Aspect en IRM des lésions kystiques du pancréaspe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2011/1/a1acd22e-a... · Introduction Large variété de lésions kystiques du pancréas

Aspect en IRM des lésions kystiques du pancréas

G.Piana (1), O.Turrini (2), M.Giovannini (3), J-R.Delpero (2), A.Sarran (1) (1) Service d’imagerie médicale (2) Service de chirurgie digestive (3) Service de gastro-entérologie

Introduction

Large variété de lésions kystiques du pancréas

Découverte fortuite de plus en plus fréquente (progrès de l’imagerie en coupe)

Le plus souvent asymptomatique

Potentiel évolutif et prise en charge variables

Rôle clef de l’IRM pour leur caractérisation

IRM et lésion kystique du pancréas

Apport de l’IRM pour la caractérisation:

Excellente résolution en contraste

Analyse du signal du kyste

Recherche de signes de dégénérescence précoce (nodule mural, végétation)

Imagerie canalaire : séquences de wirsungo-IRM

Analyse du parenchyme pancréatique sous jacent

Rôle prometteur de l’imagerie de diffusion

Protocole personnel d’exploration

Préparation: Patient à jeun depuis 4 heures

Ingestion de 25cc de jus d’ananas :annulation du signal de l’estomac et du duodénum

Protocole : T2 single shot axial et coronal

Wirsungo-IRM 2D : séquences radiaires coupe épaisse

Wirsungo-IRM 3D ( systématique en cas de premier bilan, en option si surveillance)

T1 echo de gradient 3D sans et après injection

Diffusion (b300, b600)

Revue iconographique

Il s’agit d’une revue iconographique des lésions kystiques du pancréas les plus fréquentes

Les images sont issues d’IRM pancréatiques réalisées dans notre service entre

2005 et 2010

Les patients ont été sélectionnés: - soit à partir d’une base de donnée de 200 patients ayant eu une chirurgie

pancréatique à l’institut avec preuve histologique (cystadénome mucineux, tumeur endocrine kystique, tumeur solide et pseudo papillaire,TIPMP mixte ou dégénérée, certains pseudo kystes)

- soit à partir d’IRM de surveillance pour les lésions non chirurgicales (TIPMP des canaux secondaire sans critère de malignité , cystadénome séreux typique)

Pseudokystes

Tumeurs kystiques assez fréquentes – Cystadénome séreux – Cystadénome mucineux – Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses : TIPMP

Tumeurs kystiques rares – Tumeur solide et pseudo-papillaire – Adénocarcinome à cellules acinaires – Lymphangiome

Tumeurs solides avec dégénérescence kystique – Tumeurs endocrines – Adénocarcinome pancréas – Métastases

Lésions kystiques du pancréas

Lésion kystique la plus fréquente, à éliminer en priorité Contexte clinique évocateur

Evolution de l’aspect des PK avec le temps

Contenu kystique en hypersignal T1: remaniements hémorragiques et nécrotiques

Lésion bien limitée par une paroi épaisse rehaussée après injection

Communication du PK avec le Wirsung

Stigmates de pancréatite chronique

Présence de débris intra kystiques avasculaires : très spécifique de PK

Pseudokyste (PK)

Pseudokyste

Lésion kystique du crochet Coque épaisse, rehaussée après injection Débris intra kystique (flèche)

Pseudokyste

Contexte de pancréatite aigue Lésion kystique communiquant avec le CPP Paroi rehaussée après injection Stigmate de pancréatite: pancréas en hyposignal T1 (flèche)

Pseudokyste

Antécédent de DPC Désunion de l’anastomose wirsungo gastrique Lésion kystique en regard de l’anastomose

Pseudokyste

Contexte de pancréatite aigue Lésion kystique du corps pancréatique Débris déclives intra kystiques (flèche) Parois épaisse, rehaussée après injection

Cystadénome séreux

Tumeur kystique la plus fréquente Terrain: femme de plus de 50 ans Tumeur bénigne : abstention thérapeutique

3 formes en imagerie: - forme typique microkystique (70%) - forme macrokystique (25%) - forme solide (5%)

Cystadénome séreux microkystique

Architecture multiloculaire en rayon de miel

Multiples kystes < 2cm en franc hypersignal T2

Cicatrice centrale fibreuse en hyposignal T1 rehaussée tardivement

Pas de communication avec le canal de Wirsung


Cystadénome séreux microkystique bifocal: -deux lésions kystiques multiloculaires du corps et de la queue du pancréas -aspect caractéristique en rayon de miel -caractère multiple exceptionnel


Lésion kystique multiloculée de la tête du pancréas Cicatrice centrale en hyposignal T2 (flèche)

Cystadénome séreux macrokystique

soit multiloculaire - nombreux kystes > 2cm - stroma fibreux

soit uniloculaire - diagnostic différentiel difficile avec cystadénome mucineux et pseudo kyste - contour lobulé - fine paroi non rehaussée


Forme multiloculaire: - lésion kystique de l’isthme du pancréas - Cicatrice centrale (flèche) - kystes> 2cm


Forme multiloculaire :

- Volumineuse lésion kystique du corps du pancréas

- Cicatrice centrale - Lésion multiloculée: kystes> 2cm


Forme uniloculaire - Lésion kystique du corps du pancréas - Caractère lobulé - Diagnostic différentiel difficile avec . cystadenome mucineux . pseudo kyste

Cystadénome séreux solide

Composante tissulaire hypervasculaire majoritaire

Composante microkystique peu ou pas visible mais lésion en hypersignal T2

Diagnostic différentiel : tumeur neuro endocrine

Cystadénome séreux solide

Lésion hétérogène du corps du pancréas Aspect multiloculé Composante tissulaire rehaussée au temps artériel

Cystadénome mucineux

Tumeur bénigne à potentialité maligne

Terrain: femme de plus de 50 ans

Localisation : corps, queue du pancréas

Lésion unique, ronde, uniloculaire

Paroi épaisse rehaussée après injection

Possibles cloisons intra kystiques

Hypersignal T1 intrakystique inconstant: contenu hémorragique ou riche en mucine

Pas de communication avec le canal de Wirsung


Lésion kystique unique du corps du pancréas Paroi rehaussée après injection Aspect uniloculaire


Lésion kystique du corps du pancréas Paroi rehaussée après injection Lésion unique, uniloculaire


Lésion kystique unique du corps du pancréas Caractère rond de la lésion Paroi épaisse en hyposignal T2, rehaussée après injection Lésion unique, uniloculaire


Terrain: femme jeune Localisation typique: queue du pancréas Lésion kystique avec paroi rehaussée après injection


Volumineuse lésion kystique du corps du pancréas Zones en hypersignal T1 spontané (flèche) Rehaussement intense des cloisons et de la paroi

TIPMP

Lésion kystique fréquente, le plus souvent de découverte fortuite

Tumeurs endocanalaires mucosécrétantes à potentiel malin

Rôle essentiel des séquences de wirsungo-IRM

Plusieurs formes décrites:

- TIPMP des canaux secondaires - TIPMP du canal principal - TIPMP mixte - TIPMP dégénérée

Forme fréquente

Souvent multiples

Aspect en grappe de raisin: forme ovalaire ou tubulaire

Lésion communiquant avec le canal pancréatique principal (CPP)

Localisation fréquente: tête du pancréas

Possible dilatation segmentaire du CPP au contact d’un canal secondaire dilaté par hypersécrétion de mucus: dilatation passive

Diagnostic différentiel si lésion unique: cystadénome séreux

TIPMP des canaux secondaires

Lésion kystique en grappe de raisin du crochet pancréatique Fins septas rehaussés après injection Diagnostic différentiel : cystadénome sereux microkystique

TIPMP des canaux secondaires : forme unifocale

Lésion kystique multiloculaire ,unique, de la tête du pancréas(flèche) Fins septas intra kystiques Pas de canal communiquant retrouvé


- Lésion kystique unique du crochet - Nodule mural en hyposignal T2, avasculaire: nodule de mucine en histologie (flèches)


Lésion kystique unique du crochet d’aspect tubulé Canal communiquant bien visible Dilatation passive du CPP au contact de la lésion kystique



Lésion kystique unique de la queue du pancréas Lésion d’aspect tubulé Communication avec le CPP

TIPMP des canaux secondaires : forme multifocale

Séquences radiaires: multiples images kystiques branchées sur le CPP


Multiples lésions kystiques branchées sur le CPP Localisation typique: tête et crochet (flèche)


Multiples lésions kystiques branchées sur le CPP Sédiment déclive post biopsie au sein de la volumineuse lésion du crochet (flèche)

Forme très rare, haut risque de dégénérescence

Dilatation du canal de Wirsung : - monoliforme: pas de sténose - caractéristique si > 15 mm - segmentaire ou diffuse

Possible protrusion papillaire associée

Diagnostic différentiel: - dilatation du CPP sur obstacle tumoral: présence d’une sténose - dilatation du CPP sur pancréatite chronique: aspect irrégulier

TIPMP du canal principal

TIPMP du canal principal

Dilatation monoliforme du CPP Remaniement de PCC de la queue du pancréas Protrusion papillaire (flèche)

TIPMP mixte

Forme fréquente

Risque de dégénérescence

Associe atteinte des canaux secondaires et du CPP

TIPMP mixte

Lésions kystiques en grappes de raisin du crochet et de la queue Dilatation monoliforme du CPP Nodule calcifié au sein d’un canal secondaire du crochet (cf flèches et scanner sans injection)

TIPMP mixte

TIPMP mixte du crochet et de la tête: - dilatation majeur du CPP - multiples dilatations kystiques associées Pancréatite chronique corporéo-caudale: - dilatation irrégulière du CPP - Aspect en flammèche des canaux secondaires

TIPMP mixte

TIPMP mixte corporéo- caudale: - dilatation segmentaire du CPP - lésion kystique branchée sur le CPP - intégrité de la région céphalique

TIPMP mixte

Dilatation monoliforme du CPP Multiples dilatations kystiques des canaux secondaires

TIPMP mixte

Dilatation kystique unifocale d’un canal secondaire du corps du pancréas Communication nette avec le CPP (flèche) Dilatation monoliforme du CPP corporéo-caudal

TIPMP dégénérée

Signes indirects: - Wirsung >10mm - Canal secondaire >30mm

Signes directs - nodule mural au sein du CPP ou d’un canal secondaire dilaté (dans notre pratique courante, diagnostic différentiel difficile avec nodule de mucine liée à l’hypersécrétion) - végétations tissulaires - masse infiltrante

TIPMP dégénérée

Multiples dilatations kystiques des canaux secondaires Nodule tissulaire endokystique:

- vide de signal nodulaire sur la wirsungo IRM - lésion en iso signal T2 , rehaussée après injection - nodule hyperfixant en TEP scanner.

TIPMP dégénérée

TIPMP des canaux secondaires de la queue du pancréas non dégénérée

Patient perdu de vue Surveillance 3 ans plus tard

Masse hétérogène solido kystique de la queue du pancréas Chirurgie: Adénocarcinome sur TIPMP dégénérée

TIPMP dégénérée

Masse hypovasculaire de 20 mm de la tête du pancréas Sténose du CPP céphalique Dilatation d’un canal secondaire du crochet Dilatation bicanalaire: cholédoque et CPP d’origine obstructive

Tumeurs endocrines kystiques

15 % des tumeurs endocrines du pancréas

Souvent associées à des néoplasies endocriniennes multiples (NEM 1)

Lésion uniloculaire

Paroi kystique rehaussée au temps artériel

Diagnostic différentiel difficile avec un cystadénome mucineux dans sa forme purement kystique

Tumeur endocrine kystique

Lésion kystique unique de la queue du pancréas Pas de communication avec le CPP Paroi rehaussée au temps artériel Diagnostic différentiel: cystadénome mucineux

Tumeur endocrine kystique

Deux lésions kystiques du corps du pancréas 1ère lésion (proximale): - lésion ronde, paroi rehaussée après injection - cytoponction : tumeur endocrine kystique 2e lésion (distale): - aspect tubulé, canal communiquant avec le CPP - canal secondaire dilaté (d’origine rétentionnelle du fait de la première lésion en aval)

Tumeur rare : 1% des lésions kystiques du pancréas

Terrain: femme jeune

Faible risque de malignité

Intensité du signal en T2 variable en fonction du degré de remaniement kystique

Tumeur souvent volumineuse et hétérogène

Remaniements hémorragiques en hypersignal T1

Capsule périphérique en hyposignal T2

Après injection: rehaussement de la capsule et de la composante solide

Tumeur solide et pseudo papillaire

Lésion hétérogène du corps du pancréas Plages hémorragiques en hypersignal T1 (flèche) Minime composante liquidienne en hypersignal T2 Paroi rehaussée après injection Terrain : femme jeune



Lésion hétérogène de l’isthme du pancréas Plage hémorragique en hypersignal T1 Composante liquidienne en hypersignal T2 (flèche) Dilatation d’amont du Wirsung Terrain : femme jeune

Conclusion

Large variété de lésions kystiques du pancréas : rôle clef de l’IRM pour leur caractérisation (excellente résolution en contraste, imagerie canalaire)

Toujours penser à éliminer un pseudokyste: lésion kystique la plus fréquente

Certaines lésions sont typiques en IRM: - cystadénome séreux microkystique - TIPMP multifocale des canaux secondaires

Possibles difficultés diagnostiques en IRM: - TIPMP: - nodule de mucine vs nodule tissulaire - atteinte du canal principal vs pancréatite chronique - cystadénome séreux macrokystique vs TIPMP unique d’un canal secondaire - petit cystadénome mucineux vs tumeur neuro endocrine kystique

dans ces cas intérêt de l’écho-endoscopie et de l’analyse du liquide de ponction

Bibliographie

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