Dr G.LESANNE
Généralités
Irradiation stéréotaxique, 100-200 faisceaux convergents
Hypofractionnement (3 fractions x 20 Gy)
Bras robotisé, précision <1mm,
Modélisation des mouvements respiratoires en temps réel 4D et contrôle du positionnement
Nécessite généralement la pose de marqueurs fiduciels (fiducialis= digne de confiance, fiable / fiduciary en anglais)
Contrôle positionnement à 7-10j
Indications
CBNPC, Patients inopérables, (EFR,Comorbidité, AG...) Tumeur T1 ou T2 < 5cm (CI), No Mo (ou M1 si chimiothérapie et maladie contrôlée)
Métastase unique ou multiple, patient non opérable, Site primitif et Maladie contrôlée
Sans histologie: Nodule évolutif (2 TDM), hyper métabolique, sans critère d’infection BK, inopérable
Rôle du radiologue
RCP validant l’indication (dont EFR VEMS > 1L, bilan « d’inopérabilité »)
Imagerie récente disponible
Consultation Oncologue, Radiothérapeute ou Chirurgien pour information/consentement (>48h)
Bilan Crase, Relais anticoagulant, antiagrégant, NACO Relais AVK ou NACO HBPM – Plavix Kardegic… Valeur acceptée (TQ >50%, TCA< 1,5 N, Plaquettes > 50 000)
Hospitalisation
Activité mutlidisciplinaire et Feuille de liaison
Installation du patient:
selon imagerie préalable, voie d’abord, Décubitus latéral , ventral distance aiguille-arceau du scanner
Guidage scanographique thoracique sans injection, centré
Respiration bloquée, faible inspiration Repére cutané par rapport position de la table Voie d’abord et contrôle du trajet jusqu’au plan intercostal par aiguille
d’anesthésie locale
Mise en place de marqueurs fiduciels, en contrôlant la progression et la distance / cible <5 cm distance entre les grains >2cm
Contrôle TDM des éventuelles complications
Consignes de surveillances radio-cliniques
Scanner de repérage radiothérapie > J7
dosimétrie, positionnement patient par / position des grains, contrôle absence de déplacement secondaire
En pratique
Objectifs Permettre l’irradiation stéréotaxique
Diminuer le nombre de pneumothorax
Revue de la littérature des facteurs de risques de pneumothorax
Auto Evaluation de notre pratique
Matériel: fiduciaires percutanées Grain d’or montés sur des aiguilles 18G avec poussoir (kit X3)
+/- Coaxiale 17 gauges si pose de plusieurs grains ou microbiopsies dans le même temps
Marqueurs fiduciels liés 18G avec marqueurs espacés de 20 mm, reliés par un fil en titane ou résorbable
Matériel de Biopsie / fiduciaires Gauge SWG
Conversion mm
Selon Constructeur
Indication
20G O,914 mm 0,9 Aiguille Prélèvement Pulmonaire
19G 1,016 mm 1-1,1 Introducteur
18G 1,219 mm 1,2-1,3 marqueurs fiduciels liés 1x3mm fiduciels simples 0,9x3mm
Aiguille de prélèvement 18G
17G 1,422 mm 1,4-1,5 fiduciels simples 1,2x3mm Introducteur
Aiguille semi automatique / Mandrin /Coaxiale
Diamètre lié à la coaxiale
Fenêtre prélevement 20 mm + extrémité de 5mm
ATCD tabagisme à 100PA
Nodule de 15mm évolutif du LSD, hypermétabolique au décours d’une
pneumopathie excavée controlatérale, (évolution favorable)
EFR: TVO +++, DLCO à 62%, VEMS 1,5L, dyspnée stade III
tabagisme actif 3 paquets/j, pas de volonté de sevrage
T1N0M0
Ex Nodule évolutif sans histologie
Tag pleural et lésion du LSD en regard de la côte
Espace sous jacent en regard de la grande scissure
Espace sus jacent, trajet oblique médial et inférieur
Fiduciaire 20cm trop longue par rapport au tunnel du
scanner
Repositionnement patient, projection omoplate
Repositionnement en abduction du bras
FeVG 30%, Stent coronarien récent.
4cm, T2N0M0 au TEP initialement
Chirurgie à risque élevée
Masse > 4cm, sans histo.
Avis Cardio:
Relais Kardegic 160 à 75mg 5j
Volumes isodoses
Contrôle positionnement des grains
pendant le traitement
Différence entre modélisation du
positionnement 4D et contrôle
Importante différence entre modélisation et suivi en temps réel
Nécessité de fractionnement de la dernière séance
Cas 5: Gestion du pneumothorax
Pneumothorax au retrait de ‘aiguille
Exsuflation partielle, patient asymptomatique, Sa02 > 95%
Pas de pneumothorax résiuel sur le scanner centrage de radiothérapie
Pneumothorax apical à 24h
Infracentimétrique avant sortie
Revue de la littérature
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< 20 articles pertinents
Auteur PNO asympto
PNO Drainé
Gauge Nombre Angle Taille Position sous pleurale /
profondeur
Geraghty n=846 20,3% 0,9% 18G > 19G p<0.001
NS
NS
Yeow n=660 23% 1% 18-20G NS
NS <2cm p
Wu n=198 Coaxial 17G vs
18G sans coaxial
38% 1% NS 17G=18G
3,2 NS NS NS NS
Swischuk n= 612 26,9% 9,2%
Saji n=289 angle de l’aiguille
10,7% 14,2% 19G p<0.05 OR à 1
NS p<0.001
Mendiratta n=169
40,8 1,8% 19G NS NS exclus
FdR Significatifs / Biopsies
FdR Significatifs / fiduciaires Auteur Total
PNO PNO
Drainé PNO
asympto Gauge Nombre
de grains
Taille Distance pleurale
Biopsie associée
Trumm (n=121) 29% 17,4% 11,6% NA 1.2 +/-0.5 NA
Patel (n=64) 42% 9% 33% 19G
Mendiratta n=63
29,9% 7,9%
22% 18G 1 NA critère d’exclusio
n 3,5cm
Mendiratta n=53
Fiducial + Biopsie
51% 11% 40% 17G 1 NA
critère d’exclusio
n 3,7cm
p<0.03 17G
n=53
Khotary n=44 45,5% 16% 29,5% 19G
Bagat n=27 66,5% 22% 44,5% 18G (n=10) >
19G
2,1 (1-3) NS
p<0.1 contact pleural p<0.1
Recueil de données ICL
Taux de pneumothorax
75 patients depuis le 1er janvier 2014
67,8 ans +/- 9,7 ans
Sex ratio de 1,4
Paramètres recueillis Pneumo
au Scanner
Pneumo Radio à
24h
Dont Drain
Taille aiguille 17G-18G
Nb pass. pleural
Taille lésion
distance plèvre
Grains liés
Nb Grains
Biopsie Jours d’Hospit. en +
48% n=36
26,7% (20/75)
5,3% 18G (63/75)
17G
(12/75)
1 (69/75)
2 (6/75)
16,5 +/-
7,3*
14**
12,7 +/-14,7*
9**
85% (63)
1,96 +/-0,6
5/75 1,6 +/-1,5*
• *moyenne , ecart type
• **Médiane
Taux de pneumothorax
21,4% de pneumothorax non drainé Après avis chirurgical Asymptomatique de moins de 2m Incomplet
5,3% de pneumothorax drainé
Pneumothorax « Scanographique »
décollement partiel millimétrique, parfois en limite de visibilité
48% (n=36)
dont 21 non retrouvés sur les radiographies à 24h
20 pneumothorax sur la radiographie à 24h:
15 retrouvés à 24h dont 2 drainés
5 apparus secondairement à 24h dont 2 drainés
plus de la moitié des pneumothorax ne sont pas retrouvés en radio à 24h
6,7% de pneumothorax apparaissent secondairement
Pneumothorax non drainés n=16
Gauge Biospie Nb Passage
Nb Grains liésX2
Taille (mm)
D plèvre J Hospit en + Total
17G 1 2 0% 15 0 1 1
18G 0 1 100% 15,2 +/-5,2
12,6 +/- 16,8
1,7 +/- 1,4 15
Patients asymptomatiques non drainés, nécéssitant une hospitalisation jusqu’à amélioration radiologique (pneumo incomplet apical <1cm en général)
Lésions à risques de pneumo sous pleurales et de moins de 2cm
En fonction de la distance pleurale
N=75 contact pleural (n=22)
1 à 20mm (38)
>20 (15)
pas de pneumo (55)
16 29 10
Pneumo (20)
6 10 4
TOTAL 22 39 14
Fréquence de lésion « à risque » sous ou juxta pleurale
>80% à moins de 2 cm de la plèvre
Conclusion
Application des règles de bonnes pratiques en radiologie interventionnelle basée sur la littérature.
Taux de pneumothorax de 26,7% (29-66,5% littérature) et de drainage 5,3% (versus 9-22%)
en utilisant des grains liés sans coaxiale.
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2. Wu, R.-H., et al., CT-guided transthoracic cutting needle biopsy of
intrathoracic lesions: Comparison between coaxial and single needle technique.
European Journal of Radiology, 2012. 81(5): p. e712-e716.
3. Trumm, C.G., et al., CT fluoroscopy-guided percutaneous fiducial marker
placement for CyberKnife stereotactic radiosurgery: technical results and
complications in 222 consecutive procedures. J Vasc Interv Radiol, 2014. 25(5): p.
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using implanted fiducial markers depends on marker-tumour distance. Phys Med
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placement after percutaneous CT-guided lung biopsy: the angle of the needle
trajectory is a novel predictor. Chest, 2002. 121(5): p. 1521-6.
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marker placement to guide robotic radiosurgery. J Med Imaging Radiat Oncol, 2013.
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10. Mendiratta-Lala, M., et al., CT-guided core biopsy and percutaneous fiducial
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according to sex. Results of the KBP-2010-CPHG study by the College of General
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haemorrhage complicating percutaneous co-axial cutting needle lung biopsy.
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22. Bibault, J.E., et al., Image-guided robotic stereotactic radiation therapy with
fiducial-free tumor tracking for lung cancer. Radiat Oncol, 2012. 7: p. 102.
23. Bhagat, N., et al., Complications associated with the percutaneous insertion
of fiducial markers in the thorax. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010. 33(6): p. 1186-91.
ATCD de double adénocarcinome en 2012
- lobectomie inférieure gauche en 2012 (pT1a, pN0, M0) (ADK
moyennement différencié)
-resection atypique du LSG Ia (pT1a, pN0, M0) (tubulopapillaire bien
différencié)
-nodule infracentimétrique en surveillance
Apparition d’un hypermétabolisme modéré, et aspect plus spiculé T1N0M0
Bilan pré op:
VEMS 1,6L,
50PA, AOMI, limitation du test de marche et VO2 max
Scinti ventilation/perfusion: VEMS prédictif à1,1L après pneumectomie Indication de radiothérapie stéréotaxique
Ex Nodule évolutif sans histologie