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Aspergilosis
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ASPERGILOSIS INTRODUCCIÓN
Entre los hongos considerados oportunistas se encuentran las
especies del género Aspegillus; género que
crece en importancia desde 1729, año en el que fue descripta la
primera patología humana. Presentan
una gran versatilidad metabólica y una gran capacidad para
dispersar sus conidios dado que su cabeza
conidial puede producir más de 500.000 conidios que son
inhalados en forma permanente por el hombre.
Son cosmopolitas y ubicuos, ocupando el primer o segundo lugar
dentro de los hongos contaminantes del
ambiente. Juegan un rol ecológico importante en los ciclos del
Carbono y Nitrógeno por lo que pueden
ser aislados de cualquier sustrato que contenga materia orgánica
y humedad como por ejemplo del suelo,
restos vegetales en descomposición, alimentos etc.
Pueden afectar nuestro bienestar de los seres humanos de
diferentes formas:
Como patógeno humano y animal
Como productores de micotoxinas
Como contaminantes de cultivos, productos alimenticios, cueros,
tejidos, etc., produciendo una
disminución del valor comercial de los mismos.
CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA:
Dominio: Eucarya
Reino: Fungi
División: Ascomycota
Sub-División : Pezizomycotina
Orden: Eurotiales
Familia: Aspergillaceae
Género: Aspergillus
DEFINICIÓN
Se define a la aspergilosis como a un conjunto de enfermedades
producidas por hongos del género
Aspegillus las cuales varían desde cuadros de tipo alérgico a
infecciones generalizadas que ponen en
peligro la vida del paciente. Los hongos del género Aspergillus
están presentes en el aire, en el polvo de
habitaciones y en el ambiente, etc. son inhalados constantemente
y la inmunidad innata es suficiente para
eliminarlos. Las células epiteliales de la vía aérea y los
macrófagos alveolares reconocen antígenos
fúngicos de la pared y secretan mediadores inflamatorios que
favorecen el reclutamiento de neutrófilos
y la activación de la inmunidad celular, paso determinante en la
eliminación de conidios e hifas y en la
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Aspergilosis
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constitución de la repuesta inmunológica. En pacientes con
compromiso inmunológico este proceso no
ocurre eficientemente y sobreviene la infección. Existe una
mayor predisposición a estas patologías en
personas que manejan granos (maíz, centeno, trigo, alimento para
aves, etc) inhalan grandes cantidades
de conidios ya que las especies de Aspergillus saprofitan estos
productos. En síntesis, los factores que
favorecen esta patología pueden relacionarse factores de
virulencia del agente etiológico, el medio
ambiente (en este caso, la exposición ocupacional) y factores
predisponentes del hospedero.
Agente etiológico Medio ambiente Hospedero Factores de
virulencia
Tamaño de conidios Crecimiento a 37º C
Producción de enzimas proteolíticas (invasión y
necrosis)
Exposición ocupacional
Campesinos Trabajadores de silos y
molinos
Factores predisponentes
Neutropenia Terapia con antibióticos, citotóxicos,
corticoides
Desnutrición TBC
Leucemia y trasplantes VIH-SIDA
Los cuadros clínicos de aspergilosis no incluyen las
micotoxicosis. Éstas son provocadas por metabolitos
secundarios producidos durante el desarrollo fúngico,
denominados micotoxinas que son tóxicos para las
células de mamíferos.
VIAS DE INGRESO AL ORGANISMO: Debido a que los conidios se
encuentran en el ambiente, el sitio de
infección más frecuente de esta micosis son las vías
respiratorias por lo que la vía de ingreso más frecuente
es la inhalatoria. Sin embargo, en algunos cuadros clínicos
puede ser causados por inoculación directa
(traumática, dérmica, ocular) o a través de la vía
intravenosa.
CUADROS CLÍNICOS:
Pueden ser alérgicos o patogénicos. La enfermedad alérgica se
presenta por exposiciones repetidas, de
un individuo sensibilizado, a los conidios o a los antígenos
fúngicos inmunológicamente reactivos, en
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Aspergilosis
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ausencia de invasión de micelio en el tejido pulmonar. Se pueden
aislar formas fúngicas en los cultivos y
los síntomas del paciente disminuyen con la administración de
corticoides. En la enfermedad patogénica,
los agentes causales, hifas y propágulos fúngicos invaden y
producen una inflamación de los tejidos
infectados.
1) ALÉRGICOS: Se producen cuando existen exposiciones repetidas
a conidios o antígenos El paciente
no presenta reacción inflamatoria y no hay invasión del tejido
pudiéndose aislar las formas fúngicas. La
defensa del sistema inmunológico adquirido contribuye más a la
patogenia que al control de la
enfermedad por lo que, los pacientes se tratan con corticoides.
Los conidios se inhalan con frecuencia y
saprofitan las mucosas sin reproducirse, sin embargo causan
producción anormal de moco y eosinofilia
local tisular.
a) ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA (ABPA): Esta entidad
clínica se desarrolla cuando
existe alergia a las esporas de las especies de Aspergillus. Es
un cuadro bastante común en asmáticos y es
frecuente en enfermos con fibrosis quística, especialmente en la
adolescencia y en la madurez. Los
síntomas son similares a los de las crisis asmáticas y se
caracterizan por episodios intermitentes de
malestar general, tos y dificultad respiratoria. Algunos
pacientes pueden presentar expectoración de
pequeñas masas o tapones mucosos de color marrón. El diagnóstico
se realiza por radiología, por análisis
del esputo y pruebas diagnósticas sanguíneas. A largo plazo, si
el paciente no recibe tratamiento, pueden
producirse lesiones pulmonares permanentes, como la fibrosis de
estos órganos.
Existen 8 criterios que han sido sugeridos como indicativos de
ABPA:
Episodios de sibilancias (asma)
Eosinofilia
cuadros clínicos
alérgicosABPA
sinusitis alérgica
patogénicos
APCaspergiloma
APCC
aspergilosis invasiva
AI
sinusitis invasiva
aspergilosis del SNC
extrapulmonares
cutánea
ofltálmica
ótica
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Test de sensibilidad inmediata positiva a antígenos de
Aspergillus.
Ac precipitantes (IgG) específicos para Aspergillus.
Aumento de IgE total.
Aumento de IgE específica para Aspergillus
Bronquiectasias (dilatación de los bronquios)
Historia de infiltrados pulmonares (por Rayos X)
Si un paciente presenta los 8 criterios, es un diagnóstico de
certeza de ABPA; si presenta asma, eosinofilia
e infiltrados pulmonares es probable que tenga ABPA pero hay que
confirmar el diagnóstico con las
pruebas específicas.
b) SINUSITIS ALÉRGICA: Es la infección de los senos paranasales
causadas por hongos. La enfermedad
se caracteriza por congestión nasal de larga evolución,
rinorrea, drenaje post nasal, cefaleas y aparición
de pólipos nasales en algunos pacientes, sin invasión del tejido
circundante al seno afectado. En el moco
se observa un aumento marcado de los eosinófilos El exceso de
mucosidad favorece la formación de
tapones pudiéndose observar las hifas características y
obtenerse desarrollo fúngico a partir de ellos. Los
pacientes con sinusitis alérgica presentan reacciones cutáneas
positivas, anticuerpos precipitantes
específicos y un aumento marcado de IgG e IgE totales en
sueros.
El tratamiento varía dependiendo de los casos, incluyendo
drenaje quirúrgico, extirpación de los pólipos,
control de las infecciones bacterianas secundarias, esteroides
locales y cortos periodos de terapia con
esteroides orales y antifúngicos tópicos.
2) PATOGÉNICOS
a) ASPERGILOSIS PULMONAR CRÓNICA (APC) Es una infección pulmonar
de larga evolución producida
preferentemente por A. fumigatus. Los pacientes que sufren APC
presentan un estado inmune
conservado y, en ciertas circunstancias, pueden erradicar
espontáneamente la infección. Incluye 2
entidades clínicas:
i) Aspergiloma: El hongo crece dentro de una cavidad pulmonar
preexistente, la cual se formó en el
transcurso de una enfermedad pulmonar previa como la
tuberculosis o la sarcoidosis. Cualquier
padecimiento que provoque la formación de cavidades pulmonares
puede ser el origen del aspergiloma,
ya que los conidios pueden penetrar en la cavidad, donde
germinan, formando una “bola fúngica” (masa
micelial rodeada de pared fibrosa) en el interior de la
misma.
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Aspergilosis
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ii) Aspergilosis pulmonar cavitaria crónica (APCC): El hongo
produce una o más cavidades en el tejido
pulmonar, que pueden o no tener una masa o bola fúngica dentro
de las mismas.
En ambos cuadros, los individuos afectados pueden permanecer
asintomáticos, especialmente en las
fases iniciales de la enfermedad o presentar como única
sintomatología la tos, con períodos de leve
mejoría. Cuando aparece la sintomatología, ésta se caracteriza
por pérdida de peso, tos crónica, fatiga y
debilidad. La emisión de esputos con sangre (hemoptisis) puede
ocurrir hasta en un 50-85% de los
pacientes debido a la liberación de enzimas proteolíticas que
destruyen el parénquima pulmonar y a la
fricción mecánica que provocan las masas fúngicas. En el estudio
inmunológico de estos pacientes se
observan títulos de IgE e IgG, y reacciones cutáneas (+). El
diagnóstico es clínico (sintomatología), por
imágenes (presencia de cavidades y bola fúngica) y estudios
micológicos (cultivos, serología). La imagen
radiológica casi siempre se encuentra en el lóbulo superior, en
un inicio como una opacidad con un halo
radiolúcido alrededor en forma de media luna (signo de Monod),
que es un espacio de aire, cuando el
aspergiloma está bien formado se ve una opacidad redonda bien
limitada, que puede ser bilateral.
Otras localizaciones extra pulmonares de estas “bolas fúngicas”
son los senos paranasales. Las bolas
fúngicas de los senos paranasales tienen características
similares a los aspergilomas. En pacientes con un
sistema inmune normal, los síntomas más frecuentes son
congestión nasal, dolor de cabeza y molestias
faciales. El drenaje quirúrgico de los senos suele ser curativo,
salvo en los casos en los que Aspergillus
haya profundizado y la bola fúngica se sitúe en el interior del
cráneo. En estos enfermos el tratamiento
quirúrgico debe asociarse a la terapia antifúngica.
b) ASPERGILOSIS INVASIVA (AI): La aspergilosis invasiva o
invasora es una entidad clínica que ha
tomado importancia en años recientes. El hecho de contraer esta
enfermedad depende de la
susceptibilidad del huésped, principalmente en aquellos que
poseen una marcada neutropenia (<
500N/mm3 por más de 10 días) o neutrófilos con funcionalidad
deficiente. Pueden estar asociadas a:
Quimioterapia y radioterapia para el tratamiento del cáncer
Uso de drogas inmunosupresoras por trasplante de medula ósea u
órgano sólido
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Tratamiento de enfermedades hematológicas malignas (leucemia,
linfoma)
Desórdenes genéticos como enfermedad granulomatosa crónica
Uso prolongado de corticosteroides.
Diabetes
SIDA
Otro factor importante que condiciona la infección por
Aspergillus es la vía de entrada del hongo. Como
es natural para un hongo que se encuentra en el aire, las partes
del cuerpo más vulnerables son los
pulmones y senos paranasales. La patogenicidad de Aspergillus
está relacionado con el pequeño tamaño
de las conidios, 2-5m, que al ser inhalados ingresan a los
espacios alveolares. En los conidios de A.
fumigatus se encuentra una sustancia de bajo PM capaz de inhibir
la fagocitosis, y de resistir la acción
lítica de los neutrófilos y células relacionadas, actuando como
un verdadero factor de virulencia. Los
conidios germinados y las hifas son menos susceptibles a la
acción de esta barrera inmunológica. Las hifas
pueden extenderse por el parénquima provocando desde una
bronconeumonía necrotizante hasta un
infarto hemorrágico. Desde allí, y a través de la vía hematógena
se diseminan causando abscesos en
diferentes órganos.
i) Aspergilosis Pulmonar Invasiva (API): es la forma más grave
de la aspergilosis pulmonar y es
usualmente fatal. Se presenta entre 5-15% de pacientes
inmunocompetentes. Causa la muerte entre el
57 y 100% de los casos dependiendo de la celeridad en el
diagnóstico y tratamiento, de la asociación de
dos o más factores de riesgo, de la enfermedad de base y del
tiempo y tipo de inmunosupresión.
Se la puede definir como una neumonitis necrotizante con
invasión de los vasos sanguíneos secundaria a
la colonización del parénquima pulmonar. Se presenta con fiebre,
nódulos o infiltrados pulmonares con
mala respuesta al tratamiento antibacteriano. Las
manifestaciones clínicas se observan de diferentes
maneras: neumonía, bronconeumonía necrotizante, hemoptisis,
infarto hemorrágico, abscesos
pulmonares múltiples o únicos, invasión de las estructuras
torácicas contiguas para posterior
diseminación. La API suele presentarse a partir de la segunda
semana en neutropénicos después del
tratamiento de quimioterapia o trasplante de médula ósea (TMO) o
entre el 1º y 2º mes en un trasplante
de órgano sólido.
Los síntomas son fiebre, tos, disnea, fiebre, dolor pleural,
infiltrados pulmonares y hemoptisis (debido a
la invasión de hifas en la capa elástica media de la pared de
los vasos pulmonares y bronquiales dando
como resultado un aneurisma que al romperse causa hemorragias
que pueden resultar fatales).
El hongo puede también diseminarse a través de la pleura hacia
el espacio pleural, músculos intercostales
o hacia pericardio y miocardio que puede llevar al infarto. En
personas con graves alteraciones del sistema
inmunológico, el hongo puede llegar al torrente sanguíneo desde
los pulmones y diseminar al cerebro y a
otros órganos, como ojos, corazón, riñones y piel. Normalmente,
la diseminación tiene mal pronóstico, ya
que suele conllevar una grave afectación del enfermo, con gran
riesgo para su vida. En algunos casos, la
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afectación cutánea permite que el diagnóstico se realice antes,
por lo que puede iniciarse un tratamiento
específico de forma precoz.
ii) Sinusitis invasiva: en las personas con alteraciones del
sistema inmunológico, por ejemplo en
pacientes con leucemia o en trasplantados de médula ósea, la
sinusitis por Aspergillus es una infección
más grave. En estos enfermos, la sinusitis es una forma de
aspergilosis invasora, cuyos síntomas incluyen
fiebre, dolor facial, rinorrea y cefalea. El diagnóstico se
realiza por el cultivo o visión del hongo en fluidos
o tejidos procedentes de los senos, se pueden observar úlceras
nasales con escaras negras. A través de
las barreras óseas puede diseminar a SNC. La cirugía suele ser
útil en la mayoría de los casos, pero además
se debe intentar corregir la causa de la inmunodepresión, ya que
de otro modo es difícil erradicar el hongo.
iii) Aspergilosis del Sistema Nervioso Central (ASNC) Un blanco
extra pulmonar en pacientes
granulocitopénicos y/o con corticoterapia es el SNC, a través de
la vía pulmonar o por contigüidad de los
senos paranasales. La presencia de infiltrados pulmonares y el
déficit neurológico en un paciente
inmunocomprometido son indicios para sospechar una Aspergilosis
del SNC siendo mucho más frecuente
que otras patologías, como la candidiasis o la
criptococosis.
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Aspergilosis
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c) LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES:
i) Aspergilosis cutánea: Es una manifestación poco frecuente que
puede presentarse en pacientes
inmunocomprometidos causada por lesiones primarias (catéteres,
traumatismos, vendajes oclusivos,
cirugía, quemaduras) o secundaria (diseminación) El desarrollo
es localizado y con necrosis del tejido
adyacente, provocando angioinvasión y trombosis.
ii) Localización oftálmica. Se la ha definido como el proceso
inflamatorio que involucra la cavidad ocular
y a las estructuras adyacentes. Puede adquirirse en forma
exógena, generalmente asociado a un trauma
con una astilla u otro elemento punzante o en forma endógena,
como parte de una diseminación. La
lesión inicialmente se manifiesta como un cuadro de
conjuntivitis que se agrava, pudiendo ocasionar
perforación de la córnea y pérdida del ojo afectado. La
endoftalmitis aspergilar es menos frecuente que
la candidiásica, resultando el A. fumigatus el agente más
frecuentemente hallado, seguido por A. flavus,
A. niger y A. terreus.
iii) Localización ótica Entre los factores predisponentes
encontramos patologías auriculares, factores
genéticos, traumatismos y factores climáticos. La especie más
frecuentemente aislada es A. niger. El
desarrollo de esta especie fúngica puede causar la obstrucción
del conducto auditivo, provocando
molestias, irritación, prurito y una apariencia grisácea. En
pacientes neutropénicos puede causar necrosis
del conducto auditivo externo, siendo una complicación poco
frecuente en los pacientes
inmunocompetentes.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La presencia de focos pulmonares en pacientes granulocitopénicos
sugiere la necesidad de realizar
diagnóstico diferencial incluyendo a las neumonías producidas
por bacterias resistentes, infecciones
recientes con citomegalovirus y con otras micosis invasivas como
las causadas por: Trichosporon asahii,
Fusarium spp., Pseudoallescheria apiosperma (antes P. boydii) y
por Zygomycetes
En los pacientes HIV(+) o tratados con corticoterapias debe
diferenciarse de las patologías causadas por
Mycobacterias atípicas, Nocardia asteroides, Pneumocistis
jirovecii, Cryptococcus neoformans,
Histoplasma capsulatum y Coccidioides sp, entre otros.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:
1. Materiales clínicos Considerando el espectro de cuadros
clínicos, los materiales que podrían ser
analizados son: esputos, lavado bronqueoalveolar (BAL), biopsia
pulmonar o renal, raspados oftálmicos,
secreciones óticas, biopsia o lavado de senos nasales, muestras
oculares y de piel, líquidos de punción,
hemocultivos, materiales de abscesos, etc.
2. Examen directo con KOH al 10% o con azul de lactofenol
(Gueguén) revelan la presencia de hifas
anchas tabicadas y con ramificaciones dicotómicas en ángulo de
45°, de aproximadamente 2,5 a 4,5 μm
de ancho. El uso de la técnica de Calcofluor puede facilitar la
observación de las formas fúngicas.
Coloraciones como las de Gram Nicolle, Hematoxilina Eosina y
Gomori-Grocott permiten una buena
visualización de las hifas características.
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Ex. directo en fresco de aspirado bronquial en un paciente con
aspergilosis pulmonar invasiva
Ex. Directo de material rinosinusal coloreado con Azul de
lactofenol
: se observan hifas anchas tabicadas y ramificaciones
dicotómicas. Extendido de absceso cerebral con tinción
Gomori-
Grocott: se observan hifas anchas tabicadas y con y
con ramificaciones dicotómicas.
Extendido de absceso cerebral con tinción Gomori-Grocott
Aspirado bronquial teñido con Gram
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Aspergilosis
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En los casos de aspergilomas, las muestras de esputos, la
presencia de hifas y, en raros casos, la de
elementos de fructificación, orienta a que la masa fúngica se
encuentra alojada en una zona de aireación
constante.
3. Cultivos. Cada material clínico debe sembrarse en los medios
y las condiciones estipuladas
independientemente de la sospecha de aspergilosis. Crecen bien
en medios generales y no son afectados
por la presencia de antibióticos. Algunas cepas del género
Aspergillus son sensibles a la cicloheximida por
lo que no se recomienda el uso exclusivos de medios de cultivo
con este antibiótico (Mycosel). Para la
descripción de su morfología se recomienda el medio Czapek
(medio general sintético). La temperatura
también influye en el desarrollo de las especies involucradas,
siendo la temperatura óptima de
aproximadamente 28 °C. La mayoría de los Aspergillus patógenos
pueden desarrollar a 37oC, lo que
ayudaría a inhibir a la flora saprófita acompañante. A fumigatus
es considerado una especie
termotolerante, porque puede desarrollar a temperaturas de
alrededor de 45 °C.
El diagnóstico micológico se ve dificultado por la ubicuidad del
género, por lo tanto su hallazgo en:
- muestras provenientes de sitios no estériles (esputo,
secreciones óticas e hisopados) no tienen
significado clínico, por lo que se recomienda para estos
materiales el envío de muestras seriadas para
su procesamiento, en las que debe hallarse crecimiento de igual
género y especie del hongo en la
mayoría de los medios de cultivo sembrados con el material.
- muestras obtenidas por métodos quirúrgicos o por punciones,
obtenidos de sitios estériles, la
observación de las hifas características y desarrollo de hongos
pertenecientes al género Aspergillus,
tienen valor diagnóstico.
El hallazgo de un resultado positivo en el tracto respiratorio
tiene valor diagnóstico si va acompañado de
síntomas y signos característicos de infección pulmonar o
sinusal. Las muestras de BAL tienen baja
sensibilidad, pero el aislamiento de Aspergillus es indicador de
infección. El hemocultivo tienen baja
sensibilidad (
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Aspergilosis
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total alrededor de 350 especies, de las que alrededor de 40 se
relacionan con enfermedad humana, siendo
las más frecuentes A. fumigatus, A. flavus, A. niger y A.
terreus.
Se denominan “especies crípticas” a aquellas que no pueden
distinguirse morfológicamente entre sí, y
siendo necesarios métodos moleculares para llevar a cabo una
correcta identificación a nivel de especie.
Un ejemplo es Aspergillus lentulus, una especie recientemente
descripta perteneciente a la sección
Fumigati. Esta especie es morfológicamente similar a A.
fumigatus de la que se puede distinguir por su
más lenta esporulación en cultivo y por presentar mayor
resistencia in vitro a antifúngicos como
anfotericina B, siendo por lo tanto, diferente el tratamiento
utilizado en infecciones causadas por ambas
especies.
Las características morfológicas utilizadas en la identificación
de especies de Aspergillus son:
1. Características macromorfológicas: se observa aspecto, color
anverso, color reverso, velocidad
de crecimiento, pigmentos y presencia de gotas en la
superficie
2. Características micromorfológicas. Para identificar una
especie se analiza su estructura
reproductiva cuyos constituyentes son:
a. Cabeza conidial: Esta caracterizada por su color, tamaño
y forma. El primero está determinado por el color de los
conidios; el segundo depende del tamaño de la vesícula y
del largo de las cadenas de conidios. La forma varía desde
columnares a radiadas y globosas, teniendo una relación
directa con la forma en que se implantan las fialides.
b. Conidióforo: Está compuesto por: célula de pie, el
conidióforo propiamente dicho y la vesícula. El
conidióforo usualmente es aseptado, liso o rugoso
y se une a la hifa portadora generalmente en
ángulo recto mediante una estructura en forma de
T invertida llamada célula pie.
c. Vesícula: Se presenta como un extremo dilatado del
conidióforo que puede adoptar formas variadas: globosa,
elíptica, clavada, semiesférica, y cuyo tamaño varia de 10 a
65m.
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d. Fialide: es la célula conidiógena estable que da
origen a los elementos de reproducción asexual
denominados conidios (enteroblastoconidios).
Se desarrollan sobre el área fértil de la vesícula
y se pueden disponer en una sola hilera (mono o
uniseriada) o en doble hilera (biseriada)
llamando a la primera hilera, esterigma so métulas.
e. Conidios: Son propágulos asexuados externos (mitosporas)
formados por fialides
(enteroblastoconidios) y que se pueden presentar de formas y
colores diversos y que se
disponen en cadenas basípetas. Sus superficies pueden ser lisas
o rugosas.
f. Presencia de otras estructuras:
i. Células de Hülle: Son estructuras especializadas que se
pueden observar en diferentes especies
fúngicas. Presentan paredes gruesas y se disponen en forma
terminal o intercalar en la hifa y son de
formas variadas: globosa, subglobosa o elongada.
ii. Esclerotes: Algunas cepas fúngicas, como A. flavus; A.
oryzae; producen masas fuertes, de formas,
tamaños y colores diferentes, con células de paredes gruesas,
observables a simple vista o bajo la lupa
estereoscópica, formados por prosénquima y pseudoparénquima. La
producción de estas estructuras
dependen de las condiciones del cultivo y su presencia o
ausencia no es relevante para la taxonomía.
iii. Cleistotecios: son ascocarpos cerrados (formados por
prosénquima y pseudoparénquima) que incluyen
elementos de la reproducción sexuada: ascos y ascosporos.
Células de Hülle Esclerotes Cleistotecio
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Aspergilosis
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Figura Nº3: Características micromorfológicas de especies de
Aspergillus
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Aspergilosis
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Tabla Nº 1. Características macro y micromorfológicas de las
especies de Aspergillus asociadas con patologías en humanos
CARACTERÍSTICAS A. fumigatus A. flavus A. niger A. terreus A.
nidulans
Co
lon
ia
Aspecto Plano, aterciopelado, algodonoso
Pulverulento Punteado negro Aterciopelado, flocoso Plano,
aterciopelado
Color Verde botella, blanco-grisáceo
Verde amarillento Blanco amarillento Marrón amarillento Verde
amarillento
Reverso Incoloro,Rojo amarillento
Incoloro, café amarillento
Incoloro, amarillento Incoloro, beige Rojo púrpura
Rep
rod
ucc
ión
ase
xuad
a Conidióforo
Corto, liso, incoloro, 300
m Regular, pared rugosa Largo, 1.5 – 3 mm Regular,hialino
liso
Muy corto, liso,
café(marrón), 600 m
Vesícula Mazo o domo Esférica Globosa Subesférica
Hemiesférica
Fialides Una serie, paralelas Una a dos series
radiadas Dos series radiadas Dos series columnares Dos series,
paralelas
Conidios Globosos, equinulados,
verdes Piriformes o globosos,
verde amarillentos Globosos, negros
Globosos, estriados, amarronados
Globosos, equinulados, verdes
Rep
rod
ucc
ión
sex
uad
a Cleistotecios
Globosos, amarillos 500
m --- --- ---
Globosos, café (marrón)
130 m
Ascosporas Globosas con crestas
ecuatoriales --- --- --- Rojizas
Células Hülle --- --- --- --- 20 m
Esclerotes --- Blanco o negro --- --- ---
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Aspergilosis
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1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
a. Diagnóstico serológico
Los métodos serológicos son de gran ayuda diagnóstica, siendo la
búsqueda de anticuerpos circulantes,
una de las técnicas más frecuentemente usadas. La inmunodifusión
(ID) es el ensayo inmunológico más
frecuentemente realizado en el laboratorio de micología,
obteniendo la presentación de 1 a 18 bandas
cuando enfrentamos el suero problema con extractos metabólicos
purificados de las diferentes especies
del género Aspergillus.
La presencia de Ac circulantes se observa entre el 75 al 100% de
los casos de aspegiloma y entre el 66-100
% de los casos con ABPA, en los que también se ha reportado la
presencia de IgE e IgG, pero en pacientes
con AI pueden presentar 1 o ninguna banda de precipitación
(debido a la inmunosupresión) por lo que se
trató de avanzar en nuevas técnicas de serodiagnóstico.
Rippon y col. sostienen que la prueba de ID aún es útil y que se
puede correlacionar los patrones de bandas
con patologías como por ejemplos: 1 banda débil se presenta en
asmáticos, 4 ó más bandas en ABPA con
colonización, hasta 18 bandas en aspergilomas y en AI se pueden
detectar o no bandas (dependiendo del
estado inmunológico del paciente).
Puesto que los procedimientos microbiológicos tradicionales para
establecer el diagnóstico de la
aspergilosis invasora son tardíos y de poca rentabilidad, se han
desarrollado una serie de marcadores de
enfermedad invasora por Aspergillus spp. que permiten realizar
un diagnóstico de forma precoz que
conlleva la posibilidad de establecer un tratamiento
anticipado.
b. Detección de antígenos: galactomanos (GM)
Desde hace 20 años se conoce la presencia de más de 100
componentes antigénicos en el suero de
enfermos con AI, siendo el marcador de mayor utilidad
diagnóstica el galactomanano. El galactomanano
es un componente de la pared celular del género Aspergillus,
siendo el principal exoantígeno liberado
durante la angioinvasión. En enfermos con AI el GM puede ser
detectado en suero, orina, líquido
cefalorraquídeo, líquido pericárdico/pleural y BAL. Las
concentraciones de GM en suero son fluctuantes,
y aunque no se conoce con exactitud su cinética, se sabe que en
su clearance intervienen las células de
Kupffer.
Actualmente, existen dos método comerciales para la
determinación de GM:
- Platelia Aspergillus® (Bio-Rad, Marnes-La-Coquette, Francia):
un ELISA doble sándwich que emplea
un anticuerpo monoclonal de rata EBA–2 dirigido contra el GM de
Aspergillus que es utilizado como captor
y detector del antígeno. Es una técnica sencilla, reproducible y
rápida (aproximadamente 4 horas) cuyo
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Aspergilosis
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punto crítico radica en el tratamiento del suero con calor en
presencia de EDTA, para disociar los
inmunocomplejos y precipitar las proteínas séricas que podrían
interferir con el ELISA. El resultado se
expresa como un índice = DO de la muestra/DO del cut-off. El GM
en BAL tiene mayor sensibilidad que en
suero.
- Aspergillus Galactomannan Lateral Flow Assay (IMMY, Oklahoma,
USA): sistema de prueba
inmunocromatográfica para la detección cualitativa de GM en
muestras de suero y BAL, proporciona un
procedimiento de prueba simplificado y un tiempo de respuesta
rápido para el diagnóstico de AI. Posee
alta sensibilidad y especificidad, con un formato fácil de usar
y un tiempo de prueba rápido de 30 minutos.
Definición de GM positivo: Se considera que la prueba es
positiva cuando se obtienen al menos dos
determinaciones consecutivas positivas, siendo el punto de corte
en 0,5 ng/ml. El GM es de gran utilidad
diagnóstica en pacientes neutropénicos adultos (3 semanas ó 5
semanas),
catalogados como de alto riesgo de desarrollar una AI. Aún no se
ha establecido la utilidad diagnóstica del
GM en población pediátrica, en pacientes receptores de
trasplante de órgano sólido, SIDA, enfermedad
granulomatosa crónica, neoplasias de órgano sólido y grandes
quemados. A partir del año 2008, la
detección del GM se ha introducido como Criterio Micológico en
las definiciones de consenso de AI
probable, en plasma, suero, BAL o líquidos (pericárdico,
cefalorraquídeo y pleural).
El éxito en el diagnóstico de AI, utilizando las técnicas de
detección de Ag depende principalmente del
correcto monitoreo de las muestras. Así el análisis de muestras
seriadas aumenta la posibilidad de obtener
resultados satisfactorios. Cuando el paciente recibe terapia
antifúngica, el clearence de Ag se ve
favorecido, y consecuentemente las pruebas resultaran negativas.
La disminución de GM se asocia con
una buena respuesta al tratamiento, mientras que valores
persistentes o aumentados se asocian con
aspergilosis progresiva. En pacientes neutropénicos, la
detección de GM en suero es más reproducible
que betaglucano y tiene alta especificidad. Integrar con signos
clínicos, estudios radiológicos y
microbiológicos sirven para monitoreo de la respuesta al
tratamiento antifúngico y síndrome de
reconstitución inmune.
Se han detectado falsos positivos en pacientes: tratados con
ciclofosfamida, tratados con ATB
(amoxicilina-clavulónico, piperacilina-tazobactam), con
alimentación parenteral, con colonización
intestinal conbifidobacterium, con mucositis (alteración barrera
intestinal), con infección por
Cryptococcus neoformas, Penicilium, Alternaria, Paecilomyces
(reacción cruzada), que ingieren alimentos
ricos en galactofuranosa (leche maternizada, cereales), con
bacteriemia, con transfusiones. Y falsos
negativos, en encapsulación de la infección, en la población no
seleccionada.
c. Detección de antígenos: (1-3)-β-D-glucano (BG)
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Aspergilosis
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El glucano es un componente de la pared celular fúngica formado
por monómeros de glucosa unidos con
enlaces (1-3)-β y (1-6)-β. El (1-3)-β-D-glucano se libera
durante la infección y puede detectarse en el
plasma de pacientes con varias micosis (candidiasis,
aspergilosis y neumocistosis, pero no criptococosis y
mucormicosis), ya que el ser humano carece de glucanasas para
digerirlo y su eliminación es lenta. Por
tanto, una prueba positiva puede utilizarse como marcador de
infección fúngica, pero no permite
identificar la especie involucrada. Las pruebas tradicionales
para detectar BG pueden presentar falsos
positivos en pacientes sometidos a hemodiálisis con aparatos que
tengan membranas de acetato de
celulosa, o en tratamiento con albúmina, inmunoglobulinas,
algunos agentes anticancerosos y sulfamidas.
BG es una herramienta diagnóstica de la aspergilosis invasora,
con una sensibilidad del 87,5%, una
especificidad de 89,6 % y que la positivización en el tiempo del
BG era más temprana que con GM en
relación a la aparición de fiebre, signos clínicos, imágenes
radiológicas (tomografía computada). Según
estos autores, la detección conjunta de ambos marcadores,
realizadas en suero bisemanalmente,
permite: 1-aumentar la E y el valor predictivo (+) a un 100 %;
2- predecir la evolución en los enfermos con
AI y 3- detectar los falsos positivos para ambos tests.
En pacientes neutropénicos, puede ser usado para excluir AI en
un entorno clínico con GM negativo,
aumenta la certeza de AI en presencia de GM positivo o
aislamiento de sitio no estéril. Al ser más sensible
que GM carece de especificidad micológica intrínseca y requiere
la integración de datos clínicos,
radiológicos y microbiológicos. Es una herramienta de screening
para la vigilancia de AI y otras infecciones
fúngicas diseminadas en poblaciones de riesgo. Es de realización
más compleja que GM y con un mayor
costo.
d. Biología molecular
Los principales genes utilizados para la identificación son:
ADNr, -tubulina, actina, calmodulina,
hidrofobina y RPB2. La biología molecular ha aportado mucho para
el diagnóstico de las Aspergilosis tanto
en el diagnóstico en muestras clínicas como en los estudios
taxonómicos de cepas. Los métodos basados
en la PCR tienen una mayor sensibilidad que el cultivo y una
especificidad comparable a éste. Esta técnica
puede dar resultados falsos positivos debido a la ubicuidad del
Aspergillus, por la contaminación del
ambiente de trabajo, buffers y muestras, lo que requiere del uso
de filtros de aire en el área de trabajo.
El mayor problema es que por el momento ninguna prueba has sido
ampliamente evaluada como para
que sea utilizada universalmente. La estandarización de los
métodos de extracción y de detección del
ADN, permitirá introducir estos métodos al laboratorio
micológico de rutina.
Diferentes formatos de PCR se puede aplicar en el diagnóstico de
IA, pero lo más recomendable es la PCR
en tiempo real ya que minimiza el riesgo de contaminación y, por
lo tanto, de falsos positivos, permite la
-
Aspergilosis
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identificación a nivel de especie mediante el uso de sondas
específicas de especies y permite diferenciar
entre colonización e infección (ya que permite cuantificar la
carga fúngica).
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:
Ante el desarrollo de Aspergillus en un material clínico se debe
considerar que:
- si el cuadro clínico del paciente es compatible con una
Aspergillosis
- si en el examen directo se observaron los elementos
cararcterísticos
- si el material proviene de sitio estéril y, en caso contrario,
solicitar muestras seriadas
- la posibilidad de realizar exámenes complementarios para
confirmar el diagnóstico
Criterios a seguir para el diagnóstico de Aspergilosis:
Aspergilosis ocular, Aspergilosis ótica, Aspergilosis de los
senos paranasales:
- Examen directo positivo (hifas hialinas) y
- Cultivo positivo para Aspergillus
Aspergilosis Pulmonar Crónica:
- Examen directo positivo (hifas hialinas) y cultivo positivo
para Aspergillus desde una
muestra estéril, esputo seriado o BAL.
Aspergilosis invasiva (API, ASNC):
- Examen directo positivo (hifas hialinas) y cultivo positivo
para Aspergillus desde una
muestra estéril.
- Detección de antígenos y/o anticuerpos positivos.
- BG (+) (Indica infección fúngica invasiva, confirmar etiología
con otras pruebas
específicas)
BIBLIOGRAFÍA
- Abarca et al. Identificación del Género Aspergillus. Rev.
Iberoamericana de Micología. 2002.
- Bonifaz A. MICOLOGIA Médica Básica. 2015. Mc Graw Hill Ed. 5º
Ed. México DF.
- G.S. de Hoog, J. Guarro, J. Gené, S. Ahmed, A.M.S. Al-Hatmi,
M.J. Figueras and R.G. Vitale.Atlas of
Clinial Fungi, 2019. http://www.clinicalfungi.org/
- De Pauw et al. Definitions of Invasive Fungal disease, CID,
2008:46.
http://www.clinicalfungi.org/-
-
Aspergilosis
20
- Latgé JP. Aspergillus fumigatus and aspergillosis. Clin
Microbiol Rev 1999; 12: 310-350.
- Klich, M. A. 2006. Identification of clinically relevant
aspergilli. Med. Mycol.44 (Suppl.):127–131.
- Pazos C, Pontón J, Del Palacio A. Contribution of (1-3)
beta-D-glucan chomogenic assay to diagnosis
and therapeutic monitoring of invasive aspergilosis in
neutropenic adult patients: a comparison with
serial screening for circulating galactomanan. J Clin Microbiol
2005; 43:299-305.
- Quindós G. Micología Clínica. 2015 1º Ed. Elsevier, Barcelona,
España.
- Raper y Fennell. The genus Aspergillus. 1965. De Williams and
Williams. Baltimore
- Rippon J Micología Médica. Hongos y Actinomycetes patógenos.
1988 Ed Interamericana México
- Torelli R, Sanguinetti M, Moody A, Pagano L, Caira M, De
Carolis E, et al. Diagnosis of invasive
aspergillosis by a commercial real-time PCR assay for
Aspergillus DNA in bronchoalveolar lavage fluid
samples from high-risk patients compared to a galactomannan
enzyme immunoassay. J Clin
Microbiol. 2011;49:4273-8.
- White PL, Bretagne S, Klingspor L, Melchers WJ, McCulloch E,
Schulz B, et al; European Aspergillus
PCR Initiative. Aspergillus PCR: one step closer to
standardization. J Clin Microbiol. 2010;48: 1231-40.
- White PL, Loeffler J, Barnes RA. and Donnelly JP. Towards a
standard for Aspergillus PCR -
requirements, process and results. Infectio. 2012;16 (Supl 3):
64-72.