-
AstmaLU Medicnas fakultte 4.kurssDr.med. Mris
BukovskisPulmonoloijas un alergoloijas centrsPaula Stradia klnisk
universittes slimncaLatvijas Universittes Eksperimentls un klnisks
medicnas institts
-
Astmas defincija (GINA vadlnijas)Astma ir hronisks elpceu
iekaisums, kur iesaisttas daudzas iekaisumnas un to
elementiHronisks iekaisums palielina elpceu hiperreaktivitti,
izraisa atkrtotu skanu, elpas trkumu un klepu, pai nakt vai agri no
rtas epizodes parasti saists ar maingu elpceu obstrukciju, kas
priet spontni vai pc rstanas
-
entisk predispozcijaElpceu hiperreaktivitteAtopijaDzimumsRaserjs
vides faktoriAlergniKaitgi arodfaktoriTabakas dmiGaisa
piesrojumsElpceu infekcijasimenes lielumsSocili ekonomiskais
stvokisParaztu infekcijasAptaukoansAstmas klniskais sindroms
Hronisks iekaisumsElpceu obstrukcijaElpceu
hiperreaktivitteMIJIEDARBBA
-
Astma: entisk predispozcijaAstmai un atopijai raksturgs
poligniskais prmantoanas tips
entiski tiek prmantota bronhu hiperreaktivitte un atopija jeb
organisma tendence prmrgi liel daudzum sintezt IgE
Astmas attstba btb atkarga no mijiedarbbas starp daudziem astmu
veicinoiem un no astmas aizsargjoiem gniem un rjs vides
ietekmes
-
Astmas klniskais sindromsMainga elpceu obstrukcijaBronhu
hiperreaktivitteentisk predispozcijaKavts teofilna metabolisms:
CYp1A2 polimorfisms 2-adrenoreceptoru polimorfisms: Arg16/Arg16LT
metabolisma polimorfisms: LTC4S A-444C, ALOX5CRHR1 defekts, ADAM33
gns u.c.Bazls membrnas sabiezana, gludo muskuu hiperplzija,
neovaskularizcijaKLNISKAISFUNKCIONLAISPATFIZIOLOISKAISENTISKAISKlepus,
smagums krts, skana, elpas trkumsEo, Ne, CD4+ T limfoctiTuklo nu
mioztsHronisks iekaisumsElpceu prstrukturansEozinofil astma,
neeozinofil astmaFiksta elpceu obstrukcija, BHR bez iekaisuma
-
Silverman ES Am J Respir Cell Mol Biol 2003
-
Leikotrinu receptori uz nu virsmas
-
ElpceuepitlijsGotu hipersekrcija mukocilirais klrenssEpitlija
deskvamcijaJuanas nervuiedrasGludie muskui (tikai plaus)Sarauans un
prolifercijaIekaisuma nas(e.g., tukls nas,
eozinofilieleikocti)AsinsvadsTskaCisteinilleikotriniEozinofiluhemotakse
tahikinnuizdalansCys-LT patoentisk iedarbba uz elpceiem
-
NormaFatla astmaAstma: hronisks iekaisums
-
Iekaisuma lokalizcija mazajos elpceosIekjrjGlud muskulatraHaley
et al. 1998 Iekj elpceu siena = starp bazlo membrnu un gludo
muskulatru rj elpceu siena = strarp gludo muskulatru un alveolm
Mazajos elpceos iekaisums galvenokrt lokalizjas rj elpceu sien
-
AlergniMazmolekulrasmiskas vielasBaktrijasun
vrusiSmanaGaisapiesrojumsEoNeBronhu iekaisumsEndotoksns
(LPS)ENDOGNA UN NUATBILDES REAKCIJACD14 and TLR 2 and
4MakrofgiIL-8, TNF-, IL-1Neitrofilo leikoctu elastzeTH2CEIL-4,
IL-5,GM-CSF,EotaksnsMMP-9Iekaisuma attstba atkarb no trigera
faktoriem
-
Astma: hronisks iekaisums (tuklo nu miozts)Brightling CE et al.
NEJM 2002;346:1699-1705
-
Prstrukturans: subepitelila kolagna depozcija un epitlija
deskvamcijaLmensEpitlijsSubepitelila kolagnadepozcijaHolloway et
al. Asthma and Rhinitis1995Epitlijadeskvamcija
-
Prstrukturans: gludo muskuu hiperplzija un
neovaskularizcijaGludo muskuu hiperplzijaJaunu asinsvadu veidoans
bronhu sieni (neovaskularizcija)Kausveida nu un gotu dziedzeru
hiperplzija
-
Astma: elpceu prstrukturansSubepitelila
kolagnadepozcijaKariyawasam et al. AJRCCM
2007EpitlijadeskvamcijaJaunu asinsvadu veidoans bronhu sieni
(neovaskularizcija)Gludo muskuu hiperplzijaKausveida nu un gotu
dziedzeru hiperplzijaILGSTOA MJAS PUTEKU RCU ALERGNU EKSPOZCIJA
-
Gludo muskuu naEndotlija na
-
KontroleGEASAstmas klepusvariantsElpceu sienias sabiezana plauu
DTMatsumoto H et al. Chest 2007
-
Vidji smaga reversvaobstrukcijaIzdodas atklt tikai 20 25%
pacientu
-
Vieglas pakpes reversvaobstrukcija
-
1.2.3.4.
-
Izelpas maksimumplsmas mrana (PEF)PEF l/min.1.diena 2.diena
3.diena 4.diena 5.diena 6.diena 7.diena 8.dienaAyres JG et al.
Thorax 1998; 53: 315-321
-
rstanaPEF l/min.1.diena 2.diena 3.diena 4.diena 5.diena 6.diena
7.diena 8.dienaAyres JG et al. Thorax 1998; 53: 315-321rstana
-
EoNeIzmeklanas metodes astmas diagnostikaiSpontno (ierosinto)
krpu klniska izmeklanaEozinofilija >2%
-
Astmas klasifikcija pc smaguma pakpes
-
200019851980IGK
lietoanasskums1972Salbutamols1968Kombintrstana1995Astmas rstana
evolcijaBronhospazms1975IGK lietoanas
paplainansLeikotrinuantagonistiIekaisumsPrstrukturans
-
Astmas rstana mrisVisprja astmas kontrolePareizju
kontroliNkotnes riskuSimptomiFizisk
aktivitteBronhodilatatorulietoanaPlauu funkcijaNestabilitte/
pasliktinansPlauu funkcijassamazinansUzliesmojumiMedikamentu
blaknes sasniegt mazintdefintu kdefintu kNIH/NAEPP Expert Report 3
2007.Taylor DR et al. Eur Respir J 2008.
- Astmas kontroles lmeiKontrolta astma(visi
kritriji)Dajikontrolta astma(kds no kritrijiem)Nekontrolta astma(3
un vairk kritriji)Dienas simptomiFiziskas aktivittes
ierobeojumiNakts astmaBronhodilatatoru inhalcijasPlauu funkcija
(FEV1vai PEF)Astmas uzliesmojumiNav ( 2x ned)NavNavNav ( 2x
ned)NormlaNav> 2x nedReizmReizm> 2x nedFEV1
-
1.SOLIS 2.SOLIS 3.SOLIS 4.SOLIS 5.SOLISAstmas izgltoana Vides
kontroletras darbbas 2-agonisti pc vajadzbasMaza IKS devaLTAMaza
IKS deva +LABAVidja vai lielaIKS devaMaza IKS deva+ LTAMaza IKS
deva + teofilns SRVidja vai lielaIKS deva + LABA+ LTA+
teofilnsSROrliesterodiAnti-IgEIzvlties vienuIzvlties vienuPievienot
vienu vai vairkusIntensificanaSamazinanaGINA 2006
-
GINA 2008Maksimlo terapeitisko efektu iespjams panktar 400 g
budezonda vai ekvipotentu citu IGKdevu!Inhaljamo glikokortikodu
devas
MedikamentsMaza IKS deva (g)Vidja IKS deva (g)Liela IKS deva
(g)Aptuvens ekvipotents IKS devas brniem ldz 5 g.v.Beklometazons100
- 200>200 - 400>400Budesonds100 - 200>200 -
400>400Flutikazons100 - 200>200 - 500>500Aptuvens
ekvipotents IKS devas pieauguiemBeklometazons200 - 500>500 -
1000>1000Budesonds200 - 400>400 - 800>800Flutikazons100 -
250>250 - 500>500
-
Kontroles lmenisTurpmk rcbaKontroltaUzturt kontroli un
preciztminimlo kontroles uzturanai nepiecieamo rstanuDaji
kontroltaApsvrt rstanasintensificanulai panktu
kontroliNekontroltarstanas intensificana, kamr tiek sasniegta
kontroleUzliesmojumsUzliesmojuma rstanaGINA 2006
-
Latvij pieejamie inhaljamie glikokortikodi
Starptautiskais nosaukumsKomercilais nosaukums/inhalciju
iercesDevasInhaljamo glikokortikodu inhalatoriBeklometazona
dipropiontsAer. Becloforte 250 g1-2 inh.2-4x dienBudezondsAer.
Pulmicort 100 gPulmicort Turbuhaler 100 un 200 gNeplit Easyhaler
200 un 400 g1-2 inh.2-4x dienFlutikazona propiontsAer. Flixotide
125 un 250 gFlixotide Diskus 100, 250 un 500 g1-2 inh.2x
dienKombintie inhalatori kop ar ilgstoas darbbas
2-agonistiemFlutikazons + salmeterolsAer. Seretide 125/25 un 250/25
gSeretide Diskus 100/50, 250/50 un 500/50 g1-2 inh.2x dienBudezonds
+ formoterolsSymbicort Turbuhaler 160/4,5 un 320/9 g1-2 inh.2x dien
+ pc vajadzbas (SMART)Beklometazons + formoterolsAer. Foster 6/100
g1-2 inh.2x dien
-
IGK mazina mirstbu astmas dSuissa et al., NEJM 2000; 343:
332-336Izlietoto inhalatoru skaits gada laik
MirstbajjjNves risks no astmas samazins par 21% ar katru
izlietoto kortikosterodu inhalatoru iepriekj gada laik
-
Neaktvi glikokortikodu receptori citoplazm
-
Johnson & Raitt, 1999Glikokortikodu iedarbbas
mehnismsflutikazonapropiontsneaktvs GRaktvs GRDNS
-
Johnson & Raitt, 1999Glikokortikodu iedarbbas
mehnismsflutikazonapropiontsneaktvs GRGR dimrs DNS
-
aktvs GRneaktvs GRPretiekaisuma iedarbbaJohnson & Raitt,
1999flutikazonapropiontsGlikokortikodu iedarbbas mehnismsDNSGR
dimrs
-
GK receptoru translokcija kodolos
-
Barnes PJ et al. ERJ 2005Glikokortikodu molekulrais
darbbasmehnismsKOAKTIVATORIHistonu deacetilana HDAC
KOREPRESORIHistonu acetilana HAT
Gnu transkripcijaDNS polimerze II
Transkripcijas faktoriGnu supresija DNSNukleosomasmRNS
Iekaisuma olbaltumiGlikokortikodu pretiekaisuma efektsizpauas
blojot NF-kB un AP-1aktivitti
-
Glikokortikodu pretiekaisuma iedarbbaLaitinen LA et al. J
Allergy Clin Immunol 1992 Samazina iekaisgo nu koncentrciju elpceos
Samazina iekaisgo nu aktivciju Ietekm elpceu gotdas struktruPirms
IGK lietoanasPc IGK lietoanas
-
IGK mazina astmas uzliesmojumu bieumuOByrne et al. AJRCCM
2001OPTIMA ptjums
-
IGK mazina nepiecieamu pc bronhodilatatoru inhalcijm pc
vajadzbasOByrne AJRCCM 2001
-
IGK devas izvle atkarb no eozinofilijas krpsBTS stratijas
grupaKrpu kontroles stratijas grupa0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Laiks (mnei)SmagiuzliesmojumiGreen RH et al., Lancet 2002; 360:
1715-21Smagu uzliesmojumuskaits mazins 5x
Pret IGK pretiekaisuma efekturefraktra komponente
-
IKS devas izvle atkarb no BHR samazina paasinjumu riskuMnei
Pacienti ar paasinjumiem %PEF kontroles grupa BHR kontroles
grupaSont JK et al., AJRCCM 1999; 159: 1043-51
-
IKS devas izvle atkarb no BHR samazinabazls membrnas biezumuPEF
kontroles stratija BHR kontroles stratijaPirms Pc Pirms Pc
Bazlsmembrnasbiezums mSont JK et al., AJRCCM 1999; 159:
1043-1051
-
Guilbert TW et al. NEJM 2006IGK nemaina slimbas dabisko
gaituDienasbez astmasrstanas periodsKontroles periodsMneirstanas
uzskana gadu pc astmasskuma kontrol simptomus, bet neietekmslimbas
dabisko gaitu!
-
Ar kombintu terapiju astmas kontroliIespjams sasniegt trk7.
neda2. neda00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Labu kontroltas nedas
varbtba012345678910111213Neda, kur pirmo reizi tika sasniegta laba
kontrole1. 12. neda
-
Astmas slimnieku izgltoana regulras rstanas nozmePacientiem ar
persistjou astmu nepiecieama regulra pretiekaisuma (kontroles)
terapija
Regulra rstanarstanas prtraukana
-
1.2.3.4.
-
Aerosolu depozcija plaus 94%Nogulsnjas oropharynxNokst
plaus4%1%IzelpoBDP doztais gzu inhalators[Leach et al 1998]
-
Kortikosterodu depozcija plausTilpumsPlsma
-
Kortikosterodu depozcija plaus PlsmaTilpums
-
VeseliAstmaUltrasko daiu aerosola depozcija plaus34%
depozcija31% depozcijaMariotti et al. 2007
-
Montelukasts mazina eozinofilo iekaisumuierosints krps
Pizzichini E et al. ERJ 1999Pirms PcmontelukastaPirms
PcplaceboEozinofilieleikocti krps (%)p=0,026p>0,05
- LTA kombincij ar IKS nodroina labku iekaisuma kontroli
LaViolette M et al. Am J Respir Crit Care Med 1999Eo skaitsasins
(x103/L) Placebo (n=48)Montelukasts + BDP (n=193)Montelukasts
(n=201)BDP (n=200)p
-
Montelukasta ietekme uz bronhokonstrikciju, ko izraisa
provokcija ar alergnuLeigh R et al. AJRCCM 2002FEV1(%)Laiks (h) pc
provokcijas ar alergnuplacebobudezondsmontelukastskombincija
-
Montelukasta ietekme uz astmas simptomiem pacientiem, kas rstti
ar IKSVaquerizo MJ et al. Thorax 2003Astmas simptomu prmaias
saldzinotar izejas rdtjiemrstanas nedas
- Montelukasts mazina astmas uzliesmojumusAstmas paasinjumi
definti k orlo glikokortikodu kurss vai hospitalizcija neatliekams
terapijas nodaP
-
Leikotrinu antagonisti kop ar IKS ietekm dadus iekaisuma
patoenzes mehnismusPret sterodiemjutgajiemmediatoriemir nozmga
lomaiekaisumapatoenz
Cisteinilleiko-triniem irnozmga lomaiekaisumapatoenzSteroids do
NOT inhibit the formation of cysteinyl leukotrienes in the airways
of asthmatic patientsKombinta rstana
- Montelukasts uzlabo astmas kontroli astmas pacientiem ar
alerisku rintuBtiski uzlabojas rta PEF rdtji pacientiem ar astmu un
AR p
-
ArahidonskbeFosfolipze5-HETE5-lipooksigenzeFLAPLTA4LTA4
hidrolzeLTC4 sintzeLTB4LTC4LTD4LTE4CysLT1RLTAzileutonsABT-7616% bez
ALOX5alllesNav efekta no 5-LOinhibitoriemA-444A 5qVj LTA efektsuz
FEV1, saldzinotar AC un CC alllm-444C variantsLTC4
sintzesaktivitterstana ar LTA efektva
LTA4 H variants4x augstksastmasuzliesmojumurisksENTISKAIS
POLIMORFISMS
-
MI ietekme uz astmas rstanas efektivittiPeters-Golden M et al.
ERJ 2006MONT fundamentli atirgs efekts adipoziempacientiemMI
kg/m2Dienas ar kontroltu astmu (%)
-
Prakse: Astmas kontrole un
AKTUzliesmojumsVja,apmierinoaLabaAbsoltaKontroles lmenisLaiks (
mnei)20255
-
Astmas uzliesmojumsOmalizumaba iedarbbas mehnismi IgE atkargas
astmas gadjumAeroalergniOmalizumabsPiesaists piebrv IgE novrott
pisaisti pienmMazina astmas uzliesmojumusun slimbas
simptomusPlazmas nasB limfoctiAlerijasmediatoriIgEizdalansTukls
nasBazofilie leikoctiAlerisks iekaisums: eozinofili unlimfocti