RESUMO A fissura labiopalatina é considerada a malformação congênita da face mais comum. É desenvolvida durante o período embrionário e tem como fato- res etiológicos uma interação entre aspectos genéticos e ambientais. Esta revisão teve por objetivo fornecer ao periodontista uma visão geral acerca das características periodontais dos indivíduos fissurados, de maneira que conheça as distinções e as peculiaridades destes pacientes. Estudos rele- vantes foram identificados por meio de buscas às bases de dados PubMED (via Medline), Lilacs e Scielo. A literatura revisada apontou que indivíduos fissurados apresentam condição periodontal pouco diferente dos não fis- surados, com maior índice de recessão gengival em alguns dentes, vestí- bulo raso e com pouca faixa de gengiva inserida em função da diversidade de procedimentos cirúrgicos que estes pacientes são submetidos ao longo do tratamento reabilitador. Conhecendo as particularidades periodontais destes indivíduos, acredita-se que o especialista possa oferecer tratamento adequado, especialmente o de manutenção e suporte, a estes pacientes. Unitermos – Fenda labial; Fissura palatina; Periodontia. ASPECTOS PERIODONTAIS EM PACIENTES COM FISSURAS LABIOPALATINAS Periodontal aspects in patients with cleft lip/palate Eduardo Augusto Galbiatti Muncinelli* Guilherme Henrique Costa Oliveira* Luis Augusto Esper** Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida*** *Alunos do Curso de Especialização em Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo. **Professor do Curso de Especialização de Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo. ***Professora doutora do Departamento de Prótese – Faculdade de Odontologia de Bauru da USP; Professora doutora do Programa de Pós-graduação – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP. Recebido em jan/2012 – Aprovado em jan/2012 Revisão da literatura Periodontia ABSTRACT Cleft lip/palate is considered the most common congenital malformation of the face. It is developed during the embryonic period and has as etiological factors an interaction between genetic and environmental aspects. This review aims to provide an overview to the periodontist about periodontal characteristics of cleft lip/palate patients so as to know the distinctions and peculiarities of these patients. Relevant studies were identified by searching the PubMED (via Medline), LILACS and SciELO databases. The reviewed literature shows that cleft lip/palate individuals have slightly different periodontal status than non cleft individuals, with gingival recessions in some teeth, shallow vestibule and low strip of keratinized tissue due to the several surgical procedures that these patients undergo along the rehabilitation treatment. Knowing the specific periodontal characteristics of these individuals, it is believed that the specialist is able to provide an appropriate treatment, especially those of maintenance and support, to these patients. Key Words – Cleft lip; Cleft palate; Periodontics. PerioNews 2012;6(4):359-63 359
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asPectOs PeriOdOntais em Pacientes cOm fissuras … · cOm fissuras labiOPalatinas ... do tratamento destes indivíduos, para que possam oferecer aten-dimento especializado e qualificado
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RESUMOA fissura labiopalatina é considerada a malformação congênita da face mais comum. É desenvolvida durante o período embrionário e tem como fato-res etiológicos uma interação entre aspectos genéticos e ambientais. Esta revisão teve por objetivo fornecer ao periodontista uma visão geral acerca das características periodontais dos indivíduos fissurados, de maneira que conheça as distinções e as peculiaridades destes pacientes. Estudos rele-vantes foram identificados por meio de buscas às bases de dados PubMED (via Medline), Lilacs e Scielo. A literatura revisada apontou que indivíduos fissurados apresentam condição periodontal pouco diferente dos não fis-surados, com maior índice de recessão gengival em alguns dentes, vestí-bulo raso e com pouca faixa de gengiva inserida em função da diversidade de procedimentos cirúrgicos que estes pacientes são submetidos ao longo do tratamento reabilitador. Conhecendo as particularidades periodontais destes indivíduos, acredita-se que o especialista possa oferecer tratamento adequado, especialmente o de manutenção e suporte, a estes pacientes.Unitermos – Fenda labial; Fissura palatina; Periodontia.
asPectOs PeriOdOntais em Pacientes cOm fissuras labiOPalatinas
Periodontal aspects in patients with cleft lip/palate
Eduardo Augusto Galbiatti Muncinelli*
Guilherme Henrique Costa Oliveira*
Luis Augusto Esper**
Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida***
*Alunos do Curso de Especialização em Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.**Professor do Curso de Especialização de Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.***Professora doutora do Departamento de Prótese – Faculdade de Odontologia de Bauru da USP; Professora doutora do Programa de Pós-graduação – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP.
Recebido em jan/2012 – Aprovado em jan/2012
revisão da literatura Periodontia
ABSTRACTCleft lip/palate is considered the most common congenital malformation of the face. It is developed during the embryonic period and has as etiological factors an interaction between genetic and environmental aspects. This review aims to provide an overview to the periodontist about periodontal characteristics of cleft lip/palate patients so as to know the distinctions and peculiarities of these patients. Relevant studies were identified by searching the PubMED (via Medline), LILACS and SciELO databases. The reviewed literature shows that cleft lip/palate individuals have slightly different periodontal status than non cleft individuals, with gingival recessions in some teeth, shallow vestibule and low strip of keratinized tissue due to the several surgical procedures that these patients undergo along the rehabilitation treatment. Knowing the specific periodontal characteristics of these individuals, it is believed that the specialist is able to provide an appropriate treatment, especially those of maintenance and support, to these patients.Key Words – Cleft lip; Cleft palate; Periodontics.
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Muncinelli EAG • Oliveira GHC • Esper LA • de Almeida ALPF
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Introdução
Com prevalência em torno de 1:650 nascimentos no Brasil1-2,
as fissuras labiopalatinas representam um grupo de anomalias que
acometem uma parcela considerável da população. Originam-se na
vida intrauterina e se estabelecem até a 12a semana de gestação,
sendo possível diagnosticá-las precocemente durante os exames
pré-natais. Referem-se a uma condição congênita multifatorial em
que a predisposição genética representa o fator etiológico mais
importante, determinado por um padrão de herança mono ou
poligenético. Fatores ambientais e teratogênicos também contri-
buem para o aparecimento dessas malformações, as quais podem
se apresentar de maneira isolada ou em associação com algum
quadro sindrômico, como Síndrome de Piérre-Robin, Treacher-
Collins e Patau. Devido à ausência da fusão intrauterina do palato
primário com os processos palatinos secundários, compromete-se
a formação das estruturas centrais do terço médio da face e do
palato, que podem ser acometidas tanto unicamente como em
combinação com outras e compreendem: lábio, columela nasal,
osso alveolar, palato duro e palato mole2. As Figuras 1 elucidam a
classificação e a morfologia de alguns tipos de fissura, tomando-se
como ponto de referência o forâmen incisivo3.
Indivíduos com este tipo de anomalia necessitam de tera-
pia extensa e complexa, que vai desde o nascimento até a idade
adulta. Assim, a presença de uma equipe multidisciplinar envol-
malidades no formato dos dentes e alterações mucogengivais são
comuns de serem encontradas4-5. Além disso, destacam-se o pro-
longado tratamento ortodôntico até a completa reabilitação e o
enxerto ósseo alveolar secundário (EOAS) realizado nos casos com
acometimento do rebordo alveolar, para o adequado irrompimen-
to do canino permanente6.
Sob o ponto de vista periodontal, devido à extensa manipula-
ção de tecidos moles na região da fissura, pode ser observado um
vestíbulo bastante raso, presença de bridas cicatriciais, quantidade
inadequada de mucosa queratinizada e recessões gengivais nos
dentes adjacentes a fissura4,7. Além disso, alguns estudos sugerem
maior acúmulo de biofilme dental, inserção conjuntiva mais longa,
mobilidade dentária e fatores predisponentes à recessão gengival
e à doença periodontal8-9. Entretanto, apesar da prevalência e da
importância significativa das fissuras labiopalatinas, a literatura ainda
carece de evidências que visem correlacioná-las com a Periodontia.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi revisar a literatu-
ra relacionada às características periodontais dos indivíduos com
fissuras labiopalatinas e possibilitar que clínicos não inseridos em
centros especializados conheçam as distinções e as particularida-
des deste grupo de indivíduos.
Revisão da Literatura
Para a realização desta revisão da literatura foram consulta-
das as bases de dados eletrônicas PubMED (via Medline), Lilacs e
Scielo, para identificação de artigos publicados entre 1980 e 2011,
além de outros veículos de publicação pertinentes na área das fis-
suras de lábio e palato. Todos os estudos foram discutidos entre os
autores e os principais tópicos foram estabelecidos.
susceptibilidade à doença periodontalUm conceito bem estabelecido na literatura refere-se ao papel
do biofilme dental no desenvolvimento da doença periodontal (DP).
Figuras 1 – A. Fissura pré-forâmen incisivo. B. Fissura pós-forâmen. C. Fissura transforâmen incisivo.
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Periodontia
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Sabe-se que a presença de uma placa dentobacteriana específica
associada à resposta do hospedeiro e aos fatores locais e sistêmicos
contribui significativamente para que a DP se estabeleça. Dessa for-
ma, determinados indivíduos tornam-se mais susceptíveis que outros
e se encaixam em um grupo de maior risco para o desenvolvimento da
doença, a qual pode manifestar-se de forma localizada ou generalizada.
Alguns estudos sugerem que indivíduos com fissuras labio-
palatinas apresentam maior susceptibilidade em desenvolver DP,
especialmente nos dentes adjacentes a fissura8,10-12. Isto parece
ser relacionado a diversos fatores como suporte ósseo reduzido,
condições anatômicas que dificultam a higiene bucal adequada,
prolongado tratamento ortodôntico e reabilitações protéticas.
Um clássico estudo se destaca por ser um dos pioneiros em re-
lacionar as fissuras labiopalatinas com índices clínicos periodontais8.
Os autores avaliaram longitudinalmente 80 indivíduos com diversos
tipos de fissuras. Os dentes adjacentes à fissura foram considera-
dos como grupo teste e os dentes contralaterais ou distantes como
grupo controle. Os resultados sugeriram que não houve diferenças
significativas entre os tipos de fissura e entre os sítios teste e con-
trole quanto à profundidade de sondagem (PS) e ao nível clínico de
inserção (NCI). Radiograficamente, a altura do osso alveolar se mos-
trou reduzida nos dentes adjacentes à fissura, porém, sem diferenças
na PS e no NCI, o que sugeriu uma inserção conjuntiva mais longa.
Após oito, 14 e 25 anos de acompanhamento, parte destes pacientes
foi novamente avaliada e os autores9,11-12 concluíram que as regiões
acometidas pela fissura mostraram tendência maior a apresentar
destruição periodontal. O prolongado tratamento ortodôntico e a
reabilitação protética parecem ter contribuído para tais resultados.
Conclusões semelhantes também foram reportadas por outros auto-
res10,13. A literatura ainda relata14 que apesar de indivíduos fissurados
apresentarem, em alguns casos, PS maior na região da fissura, os va-
lores encontraram-se dentro dos padrões de normalidade.
Outro estudo relevante4 objetivou determinar se os dentes
adjacentes à fissura apresentavam maior severidade de DP com-
parando o sextante da fissura com os demais sextantes da cavida-
de bucal. Para tanto, avaliaram 9.676 elementos dentários de 400
indivíduos, os quais nunca haviam sido submetidos à terapia pe-
riodontal prévia. Os autores sugeriram que os indivíduos que pos-
suíam perda de inserção na região da fissura também possuíam
em outros locais e concluíram que a DP não possui maior prevalên-
cia e severidade na região da fissura comparada a outras regiões.
Um achado muito comum na literatura diz respeito ao ele-
vado índice de placa e índice gengival nos indivíduos com fissura.
A maioria dos trabalhos também atribui estas características ao
prolongado tratamento ortodôntico necessário para a completa
reabilitação10,15-16. Entretanto, ainda relata-se que estes índices são
mais elevados antes e durante a terapia ortodôntica, tendendo a
se normalizar após a fase reabilitadora14. De modo semelhante, ou-
tro estudo17 sugeriu que o periodonto de indivíduos com fissuras
labiopalatinas está apto a receber uma terapia ortodôntica de lon-
go prazo e que o resultado promissor justifica todo o tratamento.
A literatura aponta para uma alta incidência de satisfação ao final
do tratamento, onde aproximadamente 85% dos pacientes consi-
deraram seus sorrisos esteticamente agradáveis18.
Quanto à composição da microbiota em áreas adjacentes
às fissuras, um estudo14 da literatura não observou diferenças
na microbiota de dentes distantes e adjacentes à fissura e res-
saltou que espécies comensais como P. intermedia, P. micros e
C. rectus foram frequentemente detectadas. Resultados seme-
lhantes também foram encontrados em outro trabalho19, o qual
constatou que nos sítios adjacentes às fissuras, microrganismos
gram-positivos facultativos representaram a categoria dominante
e que Aggregatibacter actinomycetemcomitans e Porphyromonas
gingivalis não foram encontrados.
Outro aspecto de extrema importância refere-se ao impacto
que o EOAS desempenha na reabilitação desses indivíduos e no ga-
nho de suporte periodontal. Em linhas gerais, seus principais obje-
tivos são: permitir o irrompimento do canino permanente na área
da fissura, estabilizar os segmentos maxilares especialmente em
fissuras bilaterais, dar suporte ao osso da base alar do nariz e sim-
plificar e eliminar futuras próteses dentais6. As condições perio-
dontais na região da fissura foram monitoradas, em um estudo20,
previamente ao EOAS até o completo irrompimento do canino.
Foi observado aumento do osso marginal dos dentes adjacentes
à fissura, leve ganho de gengiva inserida e mucosa queratinizada,
e reversibilidade da recessão gengival na maioria dos casos. Estes
dados estão de acordo com outro relevante trabalho6 que, após
um controle radiográfico de cinco anos, observou que, em 88%
dos casos, os caninos irrompidos possuíam níveis ósseos normais.
alterações mucogengivaisAs alterações mucogengivais de indivíduos com fissura labiopa-
latina são semelhantes às encontradas em indivíduos não fissurados,
como por exemplo, ausência de mucosa queratinizada, presença de
freios, bridas e recessão gengival; entretanto, apresentam algumas
peculiaridades decorrentes do próprio processo reabilitador.
O indivíduo fissurado é submetido a diferentes procedimen-
tos cirúrgicos ao longo do tratamento reabilitador (cirurgias plásti-
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cas, EOAS). Como consequência, pode ser observada a presença de
cicatrizes e tecido fibroso na região anterior, desencadeando um
vestíbulo raso com pouca faixa de gengiva inserida e mobilidade
da margem gengival4,7 (Figuras 2). Estas características em associa-
ção com a tensão do lábio podem interferir na expressão facial,
na fonética, no tratamento ortodôntico, na reabilitação protéti-
ca e no cuidado com a higiene oral. A técnica da vestibuloplastia
associada ao enxerto gengival livre tem sido muito utilizada para
solucionar essa alteração21-22.
Outro aspecto de extrema relevância refere-se à frequên-
cia de recessões em dentes adjacentes à fissura (Figura 3). Estes
dentes chegam a apresentar dez vezes mais recessões que nos
mesmos dentes de indivíduos não fissurados e merecem atenção
especial durante o tratamento odontológico23. A maior prevalência
em uma população brasileira foi encontrada nos caninos superio-
res direitos4. Tem sido observada alta incidência de recessões em
primeiros molares superiores, o que pode ser explicado pela pre-
sença de bandas ortodônticas desde a infância até a vida adulta5.
Discussão
A reabilitação de indivíduos com fissuras labiopalatinas repre-
senta um desafio para os clínicos, tanto do ponto de vista funcio-
nal como estético, e necessita da participação de equipes inter e
multidisciplinares para obter os resultados esperados. Esta revisão
da literatura objetivou apontar as principais características perio-
dontais relacionadas aos indivíduos com fissura de lábio e palato
e possibilitar que clínicos não inseridos em centros especializados
conheçam as particularidades deste grupo de pacientes.
Foi possível observar que os trabalhos são quase unânimes em
relatar um elevado índice de placa, principalmente devido à extensa
terapia ortodôntica10,15-16. Além disso, problemas mucogengivais as-
sociados podem dificultar a higienização, agravando, dessa forma,
a condição clínica. Quase a totalidade dos estudos ressalta a impor-
tância de controles periodontais periódicos e constante motivação
dos pacientes para que o tratamento seja concluído em um tempo
hábil e reduza o risco de destruição periodontal24.
Nos indivíduos com fissuras labiopalatinas, o mecanismo de for-
mação da DP em nada se diferencia do indivíduo sem esta anomalia4. O
início da colonização bacteriana até a destruição dos tecidos periodon-
tais acontece pelos mesmos mecanismos já conhecidos, entretanto,
ainda não é clara a epidemiologia desta doença nesta população. Gran-
de parte dos autores comparou a região da fissura com outra região
não acometida e deixou de avaliar os demais sítios ou sextantes. Além
disso, muitos estudos utilizaram uma amostra pequena com ampla
diferença de idade, o que difere dos estudos epidemiológicos da DP,
consagrados na literatura25-26, em indivíduos não fissurados. Deve-se
considerar que uma das principais características da DP é ser sítio de-
pendente; o que sugere que em muitos estudos, ela pode ter sido
subestimada ou superestimada. Ao que tudo indica, a fissura não pre-
dispõe o desenvolvimento da DP dos dentes adjacentes.
A realização de cirurgias mucogengivais em pacientes com
fissura labiopalatinas como vestibuloplastia, enxerto gengival livre
para aumento e/ou ganho de faixa de gengiva queratinizada e
Figura 3 – Recessão gengival em canino superior
adjacente a fissura.
Figuras 2 – A. Brida cicatricial decorrente da cirurgia de EOAS ocasionando dificuldade de higienização por parte do paciente. B. Brida cicatricial decorrente de cirurgia de EOAS, ausência de mucosa queratinizada, inflamação de tecido marginal. C. Ausência de mucosa queratinizada, profundidade de vestíbulo diminuída, mobilidade da margem gengival decorrentes de cirurgias anteriores.
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procedimentos para recobrimento radicular são muito frequen-
tes. Este protocolo terapêutico tem sido rotineiramente aplicado
no setor de Periodontia do HRAC-USP, apresentando altas taxas de
sucesso, proporcionando ao paciente melhores condições de ma-
nutenção da higienização e favorecendo a saúde gengival/bucal
que impacta em sua qualidade de vida.
Dessa forma, acreditamos que cirurgiões-dentistas não inse-
ridos em centros especializados devem fornecer tratamento a pa-
cientes fissurados quando necessário, especialmente de manutenção
periodontal, que em nada se diferencia de um indivíduo sem fissura.
Conclusão
• Dentro das limitações desta revisão acredita-se que o conhe-
cimento dos aspectos periodontais encontrados nos pacientes
com fissura de lábio e palato é trivial para o periodontista pro-
porcionar um plano de tratamento adequado e bem indicado.
• Os trabalhos sugerem que populações com fissuras labiopalati-
nas possuem condições periodontais semelhantes a pacientes
não fissurados. Terapias periodontais de suporte devem ser for-
temente instituídas para assegurar o sucesso do tratamento.
• Em acréscimo, é importante destacar que um planejamento te-
rapêutico multidisciplinar e multiprofissional é fundamental e
determinante para o sucesso em longo prazo do tratamento e
a satisfação do paciente.
Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida (Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais ‑ Periodontia)Rua Silvio Marchione, 3-20 – Vila Universitária17012-230 – Bauru – [email protected]
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