRespon: anak
kooperatifHasil: spo2: 97RR 38 x/menitNadi 140 x/menit
3.Jumat.7/3/141. Memonitor vital sign
2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting (Pressure
Control)Respon: anak kooperatifHasil: An. D tampak sesak nafasRR :
38x/menitN : 140 x/menitS : 38,2 CSPO2 : 97PO2 : 74.4Respon: anak
kooperatifHasil: ventilator sudah di berikan dengan settingan
Pressure Control
4.Jumat.7/3/141. Memonitor suhu tubuh pada an. D2. Mengompres
anak dengan menggunakan air hangat3. Memberikan cairan injeksi
melalui IV
Respon:anak kooperatifHasil: suhu 38,2o CRepon: anak
kooperatifHasil: suhu 37.6o CRespon: anak kooperatifHasil: injeksi
cairan masuk
5.Jumat.7/3/141. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan
an. D dan perawatannya2. Mengobservasi keadaan mental an. D3.
Menganjurkan kepada keluarga untuk selalu menemani anak selama
diruangan
Respon: ibu kooperatifHasil: ibu tampak cemas
Respon: anak kooperatifHasil: anak cemas, gelisah, takutRespon:
keluarga kooperatifHasil: ibu menemani an. D diruangan
EVALUASI KEPERAWATAN HARI 1NODXHari/tggl/JamEvaluasiTtd
1.Rabu,5/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafasAdanya sputum
di jalan nafasBunyi nafas gurglingA : masalah belum teratasiP :
lanjutlkan intervensiLakukan tindakan suction.Auskultasi bunyi
nafas.Pantau Vital sign
2.Rabu,5/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafas RR 37
x/mntNadi 137x/mntAnak tampak cemasA :masalah belum teratasiP
:lanjutkan intervensiKaji status mentalPertahankan pemberian
ventilator ( Pressure Control)
3.Rabu,5/3/1413.00S : -O : anak tampak sesak nafas SPO2 : 94.9RR
: 37 x/menitN : 137x/menitA : masalah belum teratasiP : lanjutkan
intervensiKaji status mentalMonitor vital signPertahankan
ventilasi
4.Rabu,5/3/1413.00S : -O : Suhu 37,6o C,Anak tampak lemasAkral
hangatA : masalah teratasi sebagianP : lanjutrkan intervnsiKompres
air hangatBerikan cairan IV
5.Rabu,5/3/1413.00S:-O: anak tampak cemas, takut dan gelisahA:
masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensiAnjurkan keluarga
menemani anak selama diruanganBerikan dukungan emosional
EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 2NODXHari/tggl/JamEvaluasiTtd
1.Kamis,6/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafasAdanya
sputum di jalan nafasBunyi nafas gurglingA : masalah belum
teratasiP : lanjutlkan intervensiLakukan tindakan
suction.Auskultasi bunyi nafas.
2.Kamis,6/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafas RR 34
x/mntNadi 132x/mntAnak tampak cemasA :masalah belum teratasiP
:lanjutkan intervensiKaji status mentalPertahankan pemberian
ventilator ( Pressure Control)
3.Kamis,6/3/1413.00S : -O : anak tampak sesak nafas SPO2 : 95RR
: 34 x/menitN : 132x/menitA : masalah belum teratasiP : lanjutkan
intervensiMonitor vital signPertahankan ventilasi
4.Kamis,6/3/1413.00S : -O : Suhu 37,8o C,Anak tampak lemasAkral
hangatA : masalah belum teratasi P : lanjutrkan intervensiKompres
air hangatBerikan cairan IV
5.Kamis,6/3/1413.00S:-O: anak tampak cemas, takut dan gelisahA:
masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensiAnjurkan keluarga
menemani anak selama diruanganBerikan dukungan emosional
EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 3NODXHari/tggl/JamEvaluasiTtd
1.Jumat,7/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafasAdanya
sputum di jalan nafasBunyi nafas gurglingA : masalah belum
teratasiP : lanjutlkan intervensiBerikan suction.Auskultasi bunyi
nafas.Pantau Vital sign
2.Jumat7/3/1413.00S : -O : An. D tampak sesak nafas RR 38
x/mntNadi 140x/mntAnak tampak cemasA :masalah belum teratasiP
:lanjutkan intervensiKaji status mentalPertahankan pemberian
ventilator ( Pressure Control)
3.Jumat7/3/1413.00S : -O : anak tampak sesak nafas SPO2 : 97RR :
38 x/menitN : 140x/menitA : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan
intervensiKaji status mentalMonitor vital signPertahankan
ventilasi
4.Jumat7/3/1413.00S : -O : Suhu 37,6o C,Anak tampak lemasAkral
hangatA : masalah teratasi sebagianP : lanjutrkan intervnsiKompres
air hangatBerikan cairan IV
5.Jumat7/3/1413.00S:-O: anak tampak cemas, takut dan gelisahA:
masalah belum teratasiP:Lanjutkan intervensiAnjurkan keluarga
menemani anak selama diruanganBerikan dukungan emosional
ASUHAN KEPERAWATANPADA An. D DENGAN PNEUMONIADI RUANG PICU RSUD
Dr. MOEWARDI
OLEH :NAMA : VANDHIKA WICAKSONO070113a056
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NGUDI WALUYO UNGARAN 2014