Aspectos éticos en el paciente crítico M.C. Arturo García Galicia
Unidades de Cuidados intensivos
Avances tecnológicos
Pacientes en muy malas condiciones
Enfermedades crónicas
Enfermedades terminales
Deseos de morir Administración de recursos
Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Problemas nuevos en UCI’s• Tendencia a despersonalización• Corto tiempo de convivencia• Mayor creencia en técnicas y equipos que en conocimiento diagnóstico y terapéutico
• Paciente crítico: se define por la existencia de una alteración en la función de uno o varios órganos o sistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte es una alternativa posible.
• Apoyo vital: es toda técnica que aplicada al organismo puede sustituir la función fisiológica de un órgano, cuando su afectación ponga en peligro la vida.
• Paciente terminal: El que padece una enfermedad aguda sin posibilidades de recuperación y a quien el proceso patológico ha inducido cambios en su organismo que hacen que la muerte sea inevitable
Sánchez-Padrón A, et al. 2003. Domínguez-Perera MA, 2003.
Bioética y Medicina Intensiva
Sustituir la función de
órganos vitales
Coste relacionado
con qué paciente ingresar
Atender los derechos de los pacientes
Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
Decisión médica en el paciente
crítico
Avances científicos
Derechos humanos
Aspectos legales
Principios bioéticos
Humanismo médico
Principios moralesRecursos
materiales, económicos y
humanos
Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Dilema ético
• Dilema: duda o disyuntiva
• Dilema ético: compete a la naturaleza moral• Cómo obrar bien• Cómo evitar hacer daño• Cómo valorar las consecuencias• Cómo lograr lo mejor para la mayoría de las personas involucradas• Marco de reglas morales
• “Tener que elegir entre dos opciones correctas”
Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
Dilemas éticos en UCI
Métodos terapéuticos y diagnósticos
invasivos
Comprensión de lo que es o
no fútil
Límite de la atención
médica o del esfuerzo
terapéutico
Frecuente incompetencia
del paciente
Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
Acto de doble efecto
• Principio de razonamiento práctico.• Sirve para determinar la licitud o ilicitud de una acción que puede producir
dos efectos: uno bueno y uno malo
Debe tener las siguientes características:A. La acción no debe ser inmoral en sí mismaB. La intención debe ser buscar el efecto del beneficio (por encima de
cualquier cosa)C. La acción del efecto bueno no debe ser a partir de uno maloD. Las consecuencias positivas deben ser de más peso que las negativas.
Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Principios de la Bioética
1. BENEFICENCIA (médico y equipo de atención médica): lo principal es el bien del paciente. Incluye la NO MALEFICENCIA• Ser competente para atenderlo• Establecer comunicación intelectual y afectiva con los pacientes y familiares y el
entorno social
2. AUTONOMÍA (paciente) : respetar los puntos de vista y decisiones de los pacientes (procedimientos riesgosos, diagnósticos o terapéuticos, vivir o morir. Puede ser ejercida por los familiares. Consentimiento informado.
3. JUSTICIA (sociedad): atención igualitaria, sin discriminación. Guía para valoración de los conflictos, y la evaluación de la atención en cuanto a equidad, pertinencia y calidad científico-técnica y humana.
Domínguez-Perera MA, 2003.
Objetivos de la UCI (FMSMI)
• Mantener una vida de calidad
• Aliviar el sufrimiento
• Evitar riesgos al paciente
• Restaurar la salud
• Respetar los derechos de los pacientesSánchez-Padrón A, et al. 2003.
Dilemas éticos en UCI’s
• Decisión de ingreso a UCI• Reanimación del paciente
terminal• Limitación del esfuerzo
terapéutico• Transfusiones a Testigos de
Jehová• Encarnizamiento terapéutico• Atención médica al suicida• Petición de eutanasia
• El paciente incompetente• ¿Se pide siempre permiso para
la realización de un procedimiento?
• Transfusión de sangre heteróloga a un testigo de Jehová
• Continuar o suspender un sostén vital
• Dejar morir Domínguez-Perera MA, 2003.Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
Criterios de ingreso a UCI.Modelo por funcionalidad orgánica• Pacientes que presenten insuficiencia o inestabilidad de uno o más de los sistemas
fisiológicos mayores, con posibilidades razonables de recuperación;
• Pacientes que presenten alto riesgo: estabilidad en peligro de sistemas fisiológicos mayores con requerimiento de monitoreo;
• Pacientes con la necesidad de cuidados especiales o especializados, que solamente pueden ser brindados en la UCI;
• Pacientes que presenten muerte cerebral y sean potenciales donadores de órganos;
• Pacientes que requieran cuidados paliativos, que justifiquen su ingreso a la UCI.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-025-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. DOF: 23/02/2012
Criterios de ingreso a UCI.Modelo por prioridades• Prioridad I. Paciente en estado agudo crítico, inestable, con la necesidad de tratamiento
intensivo y monitoreo;
• Prioridad II. Pacientes que requieren de monitoreo intensivo y pueden necesitar intervenciones inmediatas, como consecuencia de padecimientos graves agudos o complicación de procedimientos médicos o quirúrgicos;
• Prioridad III. Paciente en estado agudo crítico, inestable con pocas posibilidades de recuperarse de sus padecimientos subyacentes o por la propia naturaleza de la enfermedad aguda;
• Prioridad IV. Pacientes para los que la admisión en las UCI, se considera no apropiada. La admisión de estos pacientes debe decidirse de manera individualizada, bajo circunstancias no usuales y a juicio del médico responsable, de la UCI.
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-025-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. DOF: 23/02/2012
Reanimación del paciente terminal
• Eutanasia= bien morir• Eutanasia activa directa
involuntaria~ homicidio• Eutanasia activa directa
voluntaria- consentimiento del paciente
• Eutanasia activa indirecta-principio del doble efecto
• Eutanasia pasiva o ortotanasia-respetar el fallecimiento biológico sin actuar para retrasarlo
• Elementos que conforman una buena muerte• Conocimiento explícito de la
inminencia de la muerte• Muerte en el hogar rodeado de
familiares y amigos• Muerte consciente con solución
previa de conflictos• Muerte como crecimiento
personal• Morir de acuerdo a preferencia
personal y características personales.
Sánchez-Padrón A, et al. 2003.
Acudir a los cuidados paliativos, aún en el hogar del enfermo, procurando una muerte digna
• Muerte encefálica: pérdida de todas las funciones encefálicas mientras otros órganos mantienen aún su integridad.
• Obtención de órganos para trasplantes
• Alivio de la carga psicológica negativa
• Reducción de gastos innecesarios por la atención de estos pacientes
• Razones científicas, morales, sociales y económicas.
• Estado vegetativo persistente: el paciente no es capaz de tener conciencia de sí mismo y de su medio y mantiene las funciones autonómicas. • Sin evidencias de conciencia• Daño cerebral• Sin causas reversibles• 6 meses (12) desde el inicio del
cuadro
• Cuidados paliativos: • evidencia de dolor, • con respuesta terapéutica
proporcional al nivel de dolor, • intención de aliviar el dolor, no
matar al paciente• consentimiento informado
Sánchez-Padrón A, et al. 2003.
¿Permiso para realizar cada procedimiento?
• Todo acto médico entraña potencialmente un riesgo (aumentado)• Riesgo-beneficio (beneficencia y
no maleficencia)• Participación del paciente en toma
de decisiones (autonomía)• Comunicación médico-paciente
• Procedimientos menores
• Procedimientos mayores en pacientes no conscientes
• En situaciones de extrema urgencias
Domínguez-Perera MA, 2003.
Trasfusión de sangre en Testigos de Jehová
• Situaciones de urgencia• Tener en cuenta factores como:• Grado de convicción religiosa• Conciencia plena de la gravedad de la situación• Actitud de la familia• Alternativa a trasfusión sin afectación del principio dE beneficencia
• Prevalecerá el principio de beneficencia sobre el de autonomía(niños y embarazadas) Domínguez-Perera MA, 2003.
Encarnizamiento terapéutico
• Distanasia= tratamiento fútil o inútil• Sólo se prolonga el proceso de morir, y no la vida• Muerte lenta y prologada, acompañada de dolor y agonía• Agresión a la dignidad• Pérdida del doble efecto, con predominio de la maleficencia• Aplicación de medidas sencillas con menor riesgo, costo y molestias
posiblesVera-Carrasco O. 2010
Alonso-Mariño AL, et al. 2014.
• Ley General de Salud en Materia de Cuidados Paliativos y Ley de Voluntad Anticipada
Gallo-Reynoso M, et al. 2015.
Limitación del esfuerzo terapéutico
• No iniciar o retirar un tratamiento, con lo cual no se genera un beneficio al paciente, pueda o no decidir por sí mismo
• Considerado un estándar de calidad
• Declaraciones expresas del paciente previamente
• Decisión del allegado más próximo al enfermo
• Lo que más favorezca al enfermo (mayor bienestar)
• La decisión debe ajustarse a medicina basada en evidencias
• Decisión colectiva y e consenso• Informar y consultar a los
familiares. Evitar responsabilizar a la familia
• El no ingreso a UCI
• NO ABANDONAR AL PACIENTE • Garantizar medidas de bienestar,
cuidados, analgesia y sedación, sin dolor físico o psíquicoVera-Carrasco O. 2010
Consideraciones que son de tipo biológico, religioso, humano, ético y médicoGallo-Reynoso M, et al. 2015
Alonso-Mariño AL, et al. 2014
Conclusiones y recomendaciones
• Fomentar la discusión de los principios bioéticos y la problemática asociada al ejercicio de la medicina en una UCI.
• Divulgar y discutir los principios bioéticos para facilitar la toma de decisiones.
• Considerar el nivel de calidad de vida al egreso del paciente, y su disposición para aceptar su condición de sobrevivencia.
• Procurar disminuir la incertidumbre sobre la evolución de un paciente. Siempre existe la posibilidad de un diagnóstico erróneo.
• Desarrollar una buena comunicación con el enfermo y su familia.
• El éxito en la UCI está asociado directamente con la calidad de las interacciones humanas que se dan mientras se está vivo, lo importante es aprender, conocer e interactuar a tiempo.
Vera-Carrasco O. 2010
• Incorporar los avances terapéuticos de mayor bienestar para los enfermos (consenso entre el paciente, la familia y el equipo.
• La disponibilidad de los equipos técnicos no obliga a usarlos en todos los caso
• Promover la formación científica de los médicos y enfermeras en el tratamiento del dolor, en el acompañamiento psicológico y en una mayor humanización de la asistencia con respeto a los derechos de los pacientes.
• Educar a la sociedad en general sobre la muerte y las posibilidades del “Testamento vital” y de la delegación de poderes, para cuando el paciente no puede decidir por sí mismo.
• Comprometer a la sociedad en la ayuda a morir en paz y a la medicina promover la dignidad de la persona a lo largo de esta etapa
Vera-Carrasco O. 2010