Aspectos básicos da terapia nutricional no paciente grave - haroldo falcão - outubro 2014

ASPECTOS GERAIS DA TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE:

HAROLDO FALCÃO R. CUNHA Outubro, 2014

VIII JORNADA DE NUTRIÇÃO DO MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS

III JORNADA DE NUTRIÇÃO DO HMMRC

1. POR QUÊ SE PREOCUPAR ?

PREVALENTE DEPENDENDO DA METODOLOGIA 0,5 – 100%

1. POR QUÊ SE PREOCUPAR ?

Morbidade Infecções Cicatrização

Tempo de Vent. Mecânica / TQT Tempo de Internação (UTI e hospital) Mortalidade (UTI, hosp. e 6m)

IMPACTO NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA E CUSTO

2. QUAIS MECANISMOS?

Barreira epitelial

Sistema Imune Bacteria

Clark JA et al. Shock 2007; 28:384-393.

Gliconeogênese

Wolfe RR et al. Metabolism 1979; 28:1031-9.

Resistência Insulínica

Resposta Endócrino-Metabólica INSULINA & HORM. ESTRESSORES

2. QUAIS MECANISMOS?

2. QUAIS MECANISMOS?

Wolfe RR et al. Metabolism 1979; 28:1031-9.

300g glicose / d

GLICEROL AA, LACTATO

3. COMO IDENTIFICAR ?

DITEN - Não há ferramenta ideal para avaliação e monitorização do estado nutricional do paciente grave.

DEVE-SE UTILIZAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE AS DISTINTAS TÉCNICAS DISPONÍVEIS PARA MELHORAR A

SENSIBILIDADE DOS MÉTODOS.

3. COMO IDENTIFICAR ?

Estado Nutricional 0-3 perda ponderal 3m baixa ingesta 7d IMC <20.5

Idade > 70: +1 Gravidade 0-3

SE UTI OU APACHE II > 10

>3 = risco

3. COMO IDENTIFICAR ?

Heyland et al. Critical Care 2011 15:R268.

Jejum agudo Jejum crônico

Idade APACHE II

SOFA

Inflamação Crônica Inflamação Aguda

Estado Nutricional

Desfechos: Morte (28d)

T. Livre de VM (28d)

3. COMO IDENTIFICAR ?

Heyland et al.: Critical Care 2011 15:R268.

March 19th 2013

NUTRIC Score1

The NUTRIC Score is designed to quantify the risk of critically ill patients developing adverse events that may be modified by aggressive nutrition therapy. The score, of 1-10, is based on 6 variables that are explained below. The scoring system is shown in Tables 1 and 2. Table 1: NUTRIC Score variables

Variable Range Points Age <50 0

50 - <75 1 >75 2

APACHE II <15 0 15 - <20 1 20-28 2 >28 3

SOFA <6 0 6 - <10 1 >10 2

Number of Co-morbidities 0-1 0 >2 1

Days from hospital to ICU admission 0 - <1 0 >1 1

IL-6 0 - <400 0 > 400 1

Table 2: NUTRIC Score scoring system: if IL-6 available Sum of points

Category Explanation

6-10 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive

nutrition therapy. 0-5 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk. Table 3. NUTRIC Score scoring system: If no IL-6 available* Sum of points

Category Explanation

5-9 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive

nutrition therapy. 0-4 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk. *It is acceptable to not include IL-6 data when it is not routinely available; it was shown to contribute very little to the overall prediction of the NUTRIC score. 1 Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268.

March 19th 2013

NUTRIC Score1

The NUTRIC Score is designed to quantify the risk of critically ill patients developing adverse events that may be modified by aggressive nutrition therapy. The score, of 1-10, is based on 6 variables that are explained below. The scoring system is shown in Tables 1 and 2. Table 1: NUTRIC Score variables

Variable Range Points Age <50 0

50 - <75 1 >75 2

APACHE II <15 0 15 - <20 1 20-28 2 >28 3

SOFA <6 0 6 - <10 1 >10 2

Number of Co-morbidities 0-1 0 >2 1

Days from hospital to ICU admission 0 - <1 0 >1 1

IL-6 0 - <400 0 > 400 1

Table 2: NUTRIC Score scoring system: if IL-6 available Sum of points

Category Explanation

6-10 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive

nutrition therapy. 0-5 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk. Table 3. NUTRIC Score scoring system: If no IL-6 available* Sum of points

Category Explanation

5-9 High Score ¾ Associated with worse clinical outcomes (mortality, ventilation). ¾ These patients are the most likely to benefit from aggressive

nutrition therapy. 0-4 Low Score ¾ These patients have a low malnutrition risk. *It is acceptable to not include IL-6 data when it is not routinely available; it was shown to contribute very little to the overall prediction of the NUTRIC score. 1 Heyland DK, Dhaliwal R, Jiang X, Day AG. Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool. Critical Care. 2011;15(6):R268.

Atendimento das Necessidades diárias ENERGIA, NITROGÊNIO E MICRONUTRIENTES

Estrutura e Função do T.G.I. PRIMEIROS 3 A 5 DIAS

Preservação da Composição Corporal MASSA MAGRA

4. QUAL O OBJETIVO ?

5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ?

ÁGUA DUPLAMENTE

MARCADA CALORIMETRIA

INDIRETA FÓRMULAS

Harris-Benedict, Frankenfield

Swinamer, Fusco, Ireton-Jones, etc.

PRAGMÁTICO 25 Kcal.kg-1.g-1

Plank et al. Ann Surg 1998;228:146-158.

1100

1300

1500

1700

1900

2100

0 5 10 15 20 25

5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ?

Underfeeding DÉFICIT CALÓRICO & PROTEICO

Overfeeding CALS. ENDÓGENAS, HIPERGLICEMIA, ESTEATOSE, ACIDOSE

Realimentação GREVE DE FOME, ANOREXIA, IDOSO DEPENDENTE

5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ?

5. COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES ?

0 0,25

0,5 0,75

1

Sem controle

E Ptn + E

Morte na UTI Morte em 28 d Morte no hospital

Weijs JPEN 2012:36-60 e ss.

6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.?

Todo paciente sem perspectiva de via oral plena dentro de três dias deve receber

terapia nutricional enteral.

ESPEN

Todo paciente hemodinamicamente estável com TGI funcionante deve receber

NE em 24-48h da admissão na UTI.

ESPEN , ASPEN/SCCM, CANADENSE, DITEN

ESTABILIDADE HEMODINÂMICA

O QUE É ?

6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.?

CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS

ILEO PARALITICO OBSTRUÇÃO INTESTINAL FISTULADE ALTO DEBITO ANASTOMOSE SUSPEITA

6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.?

CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS

CHOQUE DESCOMPENSADO INTESTINO CURTO

6. QUAL PACIENTE DEVE RECEBER T.N.?

7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.?

A via enteral é preferida em relação à via parenteral em todo paciente candidato a terapia nutricional

ASPEN

7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.?

NPT se houver impossibilidade de TNE após 8 dias (ASPEN)

x

E quanto à NPT ?

NPT em 24-48 se aceitação de NE ou VO <60% da meta por 3 dias consecutivos (ESPEN).

7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.?

EPANIC VS.

SPN

7. QUAL A MELHOR VIA PARA INICIO DE T.N.?

NUNCA É UMA URGÊNCIA

SEMPRE CONSIDERAR VIA ENTERAL ANTES

3 A 7 DIAS DE OBSERVAÇÃO ANTES DE DECIDIR.

MENOR LIMIAR PARA INÍCIO SE RISCO ALTO

NPT no paciente grave

8. QUAL O MELHOR MOMENTO PARA INÍCIO?

Pacientes graves, mas estáveis do ponto de vista hemodinâmico e com TGI funcionante

deverão receber NE nas primeiras 24h de admissão na UTI.

ESPEN

TARDIO (+) GASTROPARESIA - DÉFICIT CALORICO-PROTEICO

ATROFIA & TRANSLOCAÇÃO

<24h (Doig et al.) META-ANÁLISE 6RCT (N=234)

REDUÇÃO PNM (OR=0.31) E MORTES (OR=0,34)

Precoce vs. 48h (Artinian et al.) (n=4049) REDUÇÃO MORTE CTI (18% VS. 21%) E NO HOSPITAL (29% VS. 34%)

8. QUAL O MELHOR MOMENTO PARA INÍCIO?

9. COMO AVALIAR INTOLERÂNCIA?

REGURGITAÇÃO – VOMITOS & BRONCOASPIRAÇÃO VRG – PROCINÉTICOS - CABECEIRA

DIARRÉIA E CONSTIPAÇÃO FIBRAS SOLÚVEIS – PROBIÓTICOS - LOPERAMIDA

NECROSE NÃO-OCLUSIVA RARA – INTERROMPER N.E.

9. COMO AVALIAR INTOLERÂNCIA?

PAPEL PARA V.R.G. ?

REIGNIER ET AL. JAMA 309(3), 2013

NÃO REDUZ INCIDÊNCIA DE PAVM SEM DIFERENÇAS EM TERMOS DE DÉFICIT CALÓRICO

USO SISTEMÁTICO VS. USO ESPECIAL

9. COMO AVALIAR INTOLERÂNCIA?

ACESSO PÓS-PILÓRICO

Sem evidência de superioridade. Casos selecionados.

DITEN

10. QUAIS AS METAS A SEREM ALCANÇADAS ?

25 kcal/kg/d 1.5g ptn/kg/d

10. QUAIS METAS A SEREM ALCANÇADAS ?

Quanto à caloria 1KCAL/ML OU 1,2-1,5KCAL/ML

Quanto ao N

NORMO (15 – 18% VCT) OU HIPER (>20% VCT)

Presença de fibras

Osmolaridade (300-700 mOsm/L)

10. EXISTEM SITUAÇÕES ESPECIAIS ?

Nefrosubstituição 1.8 – 2.0g ptn/kg/d,

Vit. B e C

Cir. Abdominal Precocemente

sempre que possível

Obesidade Peso ajustado, Hiperproteico, hipocalórico?

DIVERSOS Extubação - Exames

Transporte

SDRA Prona não contra-indica

Restrição Hídrica Hipercalórica

ABORDAGEM SISTEMÁTICA MULTIDISCIPLINAR

PROBLEMAS FREQUENTES

11. CITE 3 ASPECTOS PARA MELHORAR A IMPLEMENTAÇÃO DA T.N.

Dia 1 - 4 >50% GEB V.O. em 3 dias ?

NÃO SIM

NÃO

Não há problema

Contra-indic. NE ?

SIM

Reavaliar diariamente

Iniciar NE & acréscimo gradual da vazão

Procurar complicações

Fórmula com fibra

Descartar colite

Probiótico loperamida

< 250mL (= ou 2x)

> 250mL (1/2)

VRG a cada 6h Diarréia e constipação

VRG > 250mL

(1/2 + procinético)

< 250mL (= ou 2x)

Dia 1 - 4 >50% GEB V.O. em 3 dias ?

Não há problema

Iniciar NE & acréscimo gradual da vazão

Reavaliar diariamente

NÃO SIM

Contra-indic. NE ?

NÃO SIM

<80% VET = considerar SPN

Dia 5 - 7

Contra-indic. NE mantida ?

NPT Tolerou = progredir

Inicie precocemente a N.E. Use fórmula polimérica

Meta calórica (25 kcal/kg/d) Meta proteica (1.5g ptn/kg/d)

Prefira via enteral, gástrica Considerar NPT suplementar Se diarréia: rever prescrição.

12. O QUE APRENDEMOS

12. O QUE APRENDEMOS

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