assessment uologi

Assessment Urology 10 Januari 2015

Assessment Urology28 Januari 2015Oleh:Jariah I1A010081Pembimbing: dr. Eka Yudha Rahman, ,M.Kes. Sp. U

BAGIAN UROLOGI SMF ILMU BEDAHRSUD ULIN BANJARMASIN/FK UNLAM BANJARMASIN

Januari 2015

1

IdentitasNama: Tn. AUmur: 63 tahunAlamat: Jln. Sarikat RT. 4, HSUPekerjaan: SwastaMRS : 21 Januari 2015RMK: 1-08-83-54Ruang : Tulip IC

2

2

AnamnesisKU : Nyeri PinggangRPS : Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang. Nyeri yang dirasakan sejak 6 bulan SMRS. Nyeri yang dirasakan menjalar hingga ke paha kanan bagian luar. Nyeri yang dirasakan di daerah pinggang kiri, nyeri sedang. Pasien tidak ada riwayat BAK merah, BAK lancar, BAK lampias. Riwayat keluar serpihan saat BAK (-), sesak (+), dan demam (-).1 minggu yang lalu pasien mengeluh kaki kiri nyeri ketika digerakkan dan terasa lemah. Tidak ada riwayat terjatuh.

3

3

RPD : CKD (+), HT (+), DM (-), Asma (-), riwayat cuci darah 1 tahun terakhir (5x), kemudian berhenti karena pasien merasa sangat nyeri ketika cuci darah.RPK : HT (+), DM (-), Asma (-)

Pemeriksaan FisikKepala / LeherKonjunc. Pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)Pe JVP (-), pe> KGB (-)5Thorax :Inspeksi : simetrisPalpasi : FV simetrisPerkusi : sonor/sonorAuskultasi: Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-)

Kesadaran : Kompos MentisTanda Vital : TD : 200/100mmHgN : 96x/menitRR : 20x/menitT : 36,7 C

5

Pemeriksaan Fisik6Abdomen :Inspeksi: distensi (+)Auskultasi: BU (+) normalPalpasi: supel, H/L/ tidak teraba, teraba massa keras, immobile, nyeri tekan di daerah suprapubik (-)Perkusi: T T T T T T P P P

Ekstremitas: akral hangat, edema (-), parese (-)

6

7

7

Pemeriksaan 22-1-2015Nilai RujukanHemoglobin8,612,00-16,00 g/dlLeukosit 7,94,0-10,5 ribu/ulEritrosit3.183,90-5,50 juta/ulHematokrit 27,137,00-47,00 Vol%Trombosit457150-450 Ribu/ulRDW-CV17.011,5-14,7 %MCV85,180,0-97,0 flMCH27,0 27,0-32,0 pgMCHC31,732,0- 38,0 %Gran %59,050,0-70,0 %Linfosit %18,225,0-40,0 %Gran #4,672,50-7,00 ribu/ulLinfosit #1,41,25-4,0 ribu/ul

Pemeriksaan 10.1.2015Nilai RujukanHasil PT10,39.9-13.5 detikINR0,95Control Normal PT11,4Hasil APTT27,322.2-37.0 detikControl Normal APTT26,1GDP4370-105 mg/dlSGOT150-46 U/ISGPT90-45 U/IUreum7610-50 mg/dlCreatinin6,00,7-1,4 mg/dlAlbumin 3,03.5-5.5g/dlProtein Total6,96.2-8.0 g/dlNa144135-146mmol/lK4,93,4-5,4 mmol/lCl11595-100 mmol/l

Pemeriksaan 22-1-2015Nilai RujukanHBsAg0,51224-1-2015Anti HCV (cobas)0,121Antigen HIV; Anti HIV 1 dan 2 (cobas)0,448

USG Urologi 18 Desember 2014

Kesimpulan: parencymal kidney disease bilateral multiple batu yang mengisi pelvis renalis dan pelviocalyceal sistem ginjal kiri, curiga batu staghornKalsifikasi prostat

BNO 2-1-2015Batu staghorn ginjal sinistra

Lumbo sacral x-ray 26-1-2015

Spondilosis dan spondylolisthesis VL5-S1 grade 1Nefrolitiasis sinistra ukuran 4cm

ResumeTelah diperiksa seorang pasien Tn. A dengan keluhan utama nyeri pinggang kiri sejak 6 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan menjalar hingga ke paha kanan bagian luar. Pasien tidak ada riwayat BAK merah, BAK lancar, BAK lampias. Riwayat keluar serpihan saat BAK (-), sesak (+), dan demam (-).Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri ketok ginjal sebelah kiri dan konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap terdapat penurunan Hb, peningkatan trombosit, dan peningkatan ureum dan kreatinin. Pada pemeriksaan usg urologi ditemukan parencymal kidney disease bilateral, multiple batu yang mengisi pelvis renalis dan pelviocalyceal sistem ginjal kiri, curiga batu staghorn, serta kalsifikasi prostat.

15

Pada pemeriksaan BNO ditemukan gambaran batu staghorn sinistra grade 1Pada foto lumbosacral ditemukan spondilosis dan spondilolistesis VL5-S1

Diagnosis kerja: nyeri pinggang kiri

Diagnosis etiologi : Batu staghorn sinistra

Diagnosis komplikasi : CKD gr. V

Diagnosis penyerta : Anemia + CKD gr. V+ spondilosis + spondilolistesis VL5- S1

17

Planning Bedah Urologi:NefrolitotomiDJ stent

IPD: Asam folat 1x3 tabCaCO3 3x1 tab

18

18

Terima Kasih ....

19