Associazione Riabilitatori Insufficienza Respiratoria · GraphicArt FraDabro 2014 Airway mucus is a complex dilute aqueous solution of lipids, glycoconjugates, and proteins…. Airway

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Associazione Riabilitatori Insufficienza Respiratoria

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Michel Toussaint - ZH Inkendaal

Mobilizzazione periferica

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Michel Toussaint - ZH Inkendaal

Tosse

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Airway mucus is a complex dilute aqueous solution of lipids, glycoconjugates, and proteins…. Airway mucus is believed to form a liquid bi-layer; an upper gel layer floats above a lower, more watery sol, or periciliary liquid, layer . It is likely that a thin layer of surfactant lies between the sol and gel phases. The function(s) of the sol layer is debated, but is presumed to include “lubrication” of the beating cilia. The surfactant layer might facilitate spreading of mucus over the epithelial surface. The gel layer traps particles and is moved on the tips of the beating cilia. The inhaled particles are trapped in the sticky gel layer and are removed from the airways—a process termed mucociliary clearance.

Rogers RESPIRATORY CARE 2007

200 cilia/cellula Frequenza Battito 20 x secondo Velocità trasporto 5-20 mm trachea 0,1-0,6 bronchioli terminali

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Indice

Problemi di Clearence Periferica nel paziente con GCA Principi della disostruzione bronchiale

periferica(DBP) Applicazione della DBP nelle GCA

Cause ingombro periferico in GCA

Aspirazioni ricorrenti

Desensibilizzazione alla tosse

Tosse debole

Debolezza dei muscoli respiratori

Posture obbligate

Cifoscoliosi

Pattern respiratorio monotono

Mancato stimolo iperventilatorio indotto dall’esercizio

Diminuzione compliance per diminuzione ROM toracico

Arch Dis Child 2003; 88: 75-78

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polmoniti

52% delle morti occorse in bambini e adulti con disabilità cognitiva è riferita a problemi respiratori Hollins Dev Med Child Neurol 1994

77% delle morti di bambini con severa disabilità istituzionalizzati è riconducibile a polmonite Plioplys AV South Med J 1998

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< 2 DS 67%

tra ± 2DS 22%

>2 DS 11%

tcO2 CD vs SANO

< 2 DS 27%

tra ± 2DS 33%

>2 DS 40%

tcCO2 CD vs SANO

N= 18 MEAN AGE 7.5

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Respiratory Care 2014

N= 20 vs 20

Arch Dis Child 2003; 88: 75-78

Ipoespansione alveolare

< compliance

Sviluppo atelettasie/ subatelettasie

Sviluppo infezioni/polmoniti

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ce

…loss of lung volume and resulting atelectasis diminishes alveolar surfactant, the most important element preventing alveolar collapse. Alveolar stretch is the most potent stimulus for the production of surfactant, thereby maintaining lung compliance and gas exchange…

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Problemi di Clearence Periferica nel paziente con GCA Principi della disostruzione bronchiale

periferica(DBP) Applicazione della DBP nelle GCA

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Airways clearance tecniques Postural drainage Percussion Vibration Forced expiration technique Active cicle of breathing technique Autogenic drainage Espiration lente total glotte ouvert (ELTGOL) Positive airways pressure (PEP Mask, EPAP, CPAP) Oscillatory EPAP (Flutter VRP1, Acapella, RC Cornet, lung flute) Incentive spirometer Manual /Mechanicallung hyperinflation High frequency chest wall oscillation Intrapulmonary percussive ventilation Exercise

Modificato da: Hess D Respir Care 2001

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FATTORE PRINCIPALE CHE

INFLUENZA LO SPOSTAMENTO DEL MUCO NELLE TECNICHE DI DISOSTRUZIONE

L’INTERAZIONE ARIA-MUCO

ARIA Flusso espiratorio

Reclutamento

polmonare

regionale

MUCO Caratteristiche

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…. Techniques have been developed to optimize expiratory flow and promote airway

clearance…. Fink RESPIRATORY CARE • 2007

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1. Inspiration Mobilization

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Mobilization 2. Expiration

Flow bias Flusso espiratorio>inspiratorio

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• Idratazione • Umidificazione attiva in VM prolungata • Umidificazione attiva in O2 terapia alti flussi • Fluidificanti?? • Aerosol con soluzione fisiologica ??

Miglioramento delle caratteristiche del MUCO

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Problemi di Clearence Periferica nel paziente con GCA Principi della disostruzione bronchiale

periferica(DBP) Applicazione della DBP nelle GCA

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PROBLEMATICHE NELLA DISOSTRUZIONE BRONCHIALE NELLE GCA

• Collaborazione • Difficoltà di posizionamento • Coordinazione • Impossibilità all’ autogestione • Necessità di trattamento «preventivo» a lungo

termine • Difficoltà di monitoraggio

• Scarsità di studi dedicati – assenza di evidenza

scientifica

TECNICHE Pressione positiva PEP CPAP

Vibrazioni Percussioni

Tecniche innovative FREE ASPIRE AIRVO HYPERONIC SALINE

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PRESSIONE POSITIVA ESPIRATORIA

Reclutamento Incremento ventilazione regionale Incremento ventilazione collaterale Effetto «spinta» di aria dietro le secrezioni Previene il collasso dinamico delle piccole vie aeree

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Sist

emi a

sog

lia

Sistemi a orifizio fisso

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PEP A SOGLIA PEP A ORIFIZIO

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PEP A ORIFIZIO FISSO FLUSSO

DIPENDENTE

PEP a orifizio

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RESISTENZE

Sistema flusso dipendente

Le singole resistenze

NON corrispondono a precisi valori

di pressione

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Scelta della resistenza

Viene scelto il diametro che fa mantenere valori di pressione stabili tra i 10 e i 20 cm H2O durante la fase intermedia dell’espirazione. Il test dura 2 minuti Nel bambino piccolo può bastare un minuto

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Il raccordo del manometro va

posto tra l’ugello grigio – OUT – e

la resistenza

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Solo per test dei 2 minuti

Trattamento:

1 minuto di PEP

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ADATTAMENTO DEI SISTEMI PEP NEL PAZIENTENON COLLABORANTE

Utilizzare un manometro di buona qualità e tarabile L’uso del manometro è obbligatorio in situazioni limite (bambini

molto piccoli, situazioni acute) L’aderenza della maschera può essere verificata anche attraverso le

modificazioni di pressione sul manometro Se il paziente non espira con sufficiente forza, si può ostruire

parzialmente con un dito il foro della resistenza Inizialmente si può accettare una pressione < 10 cmH20 (può

accadere che aumenti progressivamente nelle sedute successive) Se durante l’applicazione della maschera compare tosse, toglierla e

riposizionarla successivamente Può essere utile estendere il capo e portare avanti la mandibola per

permettere il passaggio di aria Nei bambini piccoli l’uso del ciuccio può facilitare l’accettazione Nelle prime sedute se necessario favorire il contatto corporeo tra

paziente e parente durante l’applicazione al fine di favorire l’accettazione

Zuffo, La disostruzione bronchiale 2003

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CFR CPT

APPLICAZIONE PEP

Van der Schans CP Thorax 1991;46(4):252-56

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PEP with mask 10-15 cmH2O (2min PEP + 5 min rest) X 3

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Lagerkvist Acta Paediatrica 2005

66%

17%

11% 6%

ACCETTAZIONE DELLA TERAPIA PEP NESSUN PROBLEMADOPO 1 TENTATIVO

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Lagerkvist Acta Paediatrica 2005

TECNICHE Pressione positiva PEP CPAP

Vibrazioni Percussioni

Tecniche innovative FREE ASPIRE AIRVO HYPERONIC SALINE

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PRESSIONE POSITIVA CONTINUA CPAP

IL RECLUTAMENTO VIENE

MANTENUTO IN TUTTO IL CICLO RESPIRATORIO

FACILITA’ DI UTILIZZO ANCHE NEL PAZIENTE NON COLLABORANTE

VASTA DISPONIBILITA’ DI INTERFACCE

EzPAPTM dispositivo monopaziente che

richiede un flusso di gas (aria e/o ossigeno) e, amplificadolo,

garantisce l’apporto di una PAP proporzionale al flusso di aria utilizzato

PAP durante l’intero ciclo respiratorio a condizione che il paziente generi flussi inspiratori ≤ 30 L/minuto

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Utilizzo della pressione continua scopo disostruente

PAP tra 5 e 15 cm H20 2 -10 minuti di respirazione con PAP ½ minuto circa di pausa nella quale è possibile eseguire

espirazioni dosate e/o forzate e/o la tosse per eliminare le secrezioni

Il ciclo si ripete nella stessa seduta varie volte La seduta è di norma di breve durata Fino a 5-6 sedute al dì.

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Progressione del muco : richiede TOSSE O FET!!! Autore, Anno Tipo terapia Risultati

Mortensen PEP+FET +

Lannefors PEP+FET +

Van der Schans PEP =

Mcllwaine PEP =

Darbee PEP -

Placidi PEP+ tosse assitita

+ wet = dry + tosse

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MANOVRE DI STIMOLAZIONE DELLA TOSSE COUGH ASSIST?

FORCED EXPIRATORY TECHINIQUE

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TECNICHE Pressione positiva PEP CPAP

Vibrazioni Percussioni

Tecniche innovative FREE ASPIRE AIRVO HYPERONIC SALINE

RESPIRATORY CARE 2007

High frequency

airway clearance devices

Attivi Passivi

Flutter Axcan Pharma, Mont-Saint-Hilaire,Quebec, Canada

Acapella Smiths Medical, London, United Kingdom

Quake Thayer Medical, Tucson, Arizona

Lung Flute Medical Acoustics, Buffalo, New York

IPV-1S Universal Percussionator, Percussionaire, Sandpoint, Idaho

PercussiveNeb Vortran Medical Technology, Sacramento, California

IMP2 Breas Medical, Mo¨lnlycke, Sweden,

Vest Airway Clearance System Hill-Rom, St Paul, Minnesota,

SmartVest Electromed,New Prague, Minnesota;

inCourage RespirTech, St Paul, Minnesota

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Intrapulmonary percussive ventilation creates a positive transrespiratory pressure by injecting short, rapid inspiratory flow pulses into the airway opening and relies on chest wall elastic recoil for passive exhalation.

High-frequency chest wall compression generates a negative transrespiratory

pressure by compressing the chest externally to cause short, rapid expiratory flow pulses,

and relies on chest wall elastic recoil to return the lungs to functional residual

capacity.

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MECCANISMI AZIONE

Interazione aria-muco durante singole vibrazioni Variazione del diametro delle vie aeree produce

scollamento secrezioni Ravez Eur J Respir Dis 1986

Stimolazione riflessa del meccanismo della tosse Diminuzione della viscosità King Am Rev Respir Dis 1983, Tomkiewicz Biorehology 1994

Meccanismo riflesso di miglioramento del battito ciliare Hansen Pediatric Pulmonol 1994

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The use of CoughAssist or the presence of tracheostomy did not significantly affect hospitalization days

RESPIRATORY CARE 2014

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11

4=CP

7=NMD

TECNICHE Pressione positiva PEP CPAP

Vibrazioni Percussioni

Tecniche innovative FREE ASPIRE AIRVO HYPERONIC SALINE

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FREE ASPIRE

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LONG TERM HUMIDFICATION THERAPY (HIGH FLOW)

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108 pt

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Hypertonic saline aerosol

• Effetto osmotico di richiamo di acqua dentro le secrezioni

• Diminuzione della «tenacity» del muco • Induce una tosse riflessa (azione irritativa)

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In this double-blind, parallel-group trial, 164 patients with stable cystic fibrosis who were at least six years old were randomly assigned to inhale 4 ml of either 7 percent hypertonic saline or 0.9 percent saline twice daily for 48 weeks with quinine sulfate (0.25 mg per milliliter) added to each solution to mask the taste.

Elkins , N Engl Med Journal 2006

MAIN RESULTS

The absolute difference in lung function between groups was significant (P = 0.03)

The hypertonic-saline group had significantly fewer pulmonary exacerbations (relative reduction, 56 percent; P = 0.02) and significantly higher percentage of patients without exacerbations (76 percent, as compared with 62 percent in the control group; P = 0.03).

Hypertonic saline was not associated with worsening bacterial infection or inflammation.

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Aquino Respir Care 2012

15 CF patients

HTS 7%

CPAP 10 cm H2O

Quale è il razionale

fisiopatologico? Hess Respir Care 2007;52(10):1392-96

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!

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TAKE HOME MESSAGES

• Il paziente con GCA è un paziente a rischio per sviluppo di ingombro secretivo periferico presentando un quadro fisiopatologico di tipo «restrittivo»

• Le tecniche di disostruzione periferica devono essere adattate e dosate alla luce del quadro clinico, collaborazione, risposta alla terapia e gradimento del paziente

• Studi clinici devono essere implementati al fine di delineare il piano di trattamento più efficace