Asthma und COPD - wuecampus2.uni-wuerzburg.de · Differentialdiagnose Asthma-COPD Asthma bronchiale COPD Alter Kinder, Jugendliche Erwachsene>40 J Ursachen Allergene, Trigger exogeneNoxen

1

Asthma und COPD

Asthma – Prävalenz

Weltweit (2014)

330 Millionen Menschen, 250.000 Todesfälle/a

90% durch effektivere Behandlung vermeidbar

Deutschland  (2014)

Kinder: etwa 10% aller Kinder

Erwachsene: etwa 5% aller Erwachsenen

Todesfälle: ca. 5000 pro Jahr

Kosten der Behandlung: ca. 2 Mrd. Euro

Quelle: Global Asthma Report 2014 der Global Asthma Network (GAN) Steering Group

2

Asthma

‐ Erhöhte Entzündungsbereitschaft bzw. eine chronische Entzündung der Atemwege ‐ Überempfindlichkeit der Atemwege gegenüber äußeren Reizen ‐ Die Schleimhaut in den Bronchiolen schwillt an, die glatte Muskulatur verkrampft sich, der dadurch reduzierte Durchmesser behindert den Atemluftstrom

Pfeifende Atmung, Husten, Gefühl von Enge in der Brust, anfallsartige AtemnotChronische Entzündung  struktureller Umbau (Remodeling) von Lungengewebe

nicht umkehrbare Verengung der Atemwege und bleibende Beeinträchtigungender Lungenfunktion

Asthma – welche Formen gibt es?

Allergisches Asthma

• Allergisches Asthma tritt oft familiär gehäuft auf und beginnthäufig im Kindes‐ oder Jugendalter

• Bei Patienten mit allergischem Asthma löst der Kontakt mit demAllergen die Asthma‐Symptome aus.

3

Nicht‐allergisches Asthma (intrinsisches Asthma)• chronische Entzündung und Überempfindlichkeit in den

Atemwegen

• beginnt fast immer erst im Erwachsenenalter, häufig nach einerVirusinfektion der Atemwege

Mischform: häufigste Form im Erwachsenenalter• Auf der Basis eines allergischen Asthmas kann sich über einen

dauerhaften Entzündungszustand eine allgemein erhöhteEmpfindlichkeit der Bronchien entwickeln

• die Patienten reagieren dann auch auf unspezifische Reize wieZigarettenrauch, Infektionen und kalte oder verschmutzte Luftmit Symptomen

Asthma – welche Formen gibt es?

Grad Häufigkeit Symptome Tag Symptome Nacht FEV1

Intermittierend

75%

≤2x/Wo ≤2x/Monat >80%

Persistierendleicht

<1x/d >2x/Monat >80%

Persistierendmittelgradig

20% täglich >1x/Wo ≤60%<80%

Persistierendschwer

5% ständig häufig <60%

Asthma bronchiale: Schweregrade

4

Therapieziele beim Asthma bronchiale

Zwei primären Therapieziele

• die Unterbrechung der akuten Atemwegsobstruktion im„Asthmaanfall“  Bronchodilatatoren (reliever)

• die langfristige Suppression der Atemwegsentzündung undVerminderung der bronchialen Hyperreagibilität Entzündungshemmende Medikamente (controller)

Pharmakologische Intervention: nicht heilbar, aber gut behandelbar

TherapieBronchospasmolytisch:

• β2AR-Agonisten• Muscarinrezeptor-Antagonisten/Anticholinergika• Theophyllin• Leukotrienrezeptor-Antagonisten

Antientzündlich:

• Glucocorticoide (Mittel der Wahl bei antiinflammator. Dauertherapie!)• Mastzelldegranulationshemmer• Leukotrienrezeptor-Antagonisten• Anti-IgE-Antikörper (Omalizumab), IL-5 Antikörper

5

β2AR-Agonisten

kurz wirksame

Fenoterol, Reproterol, Terbutalin, Salbutamol

• Wirksamste Bronchodilatatoren

• Wirkbeginn wenige Min nach Inhalation• maximal nach 20 min• Wirkdauer 4 bis (max.) 6 h

• UAW: Tremor, Tachykardie, Herzklopfen

β2AR-Agonisten

lang wirksame (Wirkdauer: 12–24 h)

Formoterol, Salmeterol

• Bessere Kontrolle nächtlicher Beschwerden• Bei unzureichender Kontrolle unter inhalativen GCC(keine Monotherapie!)

• Wirksamste Bronchodilatatoren

• UAW: Tremor, Tachykardie, Herzklopfen

6

• β2‐Sympathomimetika in jeder Stufe der Asthmatherapie

• 1. Wahl: inhalative kurz wirksame β2‐Sympathomimetika

• Bei schwerem Asthma zusätzlich: lang wirksame inhalative β2‐Sympathomimetika

β2AR-Agonisten

Anticholinergika

• Muskarinrezeptor‐Antagonisten

• Ipratropium, Oxitropium, Tiotropium

• Inhalativ, bei Bedarf

• Bei schwerem Asthma in Kombination mit ß2‐Agonisten

7

Theophyllin

Wirkmechanismus: PDE‐Hemmung (bes. PDE III und –IV)Adenosinrezeptor‐Antagonismus (A1)

Geringe therapeutische Breite  drug monitoringTherapeutisch 5‐15 µg/ml;  UAW bei > 20 µg/ml 

UAW: Übelkeit, Unruhe, Schlaflosigkeit, KrämpfeTheophyllin Clearance‐ durch Enzyminduktoren heraufgesetzt‐ durch Enzymhemmung (Medikamente, höheres Lebensalter) herabgesetzt

Spezifische PDE‐4‐Hemmer

• Phosphodiesterase‐4 baut den second Messenger cAMP ab.

• PDE‐4‐Hemmer erhöhen die Konzentration von intrazelluläremcAMP. Das Enzym kommt u. a. in der Lunge vor.

• PDE‐4‐Hemmer wirken entzündungshemmend

• Roflumilast (COPD)

8

• Dauerbehandlung ab Stufe II der Asthmatherapie

• Gabe inhalativer GCC = Grundlage jeder Basistherapie

• Ab Stufe V (schweres, therapieresistentes Asthma) auch systemisch (oral)

Inhalativ:Beclometason, Budenosid, Fluticason, Flunisolid, Ciclesonid

‐ Wirksameste Controller ‐ Wirkungseintritt nach 1 Woche

UAW: ‐ lokal. Candida‐Befall Mundhöhle‐ bei hohen Dosen auch system. UAW möglich

Glucocorticoide

Systemisch: Prednisolon

bei mittelschweren und schweren akuten Anfällen

‐ Wirkungseintritt innerhalb weniger Stunden‐ abruptes Absetzen möglich (da Kurzzeitthereapie)

• Neben ihrer antientzundlichen und antiallergischen Wirkungfördern Glucocorticoide die Wirksamkeit von β2‐Adrenozeptor‐Agonisten durch Erhöhung der Expression von β2‐Adrenozeptoren

• ß2‐Agonisten verbessern durch die Bronchienerweiterung dieinhalative Aufnahme von GCC

9

Cromone (Mastzellstabilisatoren)Cromoglicinsäure, Nedocromil

• Hemmung der Mastzelldegranulation (Mechanismusunbekannt) und weitere immunmodulatorische Effekte

• mehrmals taglich inhalativ

• Verzögert (1‐2 Wochen) einsetzende Wirkung

• Prophylaxe von allergisch bedingten Asthmaanfällen,allergischer Rhinitis und Konjunktivitis

• Bevorzugte Anwendung im Kindesalter als Alternative zu GCC(schwächer wirksam als diese)

• Keine Anwendung im akuten Asthmaanfall

Leukotrien‐HemmstoffeMontelukast, Zafirlukast

• Leukotrienhemmer sind orale Zusatzpräparate• in Kombination mit inhalativen Glukokortikoiden• bei Kindern auch als Monotherapie

10

Omalizumab

• bei schwerem eindeutig IgE‐vermitteltem allergischem Asthma

• Omalizumab bindet als "Anti‐Antikörper" an freies IgE und bildet unwirksame Komplexe

• Die Bindung des IgE an Mastzellen wird vermindert und die Freisetzungallergiefördernder Mediatoren (Histamin und Leukotriene) geht zurück

• die Konzentration an freiem IgE sinkt um über 90 %

• Alle 2–4 Wochen sc mit Anpassung an IgE‐Serumkonzentration

• UAW: Allergien, Anaphylaxien (0,2%), Thrombopenien, Haarausfall, Wurminfektionen

Anti‐IL‐5‐Antikörper: Reslizumab/Mepolizumab/Benralizumab

• In der Zusatzbehandlung des nicht‐allergischen eosinophilen Asthmas

• Binden an Interleukin‐5, das für Aktivierung und Differenzierung voneosinophilen Granulozyten verantwortlich ist

• wirken entzündungshemmend

Mepolizumab: alle 4 Wochen s.cReslizumab: alle 4 Wochen i.v.

11

https://www.deutsche‐apotheker‐zeitung.de/daz‐az/2016/daz‐32‐2016/wie‐sich‐die‐asthma‐therapie‐veraendert

COPD

Deutschland: 10-12% der Erwachsenen über 40 Jahren

80-90% (Ex-)Raucher

(Quelle: Lungeninformationsdienst 2015)

12

COPD – weite Verbreitung

• Ca. 3 – 10 Millionen Betroffene in Deutschland

• 21.000 Menschen sterben jedes Jahr durch die Spätfolgen von COPD

Aus: Die Zeit, 17.11.2005 Nr. 47

Differentialdiagnose Asthma-COPD

Asthma bronchiale COPD

Alter Kinder, Jugendliche Erwachsene >40 J

Ursachen Allergene, Trigger exogene Noxen

(90% Rauchen, Stäube)

Atemnot in Ruhe bei Belastung

Auftreten anfallsweise dauernd

Komplikationen Status asthmaticus Emphysem, Cor pulmonale, Pneumonie, Bronchiektasen

Bronchiale Hyperreagibilität typisch untypisch

Ansprechen auf GC gut mäßig bis schlecht

13

COPD Einteilung nach Schweregraden

Stadium FEV1 Symptomatik Physiologischer Effekt

I >80% Husten, Auswurf Mukoziliäre Insuffizienz

IIA 50‐80% Dyspnoe bei größererBelastung

Schleimsekretion/

lymphozytäre Infiltration

IIB 30‐50% Dyspnoe bei leichter Belastung

III <30% Obstrukt. EmphysemResp. InsuffizienzCor pulmonale

Atrophie derBronchialschleimhaut mitexspirator. Kollaps

Therapie der Chronisch Obstruktiven Lungenerkrankung

2-Agonisten

Ipratropiumbromid, TiotropiumAnticholinergika

Falls 2-Agonisten nicht ausreichend wirksam sind, Dauertherapie nur bei Wirksamkeitsnachweis (Auslassversuch)

Theophyllin

Besserung nur bei 10-15% der Patienten (asthmatische Komponente)

Therapieversuch unter spirometrischer Kontrolle

Glucocorticoide

Ambroxol, Bromhexin, AzetylcysteinExpektoranzien

RoflumilastPDE-4-Hemmer

14

Muskarinrezeptor-Antagonisten

Wirken vorbeugend und nicht sofort beschwerdelindernd (Wirkeintritt nach 30-60 min)

Therapie

parasympatholytisch: Mundtrockenheit

ZNS: Kopfschmerzen

Vorsicht bei: Engwinkelglaukom, Miktionsstörungen

UAW

Antagonismus an

muskarinischen Acetylcholinrezeptoren

Mechanis-mus

Ipratropium

Tiotropium

Substanzen

Applikation p.i.

Ipratropium: t1/2 3h Wirkdauer 4-6h

Tiopropium: t1/2 5d (!) Wirkdauer >24h

Pharmako-kinetik

Roflumilast

Phosphodiesterase-4-Hemmer

Indikation: COPD und chronische Bronchitis

PDE-4 Hemmung > cAMP ↑ v.a. in Immunzellen

UAW: Gewichtsverlust, Depression

15

Glucocorticoide

• Inhalative Glucocorticoide werden in der Langzeittherapie derCOPD – anders als beim Asthma bronchiale ‐ nur bei Patientenmit rezidivierenden Infektexazerbationen eingesetzt.

Sekretolytische Therapie 

• Bei ausgepragter bronchialer Hypersekretion, zähemBronchialsekret, Sekret‐Retention evtl sekretolytische Therapie

• Acetylcystein, Ambroxol

• am subjektiven Therapieerfolg orientiert

• nach 1 Jahr absetzen, wenn Nutzen nicht deutlich vorhanden

16

Unterschiedliche Wirksamkeit von Therapeutika gegenAsthma und COPD