FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk –Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Juni 2015 SMF ILMU PENYAKIT MATA Rumah Sakit Mata Dr Yap Yogyakarta Tanda Tangan Nama : Assyifa Azizah Fernendes NIM : 11.2014.184 ............................. Dr. Pembimbing : dr. Rinanto Prabowo, Sp. M ............................. STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama : Ny.NL Umur : 67 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk –Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus : Juni 2015
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Mata Dr Yap Yogyakarta
Tanda Tangan
Nama : Assyifa Azizah Fernendes
NIM : 11.2014.184 .............................
Dr. Pembimbing : dr. Rinanto Prabowo, Sp. M .............................
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny.NL
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karangwaru Lor TR II/208, Yogyakarta
Tanggal Pemeriksaan : 19 Juni 2015
II. ANAMNESIS - autoanamnesis
Keluhan Utama :
Pasien merasa penglihatan kabur sejak dua bulan yang lalu pada mata kiri
1
Keluhan tambahan :
Penglihatan seperti ditutupi kabut
Riwayat Penyakit Sekarang:
Dua bulan yang lalu pasien datang ke poli RS Mata DR Yap dengan keluhan
penglihatan kabur pada mata kiri dan kanan disertai adanya penglihatan seperti ditutupi
kabut. Pada mata tidak terdapat secret, rasa gatal, mata berair, dan rasa ada yang
mengganjal. Pasien tidak merasakan pusing, mual, maupun muntah.
Pada mata kanan pasien sudah dilakukan operasi katarak sejak 2 bulan yang lalu,
berdasarkan keterangan dokter, dikarenakan pada mata kanan tidak disertai perdarahan
retina maka mata kanan dioperasi terlebih dahulu baru kemudian mata kiri pasien.
Pada tanggal 18 Juni pasien datang dengan keluhan penglihatan kabur pada mata
kiri dengan maksud ingin melakukan operasi pada mata kiri tersebut.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Umum
- Asthma : tidak ada
- Alergi : tidak ada
- DM : ada
- Hipertensi : ada
- Dislipidemia : tidak ada
b. Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : pernah
2. Riwayat penggunaan kaca mata : pernah
3. Riwayat operasi mata : pernah
4. Riwayat trauma mata sebelumnya : tidak pernah
2
Riwayat Penyakit Keluarga:
Penyakit mata serupa : tidak ada
Penyakit mata lainnya : tidak ada
Asthma : tidak ada
Alergi : tidak ada
DM : ada
Hipertensi : ada
Dislipidemia : tidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : afebril
Kepala/leher : Pembesaran KGB tidak ada
Thorax, Jantung : tidak dilakukan
Paru : tidak dilakukan
Abdomen : tidak dilakukan
Ekstremitas : tidak dilakukan
B. STATUS OPTHALMOLOGIS
KETERANGAN OD OS
VISUS
Visus 6/12 (pinhole 6/12) 1/300 (pinhole 1/300)
Koreksi +3 +3
Addisi - -
3
Distansia pupil - -
Kacamata Lama - -
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmos Tidak ada Tidak ada
Enoftalmos Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan Bola Mata Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
3. SUPERSILIA
Warna Hitam Hitam
Simetris Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Skuama Tidak ada Tidak ada
Krusta Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Erosi Tidak ada Tidak ada
Ektropion Tidak ada Tidak ada
Entropion Tidak ada Tidak ada
Blefarospasme Tidak ada Tidak ada
Trikiasis Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ptosis Tidak ada Tidak ada
4
5. KONJUNGTIVA SUPERIOR DAN INFERIOR
Hematoma Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Folikel Tidak ada Tidak ada
Papil Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Anemis Tidak ada Tidak ada
Hordeolum Tidak ada Tidak ada
Kalazion Tidak ada Tidak ada
6. KONJUNGTIVA BULBI
Sekret Tidak ada Tidak ada
Injeksi Konjungtiva Tidak ada Tidak ada
Injeksi Siliar Tidak ada Tidak ada
Pendarahan Subkonjungtiva Tidak ada Tidak ada
Pterigium Tidak ada Tidak ada
Pinguekula Tidak ada Tidak ada
Nevus Pigmentosus Tidak ada Tidak ada
Kista Dermoid Tidak ada Tidak ada
7. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak Ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
8. KORNEA
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Ukuran 11mm 11mm
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
5
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Keratik Presipitat Tidak ada Tidak ada
Abrasi Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus Senilis Ada Ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Tes Placido Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. BILIK MATA DEPAN
Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Efek Tyndal Tidak ada Tidak ada
10. IRIS
Warna Coklat Coklat
Kripte Jelas Jelas
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada
11. PUPIL
Letak Ditengah Ditengah
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks Cahaya Langsung Positif Positif
6
Refleks Cahaya Tak Langsung Positif Positif
12. LENSA
Kejernihan Jernih Keruh
Letak Di tengah Di tengah
Shadow test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
13. BADAN KACA
Kejernihan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
14. FUNDUS OKULI
Batas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ekskavasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rasio Arteri :Vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan
C/D Ratio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex Makula Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Eksudat Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perdarahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sikatriks Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ablasio Tidak dilakukan Tidak dilakukan
15. PALPASI
Nyeri Tekan Negatif Negatif
Massa Tumor Tidak ada Tidak ada
Tensi Okuli N/palpasi N/palpasi
Tonometri Schiotz Tidak dilakukan Tidak dilakukan
7
16. KAMPUS VISI
Tes Konfrontasi Baik ke semua arah Baik ke semua arah
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan tonometri, didapatkan tekanan intraocular pada mata kanan :19
dan mata kiri :17
V. RESUME
Perempuan, 67 tahun datang ke RS Mata Dr Yap dengan keluhan dua bulan yang lalu
penglihatan kabur pada mata kiri dan kanan disertai adanya penglihatan seperti ditutupi
kabut. Pada mata kanan pasien sudah dilakukan operasi katarak 2 bulan yang lalu,operasi
pada mata kiri tidak dilakukan besamaan dengan mata kanan dikarenakan adanya
perdarahan retina pada mata kiri.
Sehari-hari pasien menggunakan kacamata +1D pada kedua mata sejak pasien berusia
42tahun dan meningkat hingga kini menjadi +3D pada kedua mata. Pasien memiliki
riwayat hipertensi sejak satu tahun yang lalu dan diabetes mellitus sejak 10 tahun yang
lalu yang terkontrol.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran composmentis,
tekanan darah :140/70mmHg, nadi 80x/menit, respirasi 18x/menit. Pada pemeriksaan
oftalmologi didapatkan visus pada mata kanan 6/12 dan mata kiri 1/300 tidak maju
dengan pinhole, lensa pada mata kiri didapatkan adanya kekeruhan berwarna coklat pada
seluruh lensa.
VI. DIAGNOSIS KERJA
Katarak brunesen OS
IX. PENATALAKSANAAN
Operasi katarak
VII. PROGNOSIS
8
OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)
Ad Vitam : Bonam Bonam
Ad Fungsionam : Bonam Bonam
Ad Sanationam : Bonam Bonam
PEMBAHASAN
Anatomi dan Fisiologi Lensa
a. Anatomi Lensa
Lensa adalah suatu struktur bikonveks, avaskular, tak berwarna dan transparan. Tebal
sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Dibelakang iris lensa digantung oleh Zonula Zinnii yang
menghubungkan dengan korpus siliare. Disebelah anterior lensa terdapat humos aquos dan
disebelah posterior terdapat viterus. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeable yang
dapat dilewati air dan elektrolit. Di sebelah depan terdapat selapis epitel subkapsular. Nukleus
lensa lebih keras daripada korteksnya. Sesuai dengan bertambahnya usia, serat-serat lamelar
subepitel terus diproduksi, sehingga lensa lama-kelamaan menjadi kurang elastis.1
b. Fisiologi Lensa
- Transparansi lensa
Lensa tidak memiliki pembuluh darah maupun sistem saraf. Untuk mempertahankan
kejernihannya,kejernihannya, lensa harus menggunakan aqueous humour sebagai penyedia
nutrisi dan sebagai tempat pembuangan produknya. Namun hanya sisi anterior lensa saja yang
terkena aqueous humour. Oleh karena itu, sel-sel yang berada ditengah lensa membangun jalur
komunikasi terhadap lingkungan luar lensa dengan membangun low resistance gap junction
antar sel.1,2
- Akomodasi lensa
Akomodasi lensa merupakan mekanisme yang dilakukan oleh mata untuk mengubahfokus
dari benda jauh ke benda dekat yang bertujuan untuk menempatkan bayanganyang terbentuk
tepat jatuh di retina. Akomodasi terjadi akubat perubahan lensa olehbadan silluar terhadap serat
zonula. Saat m. cilliaris berkontraksi, serat zonular akanmengalami relaksasi sehingga lensa
9
menjadi lebih cembung dan mengakibatkan dayaakomodasi semakin kuat. Terjadinya akomodasi
dipersarafi ole saraf simpatik cabang nervus III. Pada penuaan, kemampuan akomodasi akan
berkurang secara klinis oleh karena terjadinya kekakuan pada nukleus.2
Lensa berfungsi sebagai media refrakta (alat dioptri). Media refrakta yang lain adalah
kornea, humor akuos dan badan kaca. Kekuatan dioptri lensa kira-kira +20 D. tetapi kalau lensa
ini diambil (misalnya pada ekstraksi katarak), kemudia diberikann kacamata, maka penggantian
kaca mata ini tidak +20 D, tetapi hanya +10 D karena adanya perubahan letak atau jarak lensa ke
retina. Pada anak dan orang muda, lensa dapat merubah kekuatan dioptrinya saat melihat dekat
agar bayangan jatuh diretina. Makin tinggi umur seseorang, maka makin berkurang kekuatan
penambahan dioptrinya, dan penambahan kekuatan dioptri ini akan hilang setelah umur 60 tahun.
Kemampuan lensa untuk menambah kekuatan refraksinya (kekuatan positifnya) disebut
akomodasi.2
Pada orang yang masih mempunyai akomodasi dan tidak miopi tinggi, maka pada saat
melihat dekat terjadi 3 peristiwa yaitu: akomodasi, miosis dan konvergensi. Yang ketiganya
disebut trias melihat dekat. Trias ini hanya terjadi pada orang normal yang masih mempunyai
akomodasi. Pada orang umur lanjut yang akomodasinya lumpuh, otot siliar tetap dapat
berkontraksi saat berusaha melihat dekat, tetapi tidak terjadi akomodasi karena lensa telah kaku,
sehingga tidak dapat menambah kecembungan.2
Perubahan yang terjadi pada saat akomodasi sebagai berikut:
Gambar 1. Perbedaan mata relaksasi dan mata akomodasi3
Definisi
10
Katarak adalah suatu kekeruhan lensa (lens opacity). Katarak dapat disebabkan
terganggunya mekanisme kontrol keseimbangan air dan elektrolit, serta dapat pula disebabkan
denaturasi protein lensa atau gabungan keduanya. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan
berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama.1,4
Epidemiologi
Penelitian terbaru tahun 2004 dari Institut The Wilmer Eye mengatakan sekitar 20, juta
(17,2%) penduduk Amerika berusia lebih dari 40 tahun memiliki katarak pada salah satu mata
dan 6,1 juta merupakan pseudofakia/afakia. Jumlah ini diduga akan meningkat hingga 30,1 juta
kasus katarak, dan 9,5 juta kasus pseudofakia/afakia pada tahun 2020.3
Katarak senilis terus menjadi penyebab utama gangguan penglihatan dan kebutaan di
dunia. Pada penelitian terbaru yang dilakukan di China, Kanada, Jepang, Denmark, Argentina,
dan India, katarak diidentifikasi sebagai penyebab utama dari gangguan penglihatan dan
kebutaan, dengan statistik berkisar antara 33,3% (Denmark) hingga setinggi 82,6% (india). Data
yang didapatkan mengestimasi bahwa 1,2% dari seluruh populasi Afrika merupakan buta,
dengan katarak menyebabkan 36% kebutaan ini.3
Etiologi
Katarak dapat disebabkan atau memiliki faktor resiko sebagai berikut:2
- Fisik, misalnya bahan toksis khusus
- Kimia, misalnya keracunan obat (eserin, kortikosteroid, ergot, antikolinesterase topical),
merokok, radiasi sinar UV-B, kekurangan antioksidan (vitamin E, riboflavin), peminum