Assesment Uro 21 Februari

Assesment Urologi

Assesment Urologi28 Februari 2015dr. Jacky Junaedi1IdentitasNama: Ny. RidhaUmur: 31 tahunAlamat: Jl. Puaian kanan, Kabupaten TabalongMRS : 15 /2/ 2015RMK: 1130003Hari rawat: ke 5Ruang :Wijaya Kusuma2AnamnesisKU : Kencing KeruhRPS : 2 minggu SMRS os megeluh kencingnya menjadi keruh, kencing bercampur lendir kekuningan, selain itu os juga mengeluh nyeri setiap kali kencing saat lendir keluar, 3 hari smrs os megeluh demam terus menerus. Badan terasa sangat lemah dan tidak nafsu makan. Pasien juga mengeluhkan mual-mual. Pasien riwayat pemasangan sten urethra 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, sd satu minggu os merasa kencingnya jernih dan badannya terasa segar. 3 bulan SMRS pasien pernah dirawat di RSUD ulin dan dilakukan pencucian darah 3x. Setelah itu pasien tidak pernah dicuci darah lagi. Riwayat BAK merah (-), Riwayat BAK pasir dan batu (-). Riwayat nyeri pinggang (+) dirasakan + dirasakan 3 minggu terakhir. Nyeri pinggang sebelah kiri. Karena keluhanya os berobat ke RSUD ULIN 3RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)RPK : HT (+), DM (-), Asma (-)R/op : + ( 2015 Pemasangan DJ stent Sinistra)4Pemeriksaan FisikKepala / LeherKonjunc. Pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)Pe JVP (-), pe> KGB (-)Thorax :Inspeksi : simetrisPalpasi : FV simetrisPerkusi : sonor/sonorAuskultasi : Sn. Vesikular, rh (-/-), wh (-/-)Keadaan Umum : Tampak sakit sedangTanda Vital : TD: 120/80 mmHgN: 88 x/menitT: 36,2 CRR: 22 x/menit

5Pemeriksaan FisikAbdomen : Inspeksi : datar, simetris, jejas (-), luka bekas op (-)Auskultasi : BU (+) NormalPalpasi : Massa/Hepar/Lien/ tidak teraba, NT(-)Perkusi : Tympani

Ekstremitas: akral hangat (+/+), edem extremitas (-/-), parese (-/-)67Rectal ToucherInspeksi : Hemorroid (-), laserasi (-), edem (-)Palpasi : spincter ani menjepit kuat (+), mukosa rektum licin (+), ampula rekti tidak kolaps, nyeri tekan (-), massa (-)Handskun : feces (+), darah (-)8Hasil Pemeriksaan LaboratoriumHB10,6 g/dlWBC 10,8 ribu/ulEritrosit3,79 juta/ulHematokrit28,7 vol%Trombosit319 ribu/ulPT9,9 detikAPTT30,7 detikINR0,92GDS122 mg/dlSGOT14 U/lSGPT4 U/l

Ureum58 mg/dlCreatinin2,2 mg/dlNatrium137 mmol/lKalium3,0 mmol/lChlorida110 mmol/l

9UrinalisaWarna-Kekeruhan: Kuning KeruhBerat Jenis: 1.010Protein-albumin: 1+Glukosa: NegativeDarah Samar: 3+Nitrit: 1+Urobilinogen: 0,2Leukosit: 3+Analisa SedimenLekosit: PenuhEritrosit: PenuhCXR

USG UrologiRen Dextraukuran membesar, PCS dilatasi, lesi hiperechoic dengan internal echo (+) batu (-) / cyst (-)

Ren Sinistraukuran membesar, PCS dilatasi, batu (-), cyst (-)VU balon kateter (+), isi VU kosong, DJ stent distal (+)

Kesimpulan :Pyohidronefrosis grade 4 kananChronic kidney disease kiri

BNO Post Op

ResumePasien wanita 42 th, dengan keluhan kencing keruh dan nyeri kencing, dengan riwayat pemasangan DJ stent Sinistra, demam dan tidak nafsu makan 3 minggu terakhirLab darah: Hb:10.6 g/dl, leukosit: 10,8 ribu/ul, ureum: 58 mg/dl, creatinin: 2,2 mg/dlUSG Abdomen : pyonefrosis dextra grade 4, Chonic kidney disease kiri16Diagnosis kerja : Pyonefrosis DextraDiagnosis etiologi : Ascending InfectionDiagnosis komplikasi : -Diagnosis penyerta : Anoreksi + CKD17TatalaksanaDrainage pyonephrosis