UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA ASSOCIAÇÃO ENTRE AMAMENTAÇÃO E ALTERAÇÕES DA SOBREMORDIDA NA DENTADURA DECÍDUA CAMILA CAMPOS ROMERO Dissertação apresentada à Universidade Cidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia. São Paulo 2007
117
Embed
ASSOCIAÇÃO ENTRE AMAMENTAÇÃO E ALTERAÇÕES DA …arquivos.cruzeirodosuleducacional.edu.br/principal/... · de amamentação exclusiva, para crianças com e sem mordida aberta
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE AMAMENTAÇÃO E ALTERAÇÕES DA SOBREMORDIDA NA DENTADURA DECÍDUA
CAMILA CAMPOS ROMERO
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
São Paulo
2007
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
CURSO DE MESTRADO EM ORTODONTIA
ASSOCIAÇÃO ENTRE AMAMENTAÇÃO E ALTERAÇÕES DA SOBREMORDIDA NA DENTADURA DECÍDUA
CAMILA CAMPOS ROMERO
Dissertação apresentada à Universidade
Cidade de São Paulo, como parte dos
requisitos para a obtenção do título de
Mestre em Ortodontia.
Orientadora: Profa. Dra. Rívea Inês Ferreira
São Paulo
2007
Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza . UNICID R763a
Romero, Camila Campos. Associação entre amamentação e alterações da sobremordida na dentadura decídua / Camila Campos Romero --- São Paulo, 2007. 117p. ; anexos. Bibliografia Dissertação (Mestrado) - Universidade Cidade de São Paulo - Orientadora: Profª Dra. Rívea Inês Ferreira. 1.Aleitamento materno - Mordida aberta. 2.Maloclusão. 3.Dentição primária. 4.Ortodontia. I. Ferreira, Rívea Inês II. Titulo.
BLACK 4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, ____ / ____/ _____
Assinatura: _____________________________
e-mail:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Romero, C. C. Associação entre amamentação e alterações da sobremordida na dentadura decídua [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2007.
Aos meus queridos pais, Ary e Heloisa, que sempre estiveram presentes
e nuca mediram esforços para o meu crescimento, pessoal e
profissional,
me ensinando a viver com dignidade, consideração, ética e
acima de tudo sempre respeitando as pessoas.
Ao meu querido irmão Fábio, pelo apoio incondicional
que me auxiliaram na realização
deste ideal.
Agradecimentos
À minha orientadora e professora, Rívea Inês Ferreira, pelos seus
ensinamentos, ética, profissionalismo, empenho e dedicação com que
enriqueceu este trabalho.
Ao Prof. Dr. Flávio Vellini Ferreira, coordenador do curso de
Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo-
UNICID, dando-me a oportunidade de desenvolver esta pesquisa, com
orgulho de ter à frente um dos nomes mais respeitados da Ortodontia.
Aos professores Dr. Flávio Augusto Cotrim Ferreira, Dra. Andréia
Cotrim, Dra. Ana Carla Raphaelli Nahás, Dra. Daniela Gamba Garib
Carreiro, Prof. Dr. Helio Scavone Junior, Dra. Karyna Martins do Valle-
Corotti, Dr. Paulo Eduardo Guedes Carvalho e Dra. Luciana Badra
Jabur, que me receberam com muita amizade nesta instituição,
sempre dando muita orientação e apoio.
Aos meus colegas de Mestrado, Vivian, Henry, Danielle, Simone,
Flávio, Auro, Wander, Cidney, Wanderson, Michele e Marcos, pela
amizade, espírito de grupo, apoio e conhecimentos compartilhados
durante esta importante fase de minha vida.
Ao Rafael Pimenta Maia e Sr Ubirajara Rafael Leme, agradeço a
tenacidade e paciência no difícil trabalho de compilação dos dados
da análise estatística, na elaboração dos gráficos, tabelas e
formatação final deste trabalho.
Aos funcionários da Clínica de Ortodontia da UNICID,
especialmente à Sra Arlinda Galeano Miron, pela atenção e
dedicação que sempre dispensou no atendimento.
Aos professores, alunos e pais das escolas e creches
participantes, nossos sinceros agradecimentos pela colaboração e
participação neste trabalho.
A todos que direta ou indiretamente colaboraram para a
realização deste trabalho, a minha eterna gratidão.
Romero, C. C. Associação entre amamentação e alterações da sobremordida na dentadura decídua [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2007.
RESUMO
Este estudo teve por objetivo investigar a associação entre o tempo de
amamentação exclusiva e as alterações da sobremordida, especificamente a
mordida aberta anterior, na dentadura decídua. A amostra foi constituída de 1377
crianças na faixa etária dos 3 aos 6 anos, de ambos os sexos, matriculadas em 11
instituições municipais de ensino infantil da zona leste de São Paulo – SP. Os
métodos e o tempo de aleitamento, bem como o histórico dos hábitos de sucção não
nutritivos, foram pesquisados por meio de um questionário aplicado aos
pais/responsáveis. Os exames clínicos foram realizados por 3 cirurgiões-dentistas
calibrados (κ: 0,89-1,00 e Rs > 0,90), que classificaram a sobremordida em 5
categorias: normal, nula, mordida aberta anterior, moderadamente aumentada e
acentuadamente aumentada. As crianças foram agrupadas conforme o tempo de
amamentação exclusiva e a idade de persistência dos hábitos de sucção não
nutritivos: G1 – não amamentadas, G2 – amamentação exclusiva, no máximo, até 5
meses de idade, G3 – amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de
idade e G4 – amamentação exclusiva por mais que 12 meses de idade; Controle –
sem histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo, Até 2 anos – hábito que
persistiu até 2 anos de idade, Dos 3 aos 4 anos – hábito interrompido entre 3 e 4
anos de idade, Dos 5 aos 6 anos – hábito interrompido entre 5 e 6 anos de idade.
Foi executada a análise estatística descritiva, com distribuição das freqüências
relativas aos dados de aleitamento, hábitos de sucção não nutritivos e
características da sobremordida. Os grupos de estudo foram comparados para a
prevalência de mordida aberta anterior pelo teste Qui-Quadrado (p < 0,05), com
cálculo de odds ratio (or). Considerando os grupos G1, G2 e G3, os tempos médios
de amamentação exclusiva, para crianças com e sem mordida aberta anterior, foram
comparados pelo teste t de Student (α = 0,05). Os valores de prevalência da mordida
aberta anterior foram gradativamente menores para G2 (26,1%), G3 (22,1%) e G4
(6,2%) em relação ao G1 (31,9%). Na amostra total e no grupo Controle, as crianças
não amamentadas teriam 7,1 (p < 0,001) e 9,3 (p = 0,009) mais chances de
apresentar mordida aberta anterior em comparação às que receberam
amamentação exclusiva além dos 12 meses de idade, respectivamente. As crianças
com hábitos que perduraram dos 3 aos 4 anos e dos 5 aos 6 anos de idade teriam
38,54 (p < 0,001) e 86,95 (p < 0,001) mais chances de apresentar mordida aberta
anterior, respectivamente, se comparadas ao grupo Controle. Houve diferença
significativa do tempo médio da amamentação exclusiva entre crianças com (3,5 ±
0,32 meses) e sem (3,9 ± 0,18 meses) mordida aberta anterior (t = 1,99, p = 0,047).
Conclui-se que as chances de ocorrência da mordida aberta anterior foram
significativamente maiores para crianças não amamentadas, em comparação às que
receberam amamentação exclusiva por períodos superiores aos 12 meses de idade,
evidenciando a influência benéfica do aleitamento materno na sobremordida.
Romero, C. C. Association between time of exclusive breast-feeding and alterations in vertical overbite on primary dentition. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2007.
ABSTRACT
The aim of this study was to investigate the association between exclusive breast-
feeding duration and alterations in overbite, specifically anterior open bite, on primary
dentition. The sample consisted of 1377 children of both sexes, aged 3 to 6 years,
enrolled at 11 public pre-schools run by the municipality in the eastern region of São
Paulo – SP. The methods and duration of infant feeding, as well as the history of
non-nutritive sucking habits, were researched by means of a questionnaire applied to
the parents/guardians. Clinical examinations were performed by 3 calibrated dentists
(κ: 0.89-1.00 and Rs > 0.90), who classified overbite into 5 categories: normal, null,
anterior open bite, moderately increased, and severely increased. Children were
grouped according to the duration of exclusive breast-feeding and age of non-
Tabela 4.1 - Distribuição da amostra avaliada segundo a idade cronológica e o sexo.................................................................................................. 32
Tabela 5.1 - Distribuição da amostra avaliada por tempo de amamentação exclusiva, de acordo com o sexo. .................................................... 44
Tabela 5.2 - Distribuição da amostra avaliada por idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos, conforme o sexo.......................... 46
Tabela 5.3 - Prevalência das características de sobremordida na dentadura decídua, segundo a idade. ............................................................... 48
Tabela 5.4 - Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui-Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos de amamentação exclusiva quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos (amostra total)........................................................................ 54
Tabela 5.5 - Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos de amamentação exclusiva quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos que não apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos (n = 503). .......................................................................... 55
Tabela 5.6 - Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui-Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos categorizados pelo histórico de hábitos de sucção não nutritivos quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos (amostra total). ............................. 56
Tabela 5.7 - Valores médios do tempo de amamentação exclusiva e desvios padrão, considerando o Intervalo de Confiança de 95%, para os grupos de crianças com e sem mordida aberta anterior na amostra estudada (n = 1156). ........................................................................ 58
LISTA DE GRÁFICOS
p.
Gráfico 4.1 - Distribuição da amostra de acordo com o sexo, nos grupos etários. . 32
Gráfico 4.2 - Distribuição da amostra avaliada de acordo com a classificação racial. ................................................................................................. 33
Gráfico 5.1 - Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade).................. 43
Gráfico 5.2 - Distribuição da amostra de acordo com a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos).................................................. 45
Gráfico 5.3 - Freqüência de crianças categorizadas pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos nos diversos grupos de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade).................. 47
Gráfico 5.4 - Prevalência das diversas características de sobremordida conforme a idade, para o sexo masculino.......................................................... 49
Gráfico 5.5 - Prevalência das diversas características de sobremordida conforme a idade, para o sexo feminino. ........................................................... 49
Gráfico 5.6 - Freqüência de mordida aberta anterior por grupo de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade).................. 52
Gráfico 5.7 - Freqüência de mordida aberta anterior segundo a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos).............. 52
2 REVISÃO DE LITERATURA ..................................................................... 6
2.1 O aleitamento infantil e a aquisição de hábitos de sucção não nutritivos ............................................................................................ 7
2.2 A amamentação e o desenvolvimento de más oclusões ............... 16
4 MATERIAL E MÉTODOS.......................................................................... 30
4.1 Caracterização da amostra ............................................................... 31
4.2 Pesquisa sobre métodos de aleitamento infantil e hábitos de sucção não nutritivos........................................................................ 33
4.3 Avaliação das características oclusais ........................................... 34
4.3.1 Exames clínicos ........................................................................ 34 4.3.2 Calibração dos examinadores................................................... 35
4.4 Critérios de inclusão na amostra ..................................................... 37
4.5 Grupos de estudo.............................................................................. 38
4.5.1 Grupos de amamentação exclusiva .......................................... 38 4.5.2 Grupos categorizados pelo histórico dos hábitos de sucção
não nutritivos............................................................................. 38
4.6.1 Análise estatística descritiva ..................................................... 39 4.6.2 Comparação entre os grupos de estudo e análise dos efeitos
da amamentação e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a prevalência de mordida aberta anterior.................................. 39
4.6.3 Estimativa do tempo médio de amamentação exclusiva para crianças com e sem mordida aberta anterior ............................ 40
4.7 Programa educativo-preventivo ....................................................... 40
5.1 Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação exclusiva.................................................................... 43
5.2 Distribuição da amostra segundo a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos..................................................... 45
5.3 Prevalência das características relativas à sobremordida na amostra avaliada................................................................................ 48
5.4 Avaliação comparativa das freqüências de mordida aberta anterior e o cálculo de odds ratio .................................................... 53
5.5 Análise do tempo médio de amamentação exclusiva para os grupos de crianças com e sem mordida aberta anterior ............... 58
6.1 Considerações sobre o papel da amamentação no desenvolvimento do sistema estomatognático e da oclusão dental .................................................................................................. 60
6.2 O efeito do tempo de amamentação exclusiva sobre a prevalência de mordida aberta anterior........................................... 63
6.3 Aplicações clínicas e limitações do estudo .................................... 69
Sorocaba – SP, Brasil) e fichas clínicas, especialmente elaboradas para o presente
trabalho (APÊNDICE B). Os exames clínicos foram realizados no próprio ambiente
escolar, com a criança comodamente sentada e direcionada para uma fonte
abundante de luz artificial. Todos os exames foram iniciados pedindo-se às crianças
que executassem abertura bucal máxima, para o registro dos primeiros tópicos.
Posteriormente, solicitava-se que ocluíssem em máxima intercuspidação habitual
(MIH), para a coleta dos demais dados.
Por meio de inspeção visual, a sobremordida foi classificada em cinco
categorias (FOSTER; HAMILTON, 1969; TANOUE, 2002), a saber:
Material e Métodos 35 1. normal: os incisivos centrais superiores recobrem aproximadamente um terço da
coroa clínica dos incisivos centrais inferiores;
2. nula: as bordas incisais dos dentes superiores e inferiores se tocam em MIH;
3. mordida aberta anterior: distanciamento vertical das bordas incisais dos dentes
superiores e inferiores no segmento anterior, sem oclusão entre os referidos
elementos em MIH, caracterizando o trespasse vertical negativo;
4. moderadamente aumentada: os incisivos centrais superiores recobrem de um
terço à metade da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores;
5. acentuadamente aumentada: os incisivos centrais superiores recobrem mais que
a metade da coroa clínica dos incisivos centrais inferiores.
Nos casos de mordida aberta anterior, o trespasse vertical negativo foi
mensurado diretamente na boca das crianças, com o auxílio de réguas milimetradas
descartáveis. Os dados obtidos com esse procedimento poderiam ser utilizados,
ocasionalmente, para a avaliação da severidade desta má oclusão durante a
orientação aos pais/responsáveis.
4.3.2 Calibração dos examinadores
Previamente ao início da fase de exame clínico, foi desenvolvido um
treinamento para a calibração dos examinadores. A calibração incluiu o exame de
oclusão em 24 crianças, por duas vezes, com um intervalo de 15 dias entre as
avaliações. Este procedimento foi efetuado com pré-escolares das EMEI envolvidas
no estudo, em ambiente escolar, para a simulação do levantamento epidemiológico.
A calibração teve como finalidades esclarecer as principais dúvidas em relação aos
Material e Métodos 36 dados clínicos analisados e padronizar o método de avaliação e anotação das
informações referentes a cada indivíduo. Os dados obtidos a partir da calibração
foram submetidos a dois tratamentos estatísticos para análise da reprodutibilidade
dos exames. O grau de concordância intra-examinador foi analisado por meio da
estatística Kappa de Cohen. Em adição, foram aplicados testes de correlação de
Spearman para avaliar a consistência dos diagnósticos realizados pelos três
examinadores, analisados dois a dois, durante os exames clínicos.
O indicador Kappa (κ) informa a proporção de concordâncias além da
esperada pelo acaso e varia de -1 a 1. Menos 1 significa completo desacordo e 1,
exato acordo nas interpretações. Zero indica o mesmo que leituras feitas ao acaso.
Em síntese, as escalas do índice κ estimam que os valores abaixo de 0,41 apontam
concordância fraca. Entre 0,41 e 0,60, a concordância é regular, e, entre 0,61 e 0,80,
é boa. Acima de 0,81, a concordância é ótima. Vale salientar que uma baixa
freqüência das características estudadas e a dificuldade no diagnóstico associam-se
a baixos níveis de reprodutibilidade, ou seja, índices κ iguais ou inferiores a 0,40.
A partir da análise intra-examinador, foram calculados índices κ que variaram
de 0,89 a 1,00 para os três cirurgiões-dentistas, ao avaliarem as características de
sobremordida, indicando ótima concordância entre os dados observados na primeira
e na segunda etapa de exames clínicos (ANEXO B).
Os testes de Spearman fornecem coeficientes de correlação (Rs) que variam
entre -1 e 1. As correlações serão positivas se as variáveis progredirem juntas e
negativas, se uma variável progredir e a outra regredir. Correlações próximas a 1 ou
-1 surgem quando a relação entre as variáveis é praticamente linear. Coeficientes
próximos a zero indicam baixa correlação entre as variáveis. Coeficientes
Material e Métodos 37 estatisticamente aceitáveis como fortemente positivos são maiores ou iguais a 0,70.
De acordo com a Tabela apresentada no ANEXO C, foram obtidos coeficientes Rs
superiores 0,90 para cada dupla de examinadores, considerando todas as
características oclusais avaliadas, o que denota homogeneidade nos diagnósticos
realizados.
4.4 Critérios de inclusão na amostra
As crianças incluídas na amostra atenderam aos seguintes critérios:
Termos de consentimento assinados pelos pais/responsáveis;
Questionários respondidos adequadamente;
Aceitação por parte da criança durante os procedimentos de exame clínico;
Dentadura decídua completa, sem a presença de dentes permanentes
irrompidos ou em irrupção;
Ausência de lesões de cárie extensas, destruições coronárias ou
restaurações proximais que comprometessem a oclusão ou acarretassem
alterações na largura mesiodistal dos dentes;
Ausência de perdas precoces de dentes decíduos;
Ausência de anomalias dentais de forma, número, estrutura e irrupção;
Ausência de síndromes ou fissuras lábio-palatais;
Nunca submetidas a tratamento ortodôntico e/ou fonoaudiológico.
Material e Métodos 38 4.5 Grupos de estudo
4.5.1 Grupos de amamentação exclusiva
Após a avaliação clínica e com base nos critérios de inclusão supracitados, a
amostra foi dividida em quatro grupos de acordo com o tempo de amamentação
exclusiva:
» G1: crianças não amamentadas;
» G2: crianças que receberam amamentação exclusiva, no máximo, até 5 meses de
idade;
» G3: crianças que receberam amamentação exclusiva, sendo que este método foi
interrompido entre 6 e 12 meses de idade;
» G4: crianças que receberam amamentação exclusiva por mais que 12 meses de
idade.
4.5.2 Grupos categorizados pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos
Além da classificação por método e tempo de aleitamento infantil, as crianças
selecionadas também foram distribuídas em quatro grupos conforme a idade de
persistência dos hábitos de sucção não nutritivos:
» Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou dedo;
» Até os 2 anos: crianças com histórico de hábitos de sucção de chupeta ou dedo
persistindo até os 2 anos de idade;
» Dos 3 aos 4 anos: crianças com histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou
dedo que foram interrompidos no período compreendido entre os 3 e os 4
anos de idade;
Material e Métodos 39 » Dos 5 aos 6 anos: crianças com histórico de hábitos de sucção de chupeta e/ou
dedo que foram interrompidos no período compreendido entre os 5 e os 6
anos de idade.
É importante esclarecer que, se a criança apresentasse histórico dos dois
hábitos de sucção não nutritivos (uso de chupeta e sucção digital), destacava-se o
mais prolongado para análise estatística.
4.6 Tratamento estatístico
4.6.1 Análise estatística descritiva
Foram calculadas as freqüências, em termos absolutos e percentuais, dos
dados referentes ao aleitamento infantil e histórico dos hábitos de sucção não
nutritivos, para a amostra total e conforme o sexo. Em seguida, foram obtidas as
prevalências das características de sobremordida por grupo etário (3, 4, 5 e 6 anos
de idade) e sexo. Tendo em vista que, das características de sobremordida, a
mordida aberta anterior seria a eleita como “problema” por representar uma má
oclusão que demanda tratamento ortodôntico interceptativo, na dentadura decídua, a
análise descritiva prosseguiu com a avaliação das freqüências relativas a esta
variante oclusal nos grupos de estudo.
4.6.2 Comparação entre os grupos de estudo e análise dos efeitos da amamentação e dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a prevalência de mordida aberta anterior
Inicialmente, foram realizadas análises univariadas por meio do teste Qui-
Quadrado (α = 0,05) com a finalidade de avaliar comparativamente os grupos de
Material e Métodos 40 estudo em relação à prevalência de mordida aberta anterior, para a identificação de
fatores relacionados ao aleitamento infantil e ao histórico dos hábitos de sucção não
nutritivos que pudessem estar associados ao desenvolvimento da referida má
oclusão. Após a seleção dos fatores que apresentaram associação significativa com
a mordida aberta anterior, sendo p < 0,05, foram calculadas as razões de chances
ou odds ratio (or), com Intervalos de Confiança de 95%. O valor de or estima a
probabilidade de ocorrência da má oclusão sob o efeito de determinada variável.
4.6.3 Estimativa do tempo médio de amamentação exclusiva para crianças com e sem mordida aberta anterior
Com o objetivo de prover informações sobre o tempo de amamentação
exclusiva das crianças com e sem a má oclusão sob estudo, foram determinados os
valores médios (com margem de erro) e os respectivos desvios-padrão, no Intervalo
de Confiança de 95%. Adicionalmente, aplicou-se o teste t de Student para uma
análise comparativa entre os dois grupos de crianças (com e sem mordida aberta
anterior), ao nível de significância de 5%. Ressalta-se que, para esta avaliação
comparativa, foram excluídas as crianças amamentadas exclusivamente por mais
que 12 meses de idade. A eliminação de parte da amostra foi necessária porque não
havia dados precisos quanto à idade (em meses) de interrupção da amamentação
exclusiva.
4.7 Programa educativo-preventivo
A partir deste levantamento epidemiológico, foi possível fazer um diagnóstico
individualizado para cada criança avaliada e descrever as características da amostra
Material e Métodos 41 como um todo, representativa de pré-escolares da zona leste da cidade de São
Paulo – SP. Os pais/responsáveis receberam uma carta explicativa personalizada,
contendo o diagnóstico das afecções bucais e más oclusões que seus filhos
apresentavam no momento do exame (APÊNDICE C). Além do diagnóstico, os
pais/responsáveis foram informados de plantões clínicos que acontecem todas as
segundas-feiras, excluindo feriados, recessos e férias escolares, no período da
tarde, das 14:30 às 16:00 h, na Clínica de Pós-Graduação em Ortodontia da
Universidade Cidade de São Paulo – UNICID. Nestes plantões, os pais/responsáveis
devem procurar a equipe executora para quaisquer esclarecimentos e orientações
sobre a saúde bucal de seus filhos.
5 RESULTADOS
43 5 RESULTADOS
5.1 Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação exclusiva
O Gráfico 5.1 apresenta a distribuição, em percentual, das crianças avaliadas
conforme o tempo de aleitamento materno exclusivo nos quatro grupos estudados.
Gráfico 5.1 – Distribuição da amostra de acordo com o tempo de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade)
Neste estudo, observou-se que somente uma minoria das crianças avaliadas
não fora amamentada (8,6%). Por outro lado, 52,3% da amostra receberam
amamentação exclusiva por um período equivalente ou inferior ao 5º mês de vida. O
segundo menor grupo foi o de crianças que deixaram de receber amamentação
exclusiva após o 1º ano de idade (16,4%). A distribuição da amostra por tempo de
amamentação exclusiva, considerando o sexo, evidencia comportamento similar das
mães para meninos e meninas (Tabela 5.1).
8,6
52,3
22,7
16,4
0,0
20,0
40,0
60,0
G1 G2 G3 G4
Grupos de amamentação exclusiva
Per
cent
agem
Resultados 44 Tabela 5.1 – Distribuição da amostra avaliada por tempo de amamentação exclusiva, de acordo com o sexo.
Sexo
Masculino Feminino Amostra total Grupos de
amamentação exclusiva
n % n % n %
G1 55 8,0 64 9,3 119 8,6
G2 357 51,7 363 52,8 720 52,3
G3 173 25,1 139 20,2 312 22,7
G4 105 15,2 121 17,6 226 16,4
Total 690 100,0 687 100,0 1377 100,0
G1: a criança não foi amamentada G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade
Resultados 45 5.2 Distribuição da amostra segundo a idade de persistência dos hábitos de
sucção não nutritivos
A seguir, o Gráfico 5.2 demonstra as freqüências de crianças avaliadas
conforme a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos, isto é,
sucção digital e/ou de chupeta. Convém esclarecer que, para crianças com histórico
de ambos os hábitos, foi considerado o mais prolongado. Notavelmente, em uma
amostra de 1377 crianças, 36,5% não apresentaram histórico de hábitos de sucção
não nutritivos. Em adição, apenas 11% evidenciaram persistência dos hábitos de
sucção não nutritivos até o intervalo compreendido entre os 5 e os 6 anos de idade.
De acordo com a Tabela 5.2, os meninos representaram maior percentagem no
grupo de até 2 anos (27,4% versus 20,5%) e as meninas, nos grupos dos 3 aos 4
anos (29,7% versus 27,3%) e dos 5 aos 6 anos de idade (12,8% versus 9,3%).
36,5
24,028,5
11,0
0,0
20,0
40,0
60,0
Controle Até os 2 anos Dos 3 aos 4 anos Dos 5 aos 6 anos
Idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos
Perc
enta
gem
Gráfico 5.2 – Distribuição da amostra de acordo com a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos)
Resultados 46 Tabela 5.2 – Distribuição da amostra avaliada por idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos, conforme o sexo.
Sexo
Masculino Feminino Amostra total Persistência dos hábitos de
sucção não nutritivos n % n % n %
Controle* 249 36,1 254 37,0 503 36,5
Até os 2 anos 189 27,4 141 20,5 330 24,0
Dos 3 aos 4 anos 188 27,3 204 29,7 392 28,5
Dos 5 aos 6 anos 64 9,3 88 12,8 152 11,0
Total 690 100,0 687 100,0 1377 100,0
*O grupo controle apresenta ausência de histórico de quaisquer dos dois hábitos (sucção de chupeta e/ou dedo).
O Gráfico 5.3 apresenta a distribuição da amostra segundo o histórico dos
hábitos de sucção não nutritivos em cada grupo de amamentação exclusiva.
Constatou-se que, em geral, quanto maior o tempo de amamentação exclusiva,
menor a freqüência de crianças com histórico de hábitos de sucção não nutritivos
nos diversos grupos de idade de persistência dos referidos hábitos. Das crianças
que foram amamentadas por mais de 12 meses de idade (G4), 83,2% não
apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos. Todavia, para 81,5% das
crianças que não receberam aleitamento materno (G1), foi evidenciado histórico de
hábitos de sucção não nutritivos.
Resultados 47
18,5 22
,4
42,3
83,2
32,8
29,9
20,5
5,3
30,3 35
,0
26,9
8,9
18,5
12,8
10,3
2,7
0
20
40
60
80
100
G1 G2 G3 G4
Grupos de amamentação exclusiva
Perc
enta
gem Controle
Até os 2 anos
Dos 3 aos 4 anos
Dos 5 aos 6 anos
Gráfico 5.3 – Freqüência de crianças categorizadas pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos nos diversos grupos de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade)
No grupo G1, foi observado o maior percentual de crianças com hábitos de
sucção não nutritivos que persistiram até o período dos 5 aos 6 anos de idade
(18,5%). Entretanto, o contrário foi verdadeiro para o grupo G4, em que apenas
2,7% das crianças apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos que
perduraram entre os 5 e os 6 anos de idade.
Resultados 48 5.3 Prevalência das características relativas à sobremordida na amostra
avaliada
A Tabela 5.3 mostra as freqüências das características de sobremordida de
acordo com a idade cronológica. Constatou-se que 37,4% das crianças
apresentaram sobremordida classificada como normal, sendo que as percentagens
foram crescentes dos 4 aos 6 anos de idade. Comportamento similar foi observado
para a sobremordida nula dos 3 aos 6 anos de idade, característica também
aceitável e satisfatória na dentadura decídua, em que pese sua menor freqüência
para os grupos etários e a amostra total (6,8%). A percentagem de mordida aberta
anterior na amostra total foi de 22,5%. As maiores prevalências foram verificadas
entre as crianças de 3 e 4 anos de idade (34,2% e 24%, respectivamente).
As percentagens de sobremordida moderadamente aumentada variaram de
9,3% a 13,9%, nos diferentes grupos etários avaliados, sem um padrão definido de
comportamento segundo a idade cronológica. Já a sobremordida acentuadamente
aumentada, terceira característica mais prevalente na amostra total (20,9%),
apresentou a mais alta freqüência nas crianças de 4 anos de idade (25,3%), então,
foram observados valores menores para as crianças com 5 e 6 anos de idade
(20,2% e 13,8%, respectivamente).
Tabela 5.3 – Prevalência das características de sobremordida na dentadura decídua, segundo a idade.
Idade 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos
Amostra totalSobremordida
n % n % n % n % n % Normal 53 32,9 159 32,7 216 40,0 88 46,6 515 37,4
Os Gráficos 5.4 e 5.5 apresentam as freqüências das características de
sobremordida segundo a idade cronológica, para os sexos masculino e feminino.
Gráfico 5.4 – Prevalência das diversas características de sobremordida conforme a idade, para o sexo masculino.
Gráfico 5.5 – Prevalência das diversas características de sobremordida conforme a idade, para o sexo feminino.
Resultados 50
A característica mais prevalente em ambos os sexos foi a sobremordida
normal (39,5% para o sexo masculino e 35,4% para o sexo feminino). Vale salientar
que os percentuais referentes a esta característica foram sucessivamente maiores
para os grupos etários de 4 a 6 anos, nos sexos masculino e feminino. Contudo, a
mordida aberta anterior foi mais freqüente nas meninas (25%) do que nos meninos
(19,9%). O grupo etário de 3 anos apresentou a maior percentagem de mordida
aberta anterior, tanto para meninas (41,8%) como para meninos (28,7%). É
interessante notar que os percentuais de mordida aberta anterior são superiores
para as meninas em todos os grupos etários. Ademais, no sexo feminino, as
freqüências desta característica foram gradativamente menores nos grupos etários
mais avançados. Entre os meninos, o grupo etário com menor prevalência de
mordida aberta anterior foi o de 5 anos (14,9%). Todavia, entre as meninas, foi o
grupo de 6 anos de idade (21,4%).
Comportamento inverso ao da mordida aberta anterior e similar ao da
sobremordida normal, também no grupo de meninas, foi observado para a
sobremordida nula. Convém ressaltar que a sobremordida nula foi a característica
menos prevalente para meninos (5,5%) e meninas (8%).
Quanto à sobremordida moderadamente aumentada, embora as prevalências
para meninos (12,8%) e meninas (12,1%) tenham sido próximas, verificaram-se
diferenças segundo o grupo etário. Nos dois grupos mais precoces, as prevalências
foram mais elevadas para meninas, ocorrendo o oposto nos dois grupos etários mais
avançados. A sobremordida acentuadamente aumentada foi mais prevalente para o
sexo masculino (22,4%) em comparação ao feminino (19,5%), sendo que essa
constatação foi verdadeira para todos os grupos etários.
Resultados 51
Das características de sobremordida avaliadas, a mordida aberta anterior
seria a mais relacionada aos hábitos de sucção não nutritivos e aos métodos de
aleitamento infantil. Em adição, esta característica requer intervenção precoce, com
o objetivo de evitarem-se alterações dentoesqueléticas e a perpetuação de fatores
modificadores da deglutição e da fala, como a interposição lingual anterior. Nos
Gráficos 5.6 e 5.7 são apresentadas as freqüências de mordida aberta anterior
segundo os históricos de amamentação e hábitos de sucção não nutritivos,
respectivamente. Destaca-se que a mordida aberta anterior foi, no mínimo, cinco
vezes mais prevalente em crianças não amamentadas (G1), em comparação às que
receberam aleitamento materno exclusivo por mais de 12 meses de idade (G4).
A associação entre aleitamento materno e prevalência de mordida aberta
anterior foi, de certo modo, inversamente proporcional, observando-se valores
gradativamente menores para os grupos G2 e G3 em relação ao G1. No entanto, a
freqüência de mordida aberta anterior para G4 foi notavelmente mais baixa, se
comparada aos percentuais obtidos para os outros três grupos estudados (G1, G2 e
G3).
A análise descritiva para a mordida aberta anterior, de acordo com a idade de
persistência dos hábitos de sucção não nutritivos, forneceu indícios de uma relação
diretamente proporcional. Considerando que a prevalência da referida característica
no grupo controle foi de 2%, bem como de 43,9% e 63,8% nas crianças com hábitos
que perduraram dos 3 aos 4 anos de idade e dos 5 aos 6 anos de idade,
respectivamente, foi denotada uma forte associação entre hábitos de sucção não
nutritivos que persistiram dos 3 aos 6 anos de idade e a presença de mordida aberta
anterior.
Resultados 52
Gráfico 5.6 – Freqüência de mordida aberta anterior por grupo de amamentação exclusiva. (G1: a criança não foi amamentada; G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade; G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade; G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade)
Gráfico 5.7 – Freqüência de mordida aberta anterior segundo a idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos. (Controle: crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos)
31,9
26,1
22,1
6,2
0,0
20,0
40,0
G1 G2 G3 G4
Grupos de amamentação exclusiva
Per
cent
agem
2,0
9,1
43,9
63,8
0,0
25,0
50,0
75,0
Controle Até os 2 anos Dos 3 aos 4 anos Dos 5 aos 6 anos
Idade de persistência dos hábitos de sucção não nutritivos
Per
cent
agem
Resultados 53 5.4 Avaliação comparativa das freqüências de mordida aberta anterior e o
cálculo de odds ratio
As comparações entre os grupos de amamentação exclusiva (G1 a G4) para
a presença de mordida aberta anterior são demonstradas na Tabela 5.4. É
interessante perceber que as razões de chances ou valores de odds ratio (or)
aumentam em relação inversa com o tempo de aleitamento materno exclusivo. A
maior razão de chances calculada foi entre os dois grupos extremos (G1 e G4). As
crianças que não foram amamentadas (G1) teriam 7,1 mais chances de apresentar
mordida aberta anterior em comparação àquelas que receberam aleitamento
materno exclusivo por um período superior aos 12 meses de idade (G4). Nessa
mesma lógica, uma criança que não foi amamentada teria 1,65 chance de
desenvolver mordida aberta anterior em relação a outra que fora exclusivamente
amamentada por um período compreendido entre 6 e 12 meses de idade (G3). No
entanto, as crianças que receberam aleitamento materno exclusivo por até 5 meses
(G2) e as que tiveram esse método interrompido entre os 6 e os 12 meses de idade
apresentariam, respectivamente, 5,35 e 4,3 chances de desenvolver mordida aberta
anterior, em comparação àquelas exclusivamente amamentadas por mais que 12
meses de idade. Convém explicitar que a análise foi baseada na amostra total, sem
levar em consideração o histórico dos hábitos de sucção não nutritivos.
Resultados 54
Tabela 5.4 – Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui-Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos de amamentação exclusiva quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos (amostra total).
Mordida Aberta Anterior - amostra total Comparações X² p-valor or p-valor
G1: a criança não foi amamentada G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade
Resultados 55
A Tabela 5.5 apresenta a aplicação da mesma metodologia estatística para o
grupo de crianças que não possuíam histórico de hábitos de sucção não nutritivos (n
= 503). Esta análise teve como finalidade testar o efeito da amamentação como fator
isolado. É importante frisar que somente 10 (cerca de 2%) das 503 crianças
apresentaram mordida aberta anterior. Apesar de ter sido demonstrada diferença
significativa apenas entre os grupos extremos (G1 e G4), o número referente a or foi
elevado, indicando que as crianças não amamentadas teriam 9,3 mais chances de
apresentar mordida aberta anterior em comparação àquelas pertencentes ao grupo
G4.
Tabela 5.5 – Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui Quadrado(X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos de amamentação exclusiva quanto às prevalências de mordida aberta anterior, emcrianças de ambos os sexos que não apresentaram histórico de hábitos de sucção não nutritivos (n = 503).
Mordida Aberta Anterior - crianças sem hábitos de sucção não nutritivos
Comparações X² p-valor or p-valor
G1/G2 3,78 0,052 - -
G1/G3 2,77 0,096 - -
G1/G4 6,76 0,009 9,30 0,009
G2/G3 0,06 0,806 - -
G2/G4 0,39 0,532 - -
G3/G4 0,73 0,391 - - G1: a criança não foi amamentada G2: amamentação exclusiva até 5 meses de idade G3: amamentação exclusiva interrompida entre 6 e 12 meses de idade G4: amamentação exclusiva interrompida com mais de 12 meses de idade
Os resultados das avaliações comparativas entre os grupos de estudo
categorizados pelo histórico dos hábitos de sucção não nutritivos, para a
característica mordida aberta anterior, são mostrados na Tabela 5.6. Todas as
comparações realizadas evidenciaram diferenças significativas ao nível de 5%.
Resultados 56
Conforme a Tabela 5.6, verifica-se que as crianças com histórico de hábitos
de sucção não nutritivos apresentariam, no mínimo, uma probabilidade
aproximadamente 5 vezes maior de desenvolver mordida aberta anterior em relação
àquelas do grupo controle (sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos). Ao
observar as análises relativas a cada um dos grupos de hábitos de sucção não
nutritivos, constatam-se dados alarmantes, pois as chances de ocorrência de
mordida aberta anterior aumentam muito à medida que se comparam crianças com
idades mais avançadas de persistência dos hábitos em relação àquelas do grupo
controle. As crianças com persistência de hábitos entre 3 e 4 anos de idade
apresentariam 38,54 mais chances de desenvolver mordida aberta anterior em
comparação às crianças do grupo controle. Já as crianças com persistência de
hábitos entre 5 e 6 anos de idade teriam 86,95 mais chances de apresentar a
mordida aberta anterior, se comparadas ao grupo controle.
Tabela 5.6 – Análise da significância estatística, mediante o teste de Qui-Quadrado (X²) e o cálculo de odds ratio (or), para a comparação entre os grupos categorizados pelo histórico de hábitos de sucção não nutritivos quanto às prevalências de mordida aberta anterior, em crianças de ambos os sexos (amostra total).
Mordida Aberta Anterior - amostra total
Comparações X² p-valor or p-valor
Até 2 anos / Controle 21,97 0,000 4,93 0,000
Dos 3 aos 4 anos / Controle 238,36 0,000 38,54 0,000
Dos 5 aos 6 anos / Controle 325,98 0,000 86,95 0,000
Dos 3 aos 4 anos / Até 2 anos 107,45 0,000 7,82 0,000
Dos 5 aos 6 anos / Até 2 anos 160,27 0,000 17,64 0,000
Dos 5 aos 6 anos / Dos 3 aos 4 anos 17,39 0,000 2,26 0,000 O grupo controle apresenta ausência de histórico de quaisquer dos dois hábitos (sucção de chupeta e/ou dedo).
Resultados 57
Quanto às comparações entre os grupos com histórico de hábitos de sucção
não nutritivos, infere-se que as chances de ocorrência da mordida aberta anterior
seriam bem maiores se os hábitos perdurassem até os períodos compreendidos
entre os 5 e os 6 anos de idade e os 3 e os 4 anos de idade em relação aos 2 anos
de idade (or = 17,64 e 7,82, respectivamente). Todavia, em que pese a diferença
altamente significativa para os dois grupos com persistência de hábitos em idades
mais avançadas, a probabilidade de uma criança categorizada no grupo de
persistência dos hábitos de sucção não nutritivos dos 5 aos 6 anos desenvolver
mordida aberta anterior não chegaria a ser 2,5 vezes maior em comparação àquelas
com persistência de hábitos até o período dos 3 aos 4 anos de idade.
Resultados 58 5.5 Análise do tempo médio de amamentação exclusiva para os grupos de
crianças com e sem mordida aberta anterior
A Tabela 5.7 apresenta o tempo médio de amamentação exclusiva e o
desvio-padrão, empregando-se um Intervalo de Confiança de 95%, calculados para
as crianças que foram diagnosticadas com mordida aberta anterior (n = 295), bem
como para as que não desenvolveram esta má oclusão (n = 861).
Tabela 5.7 – Valores médios do tempo de amamentação exclusiva e desvio-padrão, considerando o Intervalo de Confiança de 95%, para os grupos de crianças com e sem mordida aberta anterior na amostra estudada (n = 1156).
Mordida Aberta Anterior Tempo médio de amamentação exclusiva (meses) Desvio-padrão
PRESENTE 3,5 ± 0,32 2,86
AUSENTE 3,9 ± 0,18 3,04
Para a análise supracitada, foram desconsideradas as crianças que
receberam aleitamento materno exclusivo por mais de 12 meses de idade (n = 221),
uma vez que, nestes casos, as mães não forneceram dados indicativos precisos.
Entretanto, a despeito da exclusão de muitas crianças que não apresentavam
mordida aberta anterior – pois faziam parte do grupo que recebera aleitamento
materno exclusivo por mais de 12 meses de idade, o tempo médio de amamentação
exclusiva ainda foi maior para estas (3,9 ± 0,18 meses).
Com o intuito de avaliar comparativamente os tempos médios de
amamentação exclusiva para os dois grupos categorizados na Tabela 5.7, foi
aplicado o teste t de Student, ao nível de significância de 5%. O resultado deste
teste paramétrico (t = 1,99, p = 0,047) apontou uma diferença significativa de tempo
médio do aleitamento materno exclusivo entre as crianças com e sem mordida
aberta anterior.
6 DISCUSSÃO
60 6 DISCUSSÃO
6.1 Considerações sobre o papel da amamentação no desenvolvimento do sistema estomatognático e da oclusão dental
Em se tratando do desenvolvimento do sistema estomatognático e da oclusão
dental, diversos autores sugeriram que a amamentação é superior ao aleitamento
por mamadeira (GANESH; TANDON; SAJIDA, 2005; KARJALAINEN et al., 1999;
VIGGIANO et al., 2004; WARREN et al., 2001; ZARDETTO; RODRIGUES;
STEFANI, 2002).
Ao considerar o tempo de aleitamento materno exclusivo, constatou-se que a
prevalência da mordida aberta anterior foi gradativamente menor nos grupos de
amamentação exclusiva, sendo equivalente a 31,9% nas crianças não
amamentadas (G1) e variando de 6,2% a 26,1% nos outros grupos (G2, G3 e G4).
As crianças amamentadas por mais que 12 meses de idade demonstraram uma
freqüência de mordida aberta anterior cinco vezes mais baixa, em comparação às
que não receberam aleitamento materno. Para essa má oclusão, Legovic e Ostric
(1991) verificaram uma freqüência de 34,2% em crianças nunca amamentadas. Já
Viggiano et al. (2004) observaram que somente 14% das crianças exclusivamente
Discussão 65 alimentadas por mamadeira, ou para as quais o aleitamento artificial foi introduzido
nos primeiros 3 meses de vida, apresentavam mordida aberta anterior.
Em uma amostra de crianças sem histórico de hábitos de sucção não
nutritivos, Ganesh, Tandon e Sajida (2005) constataram que a prevalência de
mordida aberta anterior foi de 5,25% no grupo que recebeu aleitamento materno
exclusivo. Bishara et al. (2006) observaram uma prevalência de 6,1% em crianças
sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos e que tiveram amamentação
interrompida entre 6 e 12 meses de idade. Esses registros corroboram os resultados
do presente estudo e apontam freqüências relativamente baixas de mordida aberta
anterior para crianças que foram exclusivamente amamentadas por períodos
prolongados (maior ou igual a 6 meses).
A análise do efeito da amamentação sobre a ocorrência de mordida aberta
anterior indicou que o aleitamento materno exclusivo interrompido entre 6 e 12
meses de idade ou com mais de 12 meses de idade influenciou positivamente a
oclusão dental, se comparado à ausência total de amamentação (Tabela 5.4).
Notavelmente, as crianças que não foram amamentadas teriam 7,1 mais chances de
apresentar mordida aberta anterior em comparação às que receberam aleitamento
materno exclusivo por um período superior aos 12 meses de idade. Além disso, a
duração da amamentação exclusiva por mais que 12 meses de idade demonstrou a
melhor atuação, embora o efeito tenha sido progressivamente mais baixo em relação
aos períodos menor ou igual a 5 meses (or = 5,35) e compreendido no intervalo
entre 6 e 12 meses de idade (or = 4,3). Por outro lado, sugere-se que a influência da
amamentação exclusiva até 5 meses de idade não foi evidenciada em relação à
ausência de aleitamento materno.
Discussão 66
Ao ponderar a interferência de uma importante variável confundidora,
representada pelos hábitos de sucção não nutritivos, constata-se que os resultados
desta investigação científica estão plenamente em acordo com outros estudos e
denotam a forte associação entre os referidos hábitos que persistiram além dos 2
anos de idade e a prevalência de mordida aberta anterior. No grupo sem histórico de
hábitos de sucção não nutritivos, a freqüência de mordida aberta anterior foi igual a
2%, chegando a 63,8% nas crianças com hábitos que perduraram dos 5 aos 6 anos
de idade. Em crianças sem histórico de hábitos de sucção não nutritivos, Adair et al.
(1995) e Zardetto, Rodrigues e Stefani (2002) observaram prevalências de 0% e 1%,
respectivamente, para a má oclusão supracitada. Bishara et al. (2006) registraram
uma freqüência de 2,1% de mordida aberta anterior em crianças com histórico de
hábitos de sucção não nutritivos que cessaram em menos de 1 ano.
O destacável efeito dos hábitos de sucção não nutritivos sobre a elevada
prevalência de mordida aberta anterior é ratificado pelos valores das razões de
chances obtidos nesta pesquisa (Tabela 5.6). Crianças com histórico positivo de
hábitos de sucção não nutritivos apresentariam, pelo menos, cerca de 5 vezes mais
chances de desenvolver mordida aberta anterior em comparação àquelas sem
histórico de hábitos de sucção não nutritivos. As probabilidades de ocorrência da
mordida aberta anterior seriam ampliadas em função do aumento da idade de
persistência dos hábitos. Haveria chances bem maiores de ocorrência da mordida
aberta anterior se os hábitos de sucção não nutritivos perdurassem até os períodos
compreendidos entre os 5 e os 6 anos de idade e os 3 e os 4 anos de idade em
relação aos 2 anos de idade (or = 17,64 e 7,82, respectivamente). Em uma condição
extrema, verificou-se que as crianças com persistência de hábitos de sucção não
Discussão 67 nutritivos entre 5 e 6 anos de idade teriam 86,95 mais chances de apresentar a
mordida aberta anterior, se comparadas àquelas sem histórico de hábitos deletérios.
A idade de persistência dos hábitos não corresponde exatamente à duração
dos mesmos. No entanto, geralmente, a chupeta é introduzida em idades bem
precoces (HOWARD et al., 2003) e, no Brasil, tem sido utilizada com freqüência
muito maior em relação à sucção digital (CAGLAR et al., 2005). Portanto, a idade de
persistência seria um indicador aplicável em estudos retrospectivos que visam
avaliar as associações entre os hábitos de sucção não nutritivos e o
desenvolvimento da oclusão dental.
Considerando que, no grupo de crianças não amamentadas, observou-se o
maior percentual de hábitos de sucção não nutritivos persistentes até o período dos
5 aos 6 anos de idade (18,5%), bem como o exposto acerca da inter-relação dos
hábitos de sucção não nutritivos prolongados com a ocorrência de mordida aberta
anterior, o leitor seria conduzido a admitir que, provavelmente, a amamentação
exclusiva determina um efeito positivo sobre os hábitos de sucção não nutritivos
sem, contudo, interferir no desenvolvimento das características de sobremordida na
dentadura decídua. De fato, há que se concordar com Warren e Bishara (2002)
sobre a dificuldade de análise do efeito da amamentação no desenvolvimento dos
arcos dentais, pela necessidade de segregá-lo daquele relativo aos hábitos de
sucção não nutritivos. Porém, nesta pesquisa, o efeito do tempo de amamentação
exclusiva também foi examinado como um fator isolado. Verificou-se que, embora
tenha sido comprovada diferença significativa somente entre as crianças não
amamentadas e aquelas com períodos de aleitamento materno exclusivo superiores
aos 12 meses de idade, a razão de chances foi alta, mostrando evidência de que as
Discussão 68 crianças não amamentadas teriam 9,3 mais probabilidades de apresentar mordida
aberta anterior (Tabela 5.5). Talvez, se houvesse um maior número de crianças sem
hábitos de sucção não nutritivos na amostra, teria sido possível demonstrar uma
gradação na intensidade do efeito dos diferentes tempos de amamentação exclusiva
sobre a ocorrência de mordida aberta anterior.
Para confirmar a associação entre tempo de amamentação exclusiva e
ocorrência de mordida aberta anterior na dentadura decídua, foi aplicado outro
tratamento estatístico que, além da análise mencionada, também apresenta
estimativas dos tempos médios de aleitamento materno para as crianças com e sem
a referida má oclusão (Tabela 5.7). Por questões metodológicas, foram excluídas as
crianças amamentadas por mais de 12 meses de idade. Na verdade, as mães não
forneceram dados indicativos precisos quanto à idade em que a amamentação
exclusiva foi interrompida. Constatou-se que o tempo médio de amamentação
exclusiva foi significativamente maior para as crianças sem mordida aberta anterior
(3,9 ± 0,18 meses), se comparadas àquelas em que esta má oclusão fora
diagnosticada (3,5 ± 0,32 meses).
Desse modo, os resultados do presente estudo estão em discordância com o
sugerido nas pesquisas de Moreira (1978), Baldrighi et al. (2001) e Ganesh, Tandon
e Sajida (2005), que não evidenciaram o aspecto preventivo da amamentação sobre
a oclusão dental. Por outro lado, concordam em parte com os achados de
Karjalainen et al. (1999), Warren e Bishara (2002) e Viggiano et al. (2004), uma vez
que corroboraram o efeito marcante, e até mesmo preponderante, dos hábitos de
sucção não nutritivos sobre o estabelecimento da mordida aberta anterior, mas
Discussão 69 também denotaram a influência benéfica da amamentação prolongada (por mais que
12 meses de idade) no desenvolvimento da sobremordida.
6.3 Aplicações clínicas e limitações do estudo
Este estudo demonstrou claramente que a amamentação exclusiva por mais
que 12 meses atuou positivamente, tanto no desenvolvimento da oclusão dental
como na prevenção dos hábitos de sucção não nutritivos. Por conseguinte, sugere-
se que a amamentação exclusiva mais duradoura propicia efeitos benéficos diretos e
indiretos à oclusão na dentadura decídua. O ideal, porém de certa forma utópico,
seria que as crianças recebessem aleitamento materno exclusivo além do primeiro
ano de idade e não utilizassem mamadeiras ou chupetas, nem tampouco
desenvolvessem o hábito de sucção digital. Entretanto, os comportamentos de
sucção nutritivos e não nutritivos devem ser analisados em um contexto que englobe
as características sociais, econômicas e culturais das populações sob avaliação.
A amostra estudada foi composta por um grupo populacional bastante
influenciado pelos costumes de países industrializados, como os EUA, onde muitas
crianças são alimentadas por mamadeira e têm hábitos de sucção não nutritivos
(BISHARA et al., 2006; HOWARD et al., 2003; WARREN et al., 2001). No entanto,
observou-se que as mães brasileiras da zona leste da Cidade de São Paulo – SP
são motivadas a amamentar, pois 91,4% das crianças receberam aleitamento
materno. A questão implicada foi a interrupção da amamentação exclusiva até o 5º
mês em mais da metade da amostra (52,3%). Esse período de tempo seria deveras
curto para que fosse detectada a ação positiva da amamentação exclusiva sobre os
hábitos de sucção não nutritivos e o desenvolvimento da oclusão dental (Gráfico 5.3
Discussão 70 e Tabela 5.4). Uma explicação plausível seria que a introdução precoce da chupeta
e o emprego rotineiro da mamadeira para fornecer suplementos alimentares aos
bebês amamentados estariam relacionados ao desmame precoce (AARTS et al.,
1999; HOWARD et al., 2003). A complementação do aleitamento materno poderia
ser realizada pelo oferecimento de líquidos em colher ou caneca e semi-
sólidos/sólidos, gradualmente.
Em 2002, a OMS divulgou as considerações baseadas em uma revisão
sistemática que foi realizada por Kramer e Kakuma com o propósito de investigar os
efeitos da amamentação exclusiva por 6 meses ou menos (3 a 4 meses) sobre a
saúde, o crescimento e o desenvolvimento da criança e a saúde materna.
Constatou-se que, além da reduzida morbidade devido à infecção gastrointestinal,
as crianças exclusivamente amamentadas por 6 meses ou mais não apresentaram
déficits observáveis de crescimento. Alguns estudos sugeriram aceleração do
desenvolvimento neurocognitivo e proteção contra condições crônicas de longa
duração e doenças como obesidade, diabetes mellitus tipo I, doença de Crohn e
linfoma. Os benefícios à saúde materna incluiriam a possível proteção contra o
câncer de mama entre as mulheres que estão na pré-menopausa, o câncer de
ovário e a osteoporose. Não haveria benefícios com a introdução de dieta
complementar (por líquidos ou semi-sólidos) entre os 4 e os 6 meses. Concluiu-se
que não há evidências de riscos aparentes em recomendar-se, como política geral
de saúde pública, a amamentação exclusiva durante os 6 primeiros meses de vida,
tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento.
Ainda no que tange à saúde da criança, além dos efeitos sobre o sistema
estomatognático e a oclusão dental, a menor duração do aleitamento materno e o
Discussão 71 uso de mamadeira estariam relacionados à maior propensão para a respiração bucal
(LEITE et al., 1999; TRAWITZKI et al., 2005). A amamentação reforçaria o circuito
neural da respiração nasal (GRANVILLE-GARCIA et al., 2004). Considerando o
desempenho da respiração bucal na etiopatogenia das más oclusões, infere-se que
esse aspecto também merece atenção.
Não obstante as pesquisas e os órgãos competentes na área da saúde
destaquem o valor da amamentação, verifica-se que no Brasil esta prática é
desafiante. Escobar et al. (2002) entrevistaram pais/responsáveis que levavam
crianças com idade média de 3,24 anos ao Pronto Socorro do Instituto da Criança do
Hospital das Clínicas de São Paulo – SP. Observaram que 56,6% das crianças
foram amamentadas por menos de 4 meses e somente 7% receberam
amamentação por mais de 6 meses. No que concerne às causas do desmame,
38,9% apresentaram motivos subjetivos. Em 16,9% dos casos, as mães alegaram
que houve orientação médica para suspensão do aleitamento materno. Ademais, a
baixa escolaridade das mães também se constituiria em um fator significativo para o
desmame precoce. Embora a grande maioria das mães saiba a importância da
amamentação e tenha amamentado seu filho, a duração do aleitamento materno
exclusivo seria menor do que a preconizada pela OMS. Vasconcelos, Lira e Lima,
em 2006, igualmente concluíram que o pré-natal é um dos principais fatores que
orientam e incentivam as mães a amamentarem por um período mais prolongado.
No estudo de Oliveira e Silva, em 2003, foi averiguado o cumprimento da
legislação brasileira sobre o aleitamento materno em hospitais públicos e privados. A
legislação assegura às mães trabalhadoras o direito de amamentar seus filhos
usufruindo licença-maternidade de 120 dias, dois descansos de 30 minutos em cada
Discussão 72 turno de trabalho e creche (que pode ser própria ou conveniada, mas próxima ao
local de trabalho). As duas primeiras normas eram cumpridas por todos os hospitais
avaliados. Entretanto, ao investigar os hospitais que proporcionavam creches para
os filhos das funcionárias (41%), verificou-se que nenhuma possuía os requisitos
básicos para o funcionamento legal, isto é, pelo menos uma saleta de amamentação
além de um número adequado de leitos no berçário.
Talvez, o oferecimento da mamadeira e/ou da chupeta possa se constituir em
um indicador de dificuldades na prática da amamentação ou falta de motivação
materna para amamentar, por causa do trabalho no lar ou fora de sua residência, da
necessidade de cuidar de outros filhos, das obrigações com tarefas relativas a
cursos para sua formação acadêmica e profissional, bem como em decorrência do
tabagismo, hábito bastante difundido na atualidade. Assim, cabe aos profissionais da
área de saúde ressaltar os benefícios atribuíveis à amamentação, tanto para as
crianças como para as mães.
O aconselhamento em amamentação implica em escutar, compreender e
oferecer ajuda às mães que estão amamentando, fortalecendo-as para lidar com
pressões, promovendo sua autoconfiança e auto-estima. Evidências científicas
comprovam a efetividade do aconselhamento em amamentação; seu conhecimento
e prática pelos profissionais de saúde são importantes para o aumento das taxas e
da duração do aleitamento materno (BUENO; TERUYA; 2004).
Convém, portanto, também uma reflexão acerca do manejo dos hábitos de
sucção não nutritivos durante a fase da dentadura decídua, visando aceitar esse
período da infância em que a sucção é prazerosa e supre necessidades
psicológicas. Os resultados apresentados e discutidos respaldam a orientação de
Discussão 73 que há um potencial efeito deletério dos hábitos de sucção não nutritivos que
persistem além dos 2 anos de idade sobre a oclusão dental, contudo, as chances de
ocorrência de mordida aberta anterior serão bastante elevadas se os referidos
hábitos tiverem durações mais prolongadas, principalmente dos 3 aos 4 anos de
idade ou mais. Warren et al. (2001) já haviam proposto assistência profissional às
crianças para a cessação dos hábitos de sucção não nutritivos entre os 3 e os 4
anos de idade, objetivando minimizar os riscos do estabelecimento de más oclusões
na dentadura decídua. No que se refere à mordida aberta anterior, esse
aconselhamento é substancialmente relevante, pois essa má oclusão pode
demonstrar autocorreção com a descontinuidade dos hábitos de sucção não
nutritivos e o controle dos padrões respiratório e de deglutição incorretos (KATZ;
ROSENBLATT, 2005).
Finalmente, neste tópico, faz-se necessário expor e discutir as limitações
desta pesquisa. A população estudada não compreende uma amostra representativa
do Brasil, devido à extensão geográfica e à variação das peculiaridades culturais
interestaduais e dentro de um mesmo estado no país. Por exemplo, no estudo de
ZUANON et al. (1999), em Araraquara – SP, observou-se que 21,7% das crianças
receberam exclusivamente aleitamento artificial, enquanto que nesta amostra,
somente 8,6% não foram amamentados.
O delineamento retrospectivo deste estudo não elimina possíveis vieses
advindos do esquecimento dos pais/responsáveis durante o preenchimento do
questionário sobre métodos de aleitamento infantil e hábitos de sucção não
nutritivos. No entanto, a faixa etária das crianças incluídas na amostra (dos 3 aos 6
anos) reduz essa interferência. O trabalho com crianças em idades relativamente
Discussão 74 precoces facilita a lembrança de informações marcantes para as mães, como o
período da amamentação.
Apesar da amostra ter sido grande, os resultados obtidos não devem ser
divulgados como dados epidemiológicos brasileiros da primeira década do século
XXI, mas referentes a uma zona em expansão da Cidade de São Paulo – SP.
Considerando que a influência da amamentação é mascarada pela maior
intensidade do efeito dos hábitos de sucção não nutritivos prolongados, sugere-se
que estudos futuros em outros estados e com amostragens similares ou maiores
sejam planejados, visando fornecer indicadores das diversas regiões do Brasil.
Um desenho longitudinal seria o mais adequado para a validação do real
efeito da amamentação sobre a oclusão dental. Contudo, por ser a amostragem
requerida ampla, nesse tipo de análise, torna-se algo impraticável ou falho o
acompanhamento tão longo de muitos indivíduos. Para exemplificar a dificuldade de
obtenção de amostra, cita-se que, neste estudo transversal, para a avaliação de
1377 indivíduos, foram distribuídos aproximadamente 2500 questionários. Deduz-se
que 44% das crianças que poderiam ter sido avaliadas não atenderam aos critérios
de inclusão na amostra.
Em que pese as limitações metodológicas, esta investigação científica
representa uma contribuição válida para a promoção do aleitamento materno. Com o
respaldo das informações apresentadas, sugere-se que as mães sejam encorajadas
a amamentar seus filhos exclusivamente por um período de tempo o mais
prolongado possível, tendo em vista as condições biológicas (maternas e infantis) e
logísticas que permeiam esse ato de proteção. Segundo os resultados deste estudo,
as mães deveriam persistir no ato de amamentar seus filhos além dos 12 meses de
idade.
7 CONCLUSÕES
76 7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados obtidos, julgou-se lícito concluir que:
As chances de ocorrência da mordida aberta anterior foram significativamente
mais elevadas para as crianças não amamentadas em comparação às que
receberam amamentação exclusiva por períodos superiores aos 12 meses de
idade, evidenciando a influência benéfica do aleitamento materno na
sobremordida. Mesmo em um grupo que recebeu exclusivamente aleitamento
materno por períodos mais curtos (menor ou igual a 12 meses de idade), o
tempo médio de amamentação exclusiva foi significantemente maior para as
crianças sem mordida aberta anterior;
Por outro lado, o efeito negativo dos hábitos de sucção não nutritivos
prolongados superou a influência da amamentação exclusiva, especialmente os
hábitos que persistiram dos 3 aos 4 anos de idade ou mais.
REFERÊNCIAS
78
REFERÊNCIAS1
Aarts C, Hörnell A, Kylberg E, Hofvander Y, Gebre-Medhin M. Breastfeeding patterns in relation to thumb sucking and pacifier use. Pediatrics. 1999; 104(4): 1-10.
Adair SM, Milano M, Lorenzo I, Russel C. Effects of current and former pacifier use on the dentition of 24- to 59-month-old children. Pediatr Dent. 1995; 17(7): 437-44.
Baldrighi SEZM, Pizan A, Zwicker CVD, Michelini CRS, Barros DR, Elias F. A importância do aleitamento natural na prevenção de alterações miofuncionais e ortodônticas. Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 2001; 6(5): 111-21.
Bishara SE, Nowak AJ, Kohout FJ, Heckert DA, Hogan MM. Influence of feeding and non-nutritive sucking methods on the development of the dental arches: longitudinal study of the first 18 months of life. Pediatr Dent. 1987; 9(1): 13-21.
Bishara SE, Warren JJ, Broffitt B, Levy SM. Changes in the prevalence of nonnutritive sucking patterns in the first 8 years of life. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 130(1): 31-6.
Bittencourt LP, Modesto A, Bastos EPS. Influência do aleitamento sobre a freqüência dos hábitos de sucção. Rev Bras Odontol. 2001; 58(3): 191-3.
Braghini M, Dolci GS, Ferreira EJB, Drehmer TM. Relação entre aleitamento materno, hábito de sucção, forma do arco e profundidade do palato. Ortodon Gaúch. 2001; 5(2): 57-64.
Bueno LGS, Teruya KM. Aconselhamento em amamentação e sua prática. J Pediatr. 2004; 80(5): 126-30.
Caglar E, Larsson E, Andersson EM, Hauge MS, Øgaard B, Bishara S, et al. Feeding, artificial sucking habits, and malocclusions in 3-year-old girls in different regions of the world. J Dent Child. 2005; 72(1): 25-30.
Calisti LJP, Cohen MM, Fales MH. Correlation between malocclusion, oral habits, and socio-economic level of preschool children. J Dent Res. 1960; 39(3): 450-4.
Carvalho GD. SOS respirador bucal. Uma visão funcional e clínica da amamentação. São Paulo: Lovise; 2003.
Castro LA, Modesto A, Vianna R, Soviero VLM. Estudo transversal da evolução da dentição decídua: forma dos arcos, sobressaliência e sobremordida. Pesqui Odontol Bras. 2002; 16(4); 367-73.
1 De acordo com o estilo Vancouver. Abreviatura de periódicos segundo Bases de Dados MEDLINE.
Referências 79 Coletti JM, Bartholomeu JAL. Hábitos nocivos de sucção de dedo e/ou chupeta: etiologia e remoção do hábito. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê. 1998; 1(3): 57-73.
Cotrim LC, Venancio SI, Escuder MML. Uso de chupeta e amamentação em crianças menores de quatro meses no estado de São Paulo. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2002; 2(3): 245-52.
Degano MP, Degano RA. Breastfeeding and oral health. A primer for the dental practitioner. N Y State Dent J. 1993; 59(2): 30-2.
Emmerich A, Fonseca L, Elias AM, Medeiros UV. Relação entre hábitos bucais, alterações oronasofaringianas e mal-oclusões em pré-escolares de Vitória, Espírito Santo, Brasil. Cad Saúde Pública. 2004; 20(3): 689-97.
Escobar AMU, Ogawa AR, Hiratsuka M, Kawashita MY, Teruya PY, Grisi S, et al. Aleitamento materno e condições socioeconômico-culturais: fatores que levam ao desmame precoce. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2002; 2(3): 253-61.
Farsi NMA, Salama FS. Sucking habits in Saudi children: prevalence, contributing factors and effects on the primary dentition. Pediatr Dent. 1997; 19(1): 28-33.
Finn SB. Hábitos orales em los niños. Odontopediatria Clínica. Trad. de Horácio Martinez. 5ª ed. Buenos Aires: Mundi. 1961; 359-374.
Foster TD, Hamilton MC. Occlusion in the primary dentition. Study of children at 2 1/2 to 3 years of age. Br Dent J. 1969; 126(2): 76-9.
Ganesh M, Tandon S, Sajida B. Prolonged feeding practice and its effects on developing dentition. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2005; 23(3): 141-5.
Granville-Garcia AF, Lima NS, Zisman M, Menezes VA. Importância da amamentação: uma visão odontológica. Arq Odontol. 2002; 38(3): 191-99.
Guimarães Jr. CH. Análise da influência do tempo de amamentação natural no desenvolvimento de hábitos bucais de sucção não nutritivos, na dentadura decídua [Dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2004.
Howard CR, Howard FM, Lanphear B, Eberly S, deBlieck EA, Oakes D et al. Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding. Pediatrics. 2003; 111(3): 511-8.
Karjalainen S, Rönning O, Lapinleimu H, Simell O. Association between early weaning, non-nutritive sucking habits and occlusal anomalies in 3-year-old Finnish children. Int J Paediatr Dent. 1999; 9(3): 169-73.
Katz CRT, Rosenblatt A, Gondim PPC. Hábitos de sucção, padrão de crescimento facial e alterações oclusais dentárias em pré-escolares do Recife – PE. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2002; 7(40): 306-13.
Referências 80 Katz CRT, Rosenblatt A, Gondim PPC. Nonnutritive sucking habits in Brazilian children: effects on decicuous dentition and relationship with facial morphology. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004; 126(1): 53-7.
Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review. Geneva: WHO; 2002. [acesso 2007 Jan 6]. Disponível em: http://www.who.int/nutrition/publications/optimal_duration_of_exc_bfeeding_review_eng.pdf.
Labbok MH, Hendershot GE. Does breast-feeding protect against malocclusion? An analysis of the 1981 Child Health Supplement to the National Health Interview Survey. Am J Prev Med. 1987; 3(4): 227-32.
Laguardia J. O uso da variável “Raça” na pesquisa em saúde. Rev Saúde Coletiva. 2004; 14(2): 197- 234.
Larsson EF, Dahlin KG. The prevalence and the etiology of the initial dummy- and finger-sucking habit. Am J Orthod. 1985; 87(5): 432-5.
Legovic M, Ostric L. The effects of feeding methods on the growth of the jaws in infants. J Dent Child. 1991; 58(3): 253-5.
Leite ICG, Rodrigues CC, Faria AR, Medeiros GV, Pires LA. Associação entre aleitamento materno e hábitos de sucção não-nutritivos. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1999; 53(2): 151-5.
López Del Valle LM, Singh GD, Feliciano N, Machuca MDC. Associations between a history of breast feeding, malocclusion and parafunctional habits in Puerto Rican children. P R Health Sci J. 2006; 25(1): 31-4.
Marchesan TQ. Fundamentos em Fonoaudiologia, aspectos clínicos de motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan; 1998.
Mendes ACR, Pessoa CN, Souza ROA, Valença AMG. Associação entre aleitamento, hábitos orais e maloclusões em crianças na cidade de João Pessoa (PB). Rev Odonto Ciênc. 2003; 18(42): 399-405.
Meyers A, Hertzberg J. Bottle-feeding and malocclusion: is there an association? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988; 93(2): 149-52.
Monguilhott LMJ. Hábitos de sucção: como e quando tratar na ótica da Ortodontia X Fonoaudiologia. Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 2003; 8(1): 95-104.
Moreira MHM. Influência dos diferentes tipos de aleitamento sobre a relação incisal, tipos de arco (Baume) e prevalência de alguns hábitos [Dissertação]. São Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo; 1978.
Moresca CA, Feres MA. Hábitos viciosos bucais. Ortodontia para Fonoaudiologia. Curitiba: Lovise; 1992: 164-76.
Referências 81 Moss JP, Picton DCA. The problems of dental development among the children on a Greek island. Dent Pract Dent Rec. 1968; 18(12); 442-8.
Motta WR. A importância do aleitamento materno. J C. F. Fg, Brasília. 1997; 13.
Neiva FCB, Cattoni DM, Ramos JLA, Issler H. Early weaning: implications to oral motor development. J Pediatr. 2003; 79(1): 7-12.
Øgaard B, Larsson E, Lindsten R. The effect of sucking habits, cohort, sex, intercanine arch widths, and breast or bottle feeding on posterior crossbite in Norwegian and Swedish 3-year-old children. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1994; 106(2): 161-6.
Oliveira RL, Silva NA. Aspectos legais do aleitamento materno: cumprimento da lei por hospitais de médio e de grande porte de Maceió. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2003; 3(1): 43-8.
Paunio P, Rautava P, Sillanpää M. The Finnish Family Competence Study: the effects of living conditions on sucking habits in 3-year-old Finnish children and the association between these habits and dental occlusion. Acta Odontol Scand. 1993; 51(1): 23-9.
Pereira LT, Bussadori SK, Zaneti AL, Hofling RTB, Bueno CES. Avaliação da associação do período de amamentação e hábitos bucais com a instalação de más oclusões. RGO. 2003; 51(4): 203-9.
Pierotti SR. Amamentar: influência na oclusão, funções e hábitos orais. Rev Dent Press Ortodon Ortoped Facial. 2001; 6(4): 91-8.
Pinheiro N. O sangue branco. Medicina Social, São Paulo. 1996; 127: 12-3
Righard L. Early enhancement of successful breast-feeding. World Health Forum. 1996; 17(1): 92-7.
Robles FRP, Mendes FM, Haddad AE, Corrêa MSNP. A influência do período de amamentação nos hábitos de sucção persistentes e a ocorrência de maloclusões em crianças com dentição decídua completa. Rev Paul Odontol. 1999; 21(3): 4-9.
Schopf P. Indication for and frequency of early orthodontic therapy or interceptive measures. J Orofac Orthop. 2003; 64(3): 186-200.
Serra-Negra JMC, Pordeus IA, Rocha Jr. JF. Estudo da associação entre aleitamento, hábitos bucais e maloclusões. Rev Odontol Univ São Paulo. 1997; 11(2): 79-86.
Shoaf HK. Prevalence and duration of thumbsucking in breast-fed and bottle-fed children. ASDC J Dent Child. 1979; 46(2): 126-9.
Sillman JH. A serial study on occlusion from birth to three years. Am J Orthod Oral Surg. 1940; 26(4): 207-27.
Referências 82 Simpson WJ, Cheung DK. Developing infant occlusion, related feeding methods and oral habits. Part I: methodology and results at 4 and 8 months. Dent J. 1976; 42(3): 124-32.
Sousa FRN, Taveira GS, Almeida RVD, Padilha WWN. O aleitamento materno e sua relação com hábitos deletérios e maloclusão dentária. Pesq Bras Odontoped Clin Integr. 2004; 4(3): 211-6.
Svedin LG, Friis-Hasché EA. Necessidade de sucção. In: Koch G, Moddeër T, Pousen S, Rasmussen P. Odontopediatria: uma abordagem clínica. 2ª ed. São Paulo: Santos. 1995; p. 38.
Tanoue MSM. Prevalência dos hábitos de sucção e suas possíveis associações com os diversos tipos de trespasse vertical interincisivos, na fase da dentadura decídua, dos quatro aos seis anos de idade [Dissertação]. São Paulo: Universidade Cidade de São Paulo; 2002.
Tomita NE, Bijella VT, Franco LJ. Relação entre hábitos bucais e má oclusão em pré-escolares. Rev Saúde Pública. 2000; 34(3): 299-303.
Trawitzki LVV, Anselmo-Lima WT, Melchior MO, Grechi TH, Valera FCP. Aleitamento e hábitos orais deletérios em respiradores orais e nasais. Rev Bras Otorrinolaringol. 2005; 7(6): 747-51.
Turgeon-O’Brien H, Lachapele D, Gagnon PF, Larocqne I, Maheu-Robert LF. Nutritive and nonnutritive sucking habits: a review. ASDC J Dent Child. 1996; 62(5): 321-7.
Vasconcelos MGL, Lira PIC, Lima MC. Duração e fatores associados ao aleitamento materno em crianças menores de 24 meses de idade no estado de Pernambuco. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2006; 6(1): 99-105.
Viggiano D, Fasano D, Monaco G, Strohmenger L. Breast feeding, bottle feeding, and non-nutritive sucking; effects on occlusion in deciduous dentition. Arch Dis Child. 2004; 89(12): 1121-3.
Warren JJ, Bishara SE, Steinbock KL, Yonezu T, Nowak AJ. Effects of oral habits’ duration on dental characteristics in the primary dentition. J Am Dent Assoc. 2001; 132(12): 1685-93.
Warren JJ, Bishara SE. Duration of nutritive and nonnutritive sucking behaviors and their effects on the dental arches in the primary dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 121(4): 347-56.
Westover KM, DiLoreto MK, Shearer TR. The relationship of breastfeeding to oral development and dental concerns. ASDC J Dent Child. 1989; 56(2): 140-3.
World Health Organization – Division of Child Health and Development. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. Geneva: WHO; 1998.
Referências 83 Zardetto CGC, Rodrigues CRMD, Stefani FM. Effects of different pacifiers on the primary dentition and oral myofunctional structures of preschool children. Pediatr Dent. 2002; 24(6): 552-60.
Zuanon ACC, Oliveira MF, Giro EMA, Maia JP. Influência da amamentação natural e artificial no desenvolvimento de hábitos bucais. J Bras Odontopediatr Odontol Bebê. 1999; 2(8): 303-6.
.
ANEXO
85
ANEXO A -
Anexos 86
ANEXO B
Índices κ para a avaliação da concordância intra-examinador.
Se houver lesões de cárie que comprometam a oclusão e/ou a largura coronária mésio-distal, desenhe um retângulo no(s) dente(s) correspondente(s);
X Assinale com um “X” o(s) dente(s) decíduo(s) ausente(s);
* Existe ou existem dente(s) permanente(s) total ou parcialmente irrompido(s)? ( ) Sim. Qual(quais)? ______________________________ ( )Não
Apêndices 99 2. SOBRESSALIÊNCIA (OVERJET) ( ) Mordida cruzada anterior (trespasse negativo) = - _______mm ( ) Nula ( ) Normal = + 1 a 2mm ( ) Aumentada (trespasse maior que 2mm) = + _______mm 3. SOBREMORDIDA (OVERBITE) ( ) Mordida aberta anterior = - _______mm ( ) Nula ( ) Normal (o incisivo superior cobre 1/3 do inferior) ( ) Moderadamente aumentada (o incisivo superior cobre de 1/3 a 1/2) ( ) Acentuadamente aumentada (o incisivo superior cobre mais que 1/2) 4. RELAÇÃO DOS SEGUNDOS MOLARES DECÍDUOS ► Instruções: Durante a avaliação, considere o lado do arco e a posição de, pelo menos, 1/2 da largura da cúspide disto-vestibular do segundo molar superior. Plano terminal reto:
( ) direito ( ) esquerdo
Degrau mesial: ( ) direito ( ) esquerdo
Degrau distal: ( ) direito ( ) esquerdo
Apêndices 100
5. RELAÇÃO DOS CANINOS DECÍDUOS Classe 1
( ) direito ( ) esquerdo
Classe 2 ( ) direito ( ) esquerdo
Classe 3 ( ) direito ( ) esquerdo
Topo a topo: ( ) direito ( ) esquerdo 6. LINHA MÉDIA (arco superior/arco inferior) ( ) Centralizada ( ) Desviada 7. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR ( ) Ausente ( ) Bilateral ( ) Unilateral verdadeira: ( ) direito ( ) esquerdo ( ) Unilateral com desvio funcional da mandíbula: ( ) direito ( ) esquerdo 8. DIASTEMAS No arco superior: ( ) Ausentes ( ) Somente os espaços primatas ( ) Generalizados No arco inferior: ( ) Ausentes ( ) Somente os espaços primatas ( ) Generalizados
Apêndices 101 9. APINHAMENTO NA REGIÃO ANTERIOR ( ) No arco superior ( ) No arco inferior ( ) Inexistente 10. SELAMENTO LABIAL EM REPOUSO ( ) Normal ( ) Existente, porém com contração da musculatura peribucal e mentoniana ( ) Deficiente 11. MOVIMENTO MANDIBULAR ( ) Abertura simétrica
( ) Abertura com desvio ⇒ o início da abertura se dá com deslocamento da
mandíbula e o final, com a mandíbula retornando para a linha média
( ) Abertura com deflexão ⇒ a mandíbula é deslocada durante todo o
movimento de abertura
12. PRESENÇA DE ESTALIDO ( ) Não ( ) Sim ( ) direito ( ) esquerdo