ASOCIACIÓN SIMULTANEA ENTRE LAS DIMENSIONES …

2

“ASOCIACIÓN SIMULTANEA ENTRE LAS DIMENSIONES

POLÍTICO-ECONOMICA, ESTRUCTURAL, SOCIAL Y LOS

INDICADORES DE SALUD EN LA REPUBLICA ARGENTINA

DURANTE EL PERIODO 2001”

Bioquímico Aldo Daniel Corsánigo

Tesis de Maestría en Salud Pública

Director de Tesis: Dr. Roberto Tafani

Escuela de Salud Pública – Faculta de Ciencias Médicas

Universidad Nacional de Córdoba

Córdoba - 2015

3

TRIBUNAL DE TESIS:

Prof. Dr. Roberto Tafani

Prof. Mgter. María Borsotti

Mgter. Mónica Re

4

Art. 23.- Ord. Rectoral 3/77 "La Facultad de Ciencias Médicas de la

Universidad Nacional de Córdoba, no es solidaria con los conceptos

vertidos por el autor".-

5

INDICE GENERAL

Resumen Página 7

Summary Pagina____________8

1 Fundamentos y Contexto Página 8

2 Introducción:

1. Dinámica de la Salud.

2. La Macro Dimensión –Factores

Políticos y Económicos.

3. La Dimensión Estructural –

Estratificación Social y Mecanismos de

Distribución de la Riqueza.

4. La Dimensión Social – Condiciones de

Vida: Instituciones y Hogar-.

5. La Dimensión Individual – Hábitos de

Vida y Condiciones Biológicas-.

6. Las Relaciones intra e inter

dimensionales -Sistemas y Entornos-

Página 39

……………………..39

……………………..58

……………………..72

……………………100

……………………116

……………………131

3 Objetivos: Generales y Específicos Página 147

4 Materiales y Métodos Página 148

5 Resultados:

1. Resultados del estudio longitudinal

(diacrónico) de las dimensiones analizadas

en el presente trabajo.

2. Resultados del estudio transversal de

correlación en la República Argentina

Página 154

……………………154

……………………166

6

durante el periodo 2001.

3. Análisis y categorización de las

correlaciones estadísticas de las variables.

……………………169

6 Discusión de los Resultados Página 172

7 Conclusiones Página 194

8 Bibliografía Página 200

9 Anexo Estadístico Página 215

7

RESUMEN:

El presente trabajo investiga la correlación simultánea entre la dimensión

político-económica, la dimensión estructural y la dimensión social en el

impacto de la salud de las poblaciones provinciales (tasas de mortalidad), a

través del estudio del comportamiento ó de la respuesta producida en los

indicadores de salud en la República Argentina durante el período 2001.

Para tal fin se seleccionaron las variables representativas de las dimensiones

en estudio y se operativizó su medición a través de fuentes secundarias

aceptables y diversas para la conformación de los bancos de datos. Las

variables utilizadas como herramienta de evaluación de las dimensiones son

respectivamente: 1 El producto Bruto Geográfico per capita, 2- El índice de

Privación Material de Hogares, 3- El índice de Desarrollo Humano

Ampliado y 4- Las tasas de mortalidad cuantitativamente mas relevantes.-

Se parte de la hipótesis que marca la existencia de una correlación

simultanea estadísticamente aceptable entre las dimensiones, las cuales

mantienen relaciones de asociación de tipo jerárquicas entre la dimensión

político-económica, la dimensión estructural, la dimensión social y la

dimensión biológica respectivamente, estableciendo su impacto en los

indicadores de salud tradicionales.-

El trabajo busca demostrar la necesidad de un replanteo en el enfoque

estratégico de la salud pública, proponiendo a esta como una problemática

superadora del sector salud, que incluso alcanza el diseño de las políticas

globales sociales realizadas por los estados. Este enfoque induce a un

replanteo de los diseños de los financiamientos políticos y de los diseños de

los sistemas de salud pública en función del logro de la mejor relación

costo-beneficio.-

SUMMARY:

This paper investigates the simultaneous correlation between the economic

dimension, the structural dimension and the social dimension in the impact

of the health of populations provincial (mortality rates), through the study of

the behavior or response produced in the Argentina Republic health

8

indicators during the period 2001. Representative of the dimensions in study

variables were selected for this purpose and was operatives its measurement

from acceptable secondary sources and diverse for the formation of

databases. The variables used as a tool for assessment of the dimensions are

respectively: 1 per capita gross geographic product, 2 - the index of Material

deprivation of households, 3 - expanded human development index and 4 -

mortality rates quantitatively more relevant.-

Are based on the hypothesis that mark the existence of a correlation

simultaneous statistically acceptable between dimensions, which keep

hierarchical type partnership relationships between the economic dimension,

the structural dimension, the social dimension and the biological dimension

respectively, establishing its impact on traditional indicators of health.

The work seeks to demonstrate the necessity of a layout in the strategic

approach to public health, by proposing this as an evolving problem of the

sector health, even reaching the design of global social policies carried out

by the States. This approach leads to a rethinking of political financing and

designs of the designs of the public health systems based on the

achievement of the best cost-benefit ratio.

1-FUNDAMENTOS Y CONTEXTO: Durante 1999, la pobreza, el

desempleo y la desigualdad social fueron temas reflejados en numerosas

oportunidades en las tapas y primeras páginas de los diarios y ejes

principales de la campaña electoral presidencial que tuvo lugar en el país.

La gravedad de la situación social venía anunciándose con múltiples

indicadores pero se vio reflejada con crudeza en los numerosos informes

que se difundieron a lo largo del año. Tanto los pertenecientes a organismos

oficiales (Instituto Nacional de Estadística y Censos; Sistema de

Información, Evaluación y Monitoreo de Programas Sociales [SIEMPRO];

Ministerio de Economía; Ministerio de Trabajo y Seguridad Social;

Ministerio de Salud) como los de organismos internacionales (Banco

Mundial, Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia [UNICEF],

Internacional del Trabajo [OIT], Comité de Derechos Económicos, Sociales

9

y Culturales de las Naciones Unidas) y de reconocidas organizaciones y

consultoras nacionales (Comité Argentino de Seguimiento y Aplicación de

la Convención Internacional de los Derechos del Niño; Equipos de

Investigación Social [EQUIS]; Fundación de Investigaciones Económicas

Latinoamericanas [FIEL]) dieron cuenta de la profundización de la pobreza,

la desocupación y la concentración de la riqueza.-

La difusión del informe “Argentina Poverty Assessment” del Banco

Mundial, realizado con la máxima reserva por un equipo de 15

investigadores dirigido desde Washington, fue el que mayor impacto causó.

No sólo debido a que sus resultados se conocieron de manera no oficial

mucho antes de lo que el propio organismo tenía previsto1, sino porque fue

el Banco quien señaló la magnitud estremecedora alcanzada por el

fenómeno de la pobreza.-

Si bien ya en 1995 el Banco Mundial había realizado una evaluación sobre

la pobreza en Argentina, en este nuevo informe se llevó a cabo por primera

vez una medición de la pobreza a nivel nacional, con datos actualizados a

1998, abarcando aspectos tanto cuantitativos como cualitativos del

fenómeno y un análisis retrospectivo de lo ocurrido desde principios de la

década2. La medición implicó una profunda innovación con respecto a la

que realiza (dos veces al año) el Instituto Nacional de Estadística y Censos

1 El diario Página/12 reveló en exclusiva la existencia de ese estudio y publicó yael 30 de abril la versión preliminar de uno de los informes, “Poverty and IncomeDistributionin Argentina Patterns and Changes”, fechado el 23 de marzo y en elque se resumen los resultados cuantitativos a los que arribó el organismo. ElBanco Mundial tenía previsto difundir el estudio después de las elecciones deoctubre, para no influir en la campaña.-

2 “La serie de pobreza del Banco Mundial para todo el país sólo recoge datos apartir d e 1990. La razón es simple. Hasta ahora, la mayor dificultad para calcularla pobreza, más allá del Gran Buenos Aires, era que no se habían podidoconfeccionar canastas alimentarias para las principales ciudades del interior delpaís –que reflejaran las peculiaridades del consumo de esas zonas– paracompararlos con los ingresos de la gente. Justamente, los técnicos del Bancoaprovecharon la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares(ENGHO) –relevada por el INDEC entre 1996 y 1997– para construir canastas concantidades e ítems de consumo típico en el interior del país. Por eso, se supone quellevar la serie más allá de 1990 no reflejaría la realidad, ya que cuanto más uno sealeje en el pasado, mayor será la diferencia en las pautas de consumo.”, explicaMontenegro, Maximiliano, en “El legado de Menem al próximo gobierno”,Página/12, 30 de abril de 1999.

10

(INDEC) a través de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH), en tanto

ésta sólo contempla el área metropolitana de Capital y Gran Buenos Aires3.-

La llamada pobreza por ingresos (ó pobreza por recursos corrientes)4

creció de manera sostenida, a la par de una mayor desigualdad en la

distribución de la riqueza y un pronunciado deterioro en los ingresos de los

sectores de menores recursos, fruto del desempleo, la subocupación y la

precarización del trabajo5.-

Los datos describen un doble fenómeno: la profundización del

empobrecimiento por ingresos de los que ya padecían la pobreza estructural

y la expansión de la pobreza sobre otras franjas de la sociedad que no la

sufrían: la clase media y media-baja. Es decir, la población en situación de

pobreza no sólo se ha extendido y se ha vuelto más heterogénea sino que ha

visto empeorar su situación.-

La realidad argentina ha refutado ampliamente el difundido “efecto

derrame” por el cual los frutos del crecimiento económico se “derramarían”,

a mediano plazo, hacia aquellos ubicados en la base de la estructura social,

sobre quienes el ajuste estructural (dispuesto para recuperar los equilibrios

macroeconómicos) había impuesto los más altos costos sociales.-

3 Como señalan todos los expertos en temas de pobreza, en el interior argentino l asituación es sensiblemente peor que en el área metropolitana y por lo tanto, laestimación oficial de la pobreza en otras partes, proyectada a partir de los datosobtenidos en el área más próspera del país, comprometen seriamente la validez yresultados de los informes.

4 En Argentina se utilizan dos métodos distintos para medir el tamaño de lapobreza. La distinción entre “pobreza estructural” y “pobreza por ingresos” estáasociada precisamente a estos métodos de medición.

5 El relevamiento del Banco Mundial sostiene que a partir de 1994, la distribucióndel ingreso empeoró: el 20% más rico de la población pasó de ganar 11 veces másque el 20% más pobre, a capturar 14,7 veces más riqueza que ellos. En tanto, entre1992 (“plena estabilización) y 1995 (“después del tequila”), los ingresos de laclase más baja cayeron un 20% y los de la clase media un 15%, mientras que losricos perdieron sólo un 5%. Por otro lado, desde 1992 a 1998 el ingreso promedioper cápita se mantuvo pero, mientras la remuneración neta de los profesionales otrabajadores más calificados aumentó entre un 15 y 20%, la de quienes no poseencalificación se derrumbó en la misma proporción. Porcentajes citados porCandelaresi, Cledis, en “El déficit no es tan sólo fiscal”.

11

“Las super ganancias y todas las políticas de transferencia de ingresos hacia

la cúpula”6 justificadas en función de la hipótesis de la filtración de los

beneficios desde los sectores privilegiados por el nuevo modelo económico

hacia los sectores de menores ingresos, han implicado un aumento aún más

pronunciado de la pobreza, tal como lo aseguró el economista Haeduck Lee

del Banco Mundial al diario Página/12: “Si se hubiera mantenido la misma

relación distributiva que en 1994, la población de pobres bajaría del 29 al

25%”7.-

Según el informe del Banco Mundial, cuyos resultados fueron conociéndose

a lo largo de 1999, entre 1994 y 1998 en Argentina el número de pobres

aumentó en más de 4 millones.-

El estudio reveló que en 1998 el 29% de los argentinos era pobre, en tanto el

7% de ellos se encontraba por debajo de la línea de indigencia, dado que no

eran capaces siquiera de cubrir con sus ingresos una dieta mínima en

calorías8. Tomando como base las estimaciones del INDEC sobre población,

el trabajo precisó que en nuestro país 11 millones de personas vivían en la

pobreza y 2,6 millones eran indigentes.-

El organismo explicó además en su informe que si desde 1994, la

distribución de la riqueza no hubiera empeorado en detrimento de los más

necesitados, un millón y medio menos de personas se habrían deslizado por

debajo de la línea de pobreza.-

Específicamente en las zonas rurales9, la situación social fue considerada

más crítica. Según el documento “An Analysis of Rural Poverty in

6 Verbitsky, Horacio, “El país que va a las urnas”, Página/12, 10 de octubre de1999.

7 Candelaresi, Cledis, op. cit.

8 La evaluación para el interior del país dio como resultado niveles de pobrezamucho más altos que el total registrado. De acuerdo a los datos consignados en elinforme preliminar "Poverty and Income Distribution in Argentina, Changes andPatterns".

9 Para un análisis más detallado de las características generales de la poblacióncampesina y de su situación social, ver en este Informe, capítulo VII “Loscampesinos”.

12

Argentina”, perteneciente al estudio realizado por el Banco Mundial, la

proporción de la población pobre en las áreas rurales duplica a la existente

en las ciudades, estimando que más del 60% de sus habitantes son pobres10.-

En las regiones del Noreste y del Noroeste, ese porcentaje se evaluó todavía

mayor. Inclusive, el 31% de la población rural situada en la primera fue

clasificada como indigente, alcanzando el 38% en el caso del Noroeste.-

En el documento se deja asentado además que la intensidad de la pobreza es

mayor en el campo. No sólo desde el punto de vista estructural, esto es, la

calidad de los servicios públicos, como salud y educación por ejemplo, a los

que pueden acceder, sino también comparando ingresos. Así la línea de

pobreza rural estaba definida en 950 pesos anuales, unos 79 pesos

mensuales por adulto, que representa la mitad que en la ciudad. En tanto, la

línea de indigencia era de apenas 600 pesos al año, unos 50 pesos

mensuales. “Como la raíz de la pobreza rural yace en la falta de

combinaciones suficientes de tierra y capital (físico, financiero y humano),

las perspectivas de mejorar en su condición de pobres rurales sin ayuda

externa no son favorables”, concluye el informe11.-

Para el año 1999, el relevamiento estadístico oficial dio cuenta también de

un impactante incremento en el número de pobres e indigentes en el área

metropolitana de Capital y Gran Buenos, único lugar donde, como

mencionáramos anteriormente, sus datos son relevantes12.-

10 La población rural total en el país se estima en 3.500.000 personas.

11 Todos los datos citados referidos a la situación social en el campo ypertenecientes al documento sobre pobreza rural del Banco Mundial fueronpublicados por el diario Página/12 en la nota “Pobreza Gaucha”, de MaximilianoMontenegro.

12 Como señala el propio Banco Mundial en su informe preliminar "Poverty andIncome Distribution in Argentina, Patterns and Changes", una de las debilidadesmás evidentes del programa oficial de encuestas de hogares en Argentina es queexcluyen no sólo a toda la población rural (13%) sino también a los habitantes deciudades pequeñas y áreas semiurbanas (23%) cuyas poblaciones no alcanzan los5000 habitantes.

13

Si durante los años de crecimiento económico la pobreza había

experimentado un espectacular crecimiento13, nada podía indicar que

sucedería lo contrario en un año que comenzó y terminó siendo

profundamente recesivo. El impacto de la recesión, registrada desde el

último trimestre de 1998, incluso antes de la crisis brasileña de enero de

1999, tuvo como principales consecuencias un deterioro mayor de los

salarios14 y un importante aumento del desempleo, que llevaron a cientos de

miles de personas a engrosar las filas de los pobres e indigentes.-

Ya a mediados de año, en el mes de mayo, las cifras del INDEC revelaron la

existencia de más de 3.200.000 pobres sólo en el área metropolitana, unos

250.000 más que en octubre y alrededor d e 300.000 más que en mayo del

año anterior. El número de indigentes (los más pobres entre los pobres)

registró, por su parte, un aumento similar, aproximándose a las 900.000

personas, lo que implicó que más de 250.000 ciudadanos se incorporaran al

universo de la indigencia en sólo doce meses.-

Esto significa que sobre una población total de 11,8 millones d e habitantes,

el 27,2% fue considerado pobre y el 7,4% indigente, lo que representó un

aumento de 2,9 y 2 puntos en un año, respectivamente15, e implicó niveles

de pobreza aún mayores a los registrados en 1991, en los primeros meses

del Plan de Convertibilidad.-

13 "Este aumento de la pobreza se registró a pesar de que en los últimos cincoaños, según las cifras oficiales, la economía creció un 23%. Esto significa que elaumento de la producción no atenuó la desigualdad social ya que, al mismotiempo, hubo una mayor concentración de la riqueza en el segmento más rico. Deeste modo, el 40% de la población más pobre recibe menos que hace una décadaatrás." Bermúdez, Ismael, "Ya hay 3 millones de pobres en la Capital y el GranBuenos Aires", Clarín, 5 de junio de 1999.

14 Según datos del INDEC, hubo una brutal caída del ingreso de las familiascarenciadas. El ingreso per cápita de las familias del décimo más pobre de lapoblación se derrumbó casi un 13%, en tanto, el de las familias del quinto (20%)más vulnerable cayó un 5,5%. Cifras reproducidas por Montenegro, Maximiliano,en "En un año, más de 350 mil pobres más", Página/12, 12 de agosto de 1999.

15 Según la medición del INDEC correspondiente a octubre de 1998, el 25,9% dela población, aproximadamente unos 3.056.000, en tanto 6,9% de ellos fueronclasificados como indigentes. Esas cifras, a su vez, dieron cuenta de uncrecimiento en los índices de pobreza, ya que en mayo de ese mismo año, lapoblación en situación de pobreza se había estimado en 24,3% y en 5,3% laubicada bajo la línea de indigencia. Ibídem y Bermúdez Ismael, ídem.

14

La magnitud alcanzada por la indigencia constituyó un récord nunca visto

durante la Convertibilidad, ni siquiera en el peor momento de la recesión

impuesta por el "efecto tequila", acercándose a los niveles de los tiempos de

la hiperinflación de 1989.-

Los índices de pobreza son mayores en el caso del conurbano bonaerense si

se lo considera separadamente. Allí, se pasó del 30,5% al 33,8% en mayo

del 1999 aunque los porcentajes pertenecientes al segundo cordón del Gran

Buenos Aires16 dieron cuenta de una situación más crítica. En sólo un año,

la pobreza en esa zona creció del 37,5% al 41,6%, mientras el porcentaje de

hogares indigentes aumentó 3 puntos, pasando de 8,3% a 11,5%. Como

hacía prever la caída sostenida en la actividad económica, hacia fin de año,

los datos pertenecientes a la Encuesta Permanente de Hogares de octubre,

mostraron un nuevo crecimiento en los niveles de pobreza.-

Según un informe de la Secretaría de Desarrollo Social17, en octubre de

1999 se contabilizaban ya 3.300.000 personas pobres en Capital y Gran

Buenos, es decir, el 28% de la población metropolitana, y un 7,6% de

indigentes18.-

Si bien desde mediados de la década del setenta la Argentina viene

experimentando una profundización en la desigualdad de la distribución del

ingreso, en la década del noventa, particularmente los niveles de

desigualdad aumentaron hasta situarse en los máximos del período tomado

en su conjunto.-

Todas las estadísticas confirman el incremento en el reparto desigual de la

riqueza durante la administración del presidente Menem. Una riqueza

16 El segundo cordón del conurbano bonaerense está integrado por los partidos deAlmirante Brown, Berazategui, Esteban Echeverría, General Sarmiento, FlorencioVarela, La Matanza, Merlo, Moreno, San Fernando y Tigre.

17 Datos consignados por Bermúdez, Ismael, en "Hay 466.500 pobres más enCapital y Gran Buenos Aires", Clarín, 21 de diciembre de 1999.

18 Entre las múltiples carencias que sufre la población más pobre se encuentranaquellas relacionadas con la infraestructura básica. Según un trabajo de laconsultora EQUIS sobre entorno socio ambiental y consumo de los pobres,realizado con el cruce de datos de la Encuesta de Desarrollo Social del SIEMPRO-INDEC y del informe preliminar del Banco Mundial, las cloacas y el gas son lasprincipales carencias de la población pobre.

15

concentrada cada vez más en las franjas más altas de la población y una

pobreza más extendida e intensa. Con el deterioro de los ingresos de la

mayoría de la población, la Argentina exhibe la mayor desigualdad en la

distribución del ingreso de su historia.-

Según cifras oficiales del INDEC19, una persona perteneciente al décimo

más rico de la población gana 25 veces más que el décimo más pobre, lo

que indica un crecimiento brutal no sólo con respecto a lo que sucedía en

1980 cuando la brecha era de 12,7 veces sino en relación con los comienzos

del Plan de Convertibilidad cuando los sectores más ricos ganaban 15 veces

más que los más pobres.-

Un estudio realizado por FIEL20 -una fundación de economistas liberales-

presentó cifras llamativas sobre cómo se distribuye en realidad la riqueza en

Argentina21. Después de haber ajustado los datos oficiales por

subdeclaración, el trabajo reveló que el 10% más rico de la población se

queda con casi la mitad del ingreso total nacional. Más precisamente, con un

48,3% mientras que el décimo más pobre recibe apenas el 1,3% del ingreso

total.-

Ello significa que el 10% de la población, aproximadamente unos 3,7

millones de argentinos, ganan tanto como los 33,3 millones restantes.-

Con los datos corregidos, la diferencia de ingresos entre los más ricos y los

más pobres es de 40 veces. Es decir, el décimo más rico gana 40 veces más

que el décimo más pobre.-

Entre sus conclusiones, el trabajo de FIEL sostiene que "en cualquier

medición, el desempleo es el principal factor para explicar aumentos en la

desigualdad entre los integrantes de la población económicamente activa.

19 Los datos que se reproducen a continuación, pertenecen a la EPH de mayo de1999.

20 FIEL, "La distribución del ingreso en la Argentina”, 1999. El trabajo fuepresentado en la reunión anual de la Asociación de Bancos de la Argentina (ABA),realizada entre el 5 y 7 de julio de 1999.

21 Los resultados del trabajo de FIEL fueron reproducidos por Bermúdez, Ismael,e n "Destacan el aumento de la desigualdad social", Clarín, 28 de junio de 1999, ypor Montenegro, Maximiliano, en "Pobre del que no sea rico", Página/12, 16 de

agosto de 1999.

16

También se observan como causas de la desigualdad el aumento de la

informalidad y los desplazamientos entre sectores y calificaciones.-" 22

Por otra parte y para finalizar, además de la diferencia en la distribución de

la riqueza por clases sociales y segmentos laborales, existen en Argentina

diferencias sustanciales en materia de distribución regional del ingreso.-

Como señala Rosendo Fraga en un artículo publicado en el diario Clarín23,

el ingreso per cápita de la Capital Federal (unos 25.654 dólares al año) la

ubica en un nivel de ingreso similar al de países desarrollados como Estados

Unidos, Alemania y Francia, mientras que en el otro extremo, provincias

como Catamarca, Tucumán, Corrientes, Chaco, Formosa y Santiago del

Estero, con ingresos por habitante menores a los 5.000 dólares al año, se

sitúan en e l promedio de América Latina.-

Las principales modificaciones legislativas introducidas por el Estado

argentino en esta materia (derogación o suspensión de convenios colectivos

de trabajo, reglamentación del derecho de huelga, concertación de

convenios colectivos que reducen los estándares laborales consagrados por

la legislación, introducción de contratos de limitada duración y con períodos

de prueba más extensos, modificación de la ley de accidentes de trabajo,

rebaja en las asignaciones familiares, rebaja de las indemnizaciones por

despido) implican la legalización de la desprotección de los trabajadores y

atentan claramente contra la vigencia de los derechos reconocidos en virtud

de tratados internacionales.-

Algunas de ellas fueron específicamente materia de preocupación y

recomendaciones por parte del Comité de Derechos Económicos, Sociales y

Culturales de las Naciones Unidas en sus observaciones finales al segundo

informe presentado por Argentina. Tanto el miedo a perder el empleo como

la necesidad de generar un mayor ingreso se encuentran en el origen de esta

situación.-

22 Citada por Rodríguez Giavarini, Adalberto, en "Comentarios al trabajo Ladistribución del ingreso en la Argentina (FIEL)", ABA, Reunión Anual '99, 5 dejulio de 1999.

23 Fraga, Rosendo, "En un mismo país, el Primer y el Tercer Mundo", Clarín, 11de agosto de 1999.

17

Además de afectar el derecho al descanso, el disfrute del tiempo libre y la

limitación razonable de las horas de trabajo, la sobre ocupación “genera

efectos colaterales como los accidentes de trabajo y las enfermedades

laborales (fatiga física y mental producida por la extensión de la jornada

laboral).-”24

Las estadísticas oficiales demuestran que el aumento del desempleo se dio

simultáneamente con la caída vertiginosa del poder adquisitivo del salario

de aquellos que permanecen ocupados, siendo mayor el deterioro en los

ingresos de las franjas de menores recursos25.-

En el aspecto sanitario un informe del Comité Argentino de Seguimiento y

Aplicación de la Convención Internacional de los Derechos del Niño,26 dio

cuenta de los siguientes datos: la tuberculosis pulmonar en niños menores de

5 años creció un 153% desde 1991, mientras la diarrea infantil aumentó un

40%. El 35% de los chicos menores de 6 años no está vacunado contra la

polio y el 30% no recibió la vacuna triple. En cuanto a la mortalidad infantil

de menores de 5 años, según los últimos datos disponibles27 del Programa

Nacional de Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social,

en Argentina la tasa es de 24,3 por mil, ello equivale a 47 muertes diarias de

niños menores de cinco años y 17 mil defunciones al año, la mayoría de

ellas por enfermedades o causas evitables.

En Jujuy, Chaco y Salta, la tasa oscila entre el 30 y el 45 por mil. Aunque

hay localidades, como la de Susques en la provincia de Jujuy, en las que

24 Navarro, Roberto, “El exprimidor”, Suplemento Cash, Página/12, 30 de enerode 2000. Cifras correspondientes a la medición de octubre de la EPH del INDEC.

25 en sólo cuatro años los ingresos del -al menos- 26% más pobre de la poblacióndel Gran Buenos Aires han caído un 36,8% respecto al valor de la línea depobreza", López, Artemio, "Paradojas nacionales", Clarín, 13 de junio de 1999.

26 El Comité, integrado, entre otras entidades, por la Sociedad Argentina dePediatría, Abuelas de Plaza de Mayo, FUA, FUBA y la Asociación Cristiana deJóvenes, elaboró u n informe en el que se evalúa la situación de la infancia en elpaís al cumplirse diez años de la aprobación de la Convención. Todos los datos delinforme que se reproducen en este trabajo fueron publicados por Carbajal,Mariana, en “La década de los niños con tristeza”, Página/12, 20 de noviembre de1999.

27 Los datos corresponden al año 1996.

18

mueren más de 60 chicos cada mil que nacen vivos, acercándose a un nivel

de mortandad similar a la de algunas regiones africanas.-

Pese a tener un ingreso per cápita superior, la tasa de mortalidad infantil

argentina es más del doble que la de Chile, Cuba o Jamaica, cuadruplica a la

de Corea, y es todavía mayor a la de países muy pobres como Sri Lanka.-

El informe "El Estado Mundial de la Infancia 2000" de UNICEF da cuenta

de una tasa de mortalidad infantil un poco más baja que la oficial pero que

aún continua siendo muy alta (22 por mil nacidos vivos) para un país de

desarrollo medio. Argentina se ubica de esa manera en el puesto 63 del

ranking mundial elaborado por ese organismo, en una situación peor que la

de Chile (12 por mil) y Uruguay (19 por mil) en esta materia.-

La altísima mortalidad infantil se explica por la deficiente cobertura de los

programas dirigidos a niños recién nacidos hasta dos años y embarazadas. Si

bien el 75% de bebés y embarazadas de familias indigentes reciben atención

oficial, apenas el 19% de las que viven en hogares pobres son socorridas por

el Estado.-

"La mayoría de las muertes y enfermedades que sufren las niñas, niños y

jóvenes que habitan la Argentina son evitables", advierte el informe del

Comité Argentino que evalúa la aplicación de la Convención sobre los

Derechos del Niño. Utilizando como fuente a la consultora EQUIS, el

documento revela que el 41% de los niños de 5 a 14 años no tienen ninguna

cobertura de salud, mientras que ese porcentaje se eleva al 45% para los

menores de 4 años. Por su parte, en los últimos años, la cantidad de niños

sin vacunación aumentó considerablemente. En el Gran Buenos Aires, el

número de menores que no recibió la vacuna triple pasó de un 13,5 al

37,9%, en tanto en Santiago del Estero el salto fue del 39 al 41% y del 24,2

al 33% en Resistencia, entre 1992 y 1997.-

De acuerdo con la OIT, trabajan en Argentina 214 mil chicos de entre 10 y

14 años que representan el 7% del total de los niños de esas edades en el

país y el 1,5% de toda la población económicamente activa. Estos niños

trabajan preferentemente en actividades agropecuarias y pesqueras, aunque

19

también hay un segmento que está empleado en actividades industriales y

semiindustriales28.-

El trabajo infantil es una de las causas principales del atraso, la repitencia y

la deserción escolar. “La condición de trabajador infantil generada por la

pobreza, atrasa cuando no definitivamente aparta, al niño de la escuela"29.-

Según datos de UNICEF entre quienes trabajan el riesgo de deserción

escolar es "diez veces superior y se duplican las posibilidades de retraso

escolar".-

Entre los chicos que trabajan, un 22,1% "no asiste pero asistió" a la escuela

y un 36,2% "asiste con sobre edad", señala el informe de EQUIS citado

anteriormente30.-

El Comité Argentino de Seguimiento y Aplicación de la Convención

Internacional sobre los Derechos del Niño precisa a su vez que el 40% de la

totalidad de los jóvenes y adolescentes del país, "abandonan la escuela en su

nivel medio”31. Las tasas de cobertura en escolaridad secundaria para los

niños pobres son muy bajas. Sólo el 23% de los pobres de 18 a 24 años

termina la escuela secundaria32.-

“La combinación de la necesidad de trabajar y los magros salarios, incluso

para aquellos instruidos, explica por qué la mayoría de los que viven en el

campo abandonan la escuela después de la primaria y las familias pobres

tienen, por lejos, la mayor proporción de abandonos”33.-

28 La información fue suministrada por el especialista español Eduardo Araujo,miembro del programa para la Erradicación del Trabajo Infantil de la OIT.

29 EQUIS, “Escuela y Trabajo infantil”, informe publicado por Kanenguiser,Martín, La Nación, 25 de noviembre de 1999.

30 En Kanenguiser, Martín, ídem.

31 Carbajal, Mariana, op. cit, 20 de noviembre de 1999. Como precisa la consultoraEQUIS en su informe “Escuela y Trabajo infantil”, existe un 15,5% de niños entre13 y 15 años que trabajan o buscan trabajar, mientras cursan el séptimo grado de laescuela primaria. Publicado por Kanenguiser, Martín, ídem.

32 SIEMPRO-INDEC, Encuesta de Desarrollo Social, op. cit.

33 Banco Mundial, "An Analysis of the Rural Poverty in Argentina", enMontenegro, Maximiliano, op. cit., 13 de junio de 1999.

20

Una reciente investigación34 reveló además que el 27% de niños de hogares

pobres de entre 6 y 14 años, repitió, por lo menos, uno de los grados del

nivel elemental en tanto entre los hogares de mayores ingresos, ese

porcentaje se reduce a un 4,4%.-

Algunos de los principales problemas que afectaron la situación de salud o

el desempeño de los servicios de salud han sido la deficiente articulación de

los subsectores, la desigualdad en los niveles de financiación, de calidad de

la atención, y las barreras de acceso (principalmente económicas) para

algunos grupos poblacionales a los servicios.-

Las Obras Sociales son las entidades encargadas de la gestión de la

seguridad social. Ellas cubren una población cercana a los 18.3 millones de

personas, distribuidas en casi trescientas entidades de distinta magnitud e

importancia. Así, 20 entidades (alrededor del 7%) cubren 7.626.534

beneficiarios (poco más del 40%) Y otras 43 Obras Sociales (alrededor del

15%) cubren otros 9.446.015 beneficiarios (algo más que el 51% de los

mismos).-

El sistema público basado prioritariamente en el accionar del sistema de

atención hospitalario, es decir, centrado en la atención especializada de los

pacientes, brindan cobertura a la población que lo solicite y de hecho actúan

como un reaseguro para las Obras Sociales, pues mantienen un flujo de

atención sin cargo para población asegurada (pese a la vigencia del Decreto

939/2000).-

El subsector privado incluye tanto la oferta de profesionales de la salud

independientes como la de establecimientos de salud (hospitales privados,

clínicas, etc.) que atienden demandantes individuales pero, sobre todo, a los

beneficiarios de las OS mediante acuerdos individuales y colectivos que

prevén diferentes modalidades de pago de servicios.-

34 Se trata del trabajo "Los efectos de la política neoliberal" que presentó el rectorde la Universidad de Salta y presidente del Consejo Interuniversitario Nacional(CIN), Juan Carlos Gottifredi, en el Encuentro Iberoamericano sobre Pobreza yDesempleo realizado en la Universidad Nacional de Córdoba en diciembre de1999. La información fue publicada en Massa, Jimena, "El 27% de los más pobresrepite de grado", La Nación, 6 de diciembre de 1999.

21

Asimismo, el sector privado comprende entidades de seguro voluntario

llamadas Empresas de Medicina Prepagas. En 1994 existían alrededor de

300 de ellas que contaban con dos millones de beneficiarios y que

manejaban un total de 2.500 Millones de dólares. Este mercado también se

concentró y según estudios del 2001, operaban 196 empresas de medicina

prepaga (de ellas el 58% radican en la Capital Federal, 19% en el resto del

Gran Buenos Aires y 23% en el Interior) y su facturación se redujo a 2.100

millones. El 65% de los asociados son adherentes individuales y el resto son

afiliaciones corporativas. Sin embargo, esta caída en la facturación de la

empresas privadas de salud (caída que incluye tanto a los afiliados

individuales como corporativos) se debe a la fuerte caída del empleo y a las

crisis económicas sucesivas experimentadas a lo largo del período (1994 -

2001).-

Las diez empresas líderes del mercado concentraron aproximadamente el

46,3% de la facturación y el 41% de la demanda. Además, las empresas más

grandes tienen un ingreso promedio mensual por beneficiario que duplica al

de las menores.-

El gasto privado total del país ascendió en 1999 a 11.214 millones de pesos,

aumentando un 13 % entre 1995 y 1999, siendo mayor que el incremento en

el gasto público que, fue del orden del 3.5% para dicho período.-

Por lo tanto, nos sugiere que mayores inversiones en salud en este contexto

y en el sentido que se vino realizando en la década del noventa,

profundizarían la expansión de una medicina cientificista (segunda etapa de

la medicina), definiendo como objetivo de trabajo un enfoque

exclusivamente biológico (enfocado en la enfermedad), induciendo a la

salud pública a la pérdida de una visión amplia e integrada de los

determinantes externos al sector de la salud, pero fundamentales en la

definición del estado de salud de la población, manteniendo la inequidad y

la no accesibilidad actual entre regiones del país y entre clases y/o sectores

sociales según sea su rol en la distribución de la riqueza. En este contexto

socio sanitario, y analizando con mayor detalle el gasto total de salud de los

22

años previos al período de estudio, es posible entender el significado del

fundamento aquí planteado.-

Si observamos el porcentaje del PBI asignado al gasto de salud en el período

comprendido entre 1996 y 2001 inclusive, se puede concluir claramente

que este porcentual fue aumentando año tras año pasando del 8% en 1996 al

9,5% en el 2001, con la única baja registrada en el año 2000 que fue de

8,9% mientras que en 1999 había sido de 9,1%.-

1996 1997 1998 1999 2000 2001

Gasto Total

en Salud

como % PBI

8,0 8,2 8,3 9,1 8,9 9,5

Fuente: Ministerio de Economía de la Nación

Estos porcentajes traducidos a valores monetarios reales reflejan una

también un aumento, pero con la aparición de un pico de fondos destinados

a salud en el año 1999:

1996 1997 1998 1999 2000 2001

Gasto Total

en Salud

21.812 23.871 24.790 25.774 25.428 25.600

* Los valores se expresan en miles de millones de pesos argentinos

Fuente: Ministerio de Economía de la Nación

Analizando por separados los sectores componentes del gasto total en salud

en los períodos anuales antes indicados, se observa que mientras el gasto del

sector público disminuye desde el año 1996 al 2001, el gasto privado

aumenta indicando un comportamiento dicotómico que es necesario

explicar.-

GASTO PÚBLICO Y PRIVADO EN SALUD

1996 1997 1998 1999 2000 2001

Gasto 57,7 55,6 55,6 56,5 55,4 53,6

23

público total

como % del

gasto total en

salud

Gasto

privado total

como % del

gasto total en

salud

42,3 44,4 44,4 43,5 44,6 46,4

Fuente: Dirección de análisis del Gasto Público y Programas Sociales – ME y P de la

Nación

La fuerte política de descentralización iniciada por el Estado nacional en las

distintas áreas gobierno, incluyó de manera intensa al sector de la salud y

de la educación. Esto significó el traspaso de hospitales y efectores de

atención médica que hasta entonces eran responsabilidad del Estado

Nacional a la órbita de los Estados Provinciales. Esta transferencia se

realizó sin los fondos de financiamiento correspondientes, lo que llevo a las

provincias a una situación de insuficiencia económica para dar una

respuesta adecuada a la demanda social existente en materia de salud

pública.-

Paralelamente a esta situación, y como ya se describió en el contexto social

del presente trabajo, la fuerte incidencia en el aumento de la pobreza a lo

largo de la década de los años 90, llevo al sector de la Salud Pública a una

crisis de funcionamiento que no pudo resolver.-

24

Esto derivó en dos situaciones distintas y simultáneas que fueron, por un

lado los sectores sociales mas pobres (familias con ingresos por debajo de

la línea de pobreza) no tenían posibilidades de acceso a los servicios de

salud, empeorando su situación social y económica (pérdida de bienestar y

de capacidad productiva) ingresando en un proceso de cronificación de

insatisfacción de necesidades; mientras que por otro lado los sectores

sociales con mejores ingresos (familias con ingresos por encima de la línea

de pobreza) pertenecientes principalmente a sectores sociales identificados

como clase media y alta, cubrieron la deficiencia financiera del sector

público y de las obras sociales con fondos privados (gasto de bolsillo). El

aumento constante del gasto total en salud año tras año (1996 a 2001) nos

indica además un incremento en la necesidad sanitaria real de la población,

lo que sugiere también una necesidad de adecuación de estrategias desde la

salud publica, en vista del actual modelo de atención y de asignación de

fondos que no parece ser el mas eficiente en los resultados.-

La dinámica de evolución del componente vinculado al gasto privado

(directo de los hogares y del gasto de planes de salud prepago), fue el

siguiente:

1996 1997 1998 1999 2000 2001

Gasto

Privado

Total

9.235 10.598 11.002 11.214 11.334 11.875

1- directo

hogares

6.500 6.699 7.022 7.182 7.170 7.413

2- en planes

prepagos

2.400 3.537 3.519 3.572 3.700 3.693

3- Otros 335 362 461 460 464 228

Fuente: Dirección de análisis del Gasto Público y Programas Sociales – ME y P de la

Nación

El promedio de gasto privado representó un 3.78 % del PBI. Los

medicamentos representaron el 47% del monto total mientras que los

25

servicios de salud equivalían al 53% del gasto privado total. Además, en

general el índice de precios promedio para medicamentos (IPPM) es mayor

que el mismo índice de precios al consumidor (IPC), lo que se ilustra

gráficamente para el año 2002 para la etapa pos crisis 2001 y con plena

vigencia de la normativa de los genéricos.-

Evolución IPPM – IPC para el año 2002

Fuente: UIES en base al manual farmacéutico

Comportamiento de los precios de medicamentos desde la crisis (dic-2001)

26

En este punto es oportuno mencionar que el programa de aplicación de

medicamentos genéricos fue una necesidad básicamente del sector privado,

por cuanto el alto costo relativo que tenían los medicamentos durante el

período 2001 (que ya venía de arrastre desde los años previos), produjeron

una desmotivación del usuario de bajos recursos en el uso de oferta médica

(innovación tecnológica instrumental y farmacéutica acumulada durante la

convertibilidad) ante la imposibilidad de obtener los beneficios terapéuticos

de dicha atención, basada en la inaccesibilidad a los productos

farmacéuticos por sus altos costos.-

Evolución del consumo de medicamentos en Argentina 1997-2005

Fuente: Unidad de Investigación Estratégica en Salud. Ministerio de Salud y

Ambiente de la Nación en base a IMS Health.

Es decir que la atención médica sin medicamentos, era percibido por el

usuario como un problema sin solución. Es también relevante notar en la

curva de evolución de precios de los medicamentos, como con el paso de los

años los medicamentos genéricos han comenzado a subir sus precios

paulatina pero sensiblemente, situación que plantea cierta similitud con los

Planes Jefes de Hogar también generados en la crisis del 2001, los cuales

año a año van disminuyendo su número e incluso actualmente están en vía

de transformación a un nuevo plan llamado “Plan familias”.-

El aumento del gasto total anual en salud no es privativo de la República

Argentina, sino que conforma una tendencia mundial que involucra a los

países mas desarrollados del planeta:

27

GASTO DE LOS PAISES DESARROLLADOS

EN SALUD COMO % DEL PBI

1965 1980 1995 2004

USA 5.9 8.9 13.3 15.3

Alemania 5.1 8.8 10.1 10.6

Francia 5.2 7.4 9.4 10.5

Canadá 6.0 7.2 9.2 9.9

Italia 4.3 7.0 7.1 8.7

Inglaterra 4.1 5.7 7.0 8.4

Japón 4.5 6.5 6.8 8.0

México 5.6 6.5

Corea del

Sur

4.3 5.6

Promedio

OECD

4.7 6.9 8.3 9.0

Argentina 7.3 (a)

Fuente: OECD Health Data, 2006 y para Argentina (a), estimación de Fiel

para el 2006.

Una de las características más relevantes de las diferencias en los costos

entre centros privados y en el tiempo, se relaciona con la incorporación de

cambios tecnológicos. En la teoría económica general, la innovación

tecnológica aparece como un factor fundamental de reducción de costos y

de avance en los procesos productivos. Las curvas (rectas) de isocostos para

igual producción se desplazaran hacia la izquierda.-

Así mismo, en el sector sanitario los cambios tecnológicos por innovación

están ligados fundamentalmente a incrementar la calidad de los servicios

(tanto por la introducción de nuevos productos como de nuevos

procedimientos médicos relacionados al instrumental)35. Por regla general

35 Gimeno Juan – Repullo Jose – Rubio Santiago, “ECONOMIA DE LA SALUD:FUNDAMENTOS” – Manuales de Dirección Médica y Gestión Clínica,Editorial Diaz de Santos, Madrid – España (2005).

28

en el sector sanitario la innovación tecnológica produce incrementos en los

costos para el usuario, lejos de la reducción que se esperaría, según lo que

ocurre en el resto de los sectores económicos. Las curvas isocostos en este

caso se desplazan a la derecha para igual producción.-

Los costos sanitarios han crecido por encima de la media del índice de

precios al consumidor en general. La conclusión más probable es que

efectivamente las innovaciones tecnológicas implican una elevación

importante de los costos de asistencia sanitaria. Es decir, que pueden

aumentar los costos por enfatizaciòn de nuevos productos o versiones de

mejor calidad de los productos viejos36.-

Las instituciones privadas de salud buscan incorporar tempranamente las

nuevas tecnologías con el propósito de aumentar la brecha de rentabilidad

de manera de usufructuar al máximo posible el período de incorporación

lenta de la nueva tecnología, el que será mas largo mientras mas barreras de

accesibilidad tengan los competidores directos e indirectos. Estas barreras

son de tipo presupuestarias debido a las altos costos de los equipos y de

capacitación del recurso humano, barreras legales que regulan la posibilidad

de uso de las tecnologías como pueden ser las patentes farmacéuticas y

tecnológicas y por último la aversión al riesgo de inversión, es decir que no

se incorpora la nueva tecnología hasta que esta se encuentra generalizada y

tiene el único objetivo de no quedar excluido del mercado prestacional de

la salud.-

Esta situación suele conducir a la generación de monopolios u oligopolios

que por ser tales, regulan la cotización de los servicios de atención médico,

produciendo a su vez una discriminación de los usuarios con posibilidades

de acceder a los mismos. Este panorama en un proceso de recesión y de

incremento de la pobreza lleva a una profundización de la inequidad en el

ejercicio del derecho a la salud.-

Por lo tanto, el aumento del gasto en salud a través de los años,

fundamentalmente a costa del gasto privado, se invirtió en innovación

36 Tafani Roberto, “Economía Sanitaria”, Universidad Nacional de Rìo cuarto –Rìo Cuarto – Córdoba Argentina, Junio 2000.

29

tecnológica tanto instrumental como farmacéutica con la intención de lograr

una mayor brecha de rentabilidad.-

Esta situación conduce a una profundización de la segunda etapa de la

medicina o etapa cientificista, donde la salud es vista casi exclusivamente a

través de las tecnologías duras37.-

Paralelamente a lo ya expresado, citando al trabajo de Tafani R. y

colaboradores (2005)38 respecto de la distribución de profesionales de la

salud en la República Argentina, el investigador observa que la distribución

de los profesionales es correlativa con la densidad poblacional y con la

distribución de las camas privadas, lo que resulta esperable en función de la

búsqueda de las mejores posibilidades de renta por parte de estos, siguiendo

obviamente el patrón propuesto por el sector de la salud privada. Las

siguientes son algunas de las conclusiones de Tafani y colaboradores:

Las conclusiones de este análisis exploratorio sugieren tentativamente que

al contrario de lo que se sostiene en la bibliografía, los servicios de

atención médica (médicos, camas, establecimientos oficiales y privados

con y sin internación) aparecen desvinculados de la mortalidad infantil y

materna que varían conjuntamente con las necesidades básicas

insatisfechas y el analfabetismo así como la falta de desagües.

Como consecuencia de esta distribución de médicos y de instituciones

asistenciales hacia aquellos sectores mas densamente poblados,

indirectamente también se direcciona la inversión en salud, ya que esta se

han compuesto principalmente de gastos en medicamentos y en tecnologías

médicas de mediana y alta complejidad que necesariamente dependen de la

participación o del manejo médico; manteniendo además una visión mono

dimensional de la problemática de la salud, a través de un concepto

biologista y focalizado en un evento coyuntural: la enfermedad. El número

de profesionales de la salud tampoco parece estar vinculado a los mejores

resultados sanitarios, esto se puede observar claramente en el aumento

37 Merhy Nelson, “Salud: Cartografía de Trabajo Vivo”, Lugar Editorial – BuenosAires 2005.

38 Tafani R., Gaspio N., Maldonado R., “Servicios de Atención Médica yEficiencia Asignativa en la Argentina”, 2005.

30

significativo que hubo entre los períodos 1992 y 1998 en la República

Argentina:

Estimación de la fuerza de trabajo para algunas categorías profesionales.1992-1998 (Fuente: Observatorio de Recursos Humanos – Ministerio de

Salud de la Nación).

Categoría 1992 1998 Variación %1998-1992

Médicos 88.800 108.800 22,5Odontólogos 21.900 28.900 32,0Farmacéuticos 10.500 15.300 45,7Bioquímicos 7.500 11.100 48,0Psicólogos 32.000 43.000 34,4Kinesiólogos 6.000 9.800 63,3Dietistas / Nutricionistas 4.000 5.300 32,5Enfermeros 18.000 29.000 61,1Auxiliares de enfermería y empíricos 51.000 57.000 11,8Ingenieros sanitarios 1.000 1.000 0,0Trabajadores sociales 3.300 3.300 0,0Veterinarios 11.500 13.000 13,0Técnicos (excluidos profesionales) 90.000 11.100 -87,7Administrativos y ServiciosGenerales 95.000 103.500 8,9Total 440.500 440.100 -0,5

Enfoque Actual del Sistema de Salud: En la actualidad en el sistema de

salud argentino se mantiene la existencia y la articulación de los tres

subsistemas: el público (nacional, provincial y municipal), que representó

un 2,7% del PBI del período 2009; el de la Seguridad Social, que significó

un 3,6% del PBI para el mismo período (obras sociales sindicales y PAMI)

y el netamente privado (empresas de medicina prepaga, clínicas,etc) con una

participación del 3,3% del PBI en el mismo periodo anual39. Además, los

39 Consultora Key Market; Sistema de Salud 2010 - Prepagas y ObrasSociales. Citado por Anahí Abeledo.

31

tres subsistemas están cruzados por una gran complejidad de financiadores y

prestadores de servicios.-

Los financiadores del subsistema de seguridad social son las obras sociales

sindicales y el PAMI, los que juntos representan el 38% del gasto total en

salud. –

Las obras sociales como administradoras de servicios de salud sin fines de

lucro, están clasificadas en dos grupos: las nacionales reguladas por la ley

nacional 23.660 (el 60% del gasto) y las provinciales con legislaciones

propias (con un 40% del gasto). Se trata de más de 300 instituciones que

manejaron, durante el período 2009, el 29% del gasto ($ 29.072 millones);

este sector es un beneficio para los trabajadores registrados en blanco (con

empleos públicos o privados) junto a su grupo familiar y se atienden a través

de ellas, 20.805.142 habitantes40. Los prestadores de servicio de este

subsistema van desde clínicas o centros de salud propios del sindicato u

obra social a profesionales privados y clínicas y sanatorios contratados

según convenios. En menor medida, se utilizan o contratan servicios de

hospitales o centros de salud pública basados en criterios de demanda de

accesibilidad geográfica y de complejidad médica.-

El PAMI es financiado con los aportes de los trabajadores activos,

empleadores y también de los trabajadores pasivos, de manera de generar

una cobertura financiera de carácter mixto: con atención a través del sistema

público de hospitales, como también de clínicas y consultorios privados. El

PAMI brinda cobertura a 4.065.000 personas (jubilados, pensionados,

veteranos de guerra, y otros casos particulares).-

El subsistema público, está abierto a la totalidad de la población y es

dependiente del Estado, ya sea nacional, provincial o municipal, quien actúa

como prestador y financiador al mismo tiempo. Cada provincia cuenta con

un presupuesto anual propio aprobado por los legislativos provinciales. La

administración pública en conjunto manejó el 28% del gasto total en salud.

40 Abeledo, Anahí; La salud en el país: cuánto se gasta y quién lapaga; suplemento IEco del diario Clarín del 23 de mayo de 2010;pp. 8-9.

32

El resto del gasto corresponde a la cobertura privada y a los gastos de

bolsillo (consultas, remedios). Respecto a las modalidades del gasto, "las

estrategias se van ejecutando en base a prioridades provinciales,

dependiendo además de las políticas de turno y la capacidad económica de

cada jurisdicción”.-

Esta afirmación determina que se observen desigualdades por empleo y

región: Las desigualdades entre los habitantes no se generan de forma

exclusiva por tener, o no, un empleo registrado y la consiguiente cobertura

social. La geografía de residencia también contribuye a la inequidad. "La

coordinación y articulación entre provincias debiera ser realizada por el

Ministerio de Salud, el que tiene limitaciones conocidas tanto políticas

como coyunturales para este rol, por este motivo las desigualdades se dan a

nivel geográfico, ya que cada gobierno provincial gasta de diferente manera

diferentes presupuestos en salud, determinando diferentes equidades en la

resolución de los pacientes y bajo diferentes paradigmas o modelos de

atención".-

Mientras tanto, el gasto en salud del Gobierno nacional se destina al

mantenimiento de las funciones centrales y programas del Ministerio de

Salud, la Superintendencia de Servicios de Salud, al funcionamiento del

INSSJP, a la cobertura de regímenes especiales de salud (como el de las

Fuerzas Armadas y de Seguridad) y al mantenimiento de los hospitales

33

universitarios.-

El subsistema privado se compone de prepagas, mutuales y seguros de

salud, que cuentan con prestadores propios y tercerizados, como hospitales,

clínicas y sanatorios. Representan el 13% del gasto total, atienden a

4.620.000 personas y manejaron en 2009, $ 12.807 millones, lo que

representa el mayor gasto anual per cápita. El acceso a prepagas y mutuales

queda restringido a la población de mayor poder adquisitivo, representado

por los sectores sociales medios y altos, los que se concentran

mayoritariamente en Capital Federal, Buenos Aires, Santa Fe, Rosario,

Córdoba y Mendoza. Por otro lado, más de 6,5 millones de personas tienen

doble cobertura personal a través del sistema privado y de las obras sociales

o el PAMI de forma simultánea.-

El 22% restante del gasto, comprendido dentro del sector privado,

corresponde a los gastos efectuados por los hogares en medicamentos,

aparatos terapéuticos, consultas profesionales y algunos servicios no

cubiertos por los programas prestacionales de los seguros de salud.-

El simple cruce de los gastos y beneficiarios de cada subsector muestra que

el mayor costo individual lo tiene la medicina privada (prepagas y

mutuales), con $2.269 anuales por afiliado. Lo siguen el PAMI (con

$1.690), el resto del sistema de obras sociales ($1.153, excluyendo a los que

tienen doble cobertura) y el sistema público ($1.117, pero también incluye

la atención de los que van a centros públicos pese a tener algún tipo de

cobertura).-

34

En el 2009, el gasto en salud de la población argentina sumó $ 102.000

millones, lo que representó un 9,6% del PBI y un aumento del 35% respecto

al gasto del año anterior. El incremento se explica, en su mayor parte, por el

aumento de los precios (aproximadamente un 25%), pero significó también

un crecimiento real del sector en torno a un 10%.-

La tendencia a una mayor afiliación a las obras sociales y a empresas de

medicina prepaga, iniciada en 2003, se mantuvo pese a los altibajos en el

empleo. Sin embargo, el 43% de la población, más de 17 millones de

personas, continúa sin cobertura médica personal o gremial y depende de la

atención hospitalaria y centros de salud estatales, que cuentan sólo con el

28% de los recursos totales del sistema de salud.-

Aunque el análisis del período 2010 indica que la distribución de los

beneficiarios es similar a las de los tres últimos años, esas proporciones

habían cambiado tras la crisis de 2001. Desde ese año y hasta 2003, hubo

una marcada movilidad descendente que desfinanció al sector privado y la

seguridad social y provocó un desborde en los hospitales públicos. El pico

en cantidad de personas sin cobertura se registró en 2002, luego siguieron

tres años de recuperación y las cifras se estabilizaron desde 2006. El sector

de planes privados nunca volvió a los niveles previos a la crisis.-

En la Argentina, según datos del Banco Mundial, se destinan anualmente

658 dólares por habitante para la atención de la salud; la cifra es una de las

más altas de América Latina y llega a triplicar la de países con un grado de

desarrollo económico similar.-

35

El gasto en salud como porcentaje del PBI, es cuantitativamente comparable

a los países de altos ingresos. No obstante, el país mantiene una tasa de

mortalidad de niños menores de 5 años del 13 por mil, que llega a duplicar

la tasa de algunos países de la región que gastan menos, como Chile (336

dólares por habitante) o Brasil (267 dólares por habitante), cuyas tasas de

mortalidad infantil son de aproximadamente el 7 y el 10 por mil,

respectivamente.-

Se estima que para 2010 el volumen de recursos fue de un 20% mayor que

para el 2009, del cual aproximadamente un 15% respondió al efecto precio y

un 5% al crecimiento real del sector.-

El análisis de lo sucedido en 2009, nos muestra que sin duda puede hablarse

de un crecimiento del sector de por lo menos un 10 %, el efecto precio no

fue uniforme en todos los subsistemas, por ejemplo las empresas de

medicina prepaga aumentaron un 25%, pero también se deben considerar los

aumentos de gastos de personal y de medicamentos.-

"Respecto a 2007 y 2008, observamos que hay una mayor cantidad de

afiliados a prepagas y obras sociales y disminuyó un poco el porcentaje de

personas sin cobertura. El efecto de la crisis y su repercusión en las obras

sociales sindicales dependientes del empleo es algo que "no puede medirse

en un año porque muchas veces la prestación de la obra social se mantiene

durante un período de tiempo cuando alguien pierde su empleo, si realmente

hubo una caída podrá notarse en un plazo mayor".-

36

Por otra parte, si bien se nota una tasa de mortalidad infantil alta en relación

con el gasto en salud, la expectativa de vida es buena y la tasa de mortalidad

en adultos va decreciendo.-

Otro de los cambios leídos como auspiciosos es "el crecimiento de la

cantidad de consultas por persona, que se duplicó en los últimos diez años.

Esto es auspicioso. Por un lado, hay mayor conocimiento y preocupación

sobre los problemas de la salud y la gente acude más rápidamente a

consultar ante los síntomas. Por otro lado hay nuevos tratamientos para

enfermedades complejas (cáncer, HIV), que motivan mayor atención y por

último, no hay que descartar el crecimiento de los juicios por mala praxis a

los profesionales, lo que generó un mayor nivel de precauciones,

principalmente traducidas como mayor solicitud de estudios o inter

consultas para el paciente.-

Si bien cuantitativamente los recursos económicos han aumentado en los

últimos años incorporando un importante volumen de fondos, el problema

sigue siendo la distribución de los mismos dentro del sistema de salud, por

cuanto casi el 40% de la población dispone solamente del 28% de los

recursos económicos (población sin cobertura social ni prepagas). Esta

situación es claramente observable en la asignación per capita en cada sub

sistema, representando lo recibido por el subsistema público el 50% de lo

percibido por el subsistema privado y el 66% del lo percibido por el PAMI.

A estas situaciones debe sumarse el desigual reparto de fondos entre los

37

distintos sistemas de salud provinciales y el subsidio público realizado a la

demanda privada a través de los efectores estatales por ausencia de

restricciones para la atención prestacional de la población, gastos no

recuperados por el sistema de autogestión hospitalaria generados

principalmente por las ineficiencias y las demoras del sistema de facturación

en la recuperación de los gastos con altos niveles de exigencias

documentales.-

Es decir que el problema de la distribución de la riqueza observado en la

dimensión estructural, es trasladable al sistema de salud en relación a los

subsistemas que los integran, impactando en los procesos de salud -

Enfermedad – Atención, haciéndolo principalmente en la calidad de

resolución de los pacientes y en los derechos humanos de primera

generación de los ciudadanos, proyectándose de esta manera a la dimensión

social.-

Por lo tanto, esta distribución de los recursos sanitarios lleva a profundizar

la inequidad en salud, aumentando la inaccesibilidad de las poblaciones

con mayor riesgo (mayor NBI), como ocurre por ejemplo en las zonas

rurales y periurbanas.-

Esto significa que si reconocemos que el objeto epistemológico de estudio

de La salud pública es necesariamente el proceso:

SALUD ENFERMEDAD ATENCION

Con un paradigma apoyado en las tecnologías duras, solamente estamos

viendo el segmento Enfermedad – Atención, sin comprender y sin establecer

estrategias de salud pública en el segmento Salud – Enfermedad, donde las

tecnologías de más significancia son las tecnologías blandas41.-

El problema es que el sector privado no es idóneo para producir diseños o

modelos de atención abarcativos del segmento Salud – Enfermedad, por

cuanto el segmento no se ajusta a la lógica de mercado y a la rentabilidad

propuesta desde la economía capitalista, mientras que el sector público si

41 Merhy Nelson, “Salud: Cartografía de Trabajo Vivo”, Lugar Editorial – BuenosAires 2005.

38

dispone de la posibilidad de aplicación de las tecnologías blandas, siempre

que el diseño del modelo sanitario se ajuste a esa propuesta.-

Todo este panorama parecería justificar que año tras año el gasto total en

salud aumente, ya que se trabaja de manera permanente y exclusiva en los

efectos y no en las causas que determinan los estados de salud de la

población.-

Esta situación fue la que se planteo durante el período 1991 - 2001 que

precedieron a la crisis del 2001, produciendo las estadísticas sociales que se

mencionaron en los párrafos previos, lo cual obliga a una profunda

autocrítica al sector de la salud pública planteándose la necesidad de una

revisión de las estrategias y visiones como actores de carácter técnico –

político. Incluso, proyecta además la necesidad de definir estrategias

abarcativas de los sectores externos al de la salud, al diseño de mecanismos

y modelos de actuación que involucren al campo social, al campo

económico y político, para lo cual se requiere construir una concepto

multifacético y transdiciplinario de la salud pública como herramienta de

cambio de las inequidades en el acceso a la salud por parte del medio

social.-

Por tal motivo es necesario un cambio paradigmal respecto de la visión que

debe tener la salud pública y deberá definir en consecuencia, aquellas

estrategias sectoriales y extra sectoriales que permitan lograr una mayor

eficiencia en las políticas de salud, por cuanto el actual rumbo no parece

estar encaminado en la solución de los problemas sanitarios en la República

Argentina.-

39

2-INTRODUCCION:

2-1 Dinámica de la Salud: Los fenómenos de salud son dinámicos. Desde

la aparición de los primeros humanos se inició una profunda interacción con

las condiciones físicas del medio ambiente y con los otros seres vivos ahí

presentes. Este ambiente natural empezó a ser transformado mediante la

organización social de las poblaciones humanas. Sobre el trasfondo de la

composición genética, la relación de los humanos entre sí y con el ambiente

natural, es decir que se fue determinando la sucesiva aparición y

desaparición de diferentes enfermedades y otras causas de muerte, como la

violencia 42.-

Así pues, el dinamismo ha caracterizado la salud humana desde el principio.

El ritmo del cambio, sin embargo, se ha acelerado exponencialmente

durante el último siglo. Las grandes fuerzas de la industrialización, la

concentración urbana, el crecimiento demográfico, los desequilibrios

ecológicos, la explosión de conocimientos científicos, el invento de nuevas

tecnologías, el acceso a las escuelas, los medios de comunicación de masas,

la participación democrática y la globalización económica han alterado

condiciones y estilos de vida, dando por resultado una transformación

radical en los niveles de salud. Las medidas de prevención, diagnóstico y

tratamiento se han multiplicado y desarrollado a un ritmo marcadamente

acelerado. Es probable que, con excepción de la vacuna contra la viruela y

de algunos cuantos medicamentos naturales, los médicos hayan carecido de

medios de intervención realmente eficaces que ofrecer a sus pacientes hasta

el segundo tercio del siglo XX, cuando empezaron a usarse los

medicamentos antimicrobianos 43. En el breve lapso que ha transcurrido

desde entonces, el desarrollo del vasto aparato de atención médica se cuenta

entre las transformaciones sociales más importantes. No hay duda de que los

avances de la ciencia, la tecnología y la organización han permitido mayores

42 Dubos, R. El espejismo de la salud: utopías, progreso y cambio biológico.México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1975: 39-106.

43 Glazier, W. H. "The Task of Medicine". Scientific American, 1973; 228 (4): 13-17.

40

reducciones de la enfermedad y la muerte durante el último medio siglo que

durante toda la historia anterior de la humanidad.-

El dinamismo de las décadas recientes se ha traducido en una creciente

complejidad, tanto en las condiciones de salud como en las respuestas. Para

comprender esta complejidad y anticipar su evolución futura es necesario

encender nuevas lámparas conceptuales que iluminen la investigación y la

toma de decisiones. El concepto de transición ofrece ventajas analíticas para

este fin, siempre que se le use con rigor y se le refiera a la realidad concreta

que se desea examinar44. En particular, es común que este término se utilice

para referirse a un periodo acotado entre dos eras, cuando en realidad

constituye un proceso continuo de cambio que sigue un patrón identificable

en el largo plazo. Otro problema común consiste en suponer que tales

patrones se repiten en distintos países y momentos, cuando en realidad las

experiencias transicionales tienen una alta especificidad de tiempo y

espacio. Bien utilizado, el concepto de transición permite capturar la

dinámica del cambio en salud para así ordenar y dar coherencia a las

evidencias empíricas cada vez más numerosas.-

Los trabajos de autores clásicos como Virchow, Malthus, Marx, Engels y

Frederiksen45, inducen a analizar las implicaciones para la salud que tienen

las transiciones demográficas y económicas. Fue Omran quien en 1971

acuñó el término de transición epidemiológica, con lo cual abrió paso a una

verdadera reconceptualización sobre la dinámica de las causas de muerte en

las poblaciones. En forma casi simultánea y al parecer independiente,

Lerner46 presentó un trabajo donde postulaba una transición de la salud,

44 Frenk, J., J. L. Bobadilla, C. Stern, I. Frejka y R. Lozano. "Elementos para unateoría de la transición en salud". Salud Pública de México, 1991; 33: 448-462.

45 Frederiksen, H. "Feedbacks in Economic and Demographic Transition".Science, 1969; 166: 837-847.

46 Lerner, M. "Modernization and Health: A Model of the Health Transition".Trabajo presentado en la Reunión Anual de la American Public HealthAssociation, San Francisco, California, noviembre de 1973.

41

concepto que ampliaba el utilizado por Omran47, al incluir elementos de las

concepciones y las conductas sociales en torno a los determinantes de la

salud. Los últimos años han sido testigos de una especie de

redescubrimiento de la transición epidemiológica, en la que numerosos

grupos de investigadores, organismos nacionales y agencias internacionales

han encontrado en el concepto una explicación útil para reflejar los intensos

cambios que han ocurrido en la salud de las poblaciones. Debido en gran

parte a este resurgimiento, el concepto de transición epidemiológica ha sido

investido de significados diversos, que deben ser esclarecidos como un

requisito para cualquier avance. Ya se apuntaba antes que un error común

consiste en concebir a la transición epidemiológica como un periodo más

que como un proceso de cambio. Desde este punto de vista, la transición se

ve como un lapso, con un principio —cuando predominaban las

enfermedades infecciosas— y una terminación —cuando los padecimientos

no transmisibles finalmente dominan como causa de muerte.-

En lugar de esta perspectiva un tanto estática, es necesario concebir la

transición como un proceso dinámico en el cual los patrones de salud y

enfermedad de una sociedad se van transformando en respuesta a cambios

más amplios de índole demográfica, económica, tecnológica, política,

cultural y biológica. La teoría de la transición epidemiológica debe entonces

orientarse a comprender las características, determinantes y consecuencias

de dicho proceso48. Como las condiciones de salud se están transformando

continuamente —a medida que desaparecen, emergen o reemergen distintos

padecimientos— puede afirmarse que la transición epidemiológica es un

proceso continuo y no un periodo de tiempo relativamente simple y

unidireccional. Obviamente, una transición no es cualquier cambio; es un

cambio que sigue un patrón identificable y que ocurre durante un largo

47 Omran, A. R. "The Epidemiologic Transition: A Theory of.theEpidemiology of Population Change". Milbank Memorial Fund Quarterly,1971; 49: 509-538.

48 Omran, A. R. "Epidemiological Transition. Theory". En: Ross, J.(compilador). International Encyclopedia of Population. Nueva York: TheFree Press, 1982: 172-175.

42

tiempo. Otro motivo de confusión se origina al incluir, dentro de la

definición de transición epidemiológica, procesos que más bien constituyen

mecanismos a través de los cuales ocurre dicha transición. En particular, tal

confusión puede observarse en relación con los cambios de la fecundidad.

Desde el trabajo original de Omran, existe una tendencia a incluir el

descenso de esta variable como definitorio de los distintos modelos de

transición epidemiológica, tendencia que es aún más explícita en una

revisión posterior del propio Omran49. Sin embargo, el descenso de la

fecundidad es uno de los principales mecanismos por los cuales se produce

el cambio en los patrones predominantes de morbilidad y mortalidad, mas

no constituye, por sí mismo, parte de la definición de la transición

epidemiológica.-

La transición epidemiológica puede tener variadas manifestaciones en

distintos grupos de países. Más allá de estas diferencias, la transición

epidemiológica comprende cuatro procesos fundamentales de cambio en la

configuración del perfil de salud de una población, esto es, en los patrones

de mortalidad, morbilidad e incapacidad. Tales cambios se refieren a: 1) la

composición por causa de la mortalidad, 2) la estructura por edad de la

mortalidad, 3) el peso relativo de la morbilidad versus la mortalidad en el

panorama epidemiológico y 4) el significado social de la enfermedad.-

El primer sentido, se refiere a que la transición epidemiológica implica un

cambio de las principales causas de muerte en un sentido predominante: de

las enfermedades infecciosas comunes, la desnutrición y los problemas

derivados de la reproducción a las enfermedades no transmisibles, las

lesiones, los padecimientos mentales y las nuevas infecciones (como el

SIDA). El grupo inicial —al que, por conveniencia, podemos llamar

patología pretransicional— está asociado a carencias primarias (por

ejemplo, de nutrición, educación, vivienda y abastecimiento de agua). El

grupo emergente —que puede denominarse patología postransicional— está

relacionado con factores genéticos, conductas destructivas y carencias

49 Omran, A. R. "Epidemiological Transition. Theory". En: Ross, J. (compilador).International Enciclopedia of Population. Nueva York: The Free Press, 1982:172-175.

43

secundarias (por ejemplo, de seguridad personal o ambiental, afecto y

oportunidades para la plena realización de las potencialidades

individuales).-

El segundo sentido del cambio consiste en que la carga principal de la

enfermedad y la muerte se mueve de los grupos más jóvenes hacia los de

mayor edad. Como se explicará más adelante al hablar de los mecanismos

de la transición epidemiológica, este proceso se debe primordialmente a una

serie de factores demográficos. Así, el descenso inicial en la mortalidad que

caracteriza a la transición demográfica se concentra selectivamente en las

causas de muerte de tipo infeccioso y tiende a beneficiar a los grupos de

edad más jóvenes, en los que las infecciones son más frecuentes y graves.

Además, la supervivencia más allá de la infancia aumenta el grado de

exposición a factores de riesgo asociados con las enfermedades crónicas y

las lesiones propias de la edad adulta. Por su parte, el descenso en la

fecundidad que ocurre en estadios ulteriores de la transición demográfica

afecta la estructura por edades y repercute sobre el perfil de morbilidad,

pues la proporción creciente de personas de edad avanzada aumenta la

importancia de los padecimientos crónicos y degenerativos.

El tercer sentido del cambio epidemiológico estriba en el tránsito de una

situación de salud dominada por la mortalidad, a otra donde la morbilidad es

la fuerza predominante. A este respecto, el concepto de transición

epidemiológica va más allá del de transición demográfica, ya que no sólo

intenta explicar los cambios en la mortalidad, sino también en la morbilidad.

El aumento en la importancia de esta última obedece a causas complejas. Un

factor primordial es el incremento relativo de las enfermedades crónicas,

que por definición tienen una mayor duración que los padecimientos agudos

característicos de la patología pretransicional. Además, los avances de la

ciencia médica han sido menores para la prevención de la patología

postransicional. Este hecho se combina con la disponibilidad de medidas

paliativas que permiten posponer la muerte, a veces por muchos años. El

resultado es un incremento en la prevalencia y la duración de las

enfermedades crónicas. En el caso de aquéllas que tienen una base genética,

44

como la diabetes, la mayor sobre vivencia mejora las probabilidades de que

los portadores de los genes respectivos tengan descendencia. En

consecuencia, las generaciones siguientes tienen una mayor proporción de

personas en riesgo de sufrir la enfermedad. Por último, hay que considerar

que el aumento en la escolaridad y otros cambios culturales amplían la

definición de las experiencias consideradas como enfermedad. Todos estos

procesos hacen posible la combinación, aparentemente paradójica, de una

mortalidad descendente junto con una morbilidad creciente50.-

Como la transición epidemiológica se refiere a los cambios en los patrones

de salud y enfermedad en una sociedad, es claro que cualquier explicación

completa en este campo debe incluir una formulación respecto a los

determinantes del nivel de la salud51. En efecto, para poder entender la

dinámica que rige el cambio de la salud se deben tomar en cuenta los

factores que la determinan en un momento dado. El esquema conceptual que

a continuación se presenta pretende identificar esos factores, al mismo

tiempo que especifica sus interrelaciones en un marco de multicausalidad

jerárquica, en donde los factores operan en diferentes niveles de

determinación. El eslabón final en esta cadena es el individuo, en quien se

expresan los procesos de enfermedad. Los niveles más altos de

determinación imponen límites estructurales a la variación en los niveles

bajos.-

Existe un creciente consenso de que la salud y la enfermedad están

determinadas de manera multicausal52-53-54 y que necesitan ser enfocadas

desde una perspectiva interdisciplinaria e integral. Para poder hacerlo así, es

50 Verbrugge, L. M. "Longer Life but Worsening Health? Trends in Health andMortality of Middle-Aged and Older Persons". Milbank Memorial FundQuarterly, 1988; 62: 475-519.

51 Se usa la expresión "nivel de salud" para referirse a las condiciones desalud tal como se expresan en cada individuo.

52 Dubos, R. Op. cit

53 MacMahon, B., y T. Pug. Epidemiology. Principles and Methods. Boston:Little Brown, 1970.

54 Rothman, K. Modern Epidemiology. Boston: Little Brown, 1986.

45

necesario integrar los múltiples factores determinantes dentro de un marco

de referencia coherente. Al respecto, se han realizado varios intentos para

identificar y dilucidar tales factores55-56-57-58-59.-

El marco de referencia que se propone a continuación intenta organizar

conceptualmente la compleja multicausalidad de las condiciones de salud.

Este marco de referencia se resume en la figura I, en la cual se señalan las

principales relaciones entre la salud y sus determinantes.-

El punto de partida de la figura I es la relación entre la población y su medio

ambiente. Desde el punto de vista de la determinación de la salud, los

atributos más importantes de la población son el tamaño, el índice de

crecimiento, la estructura por edades y la distribución geográfica. Con

respecto al medio ambiente, la altitud, el clima, los recursos naturales y los

tipos de parásitos y vectores continúan ejerciendo importantes influencias en

procesos específicos de enfermedad.-

Sin embargo, el atributo fundamental que le da forma a la naturaleza del

hábitat humano es el grado y la calidad de urbanización, no obstante, la

55 San Martín, H. Crisis mundial de la salud. España: Ciencia, 1985.

56 Breilh, J. Epidemiología, economía, medicina y política. México, D. F.:Fontamara, 1986.

57 Mosley, W. H., y L. C. Chen. "An Analytical Framework for the Study of ChildSurvival in Developing Countries". En: Mosley, W. H., y L. C. Chen(compiladores). Child Survival: Strategies for Research. Population andDevelopment Review 1984; 10 (suplemento): 25-45.

58Almeida, N. "Epidemiología sem numeros. Una introducción crítica aciencia epidemiológica". Rio de Janeiro, Brasil: Campus, 1989.

59 Cornia, G. A. "Economic Decline and Human Welfare in the First Half ofthe 1980s". En: Cornia, G. A., R. Jolly y F. Stewart (compiladores).Adjustment with a Human Face. Protecting the Vulnerable and PromotingGrowth.Oxford: Clarendon Press, 1987: vol. I:11-47.

46

población y su medio ambiente se encuentran ligados por dos puentes

fundamentales.

ESTRUCTURAECONOMICA

INSTITUCIONPOLITICA

CIENCIA YTECNOLOGIA

CULTURA EIDEOLOGIA

NIVEL DERIQUEZA

ESTRUCTURAOCUPACIONAL

ESTRATIFIC.SOCIAL

CONDICIONESDE VIDA

Nivel deDesarrollo

Social

1-PRESTACIONESCONFERIDASPOR EL ESTADO:

-EDUCACION

-SEGURIDADSOCIAL2-PRESTACIONESBASADAS EN ELMERCADO:

-ALIMENTACION

ESTILOS DEVIDA

SISTEMADE SALUD

CONTAMINACION

Riesgos Ambientales

ESTRUCTURA YFUNCION DEL CUERPO

SUCEPTIBILIDADINDIVIDUAL

NIVEL DESALUDNivel de

autonomía

AGENTES DEENFERMEDAD

-Biológicos

-Químicos

-Físicos

PROMOCION DE LASALUD

SALUDAMBIENTAL

SALUDOCUPACIONAL

CONSEJO GENETICO

PREVENCION

PLANIFICACION FAMILIAR

DIAGN. YTRATAM.

Figura I.

El primero es la organización social, a través de la cual los seres humanos

desarrollan las estructuras y los procesos necesarios para transformar la

naturaleza. El segundo está representado por el genoma, el cual modifica la

constitución más profunda de las poblaciones humanas en respuesta a

cambios en el ambiente. Estos cuatro elementos establecen los límites más

amplios para el análisis de la determinación de la salud. En efecto, todos los

fenómenos de salud suceden dentro de una población cuyos miembros

tienen una determinada constitución genética y quienes se organizan

socialmente para transformar el ambiente. Las relaciones específicas de

determinación tienen lugar dentro de este marco básico (condicionantes

basales). Debe señalarse que esta formulación conceptual no supone una

multicausalidad difusa donde todo influye sobre todo. Por el contrario, el

modelo ordena los determinantes de acuerdo a una jerarquía: este principio

se esquematiza en el lado derecho de la figura II, misma que resume las

principales relaciones propuestas en la figura I.-

47

POBLACION – GENOMA –MEDIO AMBIENTE

DETERMINANTES BASALES

POLITICA – ECONOMIA –IDEOLOGIA SOCIAL

DETERMINANTES

MACRO DIMENSIONALES

MECANISMOS DEDISTRIBUCION DE LA RIQUEZA

DETERMINANTES

ESTRUCTURALES

CONDICIONES DE VIDA:EDUCACION – ALIMENTACIONSEGURIDAD SOCIAL - VIVIENDA

DETERMINANTES SOCIALES:

INSTITUCIONES Y HOGAR

DETERMINANTES INDIVIDUALES HABITOS DE VIDA YCONDICIONES BIOLOGICAS

Figura II

A fin de analizar estas relaciones en mayor detalle, es conveniente comenzar

por el lado izquierdo de la figura I, la cual se enfoca sobre los macro

determinantes. Como puede verse, existen cuatro aspectos principales

dentro de los macro determinantes: la estructura económica, las

instituciones políticas, la ciencia y la tecnología, y la cultura y la ideología.

Juntas, estas dimensiones determinan el nivel total de riqueza de una

sociedad e influyen en la definición de las reglas para la estratificación de

los diversos grupos. Dos factores principales regulan el acceso diferencial

de estos grupos a la masa total de la riqueza: la estructura ocupacional y los

mecanismos de redistribución utilizados por el Estado, principalmente los

impuestos y subsidios. Para el propósito del presente análisis, baste decir

que estos elementos constituyen los determinantes estructurales del proceso

de salud – enfermedad - atención. Juntos, restringen la variación de un

conjunto de determinantes próximos, a saber las condiciones de trabajo, las

condiciones de vida y los estilos de vida (indirectamente en el sistema de

atención a la salud) (figura II).-

La separación entre las condiciones de trabajo y de vida es por supuesto

arbitraria. El propósito es resaltar la importancia crítica del trabajo como

48

determinante directo del nivel de salud de los trabajadores y como

contribuyente indirecto a la salud del resto de la familia. Reconociendo su

efecto directo, las condiciones de trabajo se ilustran en la figura I como

parte del ambiente inmediato del trabajador. Tal efecto se debe a los riesgos

ocupacionales derivados de las condiciones de trabajo y a la renta obtenida

de el. En este momento, es necesario resaltar la posición central dada a la

categoría de riesgo en nuestro análisis. Last, define el riesgo como "la

probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo, que un individuo se

enferme o muera dentro de un periodo determinado de tiempo o edad"60.

Para los propósitos de este análisis, los determinantes de la salud pueden

concebirse como factores de riesgo, es decir, procesos, atributos o

exposiciones que determinan la probabilidad de que ocurra enfermedad,

muerte u otra condición de salud. Como se muestra en la figura I, las

condiciones de vida ocupan un papel importante entre los determinantes

próximos de la salud. A su vez, las condiciones de vida dependen de lo que

Amartya Sen61 llama "los derechos de intercambio" (exchange entitlement)

de un individuo o familia, esto es, los bienes y servicios que puede adquirir

una persona a cambio de los recursos que posee o de que dispone. Para

nuestros propósitos es muy importante distinguir dos tipos de derechos,

según si se les confiere a través de mecanismos públicos o privados. Esta

distinción se basa en las reglas que rigen el acceso a los bienes y servicios.

Dicho de una manera simple, los derechos de intercambio basados en el

mercado son bienes y servicios obtenidos a través de transacciones privadas

de comercio o producción. En contraste, los derechos conferidos

públicamente son los bienes y servicios que son sustraídos de la distribución

por el mercado a través de la intervención de un agente colectivo —

generalmente el Estado— para otorgarse como suplementos de los

intercambios privados o como una garantía social; se les considera como un

60 Last, J. Dictionary of Epidemiology. Nueva York: Oxford MedicalPublications, 1983.

61 Sen, A. Poverty and Famines: An Essay on Entitlement and Deprivation.Oxford: Clarendon Press, 1981.

49

requisito para la igualdad de oportunidades, la cual representa el

fundamento ético de la competencia en el mercado62.-

Desde luego, no basta que el Estado declare un bien o servicio como un

derecho social (individuos de jure), por ejemplo, a través de una referencia

constitucional; es preciso analizar el grado en que tal declaración se lleva a

la práctica (individuo de facto)63-64. La distinción entre los derechos basados

en el mercado y las prestaciones públicas varía según las épocas y las

sociedades. Además, el acceso al mismo producto (por ejemplo, ciertos

alimentos) puede ser regido por el mercado para algunos grupos sociales y

por el estado para otros (por ejemplo, para aquéllos que ganan menos de un

ingreso mínimo determinado: por debajo de la línea de pobreza ó por debajo

de la línea de indigencia). A pesar de tal complejidad, es posible en casi

todos los casos percibir las diferencias propuestas. Dentro de los derechos

basados en el mercado, la alimentación y la vivienda son de especial interés

por sus efectos en la salud65. La alimentación incluye, entre otros procesos,

la nutrición, que constituye un condicionante del desarrollo biológico, pues

afecta la estructura y la función del cuerpo, incluyendo la resistencia a las

infecciones. A su vez, la vivienda se representa en la figura I como un

puente entre las condiciones de vida y el ambiente, pues constituye el

hábitat inmediato del ser humano. Además, mientras que una vivienda en

buenas condiciones puede proteger contra riesgos ambientales, las malas

condiciones de vivienda se suman a los factores ambientales deletéreos al

constituirse en fuente de contaminación66 o de precariedad. Entre los

62 Briggs, A. "The Welfare State in Historical Penspective". EuropeanJournal of Sociology, 1961; 2: 221-258.

63 Bauman, Z., “Modernidad Liquida”. Fondo de la Cultura Económica Argentinas.a., Buenos Aires – 2002.

64 Fuenzalida-Puelma, H. L., y S. Scholle Connor (compiladores). El derecho a lasalud en las Américas: estudio constitucional comparado. Washington, D. C.:Organización Panamericana de la Salud, 1989.

65 McKeown, T. The Modern Rise of Population. Londres: Edward Arnold, 1976.

66 Hardoy, J. E., y D. Satterthwaite. "Housing aud Health". Cities, 1987;agosto: 221-235.

50

principales elementos que relacionan la vivienda con el ambiente se

encuentra el aprovisionamiento de agua y el saneamiento básico, los cuales

han sido propuestos como determinantes importantes67-68. En términos de

efectos sobre la salud, la educación y los sistemas de seguridad social

destacan entre los derechos conferidos por el Estado. En particular, la

educación de la mujer ha demostrado ser un factor crítico en la salud del

niño, a pesar de que los mecanismos concretos a través de los cuales se

ejerce este efecto continúan en debate69-70-71-72-73-74.-

Con respecto a los servicios formales de seguridad social es conveniente

distinguirlos de los servicios de atención a la salud, aunque en muchos

países una misma institución sea responsable de ambos. Estrictamente, los

servicios de seguridad social se refieren a las prestaciones que aseguran los

67 Feachem, R. G. "The Role of Water Supply and Sanitation in ReducingMortality in China, Costa Rica, Kerala State (India) and Sri Lanka". En:Halstead, S. B., J. A. Walsh y K. S. Warren (compiladores). Good Health atLow Cost. Nueva York: The Rockefeller Foundation; 1985: 191-198.

68 Shuval, H. I., R. L. Tilden, B. H. Perry y R. N. Grosse. "Effects ofInvestments in Water and Sanitation on Health Status: A ThresholdSaturation Theory". Bulletin of the World Health Organization, 1981; 59:243-248.

69 Ware, H. "Effects of Maternal Education, Women's Roles, and Child Careon Child Mortality". En: Mosley, W. H., y L. C. Chen (compiladores). ChildSurvival: Strategies for Research. Population and Development Review,1984; 10 (suplemento): 191-214.

70 Caldwell, J. C. "Education as a Factor in Mortality Decline: AnExamination of Nigerian Data". Population Studies, 1979; 33: 395-413.

71 Caldwell, J. C., y P. Caldwell. "Education and Literacy as Factors in Health".En: Halstead, S. B., J. A. Walsh y K. S. Warren (compiladores). Good Health atLow Cost. Nueva York: The Rockefeller Foundation, 1985: 181-185.

72 Cleland, J. G., y J. Van Ginneken. "Maternal Education and Child Survival inDeveloping Countries: The Search for Pathways of Influence". Social Science andMedicine, 1988; 27:1357-1368.

73 Grosse, R. N., y C. Auffrey. "Literacy and Health Status in DevelopingCountries". Annual Review of Public Health, 1989; 10: 281-297.

74 LeVine, R. A., S. E. Le Vine, A. Richman, F.M. Tapia Uribe, C.Sunderland Correa y P. M. Miller. "Women's Schooling and Child Care inthe DemographicTransition: A Mexican Case Study". Population andDevelopment Review, 1991; 17: 459-496.

51

niveles mínimos de bienestar económico y social. Se incluyen dentro de

ellos los servicios de seguro social, entendidos como prestaciones

económicas y sociales otorgadas a trabajadores que pagan cuotas

obligatoriamente, así como los servicios de asistencia social dirigidos a

personas indigentes a quienes no se exige cotización.-

Es necesario señalar que los derechos sociales no sólo son una forma de

regular el acceso a ciertos bienes y servicios, sino que también poseen valor

económico, político e ideológico. En un sentido económico, representan un

medio para la sobre vivencia de amplios grupos de la población. Además,

las prestaciones sociales poseen un valor político, entendido en un doble

sentido: por un lado, como conquista y como meta de lucha de algunos

grupos; por el otro, como medio para ejercer control político. En este último

sentido debe entenderse también el valor ideológico de las prestaciones

como forma de legitimación de un sistema social. Estos valores múltiples

explican, al menos en parte, el carácter desigual de los derechos sociales en

muchos países, lo cual a menudo está en contradicción con la universalidad

declarada del acceso a ellos. Así, algunas prestaciones particularmente la

seguridad social se ha dirigido principalmente a los grupos que participan en

la economía formal, donde los valores de tales prestaciones pueden

realizarse con mayor efectividad.-

Como se mencionó anteriormente, la suma de los derechos de intercambio

basados en el mercado y conferidos por el Estado define el conjunto total de

bienes y servicios a disposición de una persona, determinando así las

condiciones de vida. A través de la mediación de la estructura y dinámica

familiar, las condiciones de vida afectan, a su vez, al siguiente determinante

próximo del nivel de salud: los estilos de vida. Otros factores que también

influyen directamente sobre los estilos de vida son la cultura e ideología; las

leyes, reglamentos, impuestos y subsidios generados por el Estado, y la

publicidad de las empresas comerciales (aunque estas últimas relaciones no

están representadas en la figura I, por razones de simplificación). Como

52

Coreil y colaboradores75 han argumentado, la noción del estilo de vida ha

ganado amplio terreno en el campo de la salud sin un análisis conceptual

adecuado. El uso más común reduce su significado a conductas específicas

individuales que se interpretan como factores de riesgo; este uso no toma en

cuenta el contexto sociocultural de la conducta, elemento principal del

significado sociológico original de estilo de vida. Coreil y colaboradores

proponen que este concepto sea aplicado a conductas que son compartidas

por un grupo social en un contexto específico. En este sentido representa un

puente conceptual entre los patrones culturales y conductuales.-

De acuerdo con esta perspectiva más amplia, la figura I hace una distinción

fundamental entre las condiciones de vida y los estilos de vida. Las primeras

se refieren a la situación objetiva material en la cual existen los diferentes

grupos sociales. Los segundos representan la manera en la cual esos grupos

sociales traducen su situación objetiva en patrones de conducta. Así, las

condiciones de vida generan lo que se puede llamar riesgos sociales,

mientras que los estilos de vida producen riesgos conductuales.

Considerados como un todo, ambos definen la calidad de vida. Sin duda

alguna, un desarrollo conceptual exhaustivo requerirá operacionalizar las

categorías de las condiciones y estilos de vida. Sin embargo, por el

momento basta con establecer su posición en la determinación del nivel de

salud.-

Hasta este punto, el esquema analítico planteado ha postulado distintos tipos

de riesgos que se van generando a lo largo de la cadena de determinación.

Como se señaló antes, el concepto de riesgo ocupa un lugar central en el

marco de referencia. En efecto, una concepción dinámica de la salud y la

enfermedad no puede limitarse a visualizar un estado de salud ideal y otro

de enfermedad como los dos extremos de un continuum76, sino que debe

75 Coreil, J., J. S. Levin y G. Jaco. "Life Style —an Emergent Concept in theSociomedical Sciences". Culture, Medicine and Psychiatry, 1985; 9: 423-437.

76 Terris, M. "Approaches to an Epidemiology of Health". American Journalof Public Health, 1975; 65: 1037-1045.

53

incorporar los diversos gradientes dentro de ese continuum, es decir, los

niveles de riesgo. Puede postularse que la compleja interacción entre los

determinantes básicos, macro dimensionales, estructurales, sociales y

próximos (figura II) define todo un espectro de niveles de riesgo.-

Toda vez que el concepto de riesgo denota una cierta probabilidad de sufrir

un daño a la salud, se refiere necesariamente a grupos poblacionales (que

ofrecen los denominadores indispensables para calcular probabilidades). En

un momento dado, una situación de alto riesgo puede sufrir un cambio de

estado y producir un daño a la salud. Es en este paso entre el riesgo y el

daño donde se ejerce la dimensión individual de la salud. En efecto, el

fenómeno poblacional del riesgo se traduce, a nivel individual, en lo que

podría llamarse susceptibilidad a diversos agentes de enfermedad. Como se

muestra en la figura I, la susceptibilidad es un fenómeno donde convergen

las condiciones de trabajo, las condiciones de vida y los estilos de vida —

determinados por procesos sociales— con la estructura y la función del

cuerpo —determinados por procesos biológicos. La susceptibilidad es,

además, producto de la interacción entre el medio interno y el medio

externo, de cuyo equilibrio depende la salud, según la concepción de

Dubos77 y de otros proponentes de la teoría ecológica. Así, la

transformación de la naturaleza por el ser humano genera contaminación,

entendida en sentido lato como la presencia de todos los agentes biológicos,

químicos y físicos que pueden incidir sobre los individuos susceptibles para

provocar enfermedad. Debe notarse que esta definición amplia de

contaminación no sólo incluye la introducción activa de agentes de

enfermedad en el ambiente como resultado de la actividad humana, sino

también la ausencia de esfuerzos para eliminar los agentes presentes de

manera natural.-

En síntesis, los niveles de salud son el resultado del equilibrio entre la

exposición a agentes de enfermedad y la susceptibilidad individual, que

resulta de una compleja red de riesgos, producto a su vez de un conjunto

articulado de determinantes políticos-económicos, estructurales, sociales y

77 Dubos, R. Op. cit., pp. 123-143.

54

biológicos. El amplio tema de la medición de los niveles de salud está más

allá de los límites de este análisis (para tres revisiones sucesivas, se puede

consultar a Donabedian,78 Bergner y Rothman,79 Schlaepfer e Infante80). Un

tópico relacionado se refiere a las percepciones sociales e individuales sobre

el conjunto de experiencias humanas incluidas dentro del dominio de la

salud, así como a los umbrales que señalan los límites de la normalidad.81,82;

baste señalar que, al igual que los riesgos, los niveles de salud también se

manifiestan en varios grados, que van desde la salud positiva —concepto

que incluye al desarrollo biopsíquico y al bienestar— hasta el extremo

irreversible de la muerte, pasando por la enfermedad sin complicaciones

permanentes y la enfermedad que produce incapacidad temporal o

permanente.-

Lo cierto es que toda sociedad cuenta con diversos medios que puede

aplicar en uno ó en varios puntos del proceso de determinación, esto es, en

la transformación de los riesgos, la reducción de la susceptibilidad

individual y/o la reparación de los daños. La importancia, efectividad y

eficiencia relativas de las intervenciones dirigidas a cada uno de estos

puntos dependen de diversas condiciones de índole económica, política,

científica, cultural e ideológica. En efecto, la figura1 muestra que el sistema

78 Donabedian, A. Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de laorganización de la atención médica. México, D. F.: Fondo de CulturaEconómica, 1988: 84-177.

79 Bergner, M., y M. L. Rothman. "Health Status Measures: An Overview andGuide for Selection". Annual Review of Public Health, 1987; 8: 191-210.

80 Schlaepfer, L., y C. Infante. "La medición de salud". Salud Pública deMéxico, 1990; 32: 141-152.

81 Murray, C. J. L., y L. C. Chen. "A Conceptual Approach to Morbidity in theHealth Transitions". En: Chen,. L. C., A. Kleinman y N. Ware (compiladores).Health and Social Change: An International Perspective. Cambridge, Mass.:Harvard University Press, 1993: en prensa.

82 Riley, J. C. "Long Morbidity and Mortality Trends: Inverse HealthTransitions". En: Caldwell, J., S. Findley, P. Caldwell, G. Santow, W.Cosford, J. Braid y D. Broers-Freeman (compiladores). What we Know aboutHealth Transition: The Cultural, Social and Behavioural Determinants ofHealth. Proceedings of an International Workshop, Canberra, May 1989.Canberra: Australian National University, 1990: 165-188.

55

de atención a la salud es principalmente producto de la interacción entre las

esferas denominadas determinantes estructurales.83 Obviamente, un análisis

completo del sistema de atención a la salud no puede limitarse a este nivel

agregado de determinación, sino que también debe incluir los arreglos

organizativos y las conductas de los prestadores de servicios y de la

población, que definen el desempeño de dicho sistema, de acuerdo con

fenómenos de tipos sustantivos. Además, se deben incluir las formas de

práctica tradicional e informal. Por ahora, interesa el enfoque en los

determinantes.-

Como retroalimentación de los procesos de determinación el sistema de

atención a la salud puede a su vez incidir en: 1) los condicionantes básicos

(por medio de la planificación familiar, los servicios de salud ambiental y,

en forma aún incipiente, el consejo genético); 2) los determinantes próximos

(por medio de los servicios de salud ocupacional y la promoción de la

salud); 3) la susceptibilidad individual (mediante acciones preventivas en el

sentido restringido del término, como la vacunación), y 4) los niveles de

salud cuando éstos ya han sido afectados por los procesos patológicos (por

medio de los servicios de diagnóstico y tratamiento).-

El conjunto de procesos incluidos en nuestro marco de referencia queda

sintetizado en la figura 2. Un elemento fundamental del marco de referencia

se muestra en el lado izquierdo de la figura y consiste en distinguir cuatro

niveles de análisis: el Macro (económico y político), el estructural, el

socio/institucional (incluido el doméstico) y el individual. Los niveles

Macro y estructural corresponden a los determinantes políticos-económicos

y estructurales, respectivamente. A su vez, los determinantes próximos ó

sociales se pueden analizar en dos niveles: las instituciones sociales que les

dan una expresión organizacional y los procesos familiares que ejercen su

expresión en el hogar.84 Finalmente, el nivel de salud se define, como se

83 Frenk, J., y A. Donabedian. "State Intervention in Medical Care: Types,Trends and Variables". Health Policy and Planning, 1987; 2: 17-31.

84 Da Vanzo, J., y P. Gertler. "Household Production of Health: AMicroeconomic Perspective of Health Transitions". Trabajo presentado en

56

mencionó anteriormente, en el nivel individual. De arriba hacia abajo cada

nivel de análisis "explica" (o marca los límites de variabilidad de) los

factores que operan en el nivel inferior; de abajo hacia arriba tienen que

buscarse "explicaciones de los elementos en cada nivel a través de las

características y operación de los factores de los niveles superiores.-

Aunque todavía requiere una mayor elaboración, el marco de referencia

desarrollado aquí permite apreciar la compleja determinación de los

procesos de salud, así como identificar áreas de investigación futura. Este

marco de referencia también proporciona las bases para comprender los

mecanismos de cambio, los cuales constituyen el siguiente elemento

fundamental de la teoría de la transición epidemiológica.-

Como se indicó anteriormente, el nivel de salud se expresa en el nivel

individual; su agregación define el perfil epidemiológico de una población y

el cambio a largo plazo de tal perfil constituye la transición epidemiológica.

Al haber especificado los determinantes de la salud individual, la teoría de

la transición debe también incluir los mecanismos que conducen al cambio

en el nivel agregado.-

Los efectos combinados de los determinantes y los mecanismos explican los

cuatro cambios básicos que caracterizan a la transición epidemiológica, tal

como fue explicado antes. Más allá de estos cambios comunes, las

experiencias de la transición parecen variar de un tipo de una región a otra.

Sin embargo, estas distinciones no parecen haber sido consideradas

cabalmente en muchas de las formulaciones originales de la teoría de la

transición epidemiológica. Por su naturaleza pionera, casi todas las obras

clásicas sobre este tema encierran una perspectiva lineal y unidireccional.

De manera similar a la concepción de Rostow85 sobre los estadios

relativamente fijos del desarrollo económico, en dichas obras se supone que

todas las regiones tienen que pasar por una serie de etapas epidemiológicas.-

Health Transition Workshop: Measurement of Health Transition Concepts.Londres, junio de 1989.

85 Rostow, W. W. The Stages of Economic Growth. Londres: CambridgeUniversity Press, 1960.

57

El resurgimiento de las infecciones del pasado y la persistencia de

morbilidad infecciosa aun en presencia de menor mortalidad, son dos de las

razones por las cuales no debe suponerse que la transición epidemiológica

implica una reducción en la importancia de las enfermedades transmisibles.

Otra razón más es la aparición de nuevas enfermedades infecciosas, de las

cuales el ejemplo reciente más dramático es el SIDA86. Además, es

necesario tener presente que muchas enfermedades crónicas no

transmisibles o su tratamiento puede debilitar la respuesta inmune, como

ocurre a menudo con el cáncer. En consecuencia, estas enfermedades no

transmisibles frecuentemente se acompañan de infecciones agregadas, que

de hecho pueden ser la causa precipitante de muerte.87 Como puede verse, la

transición epidemiológica es un proceso mucho más complejo que la simple

sustitución de las enfermedades infecciosas por las no transmisibles. Las

primeras seguirán teniendo la mayor importancia. El traslape de etapas y las

contra transiciones conducen a una situación en la que no existe una

resolución clara del proceso de transición. Muchos países de ingresos

medios parecen estar estancados en una situación de morbi mortalidad mixta

en la que sigue habiendo una gran incidencia de infecciones comunes, sin

que se llegue al predominio de los padecimientos crónicos. En este sentido

puede hablarse de una transición prolongada. Ésta es una de las

características distintivas del nuevo modelo de transición, en el que se

podría encuadrar la República Argentina. Podría argumentarse que la mayor

parte de los países industrializados experimentaron también la superposición

de etapas, ya que pasaron por un periodo en el que coexistieron los dos tipos

de patologías. El rasgo distintivo de muchos países de ingresos medios es el

carácter prolongado de dicha coexistencia.-

Por las fundamentaciones anteriores es que para un análisis en la República

Argentina resulta aceptable la utilización de los indicadores de salud

86 Bunge M., “Emergencia y Convergencia” – Novedad Cualitativa y Unidad delConocimiento (pag. 45 a 60), GEDISA editorial, Barcelona (España), 2004.

87Gruenberg, E. M. "Tbe Failures of Success". Milbank Memorial FundQuarterly, 1977; 55: 3-24.

58

tradicionales como la tasa de mortalidad general, la tasa de mortalidad

infantil, entre otras, como una forma sensible de testear el impacto que los

determinantes superiores tienen sobre la salud de la población,

vinculándolos a las condiciones de vida, la distribución de las riquezas y a la

utilización y disposición de los fondos por los estados provinciales.-

2-2 La Macro Dimensión - Factores políticos y económicos: Las

desigualdades regionales se constituyen en una constante del devenir de la

economía-mundo capitalista; las distintas fases de desenvolvimiento del

proceso de acumulación, la articulación del modo de desarrollo vigente en la

formación socio espacial a los imperativos del régimen de acumulación

global, y la contradicción gestada entre relictos y vestigios de procesos

pretéritos y las fuerzas que pugnan por la renovación y reestructuración

constante de formas y contenidos geográficos contemporáneos, configuran

de manera desigual el espacio geográfico, generando procesos de

diferenciación socio-espacial determinados por la amalgama construida

entre fuerzas de índole tanto exógena como endógena. No obstante, la

confusión conceptual reinante en los estudios sobre esta problemática debe

ser superada, puesto que resulta imperativo diferenciar entre los términos

“desigualdad” y “desequilibrio regional”. Comprendemos al desequilibrio

como el resultado de un desajuste coyuntural, producido y revertido de

manera automática por el devenir del libre juego de fuerzas del mercado,

configurándose en “algo transitorio y, por tanto, no aplicable a situaciones

de mediano o largo plazo” (Velázquez, 2001: 33)88. Las desigualdades

regionales, en cambio, se refieren a “aquellas diferencias durables,

localmente interdependientes y acumulativas entre subespacios de un mismo

país en las que condiciones no solamente coyunturales sino más bién

estructurales son responsables por las diferencias existentes, ligadas unas a

88 Velazquez, G.” Geografía, Calidad de Vida y Fragmentación en la Argentina delos Noventa. Análisis Regional y Departamental utilizando SIG´s”. Centro deInvestigaciones Geográficas. Universidad Nacional del Centro de la Provincia deBuenos Aires. Tandil, 2001.

59

las otras, en la escala del espacio considerado” (Santos, 1979: 231)89. Así,

pues, la desigualdad “no es una antesala de la igualdad, como el

desequilibrio lo es en los modelos económicos tradicionales” (Rofman,

1974: 71)90.-

Las desigualdades regionales se han configurado históricamente en un rasgo

congénito e inherente al sistema capitalista. Existen, sin embargo,

construcciones teóricas y metodológicas de diferente sesgo epistemológico,

que indagan el origen de las desigualdades regionales desde marcos y

perspectivas conceptuales contrapuestas. A continuación, se analizan los

presupuestos básicos de dos perspectivas bien diferenciadas: las teorías

afines o funcionales a la lógica del mercado, sustentadas en el marco

conceptual propuesto por la economía neoclásica, y aquellas teorías

pertenecientes a la vertiente estructural del desarrollo regional, críticas a la

lógica del mercado y el equilibrio.-

Las teorías funcionales a la racionalidad de las fuerzas del mercado

sostienen que los movimientos de capital y trabajo tienden a lograr cierta

convergencia en los niveles de desarrollo relativo entre las regiones,

compensando o anulando los desequilibrios originados en la dotación

diferencial de recursos y los “errores” de la evolución histórica.-

Según el modelo neoclásico de igualación de factores, la diferenciación

regional se produce cuando factores, capital y trabajo se ven impedidos de

fluir y localizarse libremente; el factor trabajo tiende a desplazarse hacia las

regiones de mayor desarrollo relativo, atraído por menores índices de

desempleo y mayores niveles salariales, mientras que el factor capital tiende

a movilizarse hacia aquellas regiones que ostentan menores niveles de

desarrollo relativo, ya que en éstas -debido a los bajos niveles salariales de

la mano de obra y capital per cápita, es posible obtener mayores tasas de

rendimiento marginal.-

89 Santos, M. “O Espaco Dividido. Os Dois Circuitos da Economia Urbana dosPaíses Subdesenvolvidos”. Colecão o Ciencias Sociales. São Paulo, 1979.

90 Rofman, A. “Desigualdades Regionales y Concentración Económica”. El CasoArgentino. Sociedad Interamericana de Planificación. Buenos Aires, 1974.

60

Otras perspectivas explicativas del proceso, congruentes con el marco

epistemológico mencionado, pueden ser halladas en el modelo del

aprovechamiento de los recursos naturales en el espacio. Sustentado en la

teoría de la ventaja comparativa, este modelo sostiene que la dotación

diferencial de recursos naturales aprovechables emplazados en una región

dada, y la desigual capacidad técnica y organizacional de explotarlos y

movilizarlos en función de la selectividad de la demanda extra regional o

extra espacio, definen el nivel de desarrollo regional a alcanzar, derivado de

la libre concurrencia de la oferta de recursos naturales y las cambiantes

modalidades de los requerimientos extra regionales, los que se ajustan al

proceso productivo dominante en cada etapa histórica del desarrollo

nacional. Sin embargo, “la ventaja comparativa muy raramente es una

cuestión de dotación inicial, y menos aún, natural. La ventaja comparativa

es artificial” (Benko, 1996: 52)91. Según el modelo evolutivo de W. Rostow,

la desigualdad regional no es más que el mero resultado de la coexistencia

de distintas unidades espaciales que transitan diferentes etapas del

proceso de evolución económico-social: “no todos los países (o regiones, o

espacios) `despegaran en el mismo momento, dándose por lo tanto el

subdesarrollo relativo de unos en relación a los otros, en cada instante de la

historia” (Benko, 1996: 54). Tarde o temprano, se asistiría a una progresiva

homogenización del espacio, derivada de la convergencia del desarrollo

interregional, pues todas las áreas habrían superado las etapas más

primitivas del proceso a través de la incorporación de la eficiencia

productiva y la difusión de la innovación tecnológica, alcanzando la fase

final del desarrollo económico: la sociedad del consumo de masas.-

La teoría del dualismo estructural, por su parte, nacida bajo el influjo de la

sociología funcionalista norteamericana, sostiene que, en todo sistema

espacial, se produce la coexistencia entre una sociedad moderna e

innovadora, y otra tradicional y conservadora: una estructura en

movimiento, y otra cristalizada en el tiempo a partir de las cuales se

91 Benko, J. “ Economia, Espaço e Globalização na Aurora do Século XXI”.Hucitec. São Paulo, 1996.

61

construye un dualismo -generalmente vinculado a la coexistencia de formas

de producción capitalistas con otras de un fuerte nivel de atraso o

precapitalistas-, cuyo origen reside en la implantación de un núcleo

modernizador -un enclave- en un tejido social débil y desestructurado. La

ciudad comenzó entonces a ser visualizada como una estructura

modernizante, núcleo del progreso y el crecimiento, apta para irradiar la

innovación y el desarrollo hacia las áreas rurales.-

Las teorías pertenecientes a la vertiente crítica del desarrollo regional,

comprenden a las desigualdades regionales ya no como un accidente o una

falla casual a ser superada, sino más bien como un resultado estructural de

la dinámica de acumulación capitalista. La causa fundamental del proceso

de diferenciación regional no reside en el funcionamiento incorrecto de la

economía de mercado, sino justamente en la perfección de sus mecanismos:

la desigualdad no se produce por accidente, sino por necesidad, y el

mercado es su agente per se. Éste es el supuesto básico de la teoría de la

causación circular acumulativa, la cual sostiene que, con frecuencia, “el

juego de las fuerzas de mercado tiende a aumentar, más bien que a

disminuir, las desigualdades entre las regiones”, puesto que “el sistema no

se mueve por sí mismo hacia ningún equilibrio entre fuerzas, sino que se

está alejando constantemente de tal posición” (Myrdal, 1957: 25)92.-

La expansión de una región dada se produce en detrimento del desarrollo de

otras, “porque, por definición, el crecimiento económico debe comenzar

sólo en algunas y no en todas las regiones del espacio geográfico”(Holland,

1976: 16)93; cada territorio “debe desarrollar y desarrollará dentro de sí uno

o varios centros regionales de fuerza económica” (Hirschman, 1958: 184)94.

Un argumento similar puede ser hallado en la tesis central de la teoría de la

polarización espacial.-

92 Myrdall, G. “Teoría Económica y Regiones Subdesarrolladas”. Fondo deCultura Económica. México, 1957.

93 Holland, S. “Las teorías del desequilibrio regional”. Documento de Trabajo.Instituto Interamericano de Planificación Económica y Social, 1976.

94 Hirschman, A. “The Strategy of Economic Development”. New Haven. YaleUniversity Press. EE. UU. 1958.

62

El crecimiento económico uniforme es un ideal inalcanzable, puesto que

éste sólo surge en aquellos lugares que reúnen condiciones particularmente

favorables para que la instalación de actividades motrices, generalmente de

carácter industrial, cuyo comportamiento dinámico generaría la polarización

de las inversiones y los ingresos, vía la construcción de una imagen

territorial favorable a la inversión privada (disminución de riesgos,

maximización de la tasa de beneficio), y la presencia de elevadas economías

externas y de aglomeración. Así, el Estado debe promover la formación de

polos de crecimiento en aquellas regiones no favorecidas por el accionar

espontáneo de las fuerzas del mercado. El enfoque centro-periferia, en

cambio, afirma que “el principio de competencia y la lógica del beneficio

privado imperantes en el capitalismo favorecen una evolución contrastada

entre” espacios rotulados como “centrales y periféricos, identificables a

distintas escalas” (Méndez, 1997: 344)95. El centro, homogéneo,

diversificado e industrializado, ejerce su dominio sobre la periferia,

seriamente retrasada con respecto al primero, y poseedora de una estructura

productiva heterogénea y especializada en bienes primarios, de bajo valor

agregado. Las limitaciones impuestas por la división internacional del

trabajo, la dependencia y el imperialismo, generarían un proceso de

intercambio desigual, en el que “el control del progreso técnico y la

posibilidad de imponer patrones de consumo por parte de ciertas economías,

viene a condicionar la estructuración del aparato productivo de otras, las

cuales se vuelven dependientes” (Furió, 1996: 44)96. Las relaciones de

intercambio desigual se agudizan, favoreciendo la acumulación de

excedentes en el centro en detrimento de la periferia: “el desarrollo de unos

es la principal causa del subdesarrollo de otros” (Méndez, 1997: 345).-

La teoría de la división espacial del trabajo se erige en superadora de las

falencias conceptuales fundamentales del funcionalismo y el

95 Méndez, R. “Geografía Económica. La Lógica Espacial del CapitalismoGlobal”. Editorial Ariel. Barcelona, 1997.

96 Furió, E. “Evolución y Cambio en la Economía Regional”. Editorial Ariel.Barcelona, 1996.

63

estructuralismo, pues representa un punto de inflexión al interior de la

vertiente crítica del desarrollo regional. Cuestiona el mecanicismo de una

visión dual sustentada en una suerte de determinismo industrial, que

“supone una profundización constante de los procesos de desarrollo y

subdesarrollo alimentados por unos flujos de intercambio desigual, sin

modificaciones en la localización respectiva de unos y otros, ni atención

hacia las condiciones internas de cada territorio, que pueden diversificar las

trayectorias seguidas. Esos planteamientos se adaptan mal a la explicación

de algunos cambios recientes” (Méndez, 1997: 349), como el declive de las

regiones industrializadas, y el proceso contemporáneo de fragmentación

socio-territorial. La producción de una división jerárquica del trabajo entre

regiones geográficas pertenecientes a una misma formación socio espacial,

responde fundamentalmente a los procesos combinados de concentración,

centralización e internacionalización del capital, los cuales “tienden a

incrementar las especializaciones regionales al interior de una división del

trabajo finamente articulada” (Bradbury, 1985: 43)97. La división del trabajo

no sólo jerarquiza a las regiones; las construye y las diferencia, en la trama

del movimiento de la totalidad, generando configuraciones espaciales

diferentes a cada instante del proceso de totalización. Así, cada región es

consagrada durante el tiempo que impera una determinada división

territorial del trabajo, para ser un área de producción moderna. Si el orden

global cambia, ese lugar podrá, eventualmente continuar con el desarrollo

de esa función, más ella ya no corresponderá a una actividad moderna

(Silveira, 1999: 386)98. Ontológicamente, es la desigualdad la que

construye, configura y recrea, sobre la base de la división del trabajo, la

región geográfica. Ésta se vuelve productiva, unifuncional y por tanto,

inestable.-

97 Bradbury, J. H. “Regional and industrial restructuring processes in the newinternacional division of labor”. Progress in Human Geography. Number 9. 1985.

98 Silveyra, M. “Um País, uma Região. Fim de Século e Modernidade naArgentina”. FAPESP; LABOPLAN-USP. São Paulo, 1999.

64

Las posibilidades de desarrollo de una región están directamente vinculadas

al accionar de los servicios públicos en la prestación de necesidades básicas.

Esto significa que la existencia de disparidades en la distribución geográfica

de recursos puede generar marcadas inequidades regionales. Las

transferencias niveladoras existen justamente para corregir el desbalance

fiscal horizontal (capacidad fiscal insuficiente) y permitir a los gobiernos

locales prestar niveles similares de servicios públicos, siempre que actúen

con niveles similares de eficacia y realicen el mismo esfuerzo fiscal.-

Para lograr esto, las transferencias deben ser distribuidas en relación directa

a las necesidades de gasto de los estados provinciales o locales y en relación

inversa a su capacidad fiscal.-

Las necesidades de gastos de una jurisdicción son las erogaciones en las que

este debe incurrir para proporcionar a sus ciudadanos un determinado nivel

de estándar de bienes y servicios públicos (LLad y Yinger, 1989)99.

Mientras que, la capacidad fiscal es la potencialidad que tienen o disponen

las unidades de gobiernos locales para reunir ingresos de fuentes propias

(Rafuse, 1990).-

La cuantificación de la capacidad fiscal constituye una problemática que

tanto la literatura económica como la experiencia económica comparada,

han analizado y estudiado produciendo una metodología que puede ser

considerada como estándar. Por otro lado, la nivelación explícita de

necesidades de gastos es menos común en el sistema comparado y no existe

un consenso total sobre su cuantificación.-

Por lo dicho es que resulta básico cuantificar las necesidades de gastos de

las provincias argentinas y compararlas con el gasto efectivamente realizado

al momento de análisis.-

En Argentina la atribución de competencias entre niveles de gobiernos

surge de una regla de distribución genérica contenida en la constitución por

la cual las provincias argentinas conservan todo el poder que no ha sido

delegado positivamente a la nación.-

99 Llad, H. y Yinger, J. (1989). “American ailing cities: fiscal health and thedesign of urban policy”, The John Hopkins University Press, Baltimore y Londres.

65

Sin embargo, la realidad nos indica que ha habido una fuerte participación

del nivel nacional en la distribución de las funciones relacionadas al gasto

público. Desde los años 80 hasta mediados de la década pasada se ha

producido una importante descentralización hacia los niveles inferiores de

gobierno (Nación a provincias y de Provincias a Municipios) (tabla 1). Este

proceso de descentralización ha sido más notorio entre nación y provincias

en lo referente a la provisión de seguridad, justicia, educación (primaria y

secundaria) y salud (baja y media complejidad).-

Como resultado de tal descentralización, la Nación concentra casi

exclusivamente los gastos relacionados a gastos de previsión social y

servicios de la deuda; y tiene una fuerte participación en gastos de defensa,

seguridad y salud, representando en el año 2001 el 48% del gasto público

consolidado, mientras que las provincias aportaron el 43% y los municipios

el 9%.-

En lo referente al gasto público provincial, los de mayor importancia

cuantitativa son los de educación básica (25%), previsión social (13%) y

salud (11%), seguidos por el gasto general en administración (10%) y en

seguridad (8%).-

El análisis particular del gasto público de cada una de las provincias hace

notorio la marcada diferencia en el gasto por habitante entre las distintas

jurisdicciones provinciales (período 2001).-

En principio estas diferencias no deben asumirse como un indicador

negativo, ya que estas pueden ser atribuidas a necesidades de gastos

distintas para cada provincia ó bien a distintos niveles de preferencia y/o

exigencia de los ciudadanos. Para salvar esta situación se deben explorar

cuantitativamente las necesidades de gastos de las provincias utilizando

distintos métodos.-

En la estimación de las necesidades de gastos de las provincias argentinas

se consideran un total de 12 funciones que representan el 89% del total de

su gasto consolidado. Las funciones contempladas en la construcción de las

necesidades de gastos son las siguientes:

1. Administración General.

66

2. Defensa y Seguridad.

3. Justicia.

4. Educación Básica.

5. Educación Superior y Universitaria.

6. Cultura.

7. Salud.

8. Vivienda y Urbanismo.

9. Promoción y Asistencia Social.

10. Previsión Social.

11. Programas de Empleo y Seguros de desempleo.

12. Servicios económicos (considerados en conjunto).

Gasto Público según finalidad y función por niveles de Gobierno

(Participación porcentual sobre el gasto consolidado)

GASTO

NACIONAL

GASTO

PROVINCIAL

GASTO

MUNICIPAL

1981

1991

2001

1981

1991

2001

1981

1991

2001

I.

Funcionamiento

del Estado

56% 44% 36% 33% 41% 49% 11% 15% 15%

I.1.

administración

Gral.

22% 31% 27% 46% 38% 42% 31% 31% 31%

I.2 Justicia 36% 31% 30% 64 60% 70% 0% 0% 0%

I.3 Defensa y

Seguridad

77% 63% 51% 23% 37% 49% 0% 0% 0%

II. Gasto Social 54% 52% 44% 39% 39% 47% 7% 8% 9%

II.1.1 Educación

Básica

24% 22% 1% 63% 75% 95% 3% 3% 4%

II.1.2 Educ.

Superior y

Universit.

80% 84% 73% 20% 16% 27% 0% 0% 0%

II.1.3 Ciencia y 96% 96% 94% 4% 4% 6% 0% 0% 0%

67

Técnica

II.1.4 Cultura 23% 30% 33% 77% 70% 67% 0% 0% 0%

II.1.5 Educ.

Cultura s/

Discrimin.

24% 13% 3% 76% 87% 97% 0% 0% 0%

II.2 Salud 16% 14% 13% 74% 70% 71% 10% 15% 16%

II.3 Agua y

Alcantarillado

37% 15% 12% 63% 85% 88% 0% 0% 0%

II.4 Vivienda y

Urbanismo

16% 8% 0% 84% 92% 100

%

0% 0% 0%

II.5 Promoción y

Asistencia

Social

61% 13% 8% 22% 54% 54% 17% 33% 38%

II.6 Prevision

Social

78% 78% 79% 22% 22% 21% 0% 0% 0%

II.7 Progr.

Empleo y

Desempleo

100

%

100

%

59% 0% 0% 41% 0% 0% 0%

II.8 Otros

Servicios

Urbanos

0% 0% 0% 18% 11% 14% 82% 89% 86%

III. Gastos

Servicios

Económicos

77% 70% 29% 21% 25% 58% 2% 5% 13%

III.1 Producción

Primaria

27% 23% 30% 73% 77% 70% 0% 0% 0%

III.2 Energía y

Combustible

92% 87% 43% 8 % 12 % 57% 0% 1% 0%

III.3 Industria 94% 93% 43% 4% 5% 50% 2% 2% 7%

III.4.1

Transporte

63% 62% 27% 34% 27% 52% 4% 11% 22%

III.4.2

Comunicaciones

95% 52% 44% 5% 48% 56% 0% 0% 0%

III.5 Otros serv.

Económicos

62% 61% 14% 31% 30% 71% 7% 9% 15%

IV. servicios

Deuda Publica

96% 92% 82% 4% 7% 17% 1% 1% 1%

GASTO 67% 56% 48% 27% 35% 43% 6% 9% 9%

68

TOTAL

Fuente: DNGSC – Dirección Nacional de Gasto Consolidado y DNCFP-

(Ministerio de Economía de la Nación)100

Con el conjunto de estas funciones se construye el indicador de necesidades

de gastos públicos provinciales, denominado IANG (Índice agregado de

necesidad de Gasto):

Gasto Público según Finalidad y función

– Ponderación en el IANG

(Año 2001, participación porcentual sobre el gasto total)

Gasto Total

(%)

Gasto

Considerado

(%)

Ponderación

(%)

I. Funcionamiento del Estado 23 23 23,7

I.1. administración General. 9,6 9,6 10,7

I.2 Justicia 5,0 5,0 5,6

I.3 Defensa y Seguridad 8,4 8,4 9,4

II. Gasto Social 63 58,7 65,9

II.1.1 Educación Básica 24,5 24,5 27,4

II.1.2 Educ. Superior y Universitaria 1,9 1,9 2,1

II.1.3 Ciencia y Técnica 0,1 - -

II.1.4 Cultura 0,7 0,7 0,8

II.1.5 Educación y Cultura sin

Discriminación

2,7 - -

II.2 Salud 10,9 10,9 12,2

II.3 Agua y Alcantarillado 0,6 - -

II.4 Vivienda y Urbanismo 3,0 3,0 3,3

II.5 Promoción y Asistencia Social 4,2 4,2 4,7

II.6 Prevision Social 12,6 12,6 14,,

II.7 Programas de Empleo y

Desempleo

1,1 1,1 1,2

II.8 Otros Servicios Urbanos 0,9 - -

III. Gastos Servicios Económicos 7,5 7,5 8,4

100 DNGSC (2000): Caracterización y Evolución del Gasto Público y Social,Dirección Nacional de Gastos Consolidados, Ministerio de Economía de laNación.

69

III.1 Producción Primaria 1,6 - -

III.2 Energía y Combustible 1,0 - -

III.3 Industria 0,2 - -

III.4.1 Transporte 3,3 - -

III.4.2 Comunicaciones 0,3 - -

III.5 Otros serv. Económicos 1,1 - -

IV. servicios Deuda Publica 6,6 - -

GASTO TOTAL 100 - -

Fuente: DNGSC y DNCFP- (Ministerio de Economía de la Nación)101

Un aspecto importante a definir es la posibilidad de encontrar importantes

diferencias en las necesidades de gastos de las distintas provincias. Tales

diferencias no alcanzan para justificar las marcadas disparidades

regionales en los niveles de gastos públicos provinciales. Esto hace suponer

que las provincias gastan en función de sus posibilidades financieras y no de

sus necesidades de gastos.-

En este análisis se enfoca el problema desde el financiamiento provincial,

por lo que queda abierta la posibilidad de completarlo en función de la

capacidad fiscal de las provincias (superación de las insuficiencias). Sin

embargo, el enfoque se plantea desde el financiamiento provincial

entendiendo o asumiendo la realidad que presentan las distintas provincias

en su capacidad fiscal como consecuencia cultural, histórica y de recursos

económicos que hacen difícil su superación a corto y mediano plazo y

entendiendo a la salud como un derecho humano garantizado

constitucionalmente, que debe ser solidariamente garantizado por el

conjunto de las provincias que constituyen la Nación en un claro sentido de

equidad, los que mas disponen mas aportan al beneficio de conjunto. Esto

significa dar cumplimiento al mandato constitucional del artículo 75, el

cual establece que el reparto de los recursos deben hacerse “en relación

directa a las competencias, servicios y funciones, contemplando criterios

101 DNGSC (2000): Caracterización y Evolución del Gasto Publico y Social,Dirección Nacional de Gastos Consolidados, Ministerio de Economía de laNación.

70

objetivos de reparto, será equitativa, solidaria y dará prioridad al logro

de un grado equivalente de desarrollo”.-

De acuerdo con las estimaciones del producto bruto geográfico

porcentual102, la distribución territorial del producto estimado

correspondiente al año 2000 muestra una alta concentración económica en

pocas jurisdicciones. Las dos de mayor envergadura (Provincia de Buenos

Aires y Ciudad Autónoma de Buenos Aires) dan cuenta del 58% del total de

producto bruto geográfico, siguiendo en dimensión económica las

provincias de Córdoba y Santa Fe -alrededor de un 8% del total, cada una- y

Mendoza, con una participación de casi 4%. Estas cinco jurisdicciones,

donde residen aproximadamente el 67% de la población del país, generan

cerca del 78% del producto total.-

Las estimaciones del producto bruto geográfico per cápita describen una

situación diferente, colocando a las provincias patagónicas entre las más

favorecidas. Éstas (Tierra del Fuego, Santa Cruz, Neuquén y Chubut), junto

con la Ciudad Autónoma de Buenos Aires presentan los valores per cápita

más elevados (superiores a $ 8 000 de 1993 por habitante). En torno a la

media nacional (cuyo valor está muy fuertemente influenciado por la

provincia de Buenos Aires) se ubican la propia Provincia de Buenos Aires,

San Luis, La Pampa, Santa Fe, Córdoba, Río Negro y Mendoza.-

En el extremo opuesto (valores per cápita de $ 3 000 o menores) se ubican

cuatro jurisdicciones: Formosa (nivel más bajo), Santiago del Estero,

Corrientes y Chaco; básicamente la zona noreste y centro este de la

Argentina con excepción de Misiones, cuyo valor apenas supera los $ 3 500.

Entre los grupos descriptos se ubica un conjunto de provincias con valores

por debajo de la media nacional pero no extremadamente bajos: Jujuy,

Catamarca, Salta y Tucumán (lo que muchas veces se denomina Noroeste

102 La referida estimación fue realizada en el marco del proyecto PanoramaEconómico Provincial de la Oficina de la CEPAL de BuenosAires. Estaestimación toma como año base 1993 y a través de diferentes indicadores calculala serie hasta el año 2000 a precios constantes y corrientes. Para mayorinformación consúltese la página web www.eclac.cl/argentina/.

71

NOA), San Juan y La Rioja (la región norte del Gran Cuyo), Entre Ríos y

Misiones.-

La desagregación en grandes sectores económicos de la estimación del

producto bruto geográfico pone de manifiesto que la composición de la

estructura económica varía considerablemente entre jurisdicciones,

observándose fuertes desigualdades en la dimensión de la actividad

productiva. En las provincias de Corrientes, Chaco, Formosa y Santiago del

Estero los sectores agropecuario, minería e industria aportan menos del 20%

del producto geográfico de cada jurisdicción y representan, cada uno, menos

del 1% del total nacional. En cambio, es elevado el peso del conjunto de

esas actividades productivas en la composición del producto bruto en las

provincias de la región patagónica (Tierra del Fuego, Santa Cruz, Neuquén

y Chubut), Mendoza y San Luis. En torno de la media nacional se ubican las

provincias grandes (Buenos Aires, Santa Fe y Córdoba) junto con Misiones,

San Juan, La Pampa, Salta, Entre Ríos y Jujuy.-

La dinámica económica inter-provincial desigual se refleja en un amplio

conjunto de indicadores diversos (uso de energía, frecuencia de transporte

aéreo, actividades de servicios a empresas, presencia de instituciones

financieras, etc.). La mayoría de los indicadores son convergentes en el

sentido de identificar como grupo provincial con marcadas limitaciones a

Jujuy, Misiones, San Juan y como grupo de severo retraso empresarial y

productivo a Corrientes, Chaco, Formosa, La Rioja y Santiago del Estero.

Estas ocho provincias, donde habita el 16% de la población total, generan

aproximadamente el 7.5% del producto bruto geográfico del país, dan

cuenta de 4.3% de las exportaciones y han recibido menos del 3.5% de las

inversiones privadas del panel de quinientas empresas nacionales y

transnacionales no financieras líderes, concentran más del 31% de la deuda

pública provincial y tenían un nivel de déficit público provincial promedio

cercano al 10% en el año 2000.-

En primer lugar, lo anterior estaría llamando la atención acerca de que la

evolución fiscal consolidada de las provincias argentinas está sumamente

72

determinada por la performance de algunas pocas jurisdicciones de mayor

tamaño.-

Fuente: Información del panorama económico provincial (CEPAL)

En segundo lugar, las bases tributarias distan mucho de estar distribuidas de

manera homogénea entre las jurisdicciones, lo que impone serias

restricciones en materia de provisión equitativa de bienes públicos y otros

servicios públicos e incrementa la importancia de las transferencias entre

jurisdicciones. En resumen, las posibilidades de alcanzar una razonable

autonomía fiscal y financiera por parte de las diferentes jurisdicciones se

encuentran seriamente restringidas.-

Queda claro que el desafío de reformular las políticas públicas para mejorar

la cohesión social y hacer frente a los problemas regionales que presenta

Argentina es sumamente complejo, no existiendo margen para pensar en

soluciones simples y únicas para todas las situaciones particulares.

2-3 La Dimensión Estructural – Estratificación Social y Mecanismos de

Distribución de la Riqueza: El concepto de estratificación es un concepto

universal que tiene como común denominador la desigualdad y donde la

ordenación social establece los parámetros que regirán las relaciones entre

categorías de individuos considerados superiores con otras categorías

definidas como inferiores. El concepto de estratificación social es también

un concepto dinámico ya que cada sociedad desarrolla un modelo de

73

estratificación compatible con sus necesidades y lo va modificando para

acomodar sus nuevas realidades.-

Por estas razones es que en los diferentes sistemas que las sociedades

utilizan o han utilizado para determinar las posiciones relativas de sus

miembros, se encuentra que hay grandes variaciones en cuanto al grado de

desigualdad, respecto a los criterios que se usan para adjudicar el poder, los

privilegios y las oportunidades de cambiar de posición dentro del sistema.

También encontraremos que hay muchas formas de estratificación social,

entre ellas la más familiar para la República Argentina es el sistema de

clases sociales por pertenecer a un contexto occidental identificado con la

filosofía capitalista y mas precisamente como capitalista – subdesarrollado

(hoy llamado países en desarrollo) -dependientes103.-

Las clases sociales, lo mismo que cualquier o todos los aspectos de la

cultura pueden ser analizadas desde un punto de vista émico o desde una

perspectiva ética. Utilizando el primer punto de vista estaremos tratando de

establecer y comprender las diferencias significativas para los miembros de

la cultura organizada alrededor de determinado sistema de estratificación.

Este enfoque se diferencia del segundo en que este último trataría de medir

desde un punto de vista “objetivo” la existencia de categorías abstractas.-

Encontramos así que la autodefinición de clase varía de acuerdo a la

percepción que cada categoría identificada tenga de su propio grupo, y que

esta definición no necesariamente concuerda con las relaciones de poder

definidas por los observadores externos al medio social, ni tampoco con la

existencia de una conciencia de clase como mecanismo integrador de cada

categoría. En realidad este último criterio de definición de clase toma forma

concreta sólo cuando la clase se activa y se organiza como categoría

militante: la clase obrera en las luchas revolucionarias de comienzos de este

siglo; las trabajadoras de la aguja en los movimientos reivindicadores de

mediados de siglo en Puerto Rico ; o las madres de la plaza de mayo en la

lucha contra las dictaduras militares de fines del siglo XX en Argentina.-

103 Testa, M., “Pensamiento Estratégico y Lógica de Programación” (pag 31),Lugar Editorial, Bs. As., 1995.-

74

En la sociedad de consumo los indicadores principales de clase son el

ingreso y la riqueza. Esta última en especial va asociada directamente con el

ejercicio o el control del poder.-

Las Clases Sociales suelen definirse como un grupo humano caracterizado

por varias peculiaridades o rasgos específicos. Los principales indicadores

de clase social podemos resumirlos en los siguientes: riqueza, profesión,

ingresos económicos, tipo de gastos efectuados, forma de vestir, clase de

comida y bebida, índice de mortalidad, zonas de residencias, posibilidades

de matrimonio, igualdad de oportunidades, cultura, tipos básicos de

personalidad, escala de valores, forma de razonar, modo determinado en el

hablar, normas de urbanidad y "conciencia de clase".-

El sistema de clases sociales se asocia con la sociedad industrial y ha sido

caracterizado como un sistema que permite movilidad social. Esta

movilidad puede ser vertical, es decir que toda persona puede cambiar de

posición relativa dentro de su ciclo vital y se refiere tanto a la llamada

movilidad ascendente como a la movilidad descendente (tal es el caso de los

NUPOS en Argentina: Nuevos Pobres). O sea, en teoría, cualquier individuo

podría alcanzar las posiciones de poder y prestigio siempre y cuando se

esforzara para lograrlo; es decir, el origen de clase puede ser adscrito, pero

el esfuerzo individual determinaría en última instancia la posición social de

cada uno. Es por esto que los sociólogos definen al sistema de clases

sociales como un sistema abierto, opuesto a sistemas cerrados como el

sistema estamental o el sistema de castas. En situaciones de movilidad

espacial u ocupacional que no impliquen cambios en estilo de vida, prestigio

o poder del individuo, podemos hablar de movilidad horizontal como sería

el caso de una persona que se mudara de un barrio a una urbanización de

prestigio equivalente o que cambiara de puesto de trabajo dentro de su

misma categoría profesional.-

Desde el plano social hay que considerar que la desigualdad de clases es la

que genera la desigualdad de oportunidades en general. Disponiendo de

medios diferentes y tendiendo a proporcionar un grado peculiar de

condiciones, lo que tenderá a garantizar la permanencia dentro de los límites

75

de la clase social, es decir la reproducción social del medio. Por ello

podemos concluir que la estratificación social es una circunstancia educativa

importante y los elementos psicológicos constituyen rasgos diferenciales

distintivos de las clases sociales.-

Por lo tanto, los puntos críticos de la distribución de la riqueza a través del

Sistema de Clases Sociales, aparecerán cuando la efectiva distribución de la

riqueza que perciban ciertas franjas poblacionales no alcance para la

cobertura de su existencia diaria. Esto significa que en la estratificación

social como consecuencia directa de su existencia existe el claro riesgo de

generar pobreza, no olvidemos que dentro de los indicadores

caracterizadores de las clases sociales se encuentran los ingresos, tipos de

riqueza, tipos de gastos, etc.-

Esta situación fue la efectivamente producida en Argentina en la década de

los 90, donde la alta incidencia de la pobreza ocurrida de manera constante

desemboca en la crisis del 2001, marginando (parcial o totalmente) a los

sectores pobres (con mayor énfasis a la franja indigente) de los mecanismos

de distribución de la riqueza.-

Una clara ilustración de la situación la proveen los datos relacionados a los

coeficientes de Gini de la República Argentina graficados a partir del año

1974 hasta el 2005, donde se puede apreciar la relación entre la distribución

de la riqueza de las franjas poblacionales menos favorecidas (10% mas

pobre) y las franjas que mas ingresos recibieron (10% mas rico) a lo largo

de los distintos períodos anuales considerados.-

76

Esta desigualdad en la distribución de los ingresos que hasta el año 1993 era

de 0,43, se acentuó en la República Argentina claramente a partir del año

1995, hasta alcanzar un pico significativo en el período 2001 con

coeficientes de Gini que superaban los valores de 0,50 para dicha variable.-

La pobreza es un concepto que se usa cada vez más104. En ese uso, el

progreso reciente en la comprensión de la pobreza tiene un doble camino: el

de la multidimensionalidad y el de la profundización. Se vera al recorrer

ambos advirtiendo previamente que lo que presentaremos ordenadamente de

menor a mayor complejidad y profundidad no es ni un único proceso, ni es

exhaustivo, ni es necesariamente cronológico.-

En las últimas décadas, el uso de información censal para el estudio de la

pobreza se ha convertido en un recurso fundamental para orientar la

formulación de políticas sociales y facilitar la racionalización y

optimización del gasto social. En la Argentina, así como en otros países

latinoamericanos, esta necesidad se canalizó principalmente mediante

aplicación de la metodología de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI).

La adopción de esta forma de medición permitió canalizar la inquietud por

explotar la riqueza de la información censal mediante mapas de pobreza con

un amplio nivel de desagregación geográfica, al tiempo que la incidencia de

104 “Con el paso de los años, el uso del concepto ha aumentado en vez dedisminuir. Es uno de los conceptos organizadores de las pronunciamientos sobre‘la condición social’ –sean estos aplicados a las sociedades ricas o pobres y en laúltima parte del siglo XX la consistencia de su significado en todas las sociedadesha devenido en un asunto científico crítico.” (Townsend1994, 502).

77

la pobreza por NBI se presentó como una alternativa en el caso de fuentes

que no indagan ingresos de la población105 (INDEC, 1984).-

La metodología de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)106 fue

propuesta por la Comisión Económica para América Latina (CEPAL) en los

años ´70 teniendo como principal objetivo identificar hogares y personas

que no alcanzaran a satisfacer un conjunto de necesidades consideradas

indispensables según niveles de bienestar aceptados como universales,

utilizando la información censal.-

En la Argentina el método NBI se aplicó por primera vez en 1984 con datos

del censo 1980 y los resultados se publicaron en el volumen “La pobreza en

Argentina” (INDEC, 1984). Luego se replicó la metodología con datos del

censo 1991 en el estudio “Perfil de los hogares y de la población con

Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)” (INDEC, 1996).-

Durante la década de los ‘90, se produjeron avances teóricos y

metodológicos sobre la temática de la pobreza y las técnicas utilizadas para

medir el fenómeno. Fruto de ellos es la evaluación de ventajas y

limitaciones que los especialistas expresaron a propósito del método de

NBI. Entre las debilidades más evidentes de la metodología se encuentran

las siguientes:

105 En el momento de aparición de La pobreza en Argentina, no existía una medidade pobreza a nivel nacional, (la medición de la pobreza utilizando la metodologíade la línea de pobreza se aplicaba sólo al aglomerado de Gran Buenos Airesutilizando datos de la Encuesta Permanente de Hogares).

106 La metodología de NBI consiste en definir un conjunto de indicadores quepermiten identificar la satisfacción de las necesidades definidas como básicas,para posteriormente calificar como pobre al hogar que presente al menos una delas carencias seleccionadas. Los cinco indicadore que se utilizan para considerarpobre a un hogar son:Hacinamiento: hogares con más de tres personas por cuarto.Vivienda: hogares que habitan en una vivienda de tipo inconveniente (pieza eninquilinato, vivienda precaria u “otro tipo”).Condiciones Sanitarias: hogares que no tuvieran ningún tipo de retrete.Asistencia Escolar: hogares con algún niño en edad escolar (6 a 12 años) que noasiste a la escuela.Capacidad de Subsistencia: con cuatro o más personas por miembro ocupado y,además, cuyo jefe tuviera baja educación (como máximo hasta 2° grado deescolaridad primaria).

78

La probabilidad de cada hogar de ser identificado como pobre depende

de su estructura demográfica, vale decir que los indicadores de privación se

refieren a distintos niveles de mensurabilidad de los hogares (Alvarez y

otros, 1997)107;

La incidencia de la pobreza depende de la cantidad de indicadores que

se utilizan para definir la población con NBI (Boltvinik, 1999)108;

No es posible distinguir entre grados de satisfacción de necesidades

dado que la metodología incorpora indicadores que sólo captan situaciones

extremas, considerándose a la pobreza como un fenómeno único y

homogéneo, sólo susceptible de una clasificación dicotómica: pobre-no

pobre (INDEC, 1994; Minujín 1992)109; Las ventajas de la metodología se

derivan principalmente de los atributos de la fuente censal y en este sentido

se cuenta la universalidad de la cobertura, la posibilidad de presentar la

información a diferentes niveles de desagregación y la elevada eficiencia de

su aplicación dada su simple administración y su bajo costo al basarse en

relevamientos -los censos de población- que los estados realizan en forma

periódica (Kaztman, 1996)110.-

Como resultado del análisis de esta serie de ventajas y limitaciones de la

aplicación del método de NBI, han surgido propuestas que plantean

modificaciones tanto en la forma de su elaboración (INE, 1994), como en la

adaptación de los indicadores o sus umbrales (Kaztman, 1996). Otros

autores, recomiendan la utilización de los indicadores por separado como

107 Alvarez, G. y otros (1997), “Las Necesidades Básicas Insatisfechas: susdeficiencias técnicas y su impacto en la definición de políticas sociales”, ponenciapresentada en el Congreso Pobres y Pobreza en la Sociedad Argentina, organizadopor Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires.

108 Boltvinik, J. (1999), “Métodos de Medición de la Pobreza. Conceptos yTipología” enSocialis, Nº 1, octubre., Rosario.

109 Minujin, A. (1992), “Los senderos que se bifurcan” Documento de trabajo Nº11. GADIS.Buenos Aires.

110 Katzman, R. (1996), “Virtudes y limitaciones de los mapas censales decarencias críticas” en Revista de la CEPAL, N° 58, Santiago.

79

herramientas de caracterización de los hogares pobres (Feres y Mancero,

2001)111.-

El INDEC no ha sido ajeno a estos debates, por lo que tras el análisis y la

evaluación crítica de la metodología vigente, mostró la necesidad de

plantear dos modalidades respecto del estudio de la pobreza en la Argentina

a partir de los datos del Censo 2001. Por una parte, con el objeto de

mantener la comparabilidad histórica, se decidió mantener la medición del

NBI, por otra, considerando la pertinencia y la viabilidad de explotar más

exhaustivamente la fuente censal, se orientaron los esfuerzos en la

elaboración de una nueva metodología que supere, en la medida de lo

posible, las limitaciones mencionadas.-

El trabajo se ha sustentado en dos principios fundamentales: a) la

convicción de que la fuente censal puede y debe explotarse integralmente

para aprovechar tanto la posibilidad de trabajar a distintos niveles de

desagregación geográfica como para posibilitar la caracterización de los

hogares y población interrelacionando las diferentes variables

sociodemográficas relevadas y b) el examen crítico de las metodologías

tradicionales de medición de pobreza con datos censales.-

Como resultado de estos esfuerzos se ha elaborado un indicador de

privación denominado Índice de Privación Material de los Hogares (IPMH),

la principal característica de esta metodología es que, a partir del

reconocimiento de la heterogeneidad de la pobreza, permite distinguir

grados de intensidad de la privación y diferencias de composición al interior

de los hogares identificados como pobres.-

En un sentido más acotado y retomando la definición precedente, la pobreza

es la exclusión debida a la carencia de recursos necesarios112 para acceder a

las condiciones materiales de existencia típicas de una sociedad

111 Feres, J. C. y Mancero, X. (2001), “El método de las necesidades básicasinsatisfechas (NBI) y sus aplicaciones en América Latina” CEPAL Serie EstudiosEstadísticos y Prospectivos N° 7. Santiago.

112 En los dos sentidos de la palabra que Boltvinik (1990) rescata del término:necesario como la falta de cosas que son menester para la conservación de la vidapero también una situación a la cual es imposible sustraerse.

80

históricamente determinada. La delimitación de aquello que se considera

necesario estará referida directamente al núcleo irreductible de privación de

cuya satisfacción depende la subsistencia. El sentido de ese “núcleo

irreductible”, ha sido señalado por los especialistas en tanto conjunto de

necesidades absolutas que trascienden las comparaciones entre países o

personas y que remiten a la dignidad e igualdad esenciales del individuo

considerado como ser humano dotado de capacidades de ser y funcionar

integrado en una sociedad (Altimir, 1979113; Sen 1992)114.-

La adopción de una definición referida a las necesidades materiales ha de

enmarcarse en el amplio contexto de las conceptualizaciones de aquello que

constituye la “pobreza”. En efecto, a lo largo de los últimos años esta noción

ha ido extendiéndose más allá de las fronteras netamente materiales.

Algunos especialistas han señalado esta tendencia en la que la noción de

pobreza se ha ido ampliando desde la incapacidad de comprar bienes en el

mercado (falta de ingreso), hasta la incorporación de aspectos tales como la

estigmatización, la marginación social, el riesgo y la vulnerabilidad, y la

falta de empoderamiento y de voz (Kambur y Squire, 1999115; CEE,

1985116).-

Consecuentemente con lo antedicho, corresponde no sólo delimitar

conceptualmente el fenómeno a estudiar, sino también explicitar cuál es la

unidad de análisis sobre la que se predica.-

En este sentido, la identificación de las personas en la categoría de pobres se

estableció a partir de su pertenencia a un colectivo significativo: el hogar.

113 Altimir, O. (1979), “La dimensión de la pobreza en América Latina”,Cuadernos de la CEPAL, N° 27, Santiago.

114 Sen, A. (1992), “Sobre conceptos y medidas de pobreza” en Comercio Exterior,vol. 42, Nº 4, México.

115 Kanbur, R. y Squire, L. (1999) “The evolution of thinking about poverty:exploring the interactions” The World Bank Key Document for the WorldDevelopment Report. Bajado de la páginahttp://www.worldbank.org/poverty/wdrpoverty/evolut.htm.

116 EEC (1985), “On specific community action to combat poverty” (CouncilDecision of 19/02/84), 85/8/EEC, Official Journal of the EEC, 2/24. Citado enSpicker, P (2001) “Defining poverty”, International Symposium on Poverty:concepts and methodologies, Mexico City, March.

81

El estudio de la pobreza basado en hogares no sólo implica una ventaja

metodológica, sino que ofrece una mejor representación conceptual de este

fenómeno. En efecto, el hogar es el colectivo donde los individuos resuelven

la reproducción biológica y de sus condiciones materiales y no materiales de

vida. A este respecto, es en el hogar donde los miembros económicamente

inactivos participan indirectamente de las relaciones de distribución117 de

los bienes propios de la sociedad a la que pertenecen y es en este ámbito

donde se delinean las estrategias familiares de vida (Torrado, 1981)118.-

Recapitulando, la restricción de la definición de pobreza en términos de

carencia de recursos materiales de los hogares, será la que demarcará las

dimensiones de análisis para su estudio en base a la fuente de datos censal,

manteniendo la premisa de que la conceptualización de la pobreza debe

contemplar una aproximación al fenómeno en términos suficientemente

mensurables para constituirse en una herramienta útil para las políticas

públicas.-

En efecto, como ha sido señalado, “para que el concepto de pobreza revista

cierta utilidad debemos restringirlo a expresar la insatisfacción de aquellas

necesidades humanas cuya satisfacción depende de condiciones

económicas” (Boltvinik, 1999; 37)119.-

Existe un aspecto importante de la pobreza que merece ser destacado, y de

cuyo análisis dependerán en gran parte las medidas de política que se

asuman para mitigar la situación de la población afectada. Este aspecto está

relacionado directamente con la persistencia o duración de la privación

(Kaztman, 1989120; Jalan y Ravallion, 1998121).-

117 Bajo el supuesto simplificador de que las relaciones de distribución sonequitativas e igualitarias entre los distintos integrantes del hogar.

118 Torrado, S. (1981) “Sobre los conceptos `Estrategias Familiares de Vida´ y`Proceso de Reproducción de la Fuerza de Trabajo´: Notas teóricasmetodológicas” en Demografía y Economía. Vol. 15, Nº2, El Colegio de México,México.

119 Boltvinik, J. (1999), “Métodos de Medición de la Pobreza. Conceptos yTipología” en Socialis, Nº 1, octubre., Rosario.

120 Kaztman, R. (1989), “La heterogeneidad de la pobreza. El caso deMontevideo” en Revista de la CEPAL, N° 37, Santiago.

82

De acuerdo a esto, pueden diferenciarse algunas formas de pobreza más

estructurales –o permanentes- que otras y esto está estrechamente

relacionado con la naturaleza de los satisfactores de necesidades. Por una

parte, se reconocen bienes cuya obtención demanda una provisión exitosa

sostenida en el tiempo. La privación de estos satisfactores en el hogar suele

exigir un gasto considerable para revertir el estado de carencia de los

mismos (Kaztman, 1989; Boltvinik, 1990122).-

Por otra parte, hay bienes y servicios de consumo inmediato cuya provisión

es renovada permanentemente o puede variar con mayor asiduidad. Los

hogares que carecen de estos satisfactores no necesariamente han estado

expuestos a una privación recurrente y pueden adquirir o recuperar,

eventualmente, tales recursos con gastos de consumo corriente.-

Estas diferencias entre satisfactores fueron asociadas a distintas

metodologías de medición de la pobreza. En el método de NBI, a la

privación asociada a la falta de acceso a bienes y servicios tales como

vivienda y educación, se la denomina genéricamente pobreza estructural y

se relacionó con la visión tradicional del bolsón crítico de índole más

crónica. Por su parte, la metodología de la Línea de Pobreza (LP) fue

asociada a la pobreza más coyuntural dada por la insuficiencia de ingresos,

más sensible a las fluctuaciones del ciclo económico (Kaztman, 1989;

Boltvinik, 1990).-

La comparación de las mediciones respectivas mostró diferencias en el

tamaño y la composición de los hogares considerados pobres por uno y otro

método (Beccaria y Minujín, 1985123). Además, se observó que mientras

que la incidencia por NBI tendía sistemáticamente a disminuir, la pobreza

121 Jalan, J. y Ravallion, M. (1998) “Determinants of Transients and ChronicPoverty. Evidence of rural China” The World Bank Policy Research WorkingPaper Nº 1936, The World Bank.

122 Boltvinik, J. (1990), “Pobreza y necesidades básicas”, PNUD, Caracas.123 Beccaria, L. y Minujin, A. (1985), “Métodos alternativos para medir laevolución del tamaño de la pobreza”, Documento de Trabajo N° 6, INDEC,Buenos Aires.

83

por LP era más fluctuante en el tiempo (Beccaria, 1989124). Estas

comprobaciones afianzaron la hipótesis de que ninguno de los dos métodos

por separado podía dar cuenta distintas facetas del mismo. Diferentes

autores integraron ambas metodologías, construyendo un espacio de

propiedades que identifica a los hogares según sean pobres por ambos

métodos, o sólo por alguno de ellos (Beccaria y Minujín, 1985; Kaztman,

1989; Minujín, 1992125; INDEC, 1990126). Estos intentos de integración han

tenido, la virtud de reconocer que la pobreza es un fenómeno heterogéneo y

que su aproximación por sólo un método de medición estaría arrojando una

visión parcial de éste; no obstante, los mismos comportan también la

desventaja de acarrear ciertas debilidades propias de las metodologías que lo

componen127.-

Los antecedentes arriba mencionados han sido considerados en la

construcción de una nueva metodología con datos censales, la cual retoma

las contribuciones de estos trabajos, integrando conceptual y

operacionalmente las manifestaciones diferentes de un mismo fenómeno en

una única medida, abordando la heterogeneidad de la pobreza128.-

El Índice de Privación Material de los Hogares es una metodología de

identificación y agregación de las diferentes situaciones de pobreza, según

el tipo y la intensidad de las privaciones que afectan a los hogares. De esta

forma, se ofrece una aproximación a la privación no sólo a través de la

124 Beccaria, L. (1989), “Sobre la medición de la pobreza en Argentina. Un análisisde la situación en el Gran Buenos Aires”, Documento de Trabajo N° 9, IPA-INDEC, Buenos Aires.

125 Minujin, A. (1992), “Los senderos que se bifurcan” Documento de trabajo Nº11. GADIS. Buenos Aires.

126 INDEC (1990), La pobreza urbana en Argentina, Buenos Aires.

127 Una propuesta diferente es la que hace Boltvinik al combinar ambasmetodologías en un método integrado de medición de la pobreza (MIP),eliminando de la metodología de NBI e indicador de capacidad de subsistenciapara evitar superposiciones con la medida de ingresos provista por la LP.

128 El censo es un relevamiento multipropósito que no está diseñado parainvestigar específicamente pobreza, por tanto la medición de esta temática a partirde los datos censales encuentra límites objetivos en cuanto a los insumos queconstituirán los indicadores, por ejemplo, la fuente censal no releva ingresos.

84

incidencia, sino que además se distinguen grados y situaciones diferenciales

que reconocen el carácter estructural o coyuntural de las carencias.-

Si consideramos un espacio bidimensional –como en el esquema siguiente-

donde se integran el logro de los hogares respecto de su patrimonio y

respecto de los recursos para consumo corriente se pueden identificar

distintos tipos de privación delimitados por el umbral de satisfacción de

cada eje:

Los hogares que se localicen en el cuadrante superior derecho son aquellos

que, de acuerdo a la metodología, no presentan ningún tipo de privación. En

contrapartida, los hogares ubicados en el resto de los cuadrantes evidencias

carencias de uno u otro tipo y son considerados pobres.-

Cada una de estas dimensiones se abordó empíricamente a partir de

indicadores complejos construidos con información de la cédula del Censo

Nacional de Población y Vivienda de 2001.-

Estos indicadores cumplen los siguientes requisitos: a) son observables en

todo el universo de hogares, b) dar cuenta de diferentes aspectos de la

privación, c) pueden ser replicados con otras fuentes de datos.-

Las condiciones habitacionales de los hogares como aproximación al

componente Patrimonial: En el caso del IPMH, se seleccionó un indicador

de las condiciones habitacionales por considerarse que la vivienda es un tipo

de bien cuyo disfrute depende generalmente de la acumulación exitosa y

sostenida, lo cual daría cuenta de ciertos aspectos de las condiciones de vida

de los hogares que tienden a no variar en el corto plazo, y cuya

85

disponibilidad permite inferir la situación patrimonial de los mismos

(Boltvinik, 1990).-

En la selección de la vivienda como referencia en la construcción de esta

variable, es necesario comprender la “mitología” asociada a la misma, ya

que designa no solo a al edificio constitutivo de la vivienda sino que

también asume el indisociable concepto de hogar para el conjunto de sus

habitantes como grupo social duradero y a un proyecto colectivo de

perpetuarlo a lo largo del tiempo. Culturalmente la posesión de la vivienda

remite a la trascendencia de las personas individuales, la cual se afirma

justamente en el hecho de disponer de un patrimonio material y simbólico

que pueden incluso ser transmisibles a su descendencia directa como bien

familiar. Frecuentemente la construcción o la adquisición de una nueva

casa, representa el inicio de un nuevo proyecto familiar que consolida a la

familia como grupo social íntimo.-

Esto lleva a comprender que para las familias, la adquisición o alquiler de

una vivienda (la mejor posible de acuerdo a las posibilidades reales

existentes), constituye algo mas que una estratégica económica o la

intención de contar con una mera morada, sino que constituye la concreción

de anhelos y proyectos históricos, constituyendo la afirmación a una

apuesta colectiva sobre el futuro de la unidad doméstica (familia), es decir

que se intenta crear la capacidad de cohesión y de resistencia a la

desagregación y la dispersión del grupo, conformando un punto de

referencia afectivo para cada uno de los integrantes.-

Al respecto el sociólogo Pierre Bordieu129 expresa lo siguiente: “Un análisis

antropológico de las inversiones que suscita la casa también debería tomar

en cuenta toda la herencia de mitologías colectivas o privadas (en especial

literarias) que se le asocia y que, como veremos, la retórica publicitaria

constantemente evoca, despierta y reactiva. Pero el recordatorio de los

invariantes antropológicos que aún hoy asedian la representación

dominante no debe inducirnos a ignorar las variaciones de la significación

129 Bordieu, P., “Las Estructuras Sociales de la Economía”- Pag. 37, EditorialManantial, Bs. As., 2001.

86

y la función de la casa según los medios y los momentos. El uso social de la

casa como morada estable y duradera de la familia presupone la tradición

de sedentarismo (en oposición a todas las formas de nomadismo,

temporario o permanente) propio de las economías agrarias, que favorece

el arraigo en el suelo y la inmutabilidad en el tiempo. Y es solidario de una

visión conservadora del mundo, que se valora todas las formas de arraigo

(el heimat y el heimlich que la ideología volkish opone al vagabundeo y el

desarraigo) y exalta las relaciones sociales encantadas, concebidas según

el modelo de una familia integrada, de la comunidad (gemeinschaft)

agraria idealizada”.-

Las disposiciones o requerimientos más o menos inconscientes que llevan a

constituir de manera pragmática a la casa como morada estable de un hogar

permanente, hacen que la gran mayoría de las personas (ó agentes

económicos según Bordieu130), tengan respecto a la casa una preferencia en

materia de tecnología de fabricación que no solamente pretende asegurar

calidad técnica y confort, sino que también tiene un significado de

autenticidad simbólica. Las propiedades del producto solo se definen por

completo en la relación entre sus características objetivas (técnicas y

formales), además de los esquemas estéticos y éticos de los habitus que

estructuran su percepción y apreciación, definiendo así la demanda real que

los fabricantes deben tener en cuenta.-

Las seducciones o restricciones económicas que llevan a las decisiones de

compra o alquiler observadas solo se instauran como tales en la relación

entre cierto estado de la oferta propuesta por el campo de producción ó de

alquiler de viviendas (constructoras, inmobiliarias ó particulares) y cierto

estado de exigencias (estéticas y económicas) inscriptas en las dispocisiones

de los compradores e inquilinos.-

En el presente trabajo, para estudiar las condiciones habitacionales, se

elaboró un único indicador combinando dos subdimensiones: una referida a

la protección o abrigo del medio natural y de factores ambientales adversos,

130 Idem 125.

87

y otra relacionada al equipamiento mínimo para el desarrollo de ciertas

funciones biológicas en condiciones saludables.-

Se consideró con privación en la dimensión habitacional a los hogares que

carecen de inodoro con descarga de agua o que habitan en una vivienda con

pisos o techos de materiales inadecuados131.-

La capacidad económica de los hogares como aproximación a los

recursos corrientes: Los recursos corrientes del hogar están constituidos por

un flujo predominantemente monetario. Empero, la fuente censal en la

Argentina no releva ingresos. Para dar cuenta de esta dimensión de la

privación, se utilizó un indicador que se aproxima al nivel de ingresos del

hogar, a partir de la relación existente entre los años de educación formal

aprobados por los perceptores de ingresos y la cantidad total de miembros

del hogar. Este indicador, denominado Capacidad Económica de los

Hogares (CAPECO), ha sido elaborado para establecer una estratificación

de nivel de suficiencia de ingresos calculada por medio de una

aproximación indirecta132. Su significado es el de una tasa de dependencia

ponderada por los años de educación de los miembros que forman parte de

la mano de obra ocupada (o bien, que formaron parte de la misma y hoy

reciben una pensión o jubilación) 133.-

El indicador CAPECO se base en el supuesto de que la educación de las

personas (específicamente los años de escolaridad aprobados en el sistema

formal de enseñanza), asociada a otras características individuales tales

131 La cédula censal del 2001 reconoce a los hogares que habitan en la calle y quepor definición no ocupan una unidad de habitación. A estos hogares se losconsidera también con Condiciones habitacionales insuficientes.

132 Para un análisis detallado de los desarrollos metodológicos de construcción deeste indicador consultar los documentos de trabajo respectivos (INDEC, 1998a yb, 2000, 2002b y c, 2003).

133 Los censos nacionales reconocen dos tipos de perceptores de ingresos, laspersonas que están ocupadas y consecuentemente percibirían una retribuciónmonetaria por su trabajo y las personas jubiladas o pensionadas que recibentransferencias de la Seguridad Social. Por lo tanto quedan excluidos delrelevamiento los perceptores de rentas y transferencias.

88

como el sexo, la edad y el lugar de residencia, permiten estimar de forma

bastante aproximada sus ingresos laborales134.-

Una ventaja de CAPECO es ser aplicable a todos los hogares,

independientemente de su composición y tamaño, pues considera la

educación formal de todos los miembros perceptores.-

Asimismo, la formulación que se presenta posee una significativa relación

con los ingresos del hogar (INDEC, 2002)135.-

Los hogares con privación de recursos corrientes serán aquellos cuyo valor

de CAPECO se encuentre por debajo de un umbral que se establece de

acuerdo al valor de la línea de pobreza correspondiente a Encuesta

Permanente de Hogares de la (EPH, octubre 2001)15. Este umbral establece

que los hogares no cuentan con los recursos necesarios para adquirir los

bienes y servicios considerados básicos para su subsistencia. En el Anexo

Metodológico se presenta el desarrollo de la construcción del indicador.-

Como se señaló precedentemente, el IPMH permite la observación de

diferentes aspectos de la privación de los hogares según ésta sea “Sólo de

recursos corrientes”, “Sólo patrimonial” o “Convergente”.-

Por lo tanto, en las respectivas jurisdicciones el peso desigual de las formas

de privación que componen el IPMH, revela las diferencias existentes aún

cuando la incidencia de la privación (la suma de áreas sombreadas) sea

similar entre jurisdicciones. Por ejemplo, mientras las provincias de

Mendoza y La Rioja presentan iguales niveles de privación material, en esta

última la privación patrimonial es mayor, mientras que en Mendoza el

déficit de recursos corrientes es el prevaleciente.-

134 Esta relación es la base de la teoría del capital humano (Mincer, 1958; Becker,1962; Schultz 1961 y 1962) que calcula los retornos a la inversión en educación apartir de un modelo en el cual el logaritmo natural de los ingresos presentes es unafunción de los años de escolaridad aprobados por las personas. La forma inicial ymás simple del modelo del capital humano expresa que las diferencias en losingresos se explican a partir de las diferencias en la cantidad de años deescolaridad. El modelo se complejiza posteriormente para incluir variables comola edad, el sexo, la raza, la capacitación en el trabajo y otras formas de inversiónen capital humano que se hacen en una etapa posterior a la escolar.

135 INDEC (2002a), Comunicado de Prensa de la EPH, 20 de febrero de 2002.

89

A nivel provincial se manifiesta una clara asociación entre incidencia de la

privación y privación de tipo patrimonial. En este sentido, las provincias del

noroeste y nordeste argentino presentan el mayor nivel de incidencia

relativa a la vez que aumenta la privación convergente (hogares que padecen

dos privaciones simultáneamente) y la privación patrimonial.-

También es posible imaginar qué efectos sobre la disminución de la pobreza

tendrían distintos tipos de políticas públicas medidos a través del IPMH.-

Grafico 1 – Fuente: Censo 2001

90

La extensión de la cobertura de un programa de transferencias monetarias

(piénsese en el ingreso mínimo ciudadano por ejemplo) tendría alto impacto

en las provincias patagónicas y en la Ciudad de Buenos Aires, mientras que

en Formosa o Chaco no reducirían tanto la incidencia.-

La Fuente de datos para el cálculo del Índice de Privación Material de

Hogares (Privación convergente, Privación Patrimonial y privación de

recursos corrientes) para las provincias argentinas fue la provista por el

INDEC en el censo nacional 2001 e igualmente la metodología de cálculo

fue la presentada por ese organismo estadístico en “La Reunión Técnica

sobre perspectiva de género en la Medición de la Pobreza” en La Paz –

Bolivia en Septiembre del 2003) - anexo metodológico136.-

Contexto argentino: El período ínter censal 1991-2001 dio cuenta de un

crecimiento de población extremadamente bajo. Todos los cálculos

hablaban de un piso de 37 o 38 millones de habitantes. Sin embargo, los

resultados provisionales (y luego los definitivos) del censo 2001

contabilizan poco más de 36,2 millones de argentinos. Resulta evidente que

hubo cambios o aceleración de tendencias previas en la población de la

Argentina. Al histórico proceso de reducción de la fecundidad se suma un

fenómeno creciente. La única explicación posible de estos magros

guarismos es la expulsión de población. Si partimos de la población censal

de 1991 y añadimos el crecimiento vegetativo registrado entre mayo de

1991 y noviembre de 2001, podremos despejar de la ecuación demográfica

básica el saldo migratorio137. Es decir que entre 1991 y 2001 el saldo

migratorio (diferencia entre ingresos y egresos de población) fue negativo.

Al hablar de saldo estamos asumiendo que la expulsión de argentinos fue

136 INDEC: INDICE DE PRIVACION MATERIAL DE HOGARES – Algunosresultados desde la perspectiva de género – La Paz Bolivia – Septiembre 2003.

137 Población Final: Población Inicial + Saldo Vegetativo + Saldo MigratorioSaldo Migratorio: Población Final – Población Inicial – Saldo VegetativoSaldo Migratorio 1991-2001: 36260130 - 32615528 - 4478887Saldo Migratorio 1991-2001: -834.285.

91

superior a las 834.285138 personas mencionadas, ya que durante este lapso

también hubo recepción de inmigrantes, básicamente limítrofes, tanto por

razones estructurales como coyunturales. Entre las razones estructurales

debemos señalar que durante los noventa persistía aún una diferencia

relativa de desarrollo entre Argentina, Bolivia, Paraguay o Perú, principales

centros de expulsión de población. La principal razón coyuntural que

incrementó este proceso durante esta década fue la vigencia del plan de

Convertibilidad que implicó la apreciación del signo monetario argentino.

En este contexto la posibilidad de remisión de “Pesos argentinos” al exterior

se constituyó en un fuerte incentivo coyuntural para muchos inmigrantes

limítrofes.-

La migración constituye un proceso social importante en el análisis

dimensional estructural que debe ser considerado, por cuanto la migración

supone la pérdida o la no tenencia de la vivienda, aspecto relevante en la

consideración de los indicadores de privación material patrimonial

principalmente, ya que conlleva a una precarización de las condiciones

habitacionales en las ciudades de destino (villas miserias, asentamientos

precarios, usurpación de viviendas, etc). Esta precarización conlleva

además a una situación desventajosa respecto de las condiciones de vida de

las familias, condicionando a su vez la superación de la línea de la pobreza,

transformando a una situación originalmente coyuntural en definitivamente

estructural.-

La migración en consecuencia es el resultado final de la crisis económica

impactada sobre las familias (el efecto de la macro crisis económica

trasladada a la microeconomía doméstica), que al caer por debajo de la línea

de pobreza y ante la imposibilidad de superar tal situación en sus lugares de

residencia, deciden emigrar en busca de mejores condiciones económicas.-

La Tasa de crecimiento migratorio fue, entonces, de –2,45 por mil para el

conjunto de la población Argentina. Este fenómeno se trasladó en gran

138 En un trabajo anterior, utilizando resultados provisionales del Censo 2001, seefectuó un calculo de 870.468 personas (véase Velázquez, G; Gómez Lende, S,2002).

92

medida al conjunto de las regiones y provincias. Aplicando la misma

ecuación demográfica para el período ínter censal 1991-2001, tenemos que

solamente 8 provincias tuvieron saldo migratorio positivo, en tanto las 16

jurisdicciones restantes expulsaron población. De estas 16 unidades

expulsoras, 9 lo hicieron con una tasa superior al promedio nacional (2,4 por

mil). Las 8 provincias con dinámica migratoria positiva son, ordenadas

según su tasa de crecimiento migratorio, las siguientes:

En un primer escalón, por encima del 7 por mil, se sitúan Tierra del Fuego,

San Luis y La Rioja. En segundo término, con tasas sustancialmente

menores, encontramos a Catamarca, Santa Cruz, Santiago del Estero, Salta y

La Pampa. Entre las provincias fuertemente receptoras persiste en el primer

lugar Tierra del Fuego, provincia de reciente creación, con estructura

económica relativamente dinámica y con base demográfica pequeña que

permite exhibir todavía altas tasas de crecimiento migratorio en un contexto

de crisis casi generalizada. Resulta evidente, sin embargo, la desaceleración

de este fenómeno, ya que la tasa disminuyó drásticamente con respecto a las

explosivas cifras del período intercensal 1980-1991. San Luis y La Rioja

son dos jurisdicciones históricamente expulsoras de población que

cambiaron bruscamente su dinámica demográfica durante la década del

ochenta y que persisten con este comportamiento en el último período

intercensal, aunque también con tasas menores que las registradas entre

1980 y 1991. Entre las provincias ligeramente receptoras de población

hallamos situaciones diversas: el caso de Catamarca es relativamente

asimilable al de San Luis y, fundamentalmente, al de La Rioja. Una de las

diferencias es que Catamarca ha accedido más tarde a la promoción

industrial y, por los factores de localización, el impacto de este proceso

durante los ochenta fue menor. Santa Cruz es un caso que guarda analogía

con Tierra del Fuego. Las diferencias se centran en su mayor base

demográfica y en una estructura productiva más primaria. En el caso de

Santiago del Estero el contexto de crisis resulta propicio para la migración

de retorno, que tiene un carácter relativamente cíclico en esta provincia.

Salta puede guardar cierta similitud con este último caso, aunque con menor

93

incidencia, ya que el proceso de expulsión venía desacelerándose desde la

década de 1960. Finalmente, La Pampa muestra un saldo prácticamente

neutro durante este período, aunque manifiesta tendencia a disminuir con

respecto a las décadas anteriores.-

La gran mayoría de las provincias -las 16 jurisdicciones restantes- se

comportaron como expulsoras de población entre 1991 y 2001, algunas

impulsadas por arrastre de la dinámica nacional y otras, con problemas

específicos, más allá de este marco general. Las jurisdicciones que

expulsaron población en forma significativa (TCM inferiores a –2,5 por mil

anual) fueron: Ciudad de Buenos Aires, Chaco, Chubut, Corrientes,

Formosa, Mendoza, Misiones, Río Negro y Santa Fe. La expulsión de

población en la ciudad de Buenos Aires no se asocia necesariamente con

una situación de crisis. Más bien lo contrario, ya que es un fenómeno que se

vincula con el reemplazo de la función residencial con la comercial,

administrativa y financiera. El creciente valor de los inmuebles lleva a que

parte importante de la población -jóvenes y población con movilidad social

descendente- tienda a residir en el Área Metropolitana de Buenos Aires. Los

casos de Chaco, Corrientes y Formosa se vinculan con la situación

estructural de inserción de estas provincias que implicó históricamente su

condición de proveedoras de fuerza de trabajo para procesos extra

regionales. La provincia de Misiones se asemeja a los anteriores, con la

diferencia de registrar durante el período intercensal anterior saldo positivo,

quizás por mayor diversificación de su base productiva. Más sorpresivos

resultan los casos de provincias pampeanas -Santa Fe-, patagónicas -Chubut

y Río Negro-, y la cabecera de la región cuyana -Mendoza- al aparecer en

este grupo de provincias que sufren sangría demográfica. La expulsión de

población de Santa Fe revierte la tendencia positiva que exhibía la provincia

en años anteriores. Los casos de Chubut y Río Negro revierten una

tendencia histórica de recepción de población. En estos casos factores

locales han incidido sustancialmente sobre el proceso mencionado.

Mendoza ya venía exhibiendo altibajos en su dinámica migratoria, aunque

en el último lapso con tendencia a disminuir su dinamismo.-

94

Teniendo presente el marco general de los noventa, con saldo migratorio

negativo y gran mayoría de provincias que expulsaron población, se intenta

vincular esta dinámica con la variación de los respectivos PBG. La

combinación del saldo migratorio y la variación del PBG permite diferenciar

cuatro situaciones: la primera, aquellas jurisdicciones receptoras de

población que mejoraron su situación relativa; la segunda, las provincias

expulsoras de población que empeoraron su posición relativa; la tercera,

aquellas jurisdicciones receptoras que disminuyeron su índice de PBG

durante el período analizado; y por último, las provincias expulsoras que

mejoraron su situación económica relativa.-

El grupo de receptoras que mejoraron su situación se compone de sólo dos

provincias: Catamarca y Santiago del Estero. Ambas provincias, en un

contexto generalizado de crisis, logran recuperar población y, al haber

partido de un PBG muy bajo, logran mejorar su desempeño relativo. Lo

anterior no implica, sin embargo, cambios estructurales en la dinámica del

desarrollo socioeconómico de estas provincias, sino más bien un paliativo a

la enorme brecha que continúa separándolas de los núcleos más dinámicos.

Prosiguiendo con nuestro análisis, las provincias expulsoras que empeoraron

su situación económica relativa son nueve, de las cuales cinco -Río Negro,

Chaco, Misiones, Santa Fe, Chubut- presentan las tasas más altas de

expulsión demográfica, mientras que las cuatro jurisdicciones restantes

exhiben una expulsión más moderada -Buenos Aires, Jujuy, San Juan y

Tucumán-. Si consideramos que los movimientos de población

corresponden en gran medida a población activa, esta “sangría demográfica”

puede contribuir a exacerbar aún más las desigualdades preexistentes.

Dentro de las cinco provincias que registran una mayor expulsión, tenemos

jurisdicciones patagónicas particularmente afectadas por la crisis -Río

Negro y Chubut-, provincias “pobres” que continúan con el proceso de

expulsión -Chaco, Misiones- e incluso una provincia pampeana -Santa Fe-,

particularmente afectada por la desindustrialización derivada de la apertura

importadora y los regímenes de promoción industrial, y que no cuenta en

principio con otras alternativas de desarrollo viables en el actual contexto.-

95

Con respecto a aquellas provincias que presentan menor tasa de expulsión

demográfica, se destaca el caso de Buenos Aires, jurisdicción que -

históricamente considerada como la de mayor desarrollo relativo del país-,

presenta saldos migratorios positivos, aunque con una tendencia de éstos a

ser cada vez menores. Los casos de Jujuy, San Juan y Tucumán se vinculan

con la vulnerabilidad de su estructura económica, fuertemente reprimarizada

y con escasa capacidad de absorción de fuerza de trabajo; mientras que en el

caso de San Juan, se trata fundamentalmente de una aguda reconversión de

la industria vitivinícola hacia el mercado internacional (véase Rofman,

2000)139, la debilidad estructural del proceso de acumulación en las

provincias de Jujuy y Tucumán se sustenta en la crisis y reestructuración de

los cultivos industriales destinados al mercado interno. El incipiente proceso

de mecanización de la cosecha de tabaco, y la sustancial reducción de la

presencia de productores cañeros durante la última década -superior al 25%-

(véase Giarraca et al, 1998)140, se configuran en factores clave del proceso

de exclusión social.-

El grupo de provincias receptoras que empeoraron su situación relativa está

compuesto de seis jurisdicciones: Tierra del Fuego, San Luís, La Rioja,

Santa Cruz, Salta y La Pampa. En los casos de las provincias patagónicas,

con fuerte incidencia de la industria extractiva (carbón, petróleo y gas), la

recepción de población puede implicar una disminución del PBG per cápita,

fundamentalmente si esta población no se inserta en aquellos sectores

económicos que ostentan mayores niveles de productividad relativa.

Recordemos, pues, que el PBG per cápita es un indicador que no hace

referencia a los mecanismos de apropiación y distribución del excedente.

Considerando a las jurisdicciones de La Rioja y San Luis, en ambos casos se

verifica una desaceleración del auge vinculado con la promoción industrial

139 Rofman, A. “Desarrollo Regional y Exclusión Social. Transformaciones yCrisis en la Argentina Contemporánea”. Amorrortu Ediciones. Buenos Aires,2000.

140 Giarraca, N. “Conflicto y Negociación en el Contrato Agroindustrial: laActividad Cañera Desregulada en Tucumán”. Informe de Investigación. GER.Buenos Aires, 1998.

96

de los ochenta. Ambas jurisdicciones, sin embargo, se han posicionado

mejor en el contexto nacional durante las últimas décadas. Resulta llamativa

la drástica reducción del PBG salteño. Por último, la provincia de La Pampa

se ha mantenido relativamente estable en términos de PBG y saldos

migratorios.-

El último grupo incluye a aquellas jurisdicciones que, siendo expulsoras de

población, mejoraron su situación relativa. Dentro de las de alta expulsión

se incluye un grupo muy heterogéneo: Ciudad de Buenos Aires, Formosa,

Corrientes y Mendoza, mientras que entre las provincias que presentan una

escasa expulsión demográfica se agrupan Entre Ríos, Neuquén y Córdoba.

El caso de la Ciudad de Buenos Aires se vincula con su carácter de área

urbana con reemplazo de funciones y creciente valor inmobiliario, sujeta a

la clásica gentrificación. Las provincias de Corrientes y Formosa, con bajo

PBG y persistente expulsión de población, pueden mejorar su posición

relativa por haber partido de niveles extremadamente bajos. El caso de

Mendoza muestra ciertamente las limitaciones del sistema estadístico para la

captación del PBG, pues acusa oscilaciones anuales que no siempre se

corresponden con situaciones reales. Por último, ya no parece una sorpresa

que jurisdicciones pampeanas como Entre Ríos y Córdoba exhiban

expulsión de población, lo mismo ocurre con Neuquén, una de las

jurisdicciones que se ha vuelto más permeable a las racionalidades

hegemónicas imperantes durante el pasado decenio en la formación socio

espacial.-

La formación socio espacial argentina ya sufría cierto nivel de desocupación

en los comienzos del pasado decenio. Tucumán, Tierra del Fuego y Chubut

ya habían superado la barrera del 10%, mientras que La Pampa, Jujuy, Santa

Cruz o Santiago del Estero ostentaban cifras inferiores al 4%. Sin embargo,

el incremento del desempleo en la Argentina durante los noventa puede

explicarse, principalmente por las siguientes razones:

a) La “Reforma del Estado” (con ejes en la privatización y desregulación) se

realizó en forma desordenada, sin el menor interés oficial ni por parte de los

97

grupos empresarios favorecidos, por el proceso de reinserción de la masa

laboral despedida o retirada.

b) La apertura externa indiscriminada, favorecida por el tipo de cambio que

alentó las importaciones hasta la crisis de 1995, que desaceleró su fuerte

crecimiento; sin embargo después de 1996 continuó la avalancha

importadora.

c) Tasas cada vez más altas para los créditos, haciendo más difícil a las

PyMES su financiamiento.

Este estrato, que ha sido el más generador de empleo en la Argentina, sufre

debilitamiento o desaparición de numerosas unidades (Gejo, Morina y

Velázquez, 2000: 106)141.-

Estos fenómenos afectaron a casi todas las provincias argentinas,

provocando un incremento sustancial de la desocupación y la precarización

del mercado de trabajo. Este panorama se vincula con una dinámica

migratoria fuertemente expulsora, que afectó en primer lugar al conjunto de

la formación socio espacial (saldo migratorio negativo superior a 800.000

personas), y luego a las distintas jurisdicciones. Aunque podamos agrupar a

141 Gejo, O., Morina, J., Velazquez, G. “Economía y territorio en Argentina 1975-2000. La violencia de los de arriba”. En Estudios Socio territoriales. Revista deGeografía, Año I, n. 1. Págs. 97-116. Centro de Investigaciones Geográficas.Tandil, 2000.

Grafico 2: Relación entre variación de PBG (1991-2001) y crecimiento migratorio (1991-2001).

Fuente: Censos Nacionales de 1991 y 2001, INDEC: Encuesta Permanente de Hogares y Ministerio deSalud: Dirección de Estadísticas Socio-Sanitarias: Natalidad y Mortalidad por División Político-Territorial.

98

dichas unidades según su dinámica migratoria, debemos recordar siempre

que todas ellas fueron afectadas por este fenómeno contextual.-

Considerando la variación de la desocupación según el comportamiento

migratorio de las provincias, resulta posible visualizar que el grupo de

provincias muy receptoras es el que sufrió menor incremento de la

desocupación, pasando de la peor situación relativa a la mejor. Las

jurisdicciones poco receptoras partieron de la mejor situación relativa y se

mantuvieron en un nivel relativamente más bajo de desocupación. En

contraposición, las provincias expulsoras se sitúan más de 3 puntos por

encima de las anteriores al final del período. Particularmente, las

jurisdicciones poco expulsoras se muestran muy sensibles a las variaciones

del índice, quizás por la menor propensión a la migración de la población

afectada por este fenómeno.-

Fuente: Censos Nacionales de 1991 y 2001, INDEC: Encuesta Permanente de Hogares y Ministerio de Salud:

Dirección de Estadísticas Socio-Sanitarias: Natalidad y Mortalidad por División Político-Territorial.

Retomando el debate acerca de las teorías sobre el origen de las

desigualdades regionales, nos encontramos con un grupo que tiene afinidad

con la “lógica del mercado”. Para este grupo de teorías, los movimientos de

población entre provincias o regiones con diferente nivel de desarrollo

tenderían a compensar o anular las diferencias iniciales. El segundo grupo,

por el contrario, apunta a criticar la acción de las fuerzas del mercado como

factor de convergencia en el desarrollo regional. Si bien ciertas teorías (la

del desarrollo endógeno, por ejemplo) intentan establecer ciertos puntos de

Grafico 3: Relación entre desocupación de PBG(1991-2001) y crecimiento migratorio (1991-2001).

99

contacto entre ambos marcos conceptuales, las diferencias, con todo, siguen

siendo insalvables.-

Ordenando las provincias según su tasa de desocupación en 1991, podemos

observar que las unidades con mayor desocupación poseen, en general,

saldos migratorios negativos. El mismo ejercicio en relación con la tasa de

desocupación en el 2001 también muestra que las unidades con mayores

problemas de empleo manifiestan un comportamiento claramente expulsor,

y aparece cierta tendencia receptora entre aquellas que presentan menores

problemas laborales. Catamarca y Salta se configuran en las únicas

jurisdicciones que, pese a sus graves problemas de empleo, se comportan

como receptoras de población. Mientras que en Salta se trató básicamente

de inmigrantes fronterizos de origen boliviano, atraídos por la apreciación

del signo monetario argentino durante la Convertibilidad, mientras que en

Catamarca existió un agudo proceso de reconversión productiva, sustentado

prioritariamente en el auge que cobró la minería metalífera. Esto generó una

gran afluencia de fuerza de trabajo extra provincial -fundamentalmente

inmigrantes tucumanos-, así como también la radicación de técnicos

extranjeros en las principales explotaciones mineras -Bajo la Alumbrera,

Salar del Hombre Muerto-, explicando en gran medida este saldo migratorio

favorable142.-

Estableciendo la correlación entre crecimiento migratorio y variación de la

desocupación entre 1991-2001, observamos que las jurisdicciones

expulsoras han empeorado claramente su situación relativa. La excepción a

esta pauta la constituye la provincia de Misiones, cuya dinámica económica

sustentada fundamentalmente en la producción primaria, con fuertes rasgos

campesinos, no es captada adecuadamente por la EPH, que refleja

solamente la desocupación de la capital provincial (grandes aglomerados

urbanos).-

142 En el yacimiento Bajo La Alumbrera, por ejemplo, el consorcio australiano-canadiense que lleva a cabo la explotación de cobre, oro y plata, emplea a sólo 800obreros, de los cuales poco menos de 250 pertenecen a la provincia de Catamarca.Además de la afluencia de fuerza de trabajo originaria de la provincia deTucumán, la empresa mantiene en su plantilla laboral a decenas de técnicosaustralianos, canadienses, y japoneses.

100

Objetividad de la dimensión: En síntesis, La Dimensión estructural esta

fuertemente ligada a la distribución de la riqueza vista como una forma

integrada de organización de los roles laborales de la sociedad y por lo tanto

generador de la estratificación social transformándose en un determinante

objetivo para las personas, donde una de las principales categorías para la

evaluación de la dimensión es la pobreza, la que debe ser adecuadamente

operativizada para su medición y comparación.-

La evaluación objetiva de la pobreza debe ser realizada por un indicador

multidimensional (índice) que refleje los principales aspectos influyentes en

su resultado final. En este sentido el Índice de privación material

convergente de Hogares, el índice de privación material patrimonial que

incluyen componentes coyunturales y estructurales vinculados a la

disponibilidad material de los hogares, constituye una herramienta adecuada

para evaluar la dimensión estructural con un enfoque sociologicamente

objetivo. Se plantea el uso en hogares por constituir estos la institución

fundamental de la sociedad, donde los individuos suman esfuerzos para

lograr los medios necesarios para su subsistencia, además de constituir el

espacio físico de residencia de sus afectos.-

2-4 La Dimensión Social – Condiciones de Vida (Instituciones y Hogar):

Las búsquedas de una perspectiva multidimensional de la pobreza parecen

estar principalmente asociadas a cinco procesos en cierto diálogo entre sí

pero también conceptualmente distantes. Aunque conviven en buena

medida, vamos a ordenarlos teniendo en cuenta el alejamiento paulatino de

la visión desde la economía y más particularmente del ingreso como

indicador resumen de la economía, hacia otros aspectos o esferas de la vida

así como desde la economía como fin a su ubicación como medio. Este

último paso supone hoy en día entrar al terreno de la filosofía moral y

política y acercar el concepto de desarrollo al de vida. Conforme se avanza

en profundidad los problemas de medición se vuelven más difíciles y se

puede discutir si es más o menos importante.-

El primero de los procesos es el que añade al ingreso o riqueza otras

dimensiones igualmente económicas. Dado que el concepto pobreza ha

101

estado asociado principalmente a la carencia de bienes y servicios que se

obtienen comúnmente a través del mundo de las relaciones económicas, los

refinamientos intra-economía han sido una materia importante de debate y

han dado lugar a un apreciable avance conceptual.-

El segundo de los procesos tiene dos variantes. En la primera variante

introduce elementos multidimensionales en las causas o factores de la

pobreza de ingreso, en la segunda variante añade a la definición económica

de la pobreza elementos conceptualmente ajenos a la economía,

principalmente algunos mínimos de educación y salud, pero también otros.-

En el tercero se busca sacar al ingreso de la definición y medición de la

pobreza.-

El cuarto es el que retoma la división moderna de la vida social en esferas,

particularmente la económica, la política y la social, pero cada vez más se

incorporan algunas otras dimensiones como las religiosas o las culturales

entre otras.-

Finalmente, están las entradas al problema que parten de alguna concepción

filosófica sobre la vida buena o plena y establecen las dimensiones de dicha

vida para detectar insuficiencias o privaciones. El rigor conceptual tiende a

ser mayor pero la definición de pobreza es más difícil. La conexión con la

pobreza supone establecer el significado de “lo básico” en la manera de

vivir y en la satisfacción de esas dimensiones con el fin de reinterpretar

indicadores que provienen de otras maneras de “multidimensionar” el

desarrollo y la pobreza.-

El presente trabajo opta por esta última visión desde las perspectivas más

filosóficas para ser analizada en esta dimensión social. En el fondo, el orden

de esta clasificación tiene una orientación que busca capturar lo mejor

posible de la tensión de los pobres entre la subsistencia y la realización

personal o búsqueda de una vida plena. Una buena manera de expresarlo es

la de Filler: “No es fácil ponerse de acuerdo en una definición de pobreza,

102

pero se sitúa en algún lugar entre la subsistencia y la oportunidad de

crecer.” (1963, 612)143.-

Las dimensiones constitutivas del desarrollo y de la pobreza para Sen son un

secreto bien guardado por él mismo. Este autor se resiste a sugerir un listado

de libertades básicas irreductibles, o con alguna pretensión de

exhaustividad. Le basta a veces con dejar constancia de que esa se refiere a

“la heterogeneidad de los distintos componentes de la libertad.” (2000, 33).

A la vez, insiste a menudo en la variedad entre las personas y, naturalmente,

de las “diferentes libertades de las personas.” Esta distinción es importante

porque permite diferenciar dimensiones de diferencias. La más obvia

definición de diferencia sería que consideráramos que hay “alguna”

clasificación exhaustiva de dimensiones que es común a todas las personas

pero que cada una de ellas las vive de distinta manera, o más o menos

completamente (aspectos cuantitativos y cualitativos). Es esa clasificación

con pretensión de irreductibilidad, la que Sen no quiere intentar. Los

factores diferenciadores en los que insiste Sen, son aquellos que ocurren en

el proceso de conversión de cosas en capacidades y no tienen que ver con

las dimensiones que se están destacando. (2000, 70-71).-

Cuando se fija en las causas de la pobreza o en los factores que impulsan el

desarrollo, esto es, desde una perspectiva instrumental, Sen es más preciso e

insistente comenzando la numeración de sus dimensiones con tres esferas: la

política, la económica y la social. (2000, 10, 38-9). Se puede añadir a ellas

la libertad cultural. (2001, 1). La pobreza es económica cuando se refiere

principalmente, aunque no exclusivamente, a la insuficiencia de ingreso, de

acceso a recursos específicos para no estar desnutridos y sobrevivir, aunque

también, a las restricciones para participar en el comercio y en el mercado

de trabajo. (2000, 11, 94, 112-116). La pobreza política se refiere a menudo

a las privaciones en la libertad de expresión o de elección, aunque no sólo a

ellas. (2000, 11, 35, 38) La pobreza social suele estar ilustrada con

143 Filler, Louis. 1963. “Poverty.” En: A Dictionary of American Social Reform.Nueva York: Philosophical Library.

103

situaciones de privación de acceso a la educación y a la curación y a otros

servicios generalmente provistos por el sistema público.-

La inquietud al respecto es relativamente antigua. Para introducirnos al tema

desde la filosofía moral sin ir tan atrás recurrimos a una expresión de Goulet

que nos pone sobre una de las pistas más prometedoras: “El ‘desarrollo’ es

por sobre todo una cuestión de valores.” (1971, 205)144. La crítica a su uso

es de plena actualidad:

La investigación convencional sobre valores en las ciencias sociales es

deficiente porque es incapaz de tratar los valores de otra manera que

instrumentalmente. ..... como subordinados a los objetivos del desarrollo....

Pero es esta ecuación la que debe ser invertida puesto que el desarrollo no es

en sí mismo sino un bien instrumental. Lo que es convencionalmente

denominado desarrollo –una evolución dinámica de la economía,

instituciones modernas y la disponibilidad de abundantes bienes y servicios-

es simplemente una posibilidad entre muchas. El auténtico desarrollo busca

la plena realización de las capacidades humanas: hombres y mujeres

devienen en constructores de sus propias historias, personales y sociales.

(Goulet 1971, 206).-

Como sigue expresando este mismo autor: “Este concepto total de

desarrollo puede quizá expresarse mejor como el “ascenso humano” [human

ascent] – el ascenso total de todos los seres humanos en su integral

humanidad, incluyendo las dimensiones económicas, biológicas,

sicológicas, sociales, culturales, ideológicas, espirituales, místicas y

trascendentales.” (Goulet 1971, 207).-

Para llamar la atención sobre algunas de las diversas posibilidades de

multidimensionar las aspiraciones humanas que se ha intentado

recientemente debemos recurrir al trabajo de Sabina Alkire que ya ha

realizado una exhaustiva revisión y un refinado análisis al respecto. Como

señala, cada intento de multidimensionalización es distinto porque se basa

en distintas preguntas y en diferentes aproximaciones filosóficas. Las

144 Goulet, Denis. 1971. “An Ethical Model for the Study of Values”. HarvardEducational Review. Vol. 41, no. 2, may.

104

propuestas destacadas son las de Nussbaum referida al terreno de los

principios políticos, la de Max-Neff sobre la clasificación de una amplia

gama de necesidades humanas, la de Narayán y su equipo, basada en las

declaraciones de los propios pobres a los entrevistadores que revelan una

gran amplitud de enfoques desde los mismos pobres. Igualmente trata de los

estudios y propuestas de Scwartz, sobre valores humanos universales, de

Cummins sobre los campos de la calidad de vida, de Ramsay sobre las

necesidades sicológicas universales y sobre la propuesta de Doyal y Gough

sobre las necesidades humanas básicas.-

La propuesta que patrocina Alkire (2001)145 es tomada de Finnis, et.al. para

responder a las exigencias de fundamentación filosófica y de concreción que

provienen del planteamiento de Sen sobre las “capacidades” como el terreno

en el que hay que definir y evaluar el desarrollo. La determinación del

criterio ‘valor’ es, pues, crucial y es ahí a donde apunta la propuesta que

Alkire trae a la discusión sobre el desarrollo humano. Más en concreto, y a

manera de aproximativa ilustración sobre el tipo de dimensiones que se

están proponiendo, la propuesta consiste en clasificar las razones para actuar

de las personas en siete categorías o dimensiones: a) vida (sostenimiento y

transmisión de la vida, salud y seguridad), b) conocimiento y experiencia

estética, c) desempeños adecuados en el trabajo y el juego, e) amistad, f) paz

o integración interna, g) auto-expresión o razonabilidad práctica

(autenticidad que proviene de la armonía entre los criterios, elecciones y

logros) y, h) religión en el sentido de fuentes mas que humanas de sentido y

valoración. (2001, 8). Se supone que estas categorías gruesas dan cuenta de

“todos los propósitos básicos de la acción humana” y cumplen con los

criterios metodológicos de incomensurabilidad (el contenido de una

dimensión no está en la otra), irreductibilidad (la lista no puede hacerse

menor) y ausencia de jerarquías en la medida en que son objetivos finales

(horizontales).-

145 Alkire, Sabina. 2001. “Dimensions of Human Development”. WashingtonD.C.: por publicarse en World Development.

105

En estas clasificaciones, en la medida en que la pobreza es una situación

individual y social, puede ser vista entre otras maneras como una restricción

grave y socialmente creada contra la libertad. No toda restricción es social y

por tanto, es pobreza. No toda restricción es grave al punto de dar lugar a la

situación de pobreza. El recurso a calificaciones como “serio”, “grave” u

otras posibles aluden a un asunto que esta en plena discusión sobre el

significado del término “básico” cuando se trata de necesidades,

capacidades o libertades “básicas.” La resolución del problema en el caso de

la pobreza de ingreso recurriendo a la “línea de pobreza” es más fácil que en

el de las limitaciones a una vida plena que son suficientemente grandes

como para considerar pobre una persona o a la pobreza como presente en

una colectividad.-

En general, estas maneras de avanzar en la multidimensionalidad de la vida

no tienen la sencillez y operatividad de las que optan por arriesgar una

selección de algún aspecto particular de la pobreza pero nos hacen

conscientes de sus limitaciones y predisponen a buscar de manera creativa

cómo aportar a la lucha contra la pobreza. En ese sentido, las interacciones

entre esas diversas dimensiones deben ser investigadas y sus impactos lo

más cuantitativamente posible, especificados.-

Durante los últimos años, las instituciones financieras internacionales (IFIs)

han recibido duras críticas. Las políticas de ayuda a los países menos

desarrollados han sido cuestionadas tanto en su efectividad como en su

utilidad. A partir de estas críticas, han surgido nuevos ejes para pensar la

cuestión del desarrollo y del bienestar, más allá de las tradicionales

propuestas neoclásicas.-

Por lo tanto, El Programa para el Desarrollo de las Naciones Unidas

(PNUD) ha desarrollado una serie de innovaciones en la forma de concebir

el desarrollo. El nuevo enfoque propuesto del desarrollo humano, se ha

basado principalmente en la propuesta de Amartya Sen: la concepción del

desarrollo como libertad. Durante los últimos treinta años, Sen se

transformó en un crítico acérrimo de la Economía del Bienestar Tradicional

106

(EBT), que culminó en la generación de un nuevo enfoque, el desarrollo

como libertad.-

En efecto, el enfoque de desarrollo como libertad de Amartya Sen es una

forma muy distinta de pensar la problemática del desarrollo en relación a las

concepciones sobre las que las IFIs montan sus estrategias de ayuda

financiera en la actualidad. Se trata de la persecución de fines

completamente distintos. En consecuencia, las cuestiones que cobran

relevancia, los parámetros utilizados y las características de las políticas

recomendadas son totalmente diferentes.-

La aceptación e implementación de un enfoque como el que Sen propone

implicaría realmente una “revolución” en las IFIs, tanto en su producción

teórica como en el tipo de índices generados, los informes publicados y las

políticas recomendadas.-

Estas instituciones poseen una gran relevancia en el ámbito de las relaciones

internacionales, por lo que las consecuencias de un cambio en su forma de

concebir el desarrollo significarían cambios abismales tanto en la política

como en la economía internacional e incluso en la seguridad.-

La visión clásica de la Economía del Bienestar tradicional, se basa en

considerar que los individuos son maximizadores de la utilidad racional. Sen

ha criticado fuertemente esta forma de entender el bienestar humano,

aportando a la clarificación del concepto de desarrollo a lo largo de varios

conceptos.-

En primer lugar, Sen sostiene que la maximización de la utilidad resulta una

muy mala descripción de la forma en que las personas actúan. Existen

infinidad de acciones cotidianas que resultarían no contempladas si fueran

analizadas bajo esta luz: muchas motivaciones que llevan al ciudadano

común a comportarse de determinada manera quedarían fuera de un

esquema de economía del bienestar tradicional. Este enfoque ignora muchos

aspectos vitales en la toma de decisiones de un individuo, relacionados con

preocupaciones sociales, el bienestar de las generaciones futuras o

cuestiones éticas.

107

Un segundo problema que el autor encuentra en la EBT son los

presupuestos acerca de las preferencias. Debido a distintas circunstancias

(educación, pobreza, enfermedad, tradiciones), una persona puede estar

limitada en los términos en los que piensa acerca de sus opciones, en la

consideración de cuál será la utilidad que se derivará de las mismas. En

palabras de Pressman y Summerfield: “Una persona sin educación no puede

comparar las satisfacciones corrientes con las satisfacciones que podría

alcanzar de haber estudiado filosofía”146. Esto lleva muchas veces a que

sean las preferencias las que se adaptan a las situaciones y no las que

determinan las acciones. No es que las personas analfabetas valoran el

analfabetismo y después deciden no aprender a leer, sino que el camino es el

inverso: aquellos que no pueden leer adaptan sus preferencias y no le

otorgan un valor a la educación. Por lo tanto, más allá de que dada las

preferencias de esas personas la máxima utilidad está en no aprender a leer,

Sen considera que sería bueno que supieran hacerlo. Esta afirmación no

podría ser contemplada por la EBT.-

En tercer lugar, Sen sostiene que existen cosas que proveen utilidad o

insatisfacción que no pueden ser compradas y vendidas en el mercado (la

belleza de la naturaleza, la polución, etc.) y que a lo sumo son llamadas

“externalidades” (o dejadas a un costado). En cualquier caso, la EBT

desestima esta importante fuente de bienestar (o malestar) humano. En este

mismo sentido, Sen considera que al poner el énfasis en los bienes y

servicios en sí mismos se omite aquello por lo que las personas los valoran.-

En cuarto lugar, Sen ha mostrado problemas en la utilización del óptimo de

Pareto como un criterio de bienestar. Sostiene que los resultados pueden

encontrarse en este óptimo y sin embargo, ser desastrosos. Por ejemplo, un

caso en el que unos pocos fueran muy ricos y el resto de la población se

ubicara por debajo de la línea de pobreza sería un óptimo de Pareto, dado

que la situación no puede ser mejorada sin empeorar la situación económica

de los ricos para mejorar la de los pobres. Empero, este resultado no es

146 Pressman, S. y G. Summerfield (2000), p. 4.

108

deseable, y el hecho de que la EBT ni siquiera contemple estas posibilidades

habla de serias fallas y limitaciones (sesgo ideológico).-

A grandes rasgos, ha existido una visión de bienestar alternativa a la

tradicional que le ha impuesto serios desafíos. Se trata del enfoque de las

necesidades básicas (ENB), iniciado por Paul Streeten, Frances Stewart y

Mahbub ul Haq en los años ’70 y ’80. Esta visión cambia el foco de la

atención trasladándolo a la importancia del tipo de vida que las personas

pueden llevar. Por lo tanto, el ENB rechaza aquellas teorías del bienestar

que definen el desarrollo en relación al crecimiento económico puro. Según

ellos, el mismo lleva al desarrollo en la medida en que logra satisfacer

ciertas necesidades humanas básicas. Sin embargo, pese a estar de acuerdo

con los lineamientos generales, y a haberla adoptado en sus comienzos, Sen

también crítica este enfoque. En primer lugar, considera que carece de

fundamentos.-

En segundo lugar, Sen considera que este enfoque ha caído en uno de los

errores de la EBT: la necesidad humana de alimentación ha tendido a ser

reemplazada por un énfasis en el alimento necesitado. Por lo tanto, las

necesidades fundamentales son traducidas, dentro de este enfoque, a una

cierta cantidad necesaria de algo (cantidad concreta): alimento, agua, camas

de hospital, etc.-

El tercer cuestionamiento que Sen le plantea al ENB es que el mismo

plantea que las necesidades básicas se resuelven otorgando una determinada

cantidad de bienes y servicios a un individuo aislado. Sin embargo, ese

individuo no puede ser considerado en forma aislada, sino en medio de un

entorno social que determina cuáles son esas necesidades y en qué medida

deben ser satisfechas. Por lo tanto, el enfoque debe ser considerado dentro

de cada una de las sociedades en una forma distinta. En este sentido, las

necesidades deben ser contempladas según los diferentes juicios y

evaluaciones que una sociedad realice sobre lo que considera es aceptable

para el conjunto.-

La cuarta crítica que Sen le hace al ENB es que este enfoque parece

quedarse solamente en una satisfacción mínima de las necesidades. Esto

109

genera que el ENB quede restringido a la evaluación de ciertos individuos

muy desfavorecidos y ciertos países, regiones o provincias muy pobres: es

decir, que no se podría analizar una situación de privación relativa. Sin

embargo, el desarrollo no se mide en términos absolutos y además, es

gradual. Además, el desarrollo no termina una vez que las necesidades

mínimas han sido cubiertas, y este enfoque podría implicar eso.-

La quinta crítica se relaciona con la pasividad implícita en el ENB. Las

personas solamente esperan que sus necesidades básicas sean satisfechas.

Sen concede que esto puede aplicarse en el caso de los niños, los ancianos y

los enfermos (población dependiente), pero no en los jóvenes y adultos

saludables. El autor considera que el valor del desarrollo también está en

generar en los individuos la capacidad de elegir y de actuar por sí mismos.

Por otro lado, esto se relaciona con otra crítica: el concepto de necesidades

básicas que maneja este enfoque se limita a necesidades materiales y

biológicas, en definitiva, de supervivencia. Quedan fuera cosas muy

valiosas tales como la autoestima, la capacidad de elección, la autonomía,

etc.-

Existe una variante del ENB que no puede dejar de ser mencionada dada su

importancia. Se trata de la teoría de los bienes primarios de John Rawls. Él

plantea una serie de bienes primarios que supuestamente todos los

individuos racionales querrían, más allá de sus preferencias particulares.

Inicialmente Sen coinside con el planteo de fondo de Rawls, pero plantea

ciertas discrepancias. Las críticas son básicamente dos: por un lado, Sen

considera que con esta teoría es muy difícil realizar comparaciones

interpersonales: las personas no son todas iguales y requieren distintas

cantidades de un bien para lograr un bienestar similar; por otro lado, Sen

sostiene que los bienes son solamente medios para lograr la libertad, pero no

representan a la libertad misma.-

Sin embargo, Sen va más allá de la crítica a estas posturas. Él propone un

enfoque alternativo a las concepciones del bienestar. En la literatura se lo ha

denominado el enfoque de las capacidades básicas. Sin embargo, en uno de

110

sus últimos libros editados147, Desarrollo y libertad, Sen expande esta

noción para abarcar un espectro más amplio de cuestiones: transforma su

enfoque en desarrollo como libertad.-

El corazón del enfoque de Sen es su innovadora forma de concebir al

desarrollo. En sus propias palabras, “...el desarrollo puede concebirse (...)

como un proceso de expansión de las libertades reales de las que disfrutan

los individuos.”148. Es decir que el desarrollo no debe medirse con otro

indicador que no sea el aumento de las libertades de los individuos. Sin

embargo, la contribución de la libertad al desarrollo puede verse de dos

maneras distintas: puede ser tanto un fin como un medio. Sen incluye los

dos aspectos en su definición del desarrollo como libertad, concediéndole

mayor importancia a la primera. La libertad es, ante todo, el fin principal del

desarrollo. No se pretende entonces aumentar la libertad para lograr “algo

más”, sino que es necesario aumentar la libertad por la libertad en sí misma.

A esto lo llama el papel constitutivo de la libertad en el desarrollo. En

cuanto a la libertad como medio, Sen sostiene que, además de ser el objetivo

último del desarrollo, la libertad puede ser una excelente herramienta para

lograr el desarrollo. Se trata del papel instrumental de la libertad en el

desarrollo:

“El papel instrumental de la libertad se refiere a la forma en que contribuyen los

diferentes tipos de derechos y oportunidades a expandir la libertad del Hombre en

general y, por lo tanto, a fomentar el desarrollo. (…) La eficacia de la libertad

como instrumento reside en el hecho de que los diferentes tipos de libertad están

interrelacionados y un tipo de libertad puede contribuir extraordinariamente a

aumentar los otros.-”149

Sen (Desarrollo como libertad) se diferencia de la EBT. Reconoce la

importancia del crecimiento como un medio para expandir las libertades,

pero su concepción pone la mira en los fines por los que el desarrollo cobra

147. Sen, A.K., “Desarrollo y libertad”, Editorial Planeta, Barcelona, 2000.

148 Sen, A.K., “Desarrollo y libertad” – pag. 19, Editorial Planeta, Barcelona,2000.

149 Sen, A.K., “Desarrollo y libertad” – pag. 56, Editorial Planeta, Barcelona,2000.

111

importancia. Sen apoya su enfoque en Aristóteles, quien en la Ética a

Nicómaco sostiene que “...la riqueza no puede ser un fin en sí

mismo...”150. La importancia de la riqueza yace no en sí misma sino en las

cosas que podemos hacer con ella.-

Siguiendo el razonamiento anterior, Sen define al desarrollo no en base a la

renta (tal como lo hace la EBT) sino por la capacidad que tienen las

personas de transformar esa renta en aquello que ellas consideran necesario

para llevar la vida que quieren llevar. El desarrollo se basa en la libertad

justamente porque esta permite a los individuos aumentar las capacidades

que les permitan vivir de la forma en que quieran vivir, lo cual es, según

Sen, el objetivo de alcanzar un mayor desarrollo.-

El uso que podemos dar a un determinado nivel de rentas depende de

algunas circunstancias. Por eso Sen considera que el supuesto económico de

que una misma función de demanda otorga un mismo nivel de utilidad no se

corresponde con la realidad. El autor identifica al menos cinco fuentes de

diferencias entre nuestra renta real y las ventajas (el bienestar y la libertad)

que obtenemos de ellas, diferenciándose también del ENB:

1) Heterogeneidad personal: las personas tiene características físicas

diferentes de acuerdo a la edad, el sexo, la propensión a enfermarse, etc. La

compensación necesaria para contrarrestar las desventajas varía, y además,

algunas desventajas no pueden ser compensadas con una transferencia de

renta.-

2) Diversidad relacionada con el medio ambiente: el clima, por ejemplo,

puede influir en lo que obtiene una persona de un determinado nivel de

renta.-

3) Diferencias de clima social: se trata de las condiciones sociales, incluidos

los sistemas de enseñanza pública, el nivel de delincuencia, violencia,

epidemiología y contaminación.-

4) Diferencias entre las perspectivas relacionales: los bienes que exigen las

costumbres de un lugar, pueden variar de un lugar a otro.-

150 Sen, A.K., “Desarrollo y libertad” – pag. 30, Editorial Planeta, Barcelona,2000.

112

5) Distribución dentro de las familias: de las reglas de distribución que se

utilicen dentro de la familia pueden depender los logros y las dificultades

económicas de sus miembros.-

Esta forma de redefinir el desarrollo en términos de capacidades, afecta

directamente la forma en que concebimos la pobreza. Ésta no puede ser

definida solamente a través del índice de la renta sino mediante la

incapacidad de transformar esa renta en aquello que cada persona considera

necesario para vivir. Una visión que sostenga que es pobre solamente aquél

cuyos ingresos son bajos sería demasiado limitada.-

La relación es igualmente de doble sentido: las bajas rentas pueden reducir

las libertades pero, inversamente, una mejora en las libertades puede

contribuir a obtener una renta más alta. De este modo se comprende mejor

la naturaleza y las causas de la pobreza.-

La igualdad que reclama Sen es una igualdad de capacidad básica. Se

desplaza la atención de los bienes151 a los que una persona puede acceder

hacia lo que los bienes representan para los seres humanos.-

El enfoque del desarrollo como libertad posee otro aspecto innovador: la

idea de que los sujetos son “agentes” y no “pacientes” de los procesos de

desarrollo. Sen define al agente como:

“...la persona que actúa y provoca cambios y cuyos logros pueden juzgarse en

función de sus propios valores y objetivos independientemente de que los

evaluemos o no también en función de otros criterios externos.”152

Es decir que el individuo no debe ser considerado como un ente pasivo que

recibe ayuda sino como un motor de generación y cambio de desarrollo y

justicia social.-

Introduciéndonos en las categorías integrativas del desarrollo social como

tal, se puede apelar a la capacidad de las mujeres de trabajar fuera del hogar,

su alfabetización, etc., lo que contribuye a reforzar la voz y la participación

151 Como bienes, Sen se refiere a bienes materiales, servicios, etc.

152 Sen, A.K., “Desarrollo y libertad” – pag. 35, Editorial Planeta, Barcelona,2000.

113

activa de las mujeres a través de su independencia del aumento de su

poder.-

Aumentar el protagonismo de las mujeres es importantísimo, no sólo por el

beneficio inmediato que genera (aumentar el bienestar de las mujeres) sino

también por los muchos beneficios sociales que trae aparejado. A través de

un aumento en su protagonismo, pueden ayudar a redistribuir los bienes y

servicios dentro de la familia de una forma más equitativa. Por otro lado,

está empíricamente comprobado que un aumento en la educación de las

mujeres reduce la mortalidad infantil (en los hombres este efecto es nulo)153.

El mejoramiento del nivel de escolarización de la mujer también induce la

disminución de las tasas de fecundidad.-

Por lo tanto y como consecuencia de la multidimensionalidad de la pobreza,

discutida en los párrafos precedentes, es que debemos reservar el concepto

de pobreza a la dimensión estructural para referirnos a los niveles de

ingresos insuficientes o de privación material. Pero no es posible utilizar

este concepto en la dimensión social, ya que el desarrollo humano ahí

considerado se relaciona con otras categorías distintas y relacionadas a la

generación de capacidades como instrumento de creación de libertades. Esta

conclusión nos permite ordenar y ubicar las variables en las dimensiones

adecuadas para su análisis e intervención operativa, y no incurrir en

equivocaciones conceptuales que puedan desvirtuar tanto el diseño de

indicadores dimensionales como su interpretación de la realidad. De esta

manera se descomplejiza la multidimensionalidad propuesta para la pobreza

y se reasignan sus componentes a las dimensiones a las cuales pertenecen.-

De esta manera la construcción del Índice de Desarrollo Humano Ampliado

se debe construir con la incorporación de aquellas categorías consideradas y

analizadas en párrafos anteriores como esenciales para dicho desarrollo, lo

que significa que el planteo de integración del índice es la siguiente, según

lo propuesto por el PNUD Argentina en el 2002:

153 OMS: “Fomento de la Salud a través de la Escuela” – Serie de InformesTécnicos, Ginebra 1997.

114

Por todo lo analizado y fundamentado teóricamente en los párrafos

precedentes, es que se hace necesario el enfoque de visión sobre la los

factores que pudieron haber tenido mas influencia como causas de la falta

de desarrollo humano y que tienen relación directa con los movimientos o

actividades poblacionales de la Republica Argentina durante el año 2001.-

Grupos Tipo de Capacidades Jurisdicción IDH Ampliado

A Economía con un marcado

retraso productivo y

empresarial.

Corrientes

Chaco

La Rioja

Formosa

Santiago del Estero

0,227

0,309

0,402

0,156

0,419

Bajo

B De desarrollo intermedio

con severas rigideces.

Jujuy

Misiones

San Juan

0,187

0,339

0,444

Bajo

115

C De desarrollo intermedio

de base agroalimentario.

Entre Ríos

La Pampa

Río Negro

Salta

Tucumán

0,527

0,632

0,457

0,339

0,400

Bajo y

Medio

D Casos especiales de

nuevo desarrollo

económico.

Catamarca

San Luís

0,374

0,510

Bajo y

Medio

E Estructuras productivas

basadas en uso intensivo

de recursos no

renovables.

Chubut

Neuquén

Santa Cruz

Tierra del Fuego

0,515

0,556

0,603

0,653

Medio

F Estructuras Económicas

de gran tamaño y

diversificadas.

Buenos Aires

Córdoba

Mendoza

Santa Fe

0,629

0,685

0,634

0,580

Medio

G Economía urbana de

servicios.

Ciudad de Buenos Aires 0,867 Alto

Fuente: PNUD Argentina 2002 - Construcción realizada con datos del censo nacional

2001 del INDEC.

Sin duda, que estos factores están directamente vinculados a decisiones y

modelos políticos en el marco de países subdesarrollados, capitalistas,

periféricos y dependientes, en medio de un proceso mundial de activa

globalización de la economía. Es necesario por lo tanto analizar los

movimientos migratorios internos y externos que padeció la Republica

Argentina en los años previos al periodo de estudio, como así también el

desarrollo de las economías provinciales según sus niveles de

especialización dentro de los roles asignados tanto por el mercado interno

como el mercado externo.-

116

2-5 La Dimensión Individual – Hábitos de Vida y Condiciones

Biológicas:

El planteo de una dimensión de lo individual nos lleva a considerar las

limitaciones impuestas al individuo como entidad abstracta y al cuerpo

como objeto concreto en una constante simbiosis e interacción. Es decir, es

necesario considerar aquellas actividades que las personas concretan en el

llamado proceso de realización de la propia vida y los impactos positivos y

negativos que estos producen en sus cuerpos, en definitiva soportes

materiales de la entidad.-

En este planteo teórico se hace necesario considerar también el concepto de

salud, o bien en que enfoque nos vamos a parar para proponer una

definición de salud.-

La falta de neutralidad (dependencia del sustento ideológico) del concepto

de salud, nos encamina a la búsqueda de una definición que sea capaz de

describir la realidad, en vista de ser la salud una construcción social a partir

de la propia concepción individual.-

Por lo tanto, aquellas definiciones carentes de este sentido y que apelan a

salud como un concepto neutral, resultan insuficiente en la visión de la

problemática aquí propuesta. Este es el caso de la definición propuesta por

la OMS, la que dice: “Salud, Es el bienestar físico, mental y social y no

meramente la ausencia de enfermedad o daño”, la que incluso pretende ser

abarcativa y completa, logrando solamente ser acomodaticia a las realidades

tanto del primer mundo como del último mundo, pero declarándose

incapaz de describir la verdadera realidad de vida de las personas. Es decir,

que plantea una óptica positivista donde la referencia de bienestar es vaga

desde el punto de vista conceptual y pasa a ser un criterio de referencia que

establece el propio sistema de salud y no la persona como sujeto social

(demandante y generador de las necesidades de salud).-

En consecuencia, es necesario investigar otras conceptualizaciones de

“salud” superadoras de la anterior, de manera tal que la referencia de un

estado de bienestar sea el construido desde la propia persona. En este

sentido el Sanitarista brasileño Gaston Souza Campos propone como

117

definición de salud a la siguiente: “Es el coeficiente de autonomía del que

disponen las personas para ejercer libremente sus opciones de vida”. En

esta definición desaparece el sentido positivista y la referencia central

vinculada al bienestar pasa a estar a cargo de la persona, pero además

sugiere una visión integradora entre enfermedad y salud (un planteo no

dicotómico) que se visualiza en el concepto de coeficiente.-

El término coeficiente es ampliamente utilizado por los matemáticos, por lo

general expresa a un conjunto posible de valores que se encuentran entre 0

(valor mínimo absoluto) y 1 (valor máximo posible). Si decimos que 1

representa el máximo valor de salud posible de una persona, estamos

diciendo que la autonomía personal es la máxima posible y que la persona

tiene todas las posibilidades de elegir entre las opciones de vida disponibles.

A medida que el valor disminuye y se acerca a 0, la persona pierde parte de

su salud como consecuencia de la aparición de la enfermedad y va

limitando la autonomía para ejercer sus opciones de vida en ese momento.

Si el coeficiente finalmente llegara a 0 estaríamos en presencia de la

ausencia total de salud o bien un coeficiente de autonomía nulo y por lo

tanto hablamos de muerte. En esta definición los conceptos salud y

enfermedad son un continuo, no hay rupturas y es lo que en realidad ocurre

en la vida de las personas a medida que envejecen hasta llegar a la muerte.

Desde este concepto de salud se enfoca a la Dimensión Individual. El

término autonomía debe ser considerado como inclusivo de libertad física,

mental, social y política de las personas en su carácter más estricto.-

Canguilhem parte de una afirmación que indica que “lo normal es poder

vivir en un medio en el que oscilaciones y nuevos acontecimientos son

posibles”154. Dicho de otro modo, no es la fuga de los intervalos llamados

normales, lo que indica el momento en el que se inicia una enfermedad, sino

las dificultades que el organismo encuentra para dar respuestas a las

demandas que su medio le impone, y es justamente la consideración de este

154 Canguilhem, G., “O normal e O patololgico”. Río de Janeiro. Editora ForenseUniversitaria – 1990.

118

sufrimiento, de este sentimiento de impotencia individual, lo que nos

permite abordar una definición menos restringida del concepto de salud.-

La salud es pensada por Canguilhem155 como “margen de seguridad contra

las infidelidades del medio” o como “abertura al riesgo”. Por eso, cuando

hablamos de una salud deficiente estamos refiriéndonos a la “restricción del

margen de seguridad, a la limitación del poder de tolerancia y de

compensación a las agresiones y riesgos que el medio nos impone”156.-

Para Canguilhem, lo que caracteriza a los organismos es su prodigalidad, un

cierto exceso de cada uno de nuestros órganos, que nos permite garantizar

cierto margen de seguridad sobre el desempeño normal: “Pulmón de más,

riñones de más, páncreas de más, aún cerebro de más si limitásemos la vida

a la vida vegetativa. El hombre se siente portador de una super abundancia

de medios, de los cuales es normal abusar”157.-

Frente a esa prodigalidad orgánica, cabe a cada uno de nosotros elegir

cuales son los riesgos que desea y puede aceptar. Por esa razón, tanto

Canguilhem cuanto Dejours158 parten de una misma suposición: “La salud

de las personas es un asunto vinculado con las propias personas. Esta idea

es primordial y fundamental, no se puede sustituir a los actores de la salud

por elementos externos”. Dicho de otro modo, la frontera entre lo normal y

lo patológico sólo puede ser precisa para un individuo considerado

“simultáneamente”; es cada individuo que sufre quien puede reconocer sus

dificultades para enfrentarse a las exigencias que el medio le impone. Sólo

cada uno de nosotros puede delimitar el momento preciso en que se inicia su

enfermedad.-

155 Idem referencia 145.

156 Canguilhem, G. La Santé: Concept Vulgairé & Question Philosofique (pag35). París – 1990.

157 Canguilhem, G. La Santé: Concept Vulgairé & Question Philosofique (pag133). París – 1990.

158 Dejours, C. “Por um novo conceito de saudé “.(pag. 8). Rev bras Saude Ocup1986.

119

Por ello Canguilhem159 destaca un hecho poco considerado a la hora de

programar políticas públicas y acciones colectivas de salud: “La salud no es

sólo la vida en el silencio de los órganos, es también la vida en la

discreción de las relaciones sociales”. Si nuestro mundo es un mundo de

accidentes posibles, de riesgos y dificultades y si la salud es entendida como

el conjunto de poderes que nos permite vivir bajo las exigencias que nuestro

medio nos impone, entonces es preciso que pensemos que la “discreción”

debe ser uno de los elementos, y no lo menos importante, que debe ser

considerado a la hora de planear políticas públicas, tanto de asistencia como

de promoción y prevención.-

Sin embargo, esa discreción se mantuvo por mucho tiempo como un

elemento ajeno al espacio de la salud pública. “Es aquí donde cierto

discurso encuentra su ocasión y justificación. Este discurso es el de la

higiene, disciplina médica tradicional, recuperada y travestida por una

ambición socio-político-médica de reglamentación de la vida de los

individuos”160. Esta pesada herencia de la higiene y de la medicina social

aún se reitera en ciertas políticas actuales dirigidas al control de las

consideradas poblaciones y conductas de riesgo. Canguilhem161 habla de la

exposición a los riesgos como un elemento esencial de la salud de las

personas, en contrapartida les compete a las instituciones de salud garantizar

cierta discreción, cierta tolerancia frente a los riesgos que cada uno de

nosotros escogemos enfrentar.-

En contraposición a estos, existen múltiples riesgos no escogidos, sino

impuestos, y esa exposición a riesgos indeseados se hace más y más

dramática en las sociedades que se caracterizan por la inequidad y la

inseguridad social. Esto es, sociedades en las que no existen las redes

básicas de protección contra situaciones tales como el desempleo, la

159 Canguilhem, G., “O normal e O patológico”. Río de Janeiro (pag 26). EditoraForense Universitaria – 1990.

160 Canguilhem, G. La Santé: Concept Vulgairé & Question Philosofique (pag24). París – 1990.

161 Canguilhem, G. La Santé: Concept Vulgairé & Question Philosofique. París –1990.

120

desnutrición o el hambre. Debemos recordar, también, que la conquista y

ampliación de estos medios no es una tarea exclusivamente individual, sino

que es una tarea social y colectiva.-

A partir de la afirmación de que los riesgos, las infidelidades y hasta las

enfermedades forman parte de nuestras vidas, resulta necesario admitir que

la búsqueda de la salud perfecta no puede ser nunca un objetivo legítimo

para la salud pública. Entonces, deben poder ser diferenciados aquellos

riesgos inaceptables, para los cuales deben construirse redes sociales de

protección, de aquellas infidelidades y sufrimientos que son constitutivos y

electivos de la condición humana.-

La patologización del sufrimiento y la consecuente medicalización de la

tristeza parecen ser una de las notas sobresalientes de este tiempo

caracterizado por una demanda permanente de bienestar y por una

intolerancia creciente con el sufrimiento del otro. La tristeza, e incluso el

pesimismo, en la medida que pasaron a ser pensados como indicadores de

riesgo, o como anticipación de una temida depresión, aíslan y debilitan a los

sujetos que son socialmente conducidos a medicalizar su dolor.-

La delimitación entre los riesgos inherentes a la condición humana y

aquellos que exigen la creación de redes sociales de protección, puede

permitir la construcción de intervenciones eficaces capaces de respetar la

exigencia de “discreción de las relaciones sociales”, sin que eso implique

omisión o desconsideración de problemas que deben ser enfrentados.-

En la sociedad industrial el riesgo se asoció con los accidentes de trabajo y

con la pobreza, paralelamente se vincula con las ideas de protección social y

seguridad. El reconocimiento de los riesgos llevó a que fueran creadas,

estimuladas y organizadas nuevas formas de solidaridad popular tales como

asociaciones de ayuda mutua, las cajas obreras, las cooperativas, sindicatos

y mutuales, redefiniéndose incluso los roles y las nuevas funciones del

Estado162-163-164.-

162 Ewald F. Histoire de l‘etat providence. Paris: Grasset; 1996.

163 Castel, R. L’insegurité sociale: qu’est-ce qu’etre protegé? Paris: Seuil; 2003.

121

Así, la protección contra los riesgos implicó, en las sociedades modernas

organizadas, la construcción de redes de solidaridad profesional integradas

con un Estado capaz de garantizar la existencia de estrategias de protección

contra fenómenos tales como los accidentes de trabajo, el desempleo, la

enfermedad o la vejez.-

Actualmente ambas instancias se encuentran en proceso de desarticulación

desde la década de 1970165. Las razones de está desarticulación son

múltiples, se vinculan a la proliferación de nuevas profesiones, con la

movilidad generalizada de los trabajadores (precarizaciónes y migraciones

laborales: desarraigo y desacople de las organizaciones sindicales y redes

locales), con la disolución de las identidades profesionales, con los nuevos

roles de un Estado mínimo, entre otros cambios que tienden a transformar

en obsoletas las redes clásicas de solidaridad. Pero, ¿qué ocurre cuándo los

clásicos esquemas de protección desaparecen?, sucede que inevitablemente

los riesgos clásicos, aquellos propios de la sociedad industrial del siglo XIX,

directamente asociados a la desigualdad e inequidad, reaparecen con fuerza

inesperada.-

Sin embargo, esa red de protección social no fue edificada del modo

deseado. Basta recordar un texto de Engels166, extraído del capítulo de La

Situación de la Clase Obrera en Inglaterra dedicado a las grandes ciudades,

para observar la persistencia de riesgos evitables que aún se mantienen

inalterados en nuestros suburbios: “En general las calles son desiguales y

sucias, con restos de animales y vegetales, sin cloaca. Allí, muchas

personas mueren de hambre indirectamente – y muchos más directamente –

porque la falta de medios de subsistencia produce enfermedades mortales.-

La privación a la que están sometidos produce una debilidad tal del cuerpo

que enfermedades que para otras personas serían leves se convierten, para

164 Guiddens, A. Risk society: the context of British politics (pag. 23-43). In: Franklin J,editor. The politics of risk society. Cambridge: Polity Press; 1998.

165 Castel, R. “L’insegurité sociale: qu’est-ce qu’etre protegé?”. Paris: Seuil; 2003.

166 Engels, F. “La situación de la clase obrera en Inglaterra”. Buenos Aires:Editorial Diáspora; 1980.

122

ellos, en graves y mortales. Los obreros llaman a esa situación de

homicidio social y acusan a toda la sociedad de cometer ese delito”167.-

Se evidencian en esa referencia las mismas carencias hoy existentes en las

periferias urbanas del ex tercer mundo (hoy países subdesarrollados) y en

muchos barrios de inmigrantes de las sociedades desarrolladas. En esos

espacios, aunque exista una distancia de un siglo y medio, los problemas y

riesgos permanecen idénticos. Por otra parte, hoy es necesario añadir nuevos

actores a ese drama: desempleados, jóvenes que habitan en la periferia y en

los con-urbanos de las grandes ciudades, subempleados e inmigrantes

ilegales, forman parte de ese mundo que, en el siglo XIX, fue designado con

el sugestivo nombre de clases peligrosas, hoy denominadas como

infraclases168.-

Es posible incluso descubrir una anticipación del concepto Canguilhemiano

de salud en el texto de Engels169 antes citado. Para él es la falta de medios

de subsistencia, la privación, lo que hace que los organismos de esos

obreros que habitan en el suburbio de Londres, tengan un margen limitado o

nulo de tolerancia para con las amenazas (en este caso enfermedades leves)

que el medio les impone. Aquellas enfermedades (riesgos) que para otros

serían leves, se convierten para ellos en mortales. Sin embargo, aunque los

riesgos clásicos no han dejado de existir y de multiplicarse, parecen haber

sido relegados a un segundo plano en las últimas dos décadas170. Las

estadísticas actuales ya no privilegian los problemas de la pobreza, sino que

observamos una proliferación de discursos y de estadísticas sobre los más

variados riesgos (consumo de tabaco, alcohol, sedentarismo, dietas

peligrosas, estrés, pesimismo, miedos, etc.) vinculados con los estilos de

167 Engels, F. “La situación de la clase obrera en Inglaterra”- (Pag. 46). BuenosAires: Editorial Diáspora; 1980.

168 Bauman, Z., “Vida de Consumo” - (pag. 169), Buenos Aires, Fondo de laCultura Económica, 2007.

169 Engels, F. “La situación de la clase obrera en Inglaterra”. Buenos Aires:Editorial Diáspora; 1980.

170 Postel-Vinay N, Corvol P. “Le retour du Dr. Knock. Essai sur le risquecardiovasculaire”. Paris: Odile Jacob; 2000.

123

vida y conductas indeseables, que se equipararon en gravedad a los riesgos a

los que clásicamente estuvieron expuestos los habitantes del mundo de la

pobreza.-

Existe un fenómeno de explosión y extensión de los riesgos, donde se

plantea un cambio de los agentes responsables de garantizar la protección.

Esto se produce tanto en relación a los nuevos riesgos vinculados con los

estilos de vida, como en relación a los riesgos clásicamente vinculados con

el mundo de la pobreza y el trabajo: “Resulta innegable que con la

individualización de las tareas asistimos también a una responsabilización

de los agentes (las personas). Son ellos los que deben enfrentar a las

situaciones, asumir los cambios, en fin, ser responsables por ellos

mismos”171. Hoy es más aceptable censurar a los consumidores de alcohol o

tabaco por su responsabilidad ante un cáncer, que promover investigaciones

o acciones tendientes a combatir las causas ambientales o sociales de las

diversas enfermedades vinculadas con la pobreza y generadas por la

hegemonía ideológica capitalista en su fase tardía172.-

Por tanto, la preocupación por los riesgos parece haberse desplazado desde

las carencias vinculadas a las inequidades sociales, hacia una serie de

riesgos estadísticamente definidos a partir de los cuales se prescriben

normas y estilos de vida deseables. Con la ayuda de ese conjunto de cifras,

que parecen haberse transformado en icono de los tiempos modernos,173 se

fue desplazando hacia los individuos la culpa por su malestar quedando

poco espacio para el análisis político (desde la salud pública). Esta

responsabilización de los individuos no es un fenómeno propio de nuestra

modernidad. Recordemos que, en el nacimiento de la higiene o de la

medicina social ya estaba fuertemente instalada una visión moralizadora de

las conductas, una clara articulación entre enfermedades y faltas morales.

171 Castel, R. “L’insegurité sociale: qu’est-ce qu’etre protegé?”- (pag. 60). Paris:Seuil; 2003.

172 Roland, G., Delvolco, M-J. La santé totalitaire. Paris: Denoel; 2005.

173 Roland, G., Delvolco, M-J. La santé totalitaire. Paris: Denoel; 2005.

124

En 1984, en un texto hoy clásico, La Gestión de los Riesgos174 se refería a

las dificultades implicadas en la asociación entre prevención de riesgos y

moralización o normalización de las costumbres. Por eso, como afirma

Castel175, prevenir se transforma en vigilar, o mejor en “anticipar la

emergencia de acontecimientos indeseables en el seno de poblaciones

estadísticamente detectadas como portadoras de riesgo”. El riesgo ya no se

refiere a los accidentes, ni al mundo de la pobreza, ya no tiene como

horizonte las redes sociales de protección popular o estatal. El riesgo se

define por la correlación de criterios asociados que pueden ser calculados y

medidos. Algunos de esos criterios son médicos, otros son sociales. Así, “la

prevención se transforma en la anticipación de probables ocurrencias de

enfermedades, anomalías o comportamientos desviados que deben ser

minimizados, y de comportamientos saludables que deben ser

maximizados”176. Ya no se trata tanto de crear estrategias de protección

contra situaciones concretas, sino prever y anticipar la aparición de

conductas indeseables, desvíos posibles de lo normal. Se trata de detectar las

marcas que indican que esas poblaciones o individuos deben ser

estadísticamente considerados como de riesgo. Como afirma Castel177 23:

“no interesa tanto enfrentar una situación ya peligrosa, como anticipar

todas las imágenes posibles de la erupción del peligro. Lo qué marca el

vacío del lugar del peligro es la distancia numérica con relación a lo

normal, esto es, con relación a lo frecuente”.-

Para comprender el alcance y la significación teórica de ese desplazamiento

que va de lo vital a lo social, es preciso que analicemos la lógica interna que

posibilita que los conceptos de normalidad y patología puedan mantener

entre sí una relación especular a través de cual uno y otro se afirman en una

174 Castel, R. “La gestión de los riesgos”. Barcelona: Editorial Anagrama; 1984.

175 Castel, R. “La gestión de los riesgos” (pag. 154). Barcelona: EditorialAnagrama; 1984.

176 Rabinow, P. “Antropologia da razão” (pag. 145). Rio de Janeiro:EditoraRelume-Dumará; 1999.

177 Castel R. La gestión de los riesgos (pag. 154). Barcelona: Editorial Anagrama;1984.

125

alianza indisoluble. Esta alianza, que Canguilhem llamó de "polaridad", está

directamente vinculada con las dos caras que definen lo normal. Si por un

lado, lo normal es aquello que es tenido como media estadística, como tipo

específico, por otro parece significar un valor, vital o social, que le otorga el

carácter de meta, de objetivo a ser procurado.-

Lo normal posee así un carácter doble, es al mismo tiempo tipo y valor, y es

ese carácter el que le confiere la capacidad de ser "normativo", de ser la

expresión de exigencias colectivas. Desde el momento en que lo normal es

afirmado como un valor, la polaridad emerge casi de modo necesario; pues

si algo es querido como un valor su contrario será rechazado como un

disvalor. Cada uno parece precisar del otro para poder afirmarse. La

patología precisa de lo normal en relación al cual se afirma como desvío,

pero lo normal precisa de la existencia de su otro para afirmarse como un

valor que merece ser perseguido. Esta polaridad resulta ser inevitable en el

ámbito de lo vital, pues no es posible obtener un conocimiento que sea

enteramente "inmanente", de lo normal biológico. La definición de Lerich

"la salud es la vida en el silencio de los órganos" repite el sentido de la

frase de Kant: "El bien estar no es sentido, pues es simple conciencia de

vivir"178. Es por fuerza de un dolor que rechazo y repelo que puedo desear

restablecer un estado de salud que hasta entonces resultaba desconocido. "Es

en el furor de la culpabilidad, así como en el grito de sufrimiento que la

inocencia y la salud surgen como los elementos de una regresión tan

imposible cuánto deseada"179. La traslación de lo vital a lo social exigiría

que, al hablar del "cuerpo social" pueda ser postulada sin dificultad esta

polaridad, y para ello sería necesario que pudiéramos hablar de una

anterioridad histórica de lo "anormal', de aquello que aparece como un

desvío o como una perturbación a ser corregida. Para que podamos

pretender que un hecho social pueda ser "normalizado", o dicho de otro

modo, para que exista "intención normativa" es preciso negar la existencia

178 Canguilhem, G, “O Normal e o Patológico” – pag. 25. ForenceUniversitaria,Rio. (1990).179 Hacking, I.. “La Domesticación del Aza” – pag. 14. Gedisa, Barcelona. 1995.

126

de un "punto cero" libre de conflictos. Es preciso que exista algo

"indeseado" o "peligroso", algo que nos hable de desvíos futuros o de

perturbaciones eventuales. La intención normativa debe ser precedida

necesariamente por riesgos efectivamente existentes que apuntan para

riesgos futuros a ser "prevenidos". Para que lo normal pueda ser normativo

es preciso que exista su otro, su contra cara negativa y oscura.-

Resulta difícil considerar, en este

contexto, la exigencia de “discreción de las relaciones sociales” postuladas

por Canguilhem180. La amenaza de peligro convierte en ingenua y en poco

eficaz cualquier exigencia de discreción y de tolerancia. Por el contrario, y

allí radica la peligrosidad del riesgo, podemos crear profecías que se auto

realizan. Así el riesgo de la violencia declamado en medios de

comunicación de manera permanente y el temor que producen, parece

generar ciudades sin ciudadanos, desoladas y violentas; el riesgo de que un

infortunio o un sentimiento de tristeza se transforme en “depresión” puede

generar sujetos dependientes de psicofármacos legales como el Prozac e

incapaces de reflexionar sobre sus dificultades; el índice de vulnerabilidad

juvenil que mide (en base a seis indicadores sociales) el riesgo de

involucramiento de jóvenes con el crimen puede producir criminales

potenciales y jóvenes vigilados en ese exacto momento en que se pretende

evitar el así llamado “contagio” del crimen.-

Es en ese espacio complejo de la gobernabilidad (de la dimensión política)

donde se dibuja la una nueva problemática del riesgo. Ésta surge como

efecto de una doble transformación, por un lado, la mutación de las clásicas

estrategias de gestión y gobierno de las poblaciones, esto es, la

transformación de las estrategias biopolíticas propias de la sociedad

industrial que, poco a poco, en la modernidad tardía se han ido debilitando,

generando una dificultad creciente para estar asegurados contra los riesgos

clásicos que las sociedades opulentas (hoy países desarrollados) creyeron,

erróneamente, haber neutralizado (accidentes, enfermedad, desempleo,

180 Canguilhem, G. La santé: concept vulgaire & question philosophique. Paris:Sables; 1990.

127

violencia). Por otra parte, la proliferación de datos estadísticos; la

acumulación de una producción científica centrada en la problemática del

riesgo que parece haber tenido una verdadera explosión en los últimos años;

la existencia de una verdadera industria de determinación y evaluación de

riesgos ligada a disciplinas como la ingeniería genética, la toxicología, la

biotecnología, la farmacología monoclonal y la bioestadística181 han

generado nuevos temores y miedos.-

Surge así, una nueva generación de riesgos que parecen estar diseminados a

cada paso y en cada acción, propiciando lo que Beck 182 designó como

“sociedad del riesgo”. Cada una de estas transformaciones aumentó el

sentimiento de vulnerabilidad y de fragilidad individual ante una existencia

donde se han multiplicado los desafíos, las pruebas y los temores al mismo

tiempo en que han disminuido las protecciones clásicas.-

Un sentimiento generalizado de miedo e inseguridad parece haberse

instalado delante de esta “inflación actual de la sensibilidad a los riesgos,

que hace de la seguridad una búsqueda infinita y siempre frustrada”183.

Mientras los riesgos clásicos se refieren a contingencias de la vida cuyas

consecuencias pueden ser “dominadas porque se socializan”184, tales como

la vejez o el desempleo, los nuevos riesgos se refieren a una serie de

amenazas difusas que se confunden con las debilidades y las dificultades

propias de la condición humana.-

No se trata aquí de minimizar la existencia de nuevos riesgos, por ejemplo,

las múltiples enfermedades emergentes que en el mundo globalizado no

poseen fronteras definidas, sino simplemente de señalar cierta sobre

valoración de esos riesgos que nos cabe a cada uno de nosotros administrar

aún cuando esa gestión esté destinada a fracasar.-

181 Castiel, LD. “Vivendo entre exposições e agravos: a teoria da relatividade dorisco”. http://www.ensp. fiocruz.br/projetos/esterisco/index.htm (accedido elFeb/2005).

182 Beck, U. “Risk society: towards a new modernity”. London: Sage Publications;1992.183 Castel, R. “L’insegurité sociale: qu’est-ce qu’etre protegé?”- (pag. 76). Paris:Seuil; 2003.

184 Idem 172.

128

Por lo tanto, no se trata tampoco de minimizar los riesgos derivados de la

sociedad globalizada, simplemente se trata de señalar, a partir del análisis de

Castel185, las dificultades que implica trasladar la lógica de los nuevos

riesgos a los riesgos clásicos que reclaman la construcción de redes de

protección social.-

Si los múltiples riesgos a los que estamos expuestos en la vida moderna no

son mutualizables, si su control depende de cambios de comportamiento

individuales, el traslado de esta lógica a los riesgos clásicos significará

necesariamente un aumento de la desprotección y el aislamiento. Trasladar

esa lógica a los accidentes de trabajo, a la vejez, a la enfermedad, a la

violencia o al desempleo significa retirar las protecciones sociales y

substituirlas por la lógica de la responsabilidad individual. Por esa razón “la

ideología generalizada e indiferenciada del riesgo [la llamada “sociedad del

riesgo”] se ofrece hoy como la referencia teórica privilegiada para

enunciar la insuficiencia, el carácter obsoleto, de los dispositivos clásicos

de protección”186.-

Esta parece ser una respuesta inevitable ante la nueva sensibilidad contra los

riesgos. Por esa razón, hoy más que nunca es necesario oponerse a la

ideología del riesgo, a esa sobre valoración de la noción de riesgo, que ha

abierto las puertas a la sospecha generalizada por la conducta del otro y que

ha instalado el miedo en nuestras prácticas cotidianas.-

Puede ser útil recordar lo dicho por Canguilhem187, respecto que la

búsqueda de una salud perfecta es una tarea inútil. Que es legítimo y

necesario integrar a nuestra existencia ese dominio de fracasos, riesgos e

infortunios que forman parte de nuestras vidas y que no podemos reducir a

amenazas medicalizables. Que por otra parte, es necesario crear y

reconstruir redes de protección contra esos riesgos que nos exponen al

desamparo, a la vejez, a la pobreza, a la violencia tanto como a esas nuevas

185 Castel, R. “L’insegurité sociale: qu’est-ce qu’etre protegé?”. Paris: Seuil; 2003.

186 Castel, R. “L’insegurité sociale: qu’est-ce qu’etre protegé?” -(pag. 82). Paris:Seuil; 2003.

187 Canguilhem, G. La santé: concept vulgaire & question philosophique. Paris:Sables; 1990.

129

enfermedades emergentes y re-emergentes sin frontera que surgen como

efecto del mundo globalizado.-

Se puede concluir que la actual sensibilidad generalizada contra los riesgos

parece haber contribuido a naturalizar y minimizar esos riesgos

clásicamente vinculados a las inequidades sociales que reclaman la

reconstrucción de redes de protección hoy debilitadas, sin que eso implique

dejar de respetar la exigencia de discreción de las relaciones sociales. Esto

es, sin multiplicar espacios de control destinados a responsabilizar a los

individuos por sus sufrimientos.-

Estos conceptos necesitan ser contextualizados para adquirir su verdadera

dimensión, es decir cual es la actual situación social en la que el sanitarista

deberá diagnosticar, planificar y ejecutar sus políticas de salud en pos de

mejorar ese coeficiente de autonomía personal del que disponen los

individuos.-

Para ello es oportuno hacer referencia a uno de los libros de Zygmunt

Bauman188, donde hace referencia a las características y dinámicas del

capitalismo tardío (ó modernidad liquida) y sus diferencias con el

capitalismo temprano (ó modernidad sólida) en donde destaca el cambio de

parámetros prioritarios de una modernidad a otra, pasando de los parámetros

espacio/tiempo en la modernidad solida a los parámetros velocidad/tiempo

en la modernidad liquida. Esto significa la licuación de los espacios (su

minimización) aún para las personas, acompañados de la volatilidad de los

procesos diarios o de vida. Bauman en su libro cita a otro Sociólogo

contemporáneo: Philippe Cohen189, quien en referencia al acortamiento de

los procesos de vida a causa de la velocidad de su consumo, destaca que “el

cuerpo sigue siendo mortal y por lo tanto transitorio como antes

(modernidad sólida), pero su brevedad condicionada por la muerte, se

asemeja a la eternidad cuando se la compara con la volatilidad y la

188 Bauman, Z., “Modernidad Liquida”- (pag 181), Buenos Aires, Fondo de laCultura Económica – 2002.

189 Philippe, Cohen, “proteger ou disparaìtre: les élites face à la montée desinsécurités”, París, Gallimard, 1999.

130

fugacidad de todos los marcos referenciales, puntos de orientación,

clasificaciones y evaluaciones que la modernidad pone y saca de las

vidrieras y los anaqueles de los comercios de la vida.”

Es decir que la dimensión que el individuo y su cuerpo asumen es central y

se transforman en el eje referencial de la salud, mientras que el sistema de

salud juega un rol de dependencia directa de los individuos y de sus

volátiles y fugaces procesos de vida, los que actúan como determinantes de

los estados de salud y de los estados de enfermedad en un dialogo constante,

para intentar cumplir el claro y supremo objetivo de mantener y ampliar el

coeficiente de autonomía de las personas.-

Es claro que esta dimensión individual tiene dependencia directa con la

dimensión social (condiciones de vida) que va a condicionar las

posibilidades de vida, lo que incluye a la salud.-

Por lo tanto el uso de los indicadores de salud sirve para evaluar el estado

de la población a través de aquellos sectores sociales más vulnerables o

sensibles que actúan como puntos críticos indicativos del proceso:

Se evalúa de esta manera, el impacto de las acciones planificadas en el

marco de la política sanitaria y diseñada para atender la demanda de la

población.-

Es relevante reconocer que la selección de indicadores de salud dependerá

desde que momento epidemiológico estemos observando el proceso salud –

enfermedad – atención, es decir, si lo estamos haciendo desde el paradigma

epidemiológico tradicional (predominancia de enfermedades infecciosas y

aquellas relacionadas con las carencias materiales) o si lo hacemos a través

de un paradigma epidemiológico mas vinculado a las enfermedades

degenerativas crónicas, o bien desde un modelo mixto o “transcisional”.

Con la finalidad de analizar la situación predominante en la República

Argentina y hacerlo comparativo a otros trabajos se han seleccionado

SALUD ENFERMEDAD ATENCION

131

indicadores de salud tradicionales como los explicados en el resumen del

presente análisis, esto sin perjuicio de considerar en futuros trabajos la

necesidad de un análisis y una evaluación de la incorporación y uso de

otros indicadores vinculados y representativos del paradigma relacionado a

enfermedades crónicas degenerativas y a la violencia social.-

2-6 Las Relaciones intra e inter dimensionales –Sistemas y Entornos:

Ningún sistema esta dado o definido en el punto de partida de una

investigación, aunque si son definibles. Es decir que se niega que las

características del sistema estén dadas y sean accesibles a la experiencia

directa de cualquier observador neutro190.-

El estudio de los sistemas sociales en particular significa tomar un “trozo de

la realidad” incluida de aspectos biológicos, sociales, económicos y

políticos. Existen por lo tanto múltiples formas de abordar a tales sistemas

dependiendo de los objetivos que se persigan en el estudio. Esto lleva al

problema concreto de lograr una definición precisa del sistema, para lo cual

hay que identificar los componentes del sistema (es decir, los elementos,

los límites del sistema y sus interrelaciones, tanto internas como externas.-

Los sistemas complejos como los sistemas sociales por lo general carecen

de límites precisos, tanto en su extensión física como en su problemática.

La complejidad de un sistema no esta determinada solo por la

heterogeneidad de su composición, sino que es una representación de un

recorte de la realidad, conceptualizado como una totalidad organizada (de

ahí la denominación de sistema), en la cual los elementos no son separables

y por lo tanto no pueden ser estudiados aisladamente191.-

La heterogeneidad de los sistemas complejos hace impostergablemente

necesario un enfoque múltiple de la realidad por cuanto resulta imposible

mirarlo desde una única disciplina o ciencia. Esto significa que los sistemas

complejos deben ser abordados transdiciplinariamente, es decir que los

problemas, circunstancias o contingencias sufridas por los sistemas deben

190 García, R., “Sistemas Complejos” – pag. 40, Barcelona, Editorial Gedisa –2006.

191 García, R., “Sistemas Complejos” – pag. 21, Barcelona, Editorial Gedisa –2006.

132

ser analizados disciplinariamente y resueltos en conjunto o colectivamente

por la convergencia de las mismas.-

Las teorías lineales, han propuesto una estratificación del universo, en tal

sentido el mundo físico se presenta constituido por niveles de organización

semi-autónomos, siendo que en cada nivel rigen dinámicas específicas, pero

que mantienen la capacidad de interactuar entre sí. Estos diferentes niveles

están “desacoplados”, en el sentido de que las teorías desarrolladas en cada

uno de los niveles tienen suficiente estabilidad como para no ser invalidadas

por el descubrimiento o desarrollos en otros niveles.-

Sin embargo a través del estudio de sistemas dinámicos como el análisis

cualitativo de procesos no lineales, han puesto de manifiesto que fenómenos

de muy diversa naturaleza, que incluso pertenecen a dominios disciplinares

distintos y que desde el punto de vista puramente fenomenológico

parecerían no tener factores comunes, presentan una gran similitud en su

evolución temporal. Tales fenómenos integran totalidades (sistemas) cuyas

transformaciones en el transcurso del tiempo responden a una ley general:

evolución no lineal con discontinuidades estructurales, producidas a través

de sucesivas reorganizaciones.-

El conjunto de actividades o procesos involucradas en el desarrollo de un

sistema determinado, se comporta como constituyendo un sistema semi-

autónomo que evoluciona por sucesivas reorganizaciones. Esas

reorganizaciones ocurren en concomitancia con los grandes procesos

políticos, económicos, estructurales y sociales de un país, región o

provincia, y constituyen un juego de interacciones que finalmente

configuran las condiciones de entorno del sistema.-

Los límites del sistema plantean dos problemas estrechamente relacionados:

a) La definición de los límites de manera tal que reduzcan al mínimo la

posible arbitrariedad en el recorte de la realidad.-

b) La modalidad por la que se toma en cuenta las interacciones del

sistema (ya definido dentro de los límites) con el medio externo (fuera de

los límites), es decir, como y de que manera lo que esta fuera del sistema lo

influencia.-

133

El término límites no refiere exclusivamente a fronteras físicas, sino que

incluye principalmente a la problemática a estudiar y su carga conceptual,

como así también los fenómenos o procesos aquí involucrados en sus

escalas espaciales y temporales.-

Dejar procesos o fenómenos fuera de los límites del sistema no significa

dejar fuera de consideración, por cuanto aquello considerado externo

interactúa con el sistema a través de las condiciones del entorno. Tales

condiciones se especifican en forma de flujo (de materia, energía,

información, etc), por lo que el factor mas importante que se debe tener en

cuenta en el estudio de tales flujos es su velocidad de cambio192.-

La velocidad de cambio se relaciona íntimamente con la escala temporal de

los fenómenos que se desean estudiar.-

Los elementos o componentes de un sistema son interdefinibles, es decir, no

son independientes unos de otros sino que se determinan mutuamente. Por

lo tanto, una vez definidos los límites del sistema, este debe presentar cierta

forma organizativa o estructura de funcionamiento. La estructura esta

determinada por el conjunto de relaciones o procesos entre los elementos o

componentes del sistema.-

Los elementos del sistema pueden constituir unidades funcionales de menor

escala (subsistemas) que interactúan entre sí, por lo tanto las relaciones

entre los subsistemas son de fundamental importancia por cuanto

determinan la estructura del sistema.-

Los fenómenos que coexisten e interactúan en los sistemas complejos tienen

dinámica propia y específica, es decir que tienen una escala de fenómenos

determinada.-

También existe una escala de tiempos, es decir el período durante el cual

evolucionan los fenómenos, la que no necesariamente debe coincidir con la

escala de estudio ó análisis.-

Una misma perturbación en un sistema puede tener efectos diferentes en

tiempos diferentes. La acción de perturbación tiene una escala temporal

diferente al tiempo de reacción del sistema, por cuanto una modificación

192 García, R., “Sistemas Complejos” – pag. 49, Barcelona, Editorial Gedisa, 2006.

134

lenta de las condiciones en los límites (entorno) puede producir efectos

súbitos y rápidos en un sistema que está cerca del umbral de inestabilidad.-

Como se dijo anteriormente una gran cantidad de propiedades del sistema

están definidas por su estructura (en conjunto) y no por sus elementos de

forma individual. Lo que si ocurre es que las propiedades de los elementos

(individualmente) determinan el tipo y la intensidad de las relaciones dentro

de la estructura, pero las propiedades de los elementos y las estructuras

corresponden a niveles de análisis distintos (subsistemas y sistemas

respectivamente).-

La importancia de estudiar y analizar las propiedades de las estructuras de

los sistemas complejos, se hace desde la perspectiva de entender la

dinámica evolutiva de estos, por cuanto las estructuras determinan la

estabilidad o la inestabilidad con respecto a las perturbaciones provenientes

del entorno (o condiciones de los límites). La inestabilidad esta asociada a

procesos de desestructuración y de reestructuración del sistema, es decir,

que son estos procesos y no la estructura misma los que constituyen el

objetivo fundamental de análisis. En síntesis, se trata de un estudio de la

dinámica del sistema y no del estudio del estado de la estructura.-

Este enfoque no contempla a las estructuras como formas rígidas en

condiciones de equilibrio estático, sino como el conjunto de relaciones

dentro de un sistema organizado que se mantiene en condiciones

estacionarias (para una cierta escala de fenómenos y tiempo) mediante

procesos dinámicos de regulación.-

Lucien Goldmann expresa que llega a comprender el significado de cada

elemento constitutivo de la obra (el sistema), después que ha captado su

estructura. La captación de la estructura de la obra para Goldmann (1959)193

está vinculada a la finalidad de la obra.-

El estudio de las estructuras de los sistemas no solo no excluye la

historicidad de los mismos, sino que por el contrario explica a la estructura

como consecuencia de procesos históricos, definiéndolos como la evolución

histórica de la totalidad.-

193 Goldmann , L., “Reserches dialectiques”, París, 1959. Gallimard.

135

El nudo central del análisis de la dinámica de los sistemas es el estudio de

procesos, estos describen los cambios que tienen lugar en el sistema. Este

enfoque requiere efectuar un cuidadoso análisis entre los niveles de

análisis.-

Ciertos procesos pueden ser considerados básicos ó de primer nivel, y

constituyen generalmente el efecto local o inmediato sobre el medio físico o

social de procesos más amplios que ocurren en otros niveles.-

En general los estudios de primer nivel intentan describir la situación y las

tendencias del nivel fenomenológico más inmediato.-

El segundo nivel corresponde a procesos mas generales que se

denominaran también meta procesos, y que gobiernan o determinan a los

procesos de primer nivel. Los meta procesos o procesos de segundo nivel

pueden a su vez estar determinados por procesos de tercer nivel.-

El tercer nivel en general son macro procesos con una gran influencia

abarcativa extendida aun gran numero de procesos de menor escala.-

Los tres niveles tienen dinámicas diferentes y actores diferentes, sin

embargo, estan claramente relacionados: el análisis de los procesos de tercer

nivel provee una explicación de los procesos de segundo nivel, mientras

que este último provee una explicación de los procesos de primer nivel.-

Los sistemas complejos son sistemas abiertos: carecen de límites bien

definidos y realizan intercambios con el medio externo. Como se mencionó

anteriormente no son sistemas rígidos, sin embargo cuando las condiciones

de entorno sufren pequeñas variaciones con respecto a un valor medio

(histórico) del sistema, este se mantiene estacionario a pesar de que las

relaciones entre sus elementos o componentes fluctúen, pero sin modificar

su estructura.-

Deben distinguirse dos tipos bien diferenciados de estados estacionarios:

por un lado, aquellos que corresponden a situaciones de equilibrio (como

por ejemplo el equilibrio termodinámico de un sistema aislado), y por el

otro, aquellos estados que alejados del estado de equilibrio se mantienen

estacionarios por acción de los intercambios con el medio o entorno.-

136

En consecuencia, todo sistema abierto (auto organizado) esta sometido a

perturbaciones o contingencias que pueden ser de muy diversas escalas. Las

perturbaciones pueden ser exógenas (por modificación en las condiciones de

entorno), ó de carácter endógeno (por modificación de alguno de los

parámetros que determinan las relaciones dentro del sistema). Si las

perturbaciones oscilan dentro de ciertos límites sin alterar la estructura del

sistema, se dice que el sistema es estable con respecto a dicha perturbación.

Cuando esto no ocurre, el sistema no puede absorber la perturbación y el

sistema se torna inestable, ocurriendo una disrupción de la estructura.-

Nicklas Luhmann194 señala además que los sistemas deben percibirse

desde la perspectiva de su auto observación, es decir en coincidencia

consigo mismo, como precepto para la referencia real de su conocimiento.-

Es necesario elaborar una descripción que reduzca al sistema social a un

entramado de acciones comunicativas (y de flujo informativo), como

condición previa de cualquier observación ó análisis que pretenda marcar

la diferencia entre sistema y entorno, es decir, atribuir al sistema las

características que lo distinguen del entorno. En este marco el entorno es un

correlato negativo del sistema, es todo lo demás. Esto no significa que el

entorno sea solo un frente imaginario, una apariencia.-

En el marco del análisis de las relaciones sistema – entorno, Luhmann parte

de la suposición de que el entorno es mucho mas complejo que el sistema

mismo, lo cual es válido para todos los sistemas concebibles, incluso el

sistema global de la sociedad. La diferencia entre entorno y sistema

estabiliza la pendiente de complejidad. Por eso la relación entorno y sistema

es necesariamente asimétrico. Por lo tanto, la pendiente de complejidad o

caudal de complejidad corre en un solo sentido y es irreversible.-

Esto lleva a que cada sistema deba afirmarse y estabilizarse frente a la

magnitud de la complejidad de su entorno (condición necesaria para su

subsistencia). Cada éxito, cada logro de estabilización del sistema ante el

194 Luhmann, N., “Sistemas Sociales”. Lineamientos para una teoría general,capítulo 5, Anthropos, 1998.

137

accionar del entorno, complejiza a su vez el entorno de otros sistemas

(subsistemas) del cual el sistema en estudio es entorno.-

Esta pendiente de complejidad entre entorno y sistema desempeña una

función muy importante: genera que el sistema busque reducir la diferencia

de complejidad real con su entorno creando funciones a través del

perfeccionamiento de estructuras ya existentes o creando nuevas estructuras

que apliquen dicha función. Estas formulaciones según Luhmann, indican

que las relaciones del sistema con el entorno son reguladas por las

estructuras del sistema, y pareciera que estuviera postulando una

superioridad del sistema sobre el entorno. Sin embargo no es esto lo que se

quiere indicar, sino que ante la influencia ejercida por la pendiente de

complejidad, el sistema dispone de cierto margen de acción que le permite

realizar ajustes y adaptaciones que aseguren su equilibrio respecto del

entorno.-

La pendiente de complejidad siempre produce coacción de selección

(entiéndase como opción de alternativas) y experiencia de contingencia o

perturbación; por tal motivo la pendiente de complejidad es concebida y

tematizada de manera predominante como contingencia de las relaciones

con el entorno.

El modelo explicativo de Claude E.Shannon195 tiene como premisa básica la

delimitación de la comunicación a los procesos de transmisión de la

información entendida como cantidad física susceptible de ser tratada

matemáticamente. Lejos de las consideraciones psicológicas o semióticas

asociadas a problemas como la comprensión o finalidad de la comunicación,

Shannon recurrió al concepto termodinámico de entropía para describir el

grado de desorganización que es capaz de aceptar un sistema de

comunicación a partir de las selecciones binarias involucradas en la

producción de información. Es esta una visión coherente y compleja del

evento comunicativo que, siendo ajena al espíritu de la delimitación de

fronteras cognitivas, pone de manifiesto el carácter generativo de la

195 Shannon, C. E., “A mathematical theory of communication”. Bell SystemTechnical Journal, vol. 27, pp. 379-423 and 623-656, July and October, 1948.

138

interdisciplinaridad dentro de la ciencia. La aportación de Shannon a la

teoría de la comunicación hace evidente que los modelos explicativos son,

en última instancia, patrimonio de la ciencia tomada como unidad y no una

cuestión de feudos disciplinares.-

El estado que guarda actualmente la teoría de la comunicación nos sugiere

tomar en consideración y valorar los desarrollos experimentados en

disciplinas paralelas y que mediante una serie de disposiciones de teoría

hacen posible aventurar descripciones de la comunicación capaces de

asimilar el alto grado de sofisticación que ésta presenta en la sociedad

moderna. Un campo teórico en el que estos desarrollos parecen tomar un

sesgo fértil es nuevamente la Teoría General de Sistemas, particularmente

con la figura del alemán Niklas Luhmann quien realizó una reconstrucción

de la misma dentro de las fronteras de la sociología y cuyo logro estriba en

integrar en una perspectiva omniabarcante a la sociedad y a la comunicación

considerándolas como una misma realidad. Revisemos de manera general

las aportaciones de Luhmann en este campo. Una operación constituye

sistema cuando al especificarse y enlazarse consigo misma se diferencia de

su entorno. Dicho de otra manera un sistema se auto produce mediante el

enlazamiento permanente de operaciones del mismo tipo. Estas operaciones

se encuentran siempre referidas a los elementos de su estructura y

reproducen la organización de la misma estableciendo entre ellas relaciones

selectivas. Es así que los elementos y las relaciones admitidas por el sistema

conforman un dispositivo de selección capaz de discriminar entre los

elementos del entorno que puede asimilar el sistema a su complejidad y a su

afinidad, mientras que aquellos que son excluidos provisionalmente

permanecen en una especie de "telón de fondo" de la operación pero con la

posibilidad de ser "actualizados" en futuras operaciones sistémicas. Estos

planteamientos nos obligan a abandonar la concepción tradicional del

sistema como unidad y definirlo como una diferencia: la distinción que

resulta al reconocer que sistema y entorno son los dos "lados" de una misma

operación. Sistema y Entorno constituyen así una forma binaria donde

ambos lados se presuponen sin determinarse.-

139

Bajo estas consideraciones podemos adjudicar al sistema tres condiciones

necesarias:

1) su clausura operacional o el principio según el cual sólo cuando una

operación logra aislarse de su entorno puede especificarse de manera

recursiva y constituir una realidad diferente; 2) su auto referencia,

condición según la cual el sistema remite todas sus operaciones a sí mismo,

a su estructura, para poder así observar su entorno siendo incapaz de

distinguir aquello para lo que no se encuentra estructuralmente dispuesto; y

3) su autopoiesis, esto es, la forma de organización del sistema que le

permite reproducirse a sí mismo a partir de los elementos que conforman su

estructura. Al participar permanentemente en la producción de las

operaciones del sistema, sus elementos permiten al sistema reproducirse

prescindiendo de insumos energéticos provenientes del entorno. Estas

propiedades del sistema también cobran relevancia en los procesos de

frontera (relación Sistema-Entorno): aunque sistema y entorno se implican

mutuamente como “partes” o “lados” de una misma distinción. El esquema

de observación será siempre prerrogativa del sistema. Al observarlo, el

sistema reduce la complejidad desorganizada del entorno (la entropía o

desorganización planteada por Shannon), asimilándola a la suya propia

(complejidad organizada). Por ello, toda observación producida por un

sistema será siempre una “auto-observación” pues lo observado en el

entorno corresponderá siempre - como una regla de duplicación (código)- al

cúmulo de distinciones que el sistema es capaz de operar dados los

elementos que conforman su estructura.-

Es así como cobra sentido uno de los principios básicos de la teoría de los

sistemas auto referenciales (no significa sistemas cerrados): un sistema sólo

puede observar sus propias distinciones, o dicho de otra forma, un sistema

sólo puede observar lo que puede observar. En la base de la diferencia

establecida entre sistema y entorno se resuelve paradoja entre auto

referencia y hetero referencia: todo sistema implica la observación de un

entorno que a su vez implica (al menos) un sistema observante.-

140

La teoría de Sistemas en Sociología representada por Luhmann ha

establecido su propia postura respecto de cómo la sociología explica el

orden social, favoreciendo una perspectiva que coloca a la comunicación

como el elemento constitutivo de “lo social” desplazando a la acción como

categoría sociológica base y confinándola a ser tratada e interpretada dentro

de los límites de la comunicación.-

Atendiendo a la complejidad de la comunicación debemos desechar toda

pretensión de ontologizarla: la comunicación no es materia que se pueda

transferir, no tiene cuerpo por lo que no existen emisores ni receptores sino

participantes de un orden autónomo que coordina y delimita sus

posibilidades de intervención. El sistema discrimina qué expectativas de

comunicación pueden ser actualizadas y enlazarse a las comunicaciones

precedentes. Toda comunicación actual trae consigo una comunicación

potencial en tanto que abre un horizonte de posibilidades finitas dentro del

cual habrá de operar la selección de la siguiente comunicación. Esto se hace

posible gracias al medio del sentido. Luhmann utiliza la distinción Medio /

Forma proveniente de la teoría de la percepción a distancia de Fritz Heider

para definir al sentido como un conjunto de elementos acoplados de manera

amplia que sirve como mediun para la condensación de formas

comunicativas. La forma se impone a los elementos del medio

relacionándolos de manera estricta, otorgándoles especificidad. El sentido es

el horizonte donde se condensa o dirige la forma comunicativa, es un

universo acotado de posibilidades para la selección auto referencial de

nuevas comunicaciones "actuales" que por remitir inevitablemente al orden

del sentido (y a un nuevo enlace) hacen posible la autopoiesis del sistema.

Lo que se distingue en la comunicación no es el sentido pero gracias al

sentido opera la distinción dentro de la comunicación.-

La comunicación cuenta además con la posibilidad de adjudicar

responsabilidades al especificar a quién se reconoce como productor de qué

información. Con ello, la comunicación reconstruye en su interior a los

participantes bajo la forma de personas, esto es, herramientas del sistema

141

que funcionan como unidades de atribución de responsabilidad que facilitan

la comprensión y direccionalidad de la información.-

Es esta realidad de suyo propia la que según Luhmann constituye el único

elemento, el único tipo de operación que conforma a la sociedad. Aquello

que la sociología tenga que decir acerca de “lo social” deberá primero

decirlo acerca de la comunicación. Una primera consideración a este

respecto es el hecho de que la comunicación es un evento omniabarcante,

irreductible a estados de conciencia particulares o a limitaciones

lingüísticas, institucionales, históricas o geográficas. Aquello que define lo

que la comunicación es, aplica a todas las comunicaciones que se producen

pues es lo que las hace ser comunicación y no otra cosa. En el mismo

sentido, al hablar de sociedad sólo podemos referirnos a ella como

“sociedad universal” ya que no existen “diferentes sociedades” bajo la

forma de diferentes tipos de comunicación. Lo que existe son

parcializaciones funcionales de comunicación organizadas como sub-

sistemas (sistemas sociales) que comparten las mismas propiedades del

sistema omni abarcante de comunicación y cuyo referente semántico es lo

que conocemos como decisiones políticas, transacciones económicas,

procesos sociales: obras de arte - teorías científicas - relaciones amorosas -

controversias jurídicas y todo cuanto involucra y comprende al orden de los

llamados “fenómenos” sociales, incluidos los procesos salud – enfermedad

– atención.-

Este planteamiento nos lleva necesariamente a la reflexión sobre la

circularidad de las explicaciones científicas que tratan de explicar qué es la

comunicación. Dado que la ciencia es una “actividad” social y por lo tanto

comunicación, las teorías científicas acerca de la naturaleza del evento

comunicativo no son más que comunicación que se tematiza a sí misma:

comunicación que se auto-observa, y esta auto-observación que la

comunicación realiza desde la ciencia es evidentemente diferente a

cualquier otra auto descripción que la propia comunicación hiciera de sí

misma desde otra “parcela comunicativa” como lo es la política, el arte o la

religión. Desde la ciencia no se considera que “el hombre se comunica con

142

el hombre por voluntad de dios” independientemente que podamos o no

creer en esta aseveración. La particularidad de la observación de cada

sistema social sea la ciencia, el derecho, el arte o la religión, obedece a que

cada uno posee un instrumental de observación que le es específico y que le

permite distinguir, como sistema, la complejidad de su entorno a partir de su

propia complejidad. Una consecuencia de lo anterior es el hecho de que las

auto descripciones que la sociedad hace de sí misma no pueden agotar su

propia complejidad, sino por el contrario, la incrementan. No podremos

hallar dentro de ella una pretensión cognitiva exclusivista: la propia teoría se

auto-observa como una observación de entre un cúmulo de otras posibles,

ninguna de ellas capaz de explicar de manera definitiva a su objeto de

estudio. Toda observación es conocimiento que incrementa la complejidad

social al incorporar distinciones en un entramado policontextual a partir del

esquema binario (código) que proporciona la única forma de conocimiento

que puede producir un observador. Esto nos lleva a especificar el lugar que

ocupa la teoría de sistemas dentro de sus propias distinciones: el esquema de

observación que asume para sí la teoría de sistemas se restringe a la

distinción que le sirve de base -sistema/entorno- por lo que toda

observación, todo conocimiento que la comunicación opere sobre sí misma

desde ésta teoría deberá realizarse bajo esta premisa.-

En este marco teórico es que deben ser consideradas las dimensiones

propuestas en el presente trabajo para su estudio y análisis. Es decir, que la

dimensión política-económica, la dimensión estructural, la dimensión social

y la dimensión individual, deben ser asumidas como sistemas complejos y

por lo tanto como recortes funcionales de la sociedad.-

A su vez cada uno de estos sistemas funciona como entorno del siguiente y

se generan a partir de los componentes que le son específicos a los ejes

conceptuales alrededor de los cuales emergen las estructuras dinámicas de

los mismos.-

En el caso de la dimensión política-económica, el proceso de estructuración

y de relacionamiento de los componentes de esta estructura se realizan en

relación al concepto de desigualdad económica (como decisión política

143

mediatizada a través de vías y metodologías económicas) que los espacios

geográficos (provincias o regiones) presentan unos respecto de otros dentro

de un mismo territorio nacional (o macro espacio). Esto significa que las

teorías y procesos que serán motivo de análisis en esta dimensión serán los

estrictamente relacionados a estos conceptos y es de estas herramientas que

surgen las variables que permiten operativizar de forma pragmática a la

dimensión como sistema en estudio.-

La dimensión estructural como sistema complejo organiza o realiza su

estructuramiento en torno a otro eje conceptual que es la distribución de la

riqueza dentro de los espacios geográficos (provincias o regiones),

vinculada principalmente a las privaciones materiales estructurales, siendo

en este caso el concepto de pobreza (analizada como un concepto

estrictamente económico y no social), central en la evaluación de la

efectividad de los canales de distribución de la riqueza. Por lo tanto las

variables que operativizan a la dimensión surgen de consideraciones

económicas objetivas asociadas a consideraciones sociológicas subjetivas

que tienen que ver con la preferencia del medio social. La dimensión

política-económica se presenta como el entorno inmediato del sistema

complejo que conforma la dimensión estructural aquí mencionada.-

La dimensión social no contiene dentro de sus ejes conceptuales a la

pobreza, por cuanto se dijo en los párrafos anteriores que dicho concepto se

considera estrictamente económico y asociado a la dimensión estructural.

En la dimensión social los ejes conceptuales de estructuramiento alrededor

del cual se organiza el sistema es el desarrollo humano, como medio para la

obtención de las libertades que el individuo necesita para definir sus

condiciones de vida. Es en torno a este concepto que se operativiza el

sistema a través de las variables seleccionadas para el presente estudio. Por

este motivo es que desde el enfoque dado a este trabajo se considera

inapropiado el diseño de políticas dirigidas a la dimensión social basadas en

la eliminación de la pobreza, por cuanto las estructuras vinculadas a esta se

encuentran en otra dimensión que funciona como entorno de la dimensión

social, y que de alguna manera explica el fracaso histórico de las políticas

144

sociales emprendidas por distintos gobiernos en la República Argentina. En

consecuencia, aquellas políticas que pretendan eliminar o disminuir la

pobreza, deberán enfocarse en el mejoramiento de la distribución de la

riqueza mediante el rediseño de los canales distributivos de la riqueza

asignada o lograda en los distintos espacios geográficos en estudio.-

La dimensión individual mientras tanto se organiza y genera los ejes

conceptuales de su funcionamiento a través de un proceso central que es el

proceso:

SALUD – ENFERMEDAD – ATENCION

Este proceso resulta fundamental en el reconocimiento del rol clínico y del

rol epidemiológico del sistema de salud. Como se explico en párrafos

anteriores, el concepto de riesgo refiere a un colectivo o agregación de

personas que se encuentran en esa situación en cuanto probabilidad de

ocurrencia de un fenómeno (asumido como negativo para la persona),

mientras que el concepto de patología refiere a una individualidad que no se

expresa ya como probabilidad, sino como hecho concreto sufrida o padecida

por la persona.-

Esto significa que en el proceso Salud – enfermedad – Atención, la clínica

jugará un rol principal y definitorio en el tramo Enfermedad – Atención,

caracterizado por ser un hecho puramente biológico e individual (micro

espacio). Mientras que la Epidemiología desempeñara un rol fundamental

en el tramo Salud – Enfermedad, caracterizado por ser un enfoque

colectivo (poblacional: entendido como medio social) y bio-social (macro

espacio). Esto significa que las acciones de prevención y promoción serán

los ejes estratégicos de la planificación en salud, pero encaradas como

proceso de gestión social en el manejo del riesgo. Para esto es necesario

caracterizar los tipos de riesgos y las poblaciones a las cuales afectan,

entendiendo que los mismos forman parte del eje conceptual entorno al cual

se organiza el sistema complejo identificado como: dimensión individual o

biológica. Por lo tanto la caracterización del proceso central196 de la

196 Almeida,Filho, N; Rouquayrol, M., “Introducción a la Epidemiología” –Capítulo 4 (pag 89 a 101), Lugar Editorial, Buenos Aires, 2008.

145

dimensión será de la siguiente manera respecto de los segmentos que lo

componen:

SALUD ENFERMEDAD ATENCION

Epidemiología: Clínica:

Colectivo (probabilidad: riesgo) Individual (Hecho concreto: enfermedad)

Social Biológico

Acción: Gestión Social Acción: Medicina

La epidemiología no trata directamente con la enfermedad, ya que esta es

una noción conceptual esencialmente clínica. La epidemiología tiene como

objeto la relación entre el subconjunto (o subsistema) de enfermos y el

conjunto (ó sistema) de la población a la cual pertenece, incluyendo en esta

objetivación a los determinantes de esta relación. Para el estudio de las

causas de los problemas de salud y la consiguiente adopción de medidas

preventivas, se hace necesario considerar conceptos vinculados como el de

factor de riesgo y grupo de riesgo.-

Siendo definido el factor de riesgo como un atributo de un grupo (de

riesgo) de la población que presenta una mayor incidencia de una

determinada enfermedad o agravio a la salud en comparación con otros

grupos caracterizados por la ausencia o bien por una menor exposición a tal

atributo.-

De igual manera, resulta de gran interés para la epidemiología, la

identificación de aquellos atributos, propiedades o factores que caracterizan

a grupos poblacionales como menos vulnerables o más protegidos en

relación a ciertos problemas de salud, en la medida que en que tal

conocimiento sirve en la implementación de medidas de prevención del

riesgo y en la promoción de la salud. A estos atributos se los llama factores

de protección.-

La existencia de factores de riesgos compartidos por distintos miembros de

la población, va a permitir conformar los distintos subconjuntos de riesgos,

los que serán específicos para las distintas patologías dependiendo de cuales

146

factores y como se encuentren estos combinados. Esto plantea la existencia

de procesos o instancias de vidas compartidas o relacionadas que inducen a

una cierta estructuración y relación entre las acciones diarias de las

personas, configurando comunidades de riesgos que nos permite en primera

instancia la identificación de las mismas, y posteriormente considerarlas

como subsistemas dentro del gran sistema dimensional (dimensión

individual), con sus propios componentes, estructuras, entornos y

mecanismos197.-

Esto dará como consecuencia la existencia de tantos subsistemas como

entidades patológicas o clínicas se consideren, o bien si se lo enfoca desde

la de mortalidad específica por causa, se podrá determinar el conjunto de

factores de riesgos asociados a la dimensión biológica que determinan el

riesgo de mortalidad por una causa definida.-

El entorno de estos subsistemas estará definido por la dimensión social a

través del desarrollo de capacidades de las personas logradas en dicha

dimensión. La ausencia o la falta de desarrollo de capacidades en esta

dimensión va a provocar necesariamente la aparición de aquellos factores de

riesgos biológicos e individuales que definan el riesgo hacia una

determinada enfermedad o causa de muerte, con la concomitante

conformación del llamado grupo de riesgo.-

197 Bunge, M., “Emergencia y Convergencia” (pag. 55 a 60), Gedisa Editorial,Barcelona (España), 2004.

147

3-OBJETIVOS:

Objetivo General: Determinar los niveles de correlación simultánea entre

la dimensión político-económica, estructural, social y biológica en las 24

jurisdicciones provinciales de la República Argentina durante el periodo

2001.-

Objetivos Específicos:

Identificar las dimensiones ó ámbitos relacionados funcionalmente a los

indicadores de salud seleccionados.-

Diseñar ó asignar las variables representativas de las dimensiones a

estudiar para su operacionalización.-

Analizar la estabilidad dimensional en el contexto temporal (longitudinal)

previo al momento de estudio a través de variables representativas en las

jurisdicciones (23 provincias y 1 ciudad autónoma) a estudiar en el presente

trabajo.-

Evaluar la correlación estadística (transversal) entre las variables

dimensionales en estudio.-

Producir una conclusión respecto de los resultados del estudio.

148

4-MATERIALES Y METODOS: Se diseña la realización de una

investigación diferenciada en dos momentos de trabajo. El primero propone

la realización de un trabajo agregado, observacional, longitudinal (Estudio

de tendencias ó series temporales) con la utilización de fuentes secundarias,

en las 24 jurisdicciones que integran la República Argentina durante los 5

años previos al 2001 para las variables económico-políticas, estructurales y

sociales, mientras que para las tasas de mortalidad se utilizaran las tasa de

tendencias del trienio 1990-1992 y las del trienio 1999-2001. El objetivo de

este momento de la investigación es analizar cualitativamente el

comportamiento y la estabilidad dimensional en el periodo.-

En el caso de las dimensiones político-económica, estructural y social se

propone un plazo de estudio de 5 años previos al período de estudio

transversal, por considerar que este lapso de tiempo se adecua al concepto

de largo plazo, los que se caracterizan por la no existencia de factores fijos,

sino que todos los factores asumen el carácter de variables y por lo tanto

todos pueden ser adaptados a las dimensiones que se consideren

óptimas198.-

En el caso de la dimensión individual (biológica), se propone un lapso de

tiempo mayor (promedio de 9 años) para el análisis de su estabilidad por

cuanto la variabilidad de los períodos de latencia para la manifestación de

las distintas causas específicas estudiadas en el presente trabajo varían

dentro de un rango amplio, es necesario considerar como tiempo promedio

de observación, al de aquellas causas específicas de mayor período de

latencia o de manifestación como es el caso de los procesos neoplásicos ó

de los procesos degenerativos crónicos en general que requieren de varios

años para su desarrollo para establecer una comparación. Además se

consideró como criterio de selección más homogéneo, la utilización de datos

provenientes de la misma fuente (fuente oficial) y del mismo documento

para evitar errores por uso de criterios distintos en la valoración o la

interpretación de los datos. El uso de tasas de tendencias ajustadas es

198 Gimeno, J;, Rubio, S. y Repullo, J., “Economía de la Salud: Fundamentos”,(pag 38-39). Editorial Diaz de Santos, Madrid, 2005.

149

justamente para homogeneizar las posibles variaciones coyunturales que

podrían ocurrir si se observaran las tasas aisladas de un solo período (anual),

en una dimensión con marcadas heterogeneidades entre las distintas causas

específicas de muerte consideradas en el presente trabajo.-

En el segundo momento se basa en un diseño agregado, observacional y

transversal (ecológico) con la utilización de fuentes secundarias, para el

estudio de variables político-económicas, estructurales, sociales y sanitarias

de las 24 jurisdicciones que integran la República Argentina durante el año

2001. Este momento de trabajo pretende analizar cuantitativamente el nivel

de asociación entre las variables en estudio.-

1-ANALISIS LONGITUDINAL: TENDENCIA TEMPORAL DE LAS

DIMENSIONES ESTUDIADAS: La finalidad de esta etapa dentro del

estudio es la de verificar la estabilidad dentro de la dimensión a través del

análisis de correlación estadística multivariada de las variables entre los

períodos previos al momento de estudio, a los fines de descartar

asociaciones casuales en el momento de la intervención que signifiquen

interpretaciones coyunturales, asumiéndolas erróneamente como

asociaciones estructurales o permanentes. Los coeficientes de correlación

obtenidos serán categorizados según el siguiente criterio:

1,00 - 0,80: correlación intensa

0,79 - 0,60: correlación alta

0,59 – 0,40: correlación moderada

0,39 – 0,20: correlación leve

< 0,20: correlación escasa

Las fuentes de recolección de datos son las siguientes: las variables político-

económica son extraída del informe sobre el panorama económico

provincial de la CEPAL 2002 (Naciones Unidas), las variables estructurales

son extraídas de los datos originados por el CEDLA de la Universidad

Nacional de La Plata, los datos vinculados a las variables sociales son

extraídos del informe 2002 producido por el PNUD (UNICEF), mientras

150

que los datos vinculados a las variables de salud se extraen del atlas de

mortalidad, trienios 1990-1992/1999-2001 del Ministerio de Salud y

Ambiente de la Nación. Todos los datos se recolectaran para cada una de las

24 jurisdicciones (23 provincias y una ciudad autónoma) integrantes de la

República Argentina.-

En el análisis de la dimensión político-económica se utiliza el PBG

porcentual (respecto del PBG total acumulado) correspondiente a cada

jurisdicción en cada período anual previo considerado.-

En el caso de la dimensión estructural no se utilizan los índices de privación

material de hogares, por cuanto este indicador fue diseñado y utilizado a

partir del CENSO 2001 por la República Argentina y no existen

antecedentes previos para los períodos considerados. Por lo tanto se utiliza

la tasa de incidencia de pobreza para cada una de las jurisdicciones a

estudiar y para cada uno de los años previos considerados, utilizando como

fuente de datos al Boletín Semestral de Estadísticas Distributivas del Centro

de Estudios Distributivos, Laborales y Sociales de la Universidad Nacional

de La Plata del año 2001.-

En el caso de la dimensión social se utiliza el IDH (índice de desarrollo

humano) en lugar del IDHA (índice de desarrollo humano ampliado), por

razones similares a las descriptas precedentemente. La fuente de

información de los IDH y de los IDHA es el PNUD, pero previamente al

año 2001 este organismo internacional no confeccionaba el IDHA sino que

utilizaba el IDH como indicador. El IDH tiene correlación directa con el

IDHA por lo que es útil a los fines aquí propuestos, aunque este último tiene

mayor sensibilidad que el anterior y puede obtener mediciones más reales de

las situaciones diferenciales de las provincias a estudiar y por tal motivo es

que se lo selecciona para el estudio de correlación Inter Dimensional

(transversal) del año 2001.-

La dimensión individual (biológica), se analiza utilizando las tasas

mencionadas al describir las variables dimensiónales, correlacionando las

tasas del trienio 1990-1992 con las del trienio 1999-2001 del Atlas de

151

mortalidad publicado por el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación

Argentina.-

2-ANALISIS TRANSVERSAL: CORRELACION ENTRE

DIMENSIONES: Para la realización del estudio se utilizan datos de fuentes

secundarias de instituciones nacionales e internacionales reconocidas en la

materia. Los datos vinculados a la variable político-económica son extraídas

del informe sobre el panorama económico provincial de la CEPAL

(Naciones Unidas), las variables estructurales son extraídas del Censo 2001

del INDEC (Instituto de Estadísticas y censos de la República Argentina),

los datos vinculados a las variables sociales son extraídos del informe 2002

producido por el PNUD (UNICEF) y los datos vinculados a las variables de

salud se extraen del atlas de mortalidad, trienios 1990-1992/1999-2001 del

Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Todos los datos se recolectan

para cada una de las 24 jurisdicciones (23 provincias y una ciudad

autónoma) integrantes de la República Argentina.-

Variables de Estudio: El estudio contempla la existencia de 4 dimensiones

ó ámbitos con jerarquías secuenciales direccionadas, operacionalizada cada

una de ellas por variables distintas. –

Por lo tanto se analiza la correlación estadística univariada entre la variable

político-económica y las variables estructurales, entre las variables

estructurales y la variable social, y entre la variable social y las variables

sanitarias de forma separada. La intención del estudio es demostrar la

existencia de una cadena de predictores ó asociaciones, entre las

dimensiones analizadas a través del relacionamiento entre las variables

seleccionadas.-

A)Variable político-económica: La variable político-económica utilizada

es el PBG/per capita (producto bruto geográfico por persona) para cada una

de las jurisdicciones, el cual fue definido en el marco teórico del presente

estudio. Los datos se incluyen en el anexo estadístico.-

B)Variables Estructurales: La variable utilizada es el índices de privación

material de hogares (como porcentajes del total de hogares jurisdiccional),

152

expresado como IPM patrimonial. Esta variable fue definida tanto

conceptualmente cuanto en su diseño en el marco teórico del presente

estudio. Los datos se incluyen en el anexo estadístico.

C)Variables Sociales: La variable utilizada es el índice de desarrollo

Humano Ampliado, el cual se expresa como coeficiente a dimensional para

una escala que va de 0 a 1. Esta variable fue definida tanto en lo conceptual

como en lo vinculado a su diseño en el marco teórico del presente estudio.

Los datos se incluyen en el anexo estadístico.

D)Variables Biológicas: Las variables biológicas seleccionadas para el

presente estudio fueron consideradas para ambos sexos y en los casos

correspondientes únicamente para mujeres, ajustadas por edad y por

jurisdicción: Tasa de mortalidad por tumores en general, Tasa de

mortalidad por tumores malignos de mama, Tasa de mortalidad por tumores

malignos de útero, Tasa de mortalidad por tumores malignos de traqueas –

bronquios y pulmón, Tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas y

parasitarias, Tasa de mortalidad por tuberculosis, Tasa de mortalidad por

enfermedades del sistema circulatorio, Tasa de mortalidad por enfermedades

Isquemicas del corazón, Tasa de mortalidad por enfermedades cerebro

vasculares, Tasa de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio,

Tasa de mortalidad por infecciones respiratorias agudas, Tasa de mortalidad

por enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores, Tasa de

mortalidad por embarazo – parto y puerperio, Tasa de mortalidad por

causas externas, Tasa de mortalidad por suicidios, Tasa de mortalidad por

causas mal definidas, Tasa de mortalidad por enfermedades digestivas, Tasa

de Mortalidad por accidentes, Tasa de mortalidad por agresiones, Tasa de

mortalidad por traumatismos accidentales y Total de Causas. A pesar de no

constituir causas de muertes específicas, se incluyen en el presente trabajo a

la Tasa de Mortalidad Infantil y la Tasa de Mortalidad Materna por la

importancia que esas tasas tienen en la práctica como indicadores

evaluativos de los sistemas de salud. Los datos tabulados se incluyen en el

anexo estadístico. Los coeficientes de correlación obtenidos son

categorizados según el siguiente criterio:

153

1,00 - 0,80: correlación intensa

0,79 - 0,60: correlación alta

0,59 – 0,40: correlación moderada

0,39 – 0,20: correlación leve

< 0,20: correlación escasa

SOFWARE INFORMATICO: A los fines del procesamiento informático de

los datos del presente trabajo, se utiliza el INFOSTAT Profesional 2006.-

154

5- RESULTADOS:

1- RESULTADOS DEL ESTUDIO LONGITUDINAL (DIACRONICO)

DE LAS DIMENSIONES ANALIZADAS EN EL PRESENTE TRABAJO

A)- COEFICIENTES DE CORRELACION DEL PBG PORCENTUAL EN LA

REPUBLICA ARGENTINA EN LOS PERIODOS: 1996 – 1997 – 1998 –

1999 – 2000

Resumen: Correlación de Pearson: coeficientes\probabilidades

C1996 C1997 C1998 C1999 C2000

C1996 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00

C1997 1,00 1,00 0,00 0,00 0,00

C1998 1,00 1,00 1,00 0,00 0,00

C1999 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00

C2000 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: PBG per capita 1997; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG/per capita 1996 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: PBG per capita 1998; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG/per capita 1996 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: PBG per capita 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG/per capita 1996 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: PBG per capita 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG/per capita 1996 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: PBG per capita 1998; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG per capita 1997 Directa 1,00

155

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: PBG per capita 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG per capita 1997 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: PBG per capita 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG per capita 1997 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: PBG per capita 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG per capita 1998 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: PBG per capita 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG per capita 1998 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: PBG per capita 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG per capita 1999 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

B)- COEFICIENTES DE CORRELACION DE LA INCIDENCIA DE POBREZA

EN LA REPUBLICA ARGENTINA EN LOS PERIODOS: 1996 – 1997 – 1998

– 1999 - 2000

Resumen: Correlacion de Pearson: coeficientes\probabilidades

C1996 C1997 C1998 C1999 C2000,

C1996 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00

C1997 0,98 1,00 0,00 0,00 0,00

C1998 0,97 0,98 1,00 0,00 4,5E-12

C1999 0,97 0,97 0,97 1,00 0,00

C2000 0,97 0,96 0,95 0,97 1,00

156

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: INCID. POBREZA 1997; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

INCID. POBREZA 1996 Directa 0,98

r total 0,98 <0,0001

Variable dependiente: INCID. POBREZA 1998; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

INCID. POBREZA 1996 Directa 0,97

r total 0,97 <0,0001

Variable dependiente: INCID. POBREZA 1999; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

INCID. POBREZA 1996 Directa 0,97

r total 0,97 <0,0001

Variable dependiente: INCIDE. POBREZA 2000; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

INCID. POBREZA 1996 Directa 0,97

r total 0,97 <0,0001

Variable dependiente: INCID. POBREZA 1998; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

INCID. POBREZA 1997 Directa 0,98

r total 0,98 <0,0001

Variable dependiente: INCID. POBREZA 1999; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

INCID. POBREZA 1997 Directa 0,97

r total 0,97 <0,0001

Variable dependiente: INCIDE. POBREZA 2000; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

INCID. POBREZA 1997 Directa 0,96

r total 0,96 <0,0001

Variable dependiente: INCID. POBREZA 1999; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

INCID. POBREZA 1998 Directa 0,97

157

r total 0,97 <0,0001

Variable dependiente: INCIDE. POBREZA 2000; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

INCID. POBREZA 1998 Directa 0,95

r total 0,95 <0,0001

Variable dependiente: INCIDE. POBREZA 2000; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

INCID. POBREZA 1999 Directa 0,97

r total 0,97 <0,0001

C)- COEFICIENTES DE CORRELACION DEL INDICE DE DESARROLLO

HUMANO EN LA REPUBLICA ARGENTINA EN LOS PERIODOS: 1996 – 1997

– 1998 – 1999 – 2000

Resumen: Correlacion de Pearson: coeficientes\probabilidades

IDH 1996 IDH 1997 IDH 1998 IDH 1999 IDH 2000

IDH 1996 1,00 0,00 0,00 0,00 0,00

IDH 1997 1,00 1,00 0,00 0,00 0,00

IDH 1998 1,00 1,00 1,00 0,00 0,00

IDH 1999 1,00 1,00 1,00 1,00 0,00

IDH 2000 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: IDH 1997; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDH 1996 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: IDH 1998; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDH 1996 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: IDH 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDH 1996 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

158

Variable dependiente: IDH 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDH 1996 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: IDH 1998; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDH 1997 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: IDH 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDH 1997 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: IDH 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDH 1997 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: IDH 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDH 1998 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: IDH 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDH 1998 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

Variable dependiente: IDH 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDH 1999 Directa 1,00

r total 1,00 <0,0001

159

D)- COEFICIENTES DE CORRELACION DE LA TASA DE MORTALIDAD

INFANTIL EN LA REPUBLICA ARGENTINA EN LOS PERIODOS: 1996 –1997 – 1998 – 1999 – 2000

Resumen: Correlacion de Pearson: coeficientes\probabilidades

C1996 C1997 C1998 C1999 C2000

C1996 1,00 1,5E-09 8,3E-10 1,1E-10 8,1E-06

C1997 0,90 1,00 2,4E-11 2,9E-09 7,2E-06

C1998 0,91 0,93 1,00 5,0E-10 1,1E-05

C1999 0,92 0,90 0,91 1,00 3,5E-07

C2000 0,78 0,78 0,77 0,84 1,00

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Mort. Infantil 1997; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Infantil 1996 Directa 0,90

r total 0,90 <0,0001

Variable dependiente: Mort. Infantil 1998; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Infantil 1996 Directa 0,91

r total 0,91 <0,0001

Variable dependiente: Mort. Infantil 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Infantil 1996 Directa 0,92

r total 0,92 <0,0001

Variable dependiente: Mort. Infantil 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Infantil 1996 Directa 0,78

r total 0,78 <0,0001

Variable dependiente: Mort. Infantil 1998; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Infantil 1997 Directa 0,93

r total 0,93 <0,0001

160

Variable dependiente: Mort. Infantil 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Infantil 1997 Directa 0,90

r total 0,90 <0,0001

Variable dependiente: Mort. Infantil 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Infantil 1997 Directa 0,78

r total 0,78 <0,0001

Variable dependiente: Mort. Infantil 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Infantil 1998 Directa 0,91

r total 0,91 <0,0001

Variable dependiente: Mort. Infantil 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Infantil 1998 Directa 0,77

r total 0,77 <0,0001

Variable dependiente: Mort. Infantil 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Infantil 1999 Directa 0,84

r total 0,84 <0,0001

E)- COEFICIENTES DE CORRELACION DE LA TASA DE MORTALIDAD

MATERNA EN LA REPUBLICA ARGENTINA EN LOS PERIODOS: 1996 –1997 – 1998 – 1999 – 2000

Resumen: Correlacion de Pearson: coeficientes\probabilidades

C1996 C1997 C1998 C1999 C2000

C1996 1,00 5,2E-04 1,7E-05 6,2E-04 2,2E-04

C1997 0,65 1,00 1,2E-04 2,7E-04 1,3E-03

C1998 0,76 0,70 1,00 8,2E-04 4,9E-04

C1999 0,65 0,68 0,64 1,00 2,2E-06

C2000 0,68 0,62 0,66 0,80 1,00

161

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Mort. Materna1997; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Materna 1996 Directa 0,65

r total 0,65 0,0005

Variable dependiente: Mort.Materna1998; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Materna 1996 Directa 0,76

r total 0,76 <0,0001

Variable dependiente: Mort. Materna 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Materna 1996 Directa 0,65

r total 0,65 0,0006

Variable dependiente: Mort. Materna 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Materna 1996 Directa 0,68

r total 0,68 0,0002

Variable dependiente: Mort. Materna1998; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Materna1997 Directa 0,70

r total 0,70 0,0001

Variable dependiente: Mort. Materna 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Materna1997 Directa 0,68

r total 0,68 0,0003

Variable dependiente: Mort. Materna 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Materna1997 Directa 0,62

r total 0,62 0,0013

Variable dependiente: Mort. Materna 1999; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

M ort.Materna1998 Directa 0,64

162

r total 0,64 0,0008

Variable dependiente: Mort. Materna 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

M ort.Materna1998 Directa 0,66

r total 0,66 0,0005

Variable dependiente: Mort. Materna 2000; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Mort. Materna 1999 Directa 0,80

r total 0,80 <0,0001

F)- CORRELACION DE LAS TASAS DEMORTALIDAD POR CAUSA

ESPECIFICA: VALORES 1990-1992 VS VALORES 1999-2001 EN LA

REPUBLICA ARGENTINA

1-ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trieno 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,78

r total 0,78 <0,0001

2-TUBERCULOSIS

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,92

r total 0,92 <0,0001

3-TUMORES EN GENERAL

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,89

r total 0,89 <0,0001

163

4- TUMORES DE TRAQUEA, BRONQUIOS Y PULMONES

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,74

r total 0,74 <0,0001

5-TUMORES DE MAMA

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,52

r total 0,52 0,0092

6-TUMORES DE UTERO

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,87

r total 0,87 <0,0001

7-ENFERMEDADES DEL SISTEMA CIRCULATORIO

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,83

r total 0,83 <0,0001

8- ENFERMEDEDAS ISQUEMICAS DEL CORAZON

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,80

r total 0,80 <0,0001

9- ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

164

Trienio 1990-1992 Directa 0,73

r total 0,73 <0,0001

10-ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,53

r total 0,53 0,0073

11- ENFERMEDADES RESPIRATORIAS AGUDAS

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,69

r total 0,69 0,0002

12-ENFERMEDADES CRONICAS DE LAS VIAS RESPIRATORIAS INFERIORES

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,46

r total 0,46 0,0229

13- ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,74

r total 0,74 <0,0001

14- EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,87

r total 0,87 <0,0001

165

15- CAUSAS EXTERNAS

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,82

r total 0,82 <0,0001

16- ACCIDENTES

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,63

r total 0,63 0,0010

17- CAUSAS MAL DEFINIDAS

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,85

r total 0,85 <0,0001

18- TOTAL DE CAUSAS

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,86

r total 0,86 <0,0001

19- SUICIDIOS

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,70

r total 0,70 0,0001

20- TRAUMATISMOS ACCIDENTALES

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

166

Trienio 1990-1992 Directa 0,65

r total 0,65 0,0006

21- AGRESIONES

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: Trienio 1999-2001; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

Trienio 1990-1992 Directa 0,57

r total 0,57 0,0034

2- RESULTADOS DEL ESTUDIO TRANSVERSAL DE

CORRELACION EN LA REPUBLICA ARGENTINA DURANTE EL

PERIODO 2001

Coeficientes de Sendero (Path Analysis)

Variable dependiente: % priv. Converg; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

PBG/per capita 2001 Directa -0,72

r total -0,72 0,0001

Variable dependiente: IDHA; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

% priv. Converg Directa -0,84

r total -0,84 <0,0001

Variable dependiente: Enf. Infecciosas y Parasit.; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,51

r total -0,51 0,0106

Variable dependiente: tumores en General; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa 0,51

r total 0,51 0,0118

Variable dependiente: TBC; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,71

r total -0,71 0,0001

167

Variable dependiente: Enf. Sistema Circulatorio.; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa 0,28

r total 0,28 0,1852

Variable dependiente: causas mal definidas; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,60

r total -0,60 0,0019

Variable dependiente: cáncer mama; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa 0,71

r total 0,71 0,0001

Variable dependiente: cáncer utero; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,78

r total -0,78 <0,0001

Variable dependiente: Tumores Traq. Pulmones; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa 0,56

r total 0,56 0,0041

Variable dependiente: Embarazo Parto y puerp.; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,72

r total -0,72 0,0001

Variable dependiente: Total de Causas; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,39

r total -0,39 0,0577

Variable dependiente: causas externas; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,31

r total -0,31 0,1443

168

Variable dependiente: accidentes; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,47

r total -0,47 0,0214

Variable dependiente: traumatismos; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,42

r total -0,42 0,0387

Variable dependiente: suicidios; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa 0,20

r total 0,20 0,3543

Variable dependiente: agresiones; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa 0,02

r total 0,02 0,9270

Variable dependiente: Mortalidad infantil; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,62

r total -0,62 0,0014

Variable dependiente: Mortalidad materna; n=23

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,65

r total -0,65 0,0007

Variable dependiente: Enf. Cron.vias inf.; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa 0,49

r total 0,49 0,0159

Variable dependiente: Enf. Infec. Resp. Agudas; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa 0,12

r total 0,12 0,5715

169

Variable dependiente: Enf. Sist. Resp; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa 0,41

r total 0,41 0,0493

Variable dependiente: Enf. Cerebrovasc.; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,48

r total -0,48 0,0166

Variable dependiente: Enf Isquemicas del Corazon; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa 0,69

r total 0,69 0,0002

Variable dependiente: Enf. -digestivas; n=24

Efecto Vía Coeficientes p-valor

IDHA Directa -0,33

r total -0,33 0,1181

3- ANALISIS Y CATEGORIZACION DE LAS CORRELACIONES

ESTADISTICAS DE LAS VARIABLES:

A) –Categorización de la Relación entre IDHA y Tasas de Mortalidad

durante el 2001 por nivel de correlación:

TIPO DE

RELACION

INVERSAMENTE

PROPORCIONAL

DIRECTAMENTE

PROPORCIONAL

RANGO

INTENSA 1 – 0.80

ALTA -TBC

-Causas Mal

Definidas

-Tumores Malignos

de Utero

-Embarazo, Parto y

Puerperio

-Tumores Malignos

de Mama

0,79 –

0,60

170

-Mortalidad Infantil

-Mortalidad Materna

MODERADA -Enf. Infecciosas y

Parasitarias

-Accidentes

-Traumatismos

Accidentales

-Tumores en General

-Tumores Malignos

Traq/Pulmonar

-Enf. Crónicas vías

Resp. Inferiores

-Enf. Isquemicas

Corazón

-Enf. Sistema

Respiratorio

0,59 -

0,40

LEVE -Causas Externas

-Enf. Sistema

Digestivo

-Enf. Cerebro

vasculares

-Total de Causas

-Enf. Circulatorias

-Suicidios

0,39 –

0,20

ESCASA -Enf. Resp. Aguda -Agresiones < 0,2

B) –Categorización de las de las tasas de mortalidad por causa

específica entre valores correspondientes a 1990-1992 y valores 1999 -

2001 por Nivel de Correlación Estadístico:

TIPO DE

RELACION

DIRECTAMENTE PROPORCIONAL RANGO

INTENSA -Mortalidad Infantil

-Total de las Causas

-TBC

-Tumores en General

-Tumores Malignos de Útero

-Enfermedades del Sistema Circulatorio

-Enfermedades Isquemicas del Corazón

1 – 0.80

171

-Embarazo, Parto y Puerperio

-Causas Externas

-Causas Mal Definidas

ALTA -Enfermedades Infecciosas y parasitarias

-Tumores Malignos de Traqueas,

Bronquios y Pulmones

-Enfermedades Cerebro vasculares

-Enfermedades Respiratorias Agudas

-Mortalidad Materna

-Enfermedades del Sistema Digestivo

-Accidentes

-Suicidios

-Traumatismos Accidentales

0,79 –

0,60

MODERADA -Tumores Malignos de Mama

-Enfermedades Respiratorias en General

-Enfermedades Crónicas de las Vías Resp..

Inferiores

-Agresiones

0,59 -

0,40

LEVE 0,39 –

0,20

ESCASA < 0,2

172

6- DISCUSION DE LOS RESULTADOS:

1-ANALISIS LONGITUDINAL: TENDENCIA TEMPORAL DE LAS

DIMENSIONES ESTUDIADAS: Los resultados expresan una alta

correlación estadística de la macro dimensión a lo largo del tiempo de

estudio, es decir que el referenciamiento de los distintos valores para cada

una de las provincias durante los 5 años previo al período de estudio (2001)

en el PBG fue lineal, manifestando una estructuralización de la dimensión

respecto de las jurisdicciones provinciales, evidenciando que no existe una

situación coyuntural sino que se han definido roles dentro del sistema

económico – político, diseñando un mapa distributivo nacional de carácter

permanente.-

La situación observada en los resultados coinciden con los conceptos de

Santos199 y Rofman200 cuando expresan en el marco teórico del presente

trabajo que: “Las desigualdades regionales, se refieren a aquellas

diferencias durables, localmente interdependientes y acumulativas entre sub

espacios de un mismo país en las que condiciones no solamente

coyunturales sino más bien estructurales son responsables por las

diferencias existentes, ligadas unas a las otras, en la escala del espacio

considerado”. Los conceptos anteriores se completan y se complementan en

lo dicho por Velazquez201 en cuanto a no considerar a la situación

distributiva argentina como un desequilibrio, ya que en su definición el

autor expresa que: “Comprendemos al desequilibrio como el resultado de

un desajuste coyuntural, producido y revertido de manera automática por el

devenir del libre juego de fuerzas del mercado, configurándose en “algo

199 Santos M., “O Espaco Dividido. Os Dois Circuitos da Economia Urbana dosPaíses Subdesenvolvidos”. Colecão o Ciencias Sociales. São Paulo, 1979.

200 Rofman A., “Desigualdades Regionales y Concentración Económica. El CasoArgentino”. Sociedad Interamericana de Planificación. Buenos Aires, 1974.

201 Velázquez G., “Geografía, Calidad de Vida y Fragmentación en la Argentina delos Noventa. Análisis Regional y Departamental utilizando SIG´s”. Centro deInvestigaciones Geográficas. Universidad Nacional del Centro de la Provincia deBuenos Aires. Tandil, 2001.

173

transitorio y, por tanto, no aplicable a situaciones de mediano o largo

plazo”.-

También resulta interesante analizar la discusión planteada entre las teorías

afines o funcionales a la lógica del mercado y las teorías pertenecientes a la

vertiente estructural del desarrollo regional, respecto de la situación

distributiva de la realidad argentina para el período 1996 – 2000.-

Dentro de las primeras, las teorías funcionales a la racionalidad de las

fuerzas del mercado sostienen que los movimientos de capital y trabajo

tienden a lograr cierta convergencia en los niveles de desarrollo relativo

entre las regiones, en este sentido, la opinión de Rostow202 tampoco parece

cumplirse en los resultados del presente trabajo cuando expresa que: la

desigualdad regional no es más que el mero resultado de la coexistencia de

distintas unidades espaciales que transitan diferentes etapas del proceso de

evolución económico-social, por cuanto el tiempo de estudio longitudinal

utilizado en el presente trabajo es lo suficientemente abarcativo como para

superar instancias propiamente evolutivas, ya que incluyeron un período

presidencial completo (2do mandato del presidente Carlos Menem, el que a

su vez era una consolidación de su primer mandato: 1989-1995), a lo que se

sumó parte del período que conformó el gobierno del Presidente Fernando

de La Rua: 1999-2000), manteniéndose situaciones relativas entre los sub

espacios provinciales altamente definidos respecto de la distribución del

PBG.-

Las teorías pertenecientes a la vertiente crítica del desarrollo regional,

comprenden a las desigualdades regionales ya no como un accidente o una

falla casual a ser superada, sino como un resultado estructural de la

dinámica de acumulación capitalista. La causa fundamental del proceso de

diferenciación regional no reside en el funcionamiento incorrecto de la

economía de mercado, sino justamente en la perfección de sus mecanismos:

la desigualdad no se produce por accidente, sino por necesidad, y el

mercado es su agente per se. En este punto es ilustrativo citar lo dicho por

202

174

Stuart Holland203 al respecto, lo que si es coincidente con lo observado en

los resultados presentes: “La expansión de una región dada se produce en

detrimento del desarrollo de otras, porque, por definición, el crecimiento

económico debe comenzar sólo en algunas y no en todas las regiones del

espacio geográfico”.-

Los resultados observados en la dimensión estructural son similares a los

visto en la dimensión económico - político respecto de la correlación

estadística de los niveles de incidencia de pobreza a lo largo de los períodos

estudiados en las provincias argentinas.-

Esta realidad ocurre porque en el capitalismo de mercado como el que se

instalo en la argentina en la década del 90, los lenguajes comunes materiales

del dinero y de las mercancías (entiéndase tanto como productos tangibles y

como servicios), proporcionan una base universal que une a todo el contexto

de su influencia en un sistema idéntico de evaluación mercantil y asegura

de este modo la reproducción de la vida (del sujeto social) a través de nexos

sociales objetivos (restricciones). La división técnica y social del trabajo

altamente organizada, constituye uno de los principios esenciales y

fundadores de la modernización capitalista. Esto convierte al capitalismo en

un sistema social que internaliza reglas destinadas a garantizar su

permanencia como fuerza revolucionaria y de ruptura dentro de su propia

historia mundial204.-

Por lo tanto, y como consecuencia del párrafo anterior, el capitalismo es

tecnológicamente dinámico, no por las capacidades mitologizadas del

empresario innovador, sino por las leyes de competencia coercitivas y las

condiciones de lucha de clases endémicas del sistemas (competencia). Sin

embargo el efecto de la innovación continua con lleva a la desvalorización

y a la destrucción de las inversiones pasadas y de las calificaciones de la

mano de obra utilizada (sujeto social). Esto hace que en procesos acelerados

203 Holland S., “Las teorías del desequilibrio regional”. Documento de Trabajo.Instituto Interamericano de Planificación Económica y Social, 1976.

204 Harvey D., “La Condición de la Posmodernidad – Investigación sobre losorígenes del cambio cultural” (pag. 127). Amorrortu/editores. Buenos Aires.Argentina. 2008.

175

de innovación tecnológica comos los observados en la actualidad, llevan a la

inestabilidad laboral y la inseguridad social, convirtiéndose en la fuerza

primordial generadora del paroxismo de las crisis periódicas. Tal situación

transforma a los medios de producción en medios de dominación y

explotación de los productores, mutilando y convirtiendo a su vez al

trabajador en un apéndice de la maquina, distorsionando y precarizando las

condiciones laborales.-

Esta realidad puede ser apreciada en los gastos en innovación realizados

por la industria argentina durante los períodos comprendidos entre 1998 a

2001 inclusive, observándose un nivel relativamente homogéneo de los

gastos en innovación tecnológica como así también en los niveles de

investigación y desarrollo que necesariamente requieren de altos consumos

de conocimientos y de tecnologías aplicadas.-

Gastos en pesos en Actividades de Innovación 1998-2000

AÑO Gastos

Actividades de

Innovación (AIn)

Gastos

Actividades de

Investigación y

desarrollo (AI+D)

% gastos

AI+D/gastos Ain

1998 1.983.284.925 182.027.480 9.18

1999 2.088.695.386 210.726.685 10.09

2000 1.900181.851 204.896.884 10.78

Fuente: INDEC

1 AI: Actividades de Innovación

2 I+D: Investigación y Desarrollo

3 Proporción de los gastos en I+D respecto de los gastos totales en AI

Incluso, es posible ver como desde el año 1998 al 2000 el porcentaje de los

gastos en investigación y desarrollo aumentaron como una consecuencia

lógica de los niveles de competividad entre empresas de los distintos

rubros.-

176

No obstante es interesante analizar cual fue la evolución de la desocupación

y la subocupación en los años previos al 2001. Acá lo que se observa es una

elevación en los niveles de desocupación a partir del año 1995 respecto de

los valores históricos, manteniendo valores en el período 1995 – 2001 que

prácticamente duplicaron a aquellos valores históricos promedios.-

También es factible ver la elevación de la subocupación demandante a partir

del período 1995 en una clara tendencia alcista que representa a la mano de

obra cesante precarizada laboralmente, que transita por períodos breves de

ocupación informal. Paralelamente hay una subocupación no demandante

que ha estructuralizado su situación y que esta constituida por sectores

desplazados laboralmente que se desempeñan en circuitos laborales creados

a partir de su exclusión (los cartoneros de la ciudad de Buenos Aires, los

mercados de trueques, etc).-

Estos Fundamentos teóricos son los que permiten los resultados vinculados

a (variable estructural del análisis longitudinal) la incidencia de la pobreza

con alta asociación estadística.-

Tasas de desocupación y subocupación demandante y no demandante para el total de aglomeradosurbanos, desde Mayo 1990 hasta Mayo 2003

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

mes derelevamiento

EPH

Tasas

Desocupación Subocupación demandante Subocupación no demandante Subocupación

Fuente: INDEC

Los resultados obtenidos en el análisis de la dimensión social o dimensión

institucional a través del uso del IDH (índice de desarrollo humano), son

177

también de una alta correlación estadística entre los distintos períodos

anuales que conformaron el estudio longitudinal del presente trabajo.-

Esta situación plasmada en los resultados, tiene génesis directa en la

desocupación, precarización laboral y la exclusión a la que hiciéramos

referencia cuando analizábamos los resultados encontrados en la dimensión

estructural durante la presente discusión.-

Se observa así en la República Argentina de fines del siglo XX y de

comienzos del siglo XXI, una secuencia de cambios que oscilan entre dos

polos: por un lado, una interrupción en el proceso de construcción de la

ciudadanía social que afecta particularmente a sectores excluidos del

sistema o bien próximos a su caída y por otro, una ampliación en el campo

de los derechos sociales (entiéndanse como derechos humanos) para

aquellos sectores incluidos, es decir que lograron incorporarse al nuevo

escenario del bienestar social (generado por el mercado) beneficiándose de

las nuevas reglas de juego.-

La ciudadanía social a fines del siglo XX parece entonces, escindirse ante la

emergencia de "dos argentinas para el siglo XXI": la de los incluidos frente

a la de los excluidos. La de quienes reclaman la vigencia de los derechos

sociales básicos, frente a quienes exigen el reconocimiento y ejercicio de los

llamados derechos de la tercera y cuarta generación. Así, como señala

Dahrendorf205, una primera visión del conflicto social moderno aparece en

las siguientes antinomias: el crecimiento económico y social por un lado

frente a un crecimiento de la pobreza por otro; las necesidades de

innovación y de cambio compitiendo con las demandas de justicia.-

El eje de reflexión lo constituye la idea de integración social. Las políticas

sociales y los derechos sociales conforman, en este escenario, elementos

fundamentales en la intermediación de la construcción del orden social. En

este sentido, la relación existente entre "titularidades" y "provisiones" en el

lenguaje de Ralf Dahrendorf, parece decisiva en tanto determina el

contenido de uno u otro modelo de ciudadanía social, a la vez que expresa

205 Dahrendorf, R. “El conflicto social moderno. Ensayo sobre la política de lalibertad” - (pag 12). Biblioteca Mondadori, Grijalbo. Madrid. l993.

178

las dimensiones del conflicto.-

La ciudadanía social puede ser definida, a mi modo de ver, como un vínculo

de integración social que se construye a partir del acceso a los derechos

sociales siempre cambiantes en una comunidad. Esta conceptualización nos

permite señalar en su interior tres elementos que merecen algunas

consideraciones puntuales. En primer lugar, la referencia a vínculo de

integración social induce a la reflexión acerca de la noción de ciudadanía

como marco de contención social y de desarrollo de las potencialidades

humanas. En segundo lugar, la posibilidad de acceso a los derechos sociales

nos permite distinguir el reconocimiento del derecho, como relación social,

del ejercicio efectivo de ese derecho en los ámbitos necesarios para

experimentarlos. Por último, consideramos206 que la ciudadanía constituye

una categoría histórica que evoluciona en el mundo de la vida cotidiana y

que con el transcurso del tiempo va asumiendo distintos contenidos. La

movilidad en su agenda temática está 2evidentemente vinculada al avance o

retroceso experimentado en el campo de los derechos sociales y de la

política social. Los derechos sociales constituyen el ingrediente fundamental

en la construcción y desarrollo de la ciudadanía, en la medida que le asigna

contenido. Se presentan, como relaciones sociales cambiantes que se

construyen como resultado de la interacción entre participación social e

intervención del Estado.-

No obstante, los derechos sociales reclaman no sólo los civiles y políticos,

sino también los derechos humanos. En este marco, los derechos sociales -

denominados de 2da. generación- surgen en el intento de asegurar las

condiciones para el pleno ejercicio de los derechos individuales -de primera

generación- garantizando el acceso a los medios de vida y de trabajo en

sentido amplio. Otorgan la posibilidad de participar del bienestar social,

entendido como bienes que se incorporan a través de un proceso colectivo y

se van acumulando en el tiempo. Por ello, como se ha señalado207, los

206 Dos Santos M., Seminario "Democratización y reestructuración económica enAmérica Latina. Perspectivas comparadas", Rosario, Argentina, 1994.207 Lafer, C. “La reconstrucción de los derechos humanos” - pág. 144. F.C.E.,México 1994.

179

derechos de segunda generación previstos en el Estado de bienestar son

derechos de crédito del individuo en relación con la colectividad, estos

son: el derecho al trabajo, a la vivienda, a la salud, a la educación. Estos

por lo tanto, contribuyen a atenuar o eliminar los impedimentos al pleno uso

de las capacidades humanas. El titular de estos derechos es el hombre en su

individualidad. Tienen como sujeto pasivo al Estado porque en la

interacción entre gobernantes y gobernados, la colectividad asumió la

responsabilidad de atenderlos.-

Uno de los problemas centrales en torno al cual se dirime el alcance de la

ciudadanía social es el de la relación entre el reconocimiento del derecho

(de jure) y su efectivo acceso (de facto). En este sentido, Amartya Sen

incorpora el concepto de "titularidades" que expresan una relación entre las

personas y los bienes de consumo, mediante la cual se legitima el acceso y

control de ellos. Es decir, las titularidades conceden a las personas una

pretensión legítima hacia las cosas208. Otorgan capacidad para disponer de

las cosas a través de los medios legales y de los mecanismos de distribución

de la riqueza disponibles e implementados en la sociedad. No se trata, por

tanto, de una capacidad personal, sino que está estructurada socialmente a

través de las leyes y normas (como expresión de la voluntad política) que le

otorgan un cierto grado de permanencia. Por ello, las titularidades están

siempre en la naturaleza de los derechos. Los derechos básicos constituyen

titularidades, incluyen derechos garantizados constitucionalmente por el

hecho de ser miembros de una sociedad. En este contexto se inscriben los

derechos de ciudadanía. La ciudadanía es, señala Darhenfort, un conjunto de

titularidades.-

Podríamos concluir, que en nuestro país el derecho al trabajo, como

titularidad, constituye la puerta de acceso al sistema de protección social y

de adquisición de bienes y servicios (provisiones) regulados legalmente. Las

titularidades permiten acceder a bienes materiales o inmateriales

denominados por Dahrendorf "provisiones". Las provisiones, entonces,

constituyen opciones en cuanto al objeto a elegir.-

208 Dahrendorf, R. ob. cit. pág. 30.

180

Hasta no hace mucho tiempo, el orden contractual del empleo asalariado

estaba rodeado y atravesado por regulaciones colectivas garantizadas por la

ley y conformadas por dos ramas diferentes y a la vez complementarias

como son el derecho al trabajo y a la protección social209. La relación entre

titularidades y provisiones adquiere mayor o menor intensidad en función

del comportamiento y regulación legal del trabajo. La flexibilidad laboral,

resulta sumamente ilustrativa de esta situación en tanto nos permite dar

cuenta de un doble proceso: por un lado, se ha producido un debilitamiento

de las titularidades, en vista de que se ha reducido a través de medios legales

la capacidad de las personas de ejercer el derecho al trabajo. Esto es, se le ha

restado legitimidad a la pretensión. Por otro lado, como consecuencia de

ello, se ha deteriorado notablemente el equilibrio de la relación entre

titularidades y provisiones: así se observan situaciones que van desde la

precarización de las relaciones laborales y sociales en donde se evidencia un

distanciamiento entre ambos elementos provocando inestabilidad laboral y

social manifiestas; hasta el desempleo que interrumpe o quiebra el nexo

entre titularidades y provisiones provocando la exclusión social y por lo

tanto el deterioro de los índices de desarrollo humano.-

Los resultados observados en el estudio longitudinal de la dimensión

individual o biológica según la definición del presente trabajo, presentan

una situación que requiere de un análisis mas detallado. En este caso el 45%

de las tasas de mortalidades específicas estudiadas se categorizaron con un

nivel de correlación intenso (entre 1 y 0.80), las tasas categorizadas como de

correlación alta (entre 0.79 y 0.60) representaron el 35% del total de las

tasas estudiadas, mientras que las tasas categorizadas como moderadas

representaron el 20%. No se incluyó ninguna tasa de mortalidad específica

dentro de las categorías identificadas como de leve y escasa correlación.-

La suma de las tasas incluidas en las dos primeras categorías representa el

80% del total estudiado, esto significa que si bien los niveles de correlación

estadísticos no son ideales (niveles próximos a 1, como en las dimensiones

anteriores), igualmente desde la óptica del presente trabajo representan un

209 Castel, R., "Para entrar en el siglo XXI sin liquidar el XX", Revista Debats, Nº57/58, Edicions Alfons El Magnanim, otoño -invierno 1996, pág.67.

181

nivel de asociación aceptable, mas aún teniendo en cuenta que la distancia

temporal entre los valores utilizados casi duplican al utilizado en las otras

dimensiones, lo que valora aún más la estabilidad relativa alcanzada por las

distintas tasas de mortalidad específica entre las jurisdicciones provinciales.-

Analizado esto desde la epidemiología del riesgo (ó epidemiología

empírica) la cual con lleva como característica de identidad un corte

reduccionista del todo, nos obliga a converger de forma directa en el

concepto (ó mas bien en la categoría) de exposición, constituido en el

cimiento fundamental del empirismo de la causalidad.-

En este sentido la exposición es concebida como la influencia de acciones

externas generadas por un factor externo210. Pero la ocurrencia de este factor

no se produce por simple contingencia, sino que el mismo esta inscripto en

un proceso socialmente instalado con el cual esta vinculado, por lo cual se

hace necesario analizar otras categorías supra biológicas para comprenderlo.

Por lo tanto los factores dejan de ser externos para comenzar a ser resultados

de procesos (polos o extremos del proceso) y que por lo tanto los factores de

riesgo no son ya entidades fragmentadas y aleatorias, sino que están

asociadas a otras entidades de las cuales dependen.-

En este sentido, los factores podrán adquirir cualitativamente distintas

categorías según actúen positivamente (a favor de los sujetos =

conservación de la autonomía de las personas) como resultado de procesos

benéficos o bien actúen negativamente (en contra de la salud de los sujetos

= generación de la pérdida de autonomía de las personas) como resultado de

procesos perjudiciales.-

El contexto de esta visión epidemiológica, fueron las reformas impulsadas

para dar sustentabilidad a las reformas macroeconómicas del momento, es

decir, a las políticas de ajuste estructural.-

Las medidas fueron de recorte administrativo financiero, por ejemplo: 1) la

nueva modalidad de gestión financiera de los hospitales, 2) profundización

de la descentralización (desde la nación hacia las provincias y municipios),

3) privatización de servicios de salud y la puesta en marcha de programas

210 Breilh, J. “Epidemiología Crítica – Ciencia Emancipadora e Interculturalidad”(pag..212). Lugar Editorial S.A.. Buenos Aires (Argentina). 2003.

182

focalizados, por ejemplo el primero fue el Programa Materno Infantil y

Nutrición (PROMIN) y 4) la parcialización frecuente de la aplicabilidad de

estos programas en el aspecto geográfico. El PROMIN se implementó sólo

en 14 provincias del total de 24 (aunque el otorgamiento de medicamentos

se extendió a todo el país). De esta manera se impulsaron también la

implementación de programas focalizados por problemáticas para paliar el

impacto de las políticas de ajuste. Los programas están destinados a la

población de menores recursos y solo de modo que cumplan con requisitos

de carencias extremas son favorecidos por algunos de estos programas, la

mayoría son maternos infantiles y de nutrición o por patologías

seleccionadas como por ejemplo SIDA, Diabetes, etc.-

Se inició un proceso de descentralización paulatina de la gestión de los

proyectos. La Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio

de Salud de la Nación descentralizó la distribución de leche hacia las

provincias.-

La descentralización ya estaba bastante consolidada hacia 1991, pero la

medida más relevante fue la creación del Hospital Público de Autogestión (

Decreto 578/93), que proponía transformarlos en unidades autogestionadas

eficientes, capaces de obtener recursos a través del arancelamiento de los

servicios a personas con capacidad de pago y prestadores de salud. La

atención médica gratuita quedaba así, restringida a los sectores de más bajos

ingresos que demostraran no tener cobertura de Obra Social y/o de seguro

privado.-

El modelo de autogestión hospitalario no llegó a consolidarse totalmente

porque el arancelamiento de los servicios hospitalarios tuvo una aplicación

muy limitada, en parte por la falta de pago por parte de las Obras Sociales

de "sus afiliados" que usaban las instalaciones del subsector público y por la

baja capacidad de contribución de los usuarios. Este es un claro ejemplo de

subsidio encubierto por parte del sistema público al sistema de seguridad

social. Además, la reorganización y subcontratación se fueron desvirtuando

a medida que se verificaba la ausencia de un adecuado gerenciamiento.-

183

Asimismo, al mismo tiempo que decaía la atención médica gratuita en los

hospitales, crecía su demanda como consecuencia del incremento del

desempleo con la consiguiente pérdida de cobertura por Obra Social.-

Estas situaciones macro y sectoriales, sumadas a la falta de homogeneidad y

de equivalencia entre los sistemas provinciales de salud por ausencia de un

verdadero plan de salud nacional que propusiera una igualdad de atención y

de prevención para las personas sin importar cual fuese el sub espacio

geográfico que habitasen, fueron las generadoras de una evolución

diferenciada de algunos factores de riesgos vinculados a las tasas de

mortalidad específica estudiadas en el presente trabajo que podrían explicar

los resultados observados.-

2- ANALISIS TRANSVERSAL: CORRELACION ENTRE

DIMENSIONES: Los resultados obtenidos en el análisis de correlación

(path analysis) entre las variables PBG/per capita vs % de privación

material convergente y entre % de privación material convergente vs IDHA,

nos marcan un alto nivel de asociación estadístico entre la dimensión

político-económica y la dimensión estructural por un lado y

consecuentemente entre la dimensión estructural y la dimensión social por

otro respecto de las variables seleccionadas con un también alto nivel de

significancia estadístico. En todas las asociaciones antes explicadas, es

relevante marcar que el tipo de relación fue del tipo inversamente

proporcional.-

En la correlación entre la dimensión biológica (tasas de moralidad por causa

específica) vs el IDHA, se observan una variedad de situaciones en relación

a las diferentes tasas de mortalidad específica estudiadas en el presente

trabajo.-

De los resultados se pueden realizar categorizaciones de las correlaciones,

las cuales han sido clasificadas simultáneamente en base a dos criterios, en

primer lugar de acuerdo al tipo de relación entre variables, para lo cual se

las clasificó como directamente proporcional e inversamente proporcional a

la IDHA, mientras que por otro lado se las ha categorizado según el nivel de

asociación alcanzado, estableciéndose las siguientes categorías: intensa,

184

alta, moderada, leve y escasa. La categorización resultante se resume en la

siguiente tabla:

-Relación entre IDHA y Tasas de Mortalidad durante el período 2001en la República Argentina

TIP

O D

E

RE

LA

CIO

N

INV

ER

SAM

EN

TE

PR

OP

OR

CIO

NA

L

DIR

EC

TA

ME

NT

E

PR

OP

OR

CIO

NA

L

RA

NG

O

INTENSA 1 – 0.80

ALTA -TBC

-Mal Definidas

-Cáncer de Utero

-Embarazo y Parto

-Mortalidad

Infantil

-Mortalidad

Materna

-Cáncer de Mama 0,79 –

0,60

MODERADA -Enf. Infecciosas

-Accidentes

-Traumatismos

-Tumores en

General

-Tumor

Traq/Pulmonar

-Enf. Crónicas

vías Resp.

Inferiores

-Enf. Isquemicas

Corazón

0,59 -

0,40

LEVE -Mortalidad

General

-Causas Externas

-Enf. Sistema

-Enf. Circulatorias

-Suicidios

0,39 –

0,20

185

Digestivo

-Enf. Cerebro

vasculares

-Total de Causas

ESCASA -Enf. Resp. Aguda -Agresiones < 0,2

De las 23 causas de muerte analizadas en el presente trabajo, 6 de ellas no

reúnen los niveles de significancia estadística requeridos (mortalidad por

enfermedades del sistema respiratorio, mortalidad en general, mortalidad

por causas externas, mortalidad por suicidios, mortalidad por agresiones y

enfermedades respiratorias agudas). Estas causas específicas de muerte se

caracterizaron por tener niveles de asociación leves o escasos (las 4

primeras causas fueron de leve asociación y las 2 últimas de escasa

asociación) con la variable social (IDHA). De los resultados y de las

categorizaciones precedentes surge la necesidad de interpretar y discutir

desde el enfoque teórico los hechos a los fines de lograr una comprensión de

aquellos resultados.-

En primera instancia, la variedad de relaciones en cuanto a tipo y a nivel de

asociación, ya nos esta señalando la complejidad de la dimensión biológica

y nos comienza a mostrar una influencia también compleja de los factores

de riesgos vinculados a cada una de las tasas de mortalidad estudiadas.-

La existencia de estas dos categorías de tasas respecto de su relacionamiento

con el IDHA, parece sugerirnos también la existencia de dos grupos

distintos de riesgos asociados a las tasas, por un lado aquellos riesgos

asociados de manera inversamente proporcional al IDHA con niveles

decrecientes (de altos y moderados a escasos y leves) de asociación y por

otro los factores de riesgos asociados de manera directamente proporcional

al IDHA presentando un nivel de asociación decreciente similar.-

Esta situación que a primera vista se presenta como opuesta o contradictoria

en realidad obedece en un caso a riesgos que podríamos clasificar como

186

riesgos por imposición211 (relación de tipo inversamente proporcional al

IDHA), es decir aquellos que son impuestos por las condiciones de vida y

que las personas afectadas no pueden modificar al menos en el corto o el

mediano plazo, siendo situaciones que requieren para su cambio períodos

largos y que responden a reorganizaciones de tipo políticas y económicas.

El gradiente observado define el nivel de influencia que el IDHA mantiene

sobre las tasas específicas de mortalidad, asumiendo en cada caso una

mayor o menor importancia como predictor de las mismas.-

Por otro lado, existen los riesgos por exposición212 (relación directamente

proporcional al IDHA), es decir aquellos que no están impuestos desde los

condiciones de vida, sino que son decisiones personales de los sujetos

(elecciones o preferencias) y que en una gran proporción de los casos se

refieren a hábitos de vida elegidos o preferidos por las personas. Podríamos

también definirlo desde el tiempo histórico y para ello nos referenciamos en

los dicho por Canguilhem213, cuando describe las condiciones de vida en

Inglaterra durante el siglo XIX en el nacimiento de la revolución industrial,

donde las enfermedades se vinculaban a la pobreza y la miseria de la nueva

clase obrera instalada en forma precaria en las periferias de las ciudades. A

pesar del tiempo transcurrido y del cambio de escenarios geográficos, esta

parece ser la situación ligada a los riesgos por imposición (estructurales),

por lo que sería válido decir que esos sectores sociales en argentina son

comparable a las sociedades obreras europeas de mediados del siglo XIX.-

Mientras tanto, los sectores afectados por los riesgos por exposición

(coyunturales) se vinculan al efecto consumista. La pérdida de la potestad

de los estados en muchos de los procesos sociales tradicionalmente

esenciales, principalmente aquellos relacionados a los procesos de

socialización secundaria, ha dejado en manos de los mercados muchas de

211 Breilh J., “Epidemiología Crítica – Ciencia emancipadora e interculturalidad”(pag. 206). Lugar Editorial S.A. Buenos Aires (Argentina). 2004.

212 Idem ref.13.

213 Canguilhem, G., “Lo Normal y Lo Patológico”. Siglo Veintiuno Editores.Octava Edición. México. 2005.

187

estas funciones, las cuales no necesariamente se desarrollan con los mismos

objetivos.-

Cuando el proceso de educación estatal se ve interrumpido o menoscabado,

produce una clara violación/transgresión al principio de la ZDP (Zona de

desarrollo próximo enunciada por Vygotski)214, induciendo a la aparición de

sociedades pre estatales dentro de las mismas sociedades desarrolladas

(estatales). Estas comunidades tribales ó pandillas, observadas como una

crisis de la moral principalmente en los jóvenes, es en realidad la

consecuencia de la depreciación de la educación formal de la sociedad

política215. Es bajo estos conceptos que el estado como socializador

universal, es el responsable y el encargado de transformar a los niños y los

jóvenes en ciudadanos, mientras que el mercado (en las sociedades civiles)

solamente los forma como consumidores.-

Por lo tanto, los riesgos por exposición nos ubican temporalmente dentro de

las configuraciones de reproducción social del siglo XX y principios del

siglo XXI, generando una convivencia con aquellos riesgos por imposición

semejantes al siglo XIX, es decir que parecen baldosas de un mismo espacio

pero con composiciones y complejidades particulares y específicas.-

El enfoque planteado precedentemente se realiza desde y en la dimensión

biológica, pero es necesario investigar la conexión de estas observaciones

con los procesos sociales propios o inherentes a la dimensión social según el

presente trabajo.-

Desde este ángulo (el social), los riesgos por imposición se vinculan de una

manera directa a lo que Bourdieu216 llama las condiciones o las

objetivizaciones del campo, y en este caso especial al campo de los

intereses, donde existe una fuerte presión hacia los individuos, la que se

214 Vygotski, L., “Pensamiento y Lenguaje”. En Obras escogidas en seis tomos.Tomo II. Editorial Visor. Madrid (España). 1997.-

215Samaja J., “Epistemología de la Salud – Reproducción Social, Subjetividad yTransdisciplina” (pag. 126 a 129). Lugar Editorial S.A. Buenos Aires (Argentina).2004.

216 Bourdieu, P., Wacquant L., “Una Invitación a la Sociología Reflexiva” (Pág.147-172). Siglo Veintiuno Editores Argentina S.A. Buenos Aires (Argentina).2005.

188

plantea desde los posiciones sociales hegemónicas. Esta es una situación

estructural y obedece a una fuerte asimetría existente entre el Campo vs el

habitus de los sectores sociales no hegemónicos. Esta situación define los

aspectos de vida de los distintos grupos sociales que limitan la

disponibilidad de los distintos recursos sociales (alimentación, salud,

vivienda, educación, etc), configurando los grados de libertad disponibles

por las personas para su desarrollo humano, lo que en definitiva genera la

existencia o no de los factores de riesgos en la dimensión biológica, los que

se asocian a las respectivas tasas específicas de mortalidad.-

Los riesgos por exposición, se producen en sectores sociales donde el

posicionamiento dentro del campo de los intereses sociales permite una

relación mucho menos asimétrica que en los riesgos por imposición e

incluso hasta puede haber una inversión de la asimetría, induciendo a una

mayor libertad del habitus217 (interés de las personas) de los sujetos

quienes optan según sus preferencias o estilos de vida en asumir los riesgos

de sus conductas. Podemos decir que existe mayor amplitud de los grados

de libertad posibles, definiendo que estos riesgos son coyunturales o del

momento y que no responden necesariamente a situaciones estructurales.-

Estos riesgos por exposición se generan en el marco de una cultura

posmodernista caracterizada por la fragmentación de todos los aspectos

sociales, con indiferencia hacia la historia de los mismos, donde hay una

marcada ruptura del colectivismo con una gran tendencia a la

individualidad, al desarraigo y en muchos casos a la no pertenencia, casi se

podría decir que hay una cierta esquizofrenia social con una gran inclinación

al consumismo y a la novedad descontrolada. Estas características

convergen en lo que Heidegger llama la ruptura del mito218, donde el mito

representa a las metas y objetivos (colectivos) e incluso es donde esta

inserto el concepto de patria, bien común y también el sentimiento heroico,

217 Bourdieu, P., Wacquant L., “Una Invitación a la Sociología Reflexiva” (Pág.173-204). Siglo Veintiuno Editores Argentina S.A. Buenos Aires (Argentina).2005.218 Harvey, D., “La Condición de la Posmodernidad – Investigación sobre losorígenes del cambio cultural” (pag. 47). Amorrortu/editores. Buenos Aires.Argentina. 2008.

189

es decir mi sacrificio personal por los demás. Esta ruptura define las

conductas del hombre del pos modernismo, no solo en los aspectos

económicos y políticos, sino también en los sociales y personales, haciendo

que se asuman aquellas opciones mas satisfactorias y placenteras y no

necesariamente las mas convenientes desde la propia salud, ni tampoco

desde la salud del otro. Este es de alguna manera la argumentación de

ciertas situaciones sanitarias que preocupan a la salud pública internacional,

como por ejemplo los casi 14.000 nuevos infectados por HIV/día en el

mundo a pesar de que se conocen los riesgos y las medidas de prevención

transmitidas por amplias y profusas campañas educativas; o bien la

epidemia de accidentes viales generadas casi siempre en la imprudencia de

los conductores que violan las normas de tránsito a pesar de su

conocimiento y de poseer la información de las nefastas consecuencias de

estas conductas; o bien, el clásico habito de fumar que resulta de la opción

del fumador dependiente, a pesar de saber que es uno de los principales

factores de riesgos predisponente del cáncer de pulmón. Los ejemplos de

conductas imprudentes son diversos, pero lo importante es reconocer la

génesis de estas y asumir el problema desde su verdadera dimensión social.-

La generación de estos modelos sociales desde la dimensión estructural,

puede ser enfocada desde distintas teoría para su interpretación. La teoría

Marxista aparece a priori como inevitable, sin embargo, el abordaje

realizado por Bourdieu de los espacios sociales y la génesis de clases219

resulta mas adecuada al entender del presente trabajo y para el análisis de

los gradientes de grados de libertad para el desarrollo humano encontrado en

la dimensión social.-

Bourdieu plantea una ruptura con Marx en los siguientes sentidos: 1) ruptura

con el privilegio de las sustancias sobre las relaciones, que lleva a

considerar la clase teóricamente construida como una clase real; (2) ruptura

con el economicismo exclusivo, que olvida lo multifactorial del espacio

social; y (3) ruptura con el objetivismo que ignora las luchas simbólicas. Sin

219 Bourdieu, P., "Espacio Social y génesis de las clases", en Bourdieu, Pierre:Sociología y Cultura, Grijalbo, México, 1990.

190

embargo, Bourdieu plantea la primacía (aunque no determinación) del

aspecto económico en la constitución de las clases sociales. Aunque el

concepto "capital económico" no se corresponde a la relación con los

medios de producción de la teoría marxista, Bourdieu confiere un lugar

central a la acumulación de bienes materiales para la traducción del poder en

una percepción del mundo que logra imponerse a otras. Por este motivo es

que se seleccionó para el presente trabajo como variable estructural al índice

de privación material convergente.-

Desde esta visión es posible representar al mundo social configurado por el

espacio de varias dimensiones, construido sobre la base de principios de

diferenciación o distribución del conjunto de propiedades (ó esferas de

interés) que actúan en el universo social220. Estas propiedades son capaces

de conferir poder (capacidad o facilidad para desarrollar acciones que

mejoren sus condiciones de vida) a aquellos que las poseen con fuerza. Los

agentes se definen por sus posiciones relativas en este espacio y la clase está

dada por las posiciones vecinas. Luego, el conjunto de propiedades

actuantes, puede ser descrito como un campo de fuerzas, esto es, un

conjunto de relaciones de fuerzas objetivas que se imponen a todos los que

entran en ese campo y que son irreductibles a las intenciones de los agentes

individuales o incluso a sus interacciones directas.-

Las propiedades actuantes, retenidas como principios de construcción del

espacio social, son las diferentes especies de poder o de capital, vigentes en

los diferentes campos. La sociedad es un espacio social y sus campos se

organizan en función de los capitales: (1) el capital económico o capital

objetivado (coincidencia con la teoría Marxista), (2) el capital cultural o

capital incorporado, y, (3) el capital simbólico. El capital, entonces, es el

conjunto de capacidades que tienen las personas para conducirse en

situaciones sociales determinadas (Generación de grados de libertad

social).-

A su vez, la estructura del capital está dada por su volumen y su

composición u origen. Asimismo, la posición de un agente en el espacio

220 Idem ref. 21, (pág. 281).

191

social, depende de los tipos de capitales dados por su volumen o por su

origen. Los sujetos concretos nos movemos en varios campos, visto de

modo individual, sin embargo, moverse en las estructuras toma tiempo, los

desplazamientos con frecuencia demandan esfuerzo, trabajo y tiempo.-

El hecho de ocupar similares posiciones sociales, hace que se den grupos

con similares relación de poder y similares cuotas de capital. En efecto, esto

es lo que Bourdieu define como la clase en el papel: “un conjunto de

agentes que ocupan posiciones semejantes y que situados en condiciones

semejantes y sometidos a condicionamientos semejantes tienen todas las

probabilidades de tener disposiciones, intereses (visión y psicología de

clase) y necesidades (factores de riesgos biológicos) semejantes y de

producir, por lo tanto, prácticas (Hábitos y estilos de vida) y tomas de

posición semejantes”. Estas situaciones y el nivel de poder alcanzado por

las personas en las distintas clases, definen el grado de afectación ya sea por

los riesgos por imposición (condicionamientos de vida estructurales) ó bien

por los riesgos por exposición (decisiones u opciones voluntarias de

carácter coyuntural), definiendo en cada caso grados de libertad de distinta

amplitud para el desarrollo humano en el plano social. Hemos visto además,

como estos riesgos se asociaban en mayor o menor grado con las distintas

tasas de mortalidad específicas en un tipo determinado de relación dentro de

la dimensión biológica.-

En el espacio social, se habla de campos de fuerza porque los sujetos

aceptan las reglas del juego de ese campo y porque en ese campo, las

posiciones con distinto poder siempre están en pugna. Son campos de

fuerza, porque existe una competencia por quién ocupa las mejores

posiciones, por quién tiene derecho a nominar y dominar en ese campo. El

mundo social que se puede decir y construir de distintas maneras

(reproducción social), supone un espacio de nominación con dominación

que comprende la posibilidad de definir las cosas y los valores de las cosas

o quienes tienen derecho a la distribución de las cosas (distribución de la

riqueza). Es la pugna dada en un espacio de lucha por nominar lo legítimo,

lo correcto o lo incorrecto. A partir de aquí se puede hablar de categorías de

192

personas (clases dominantes), que expresan la manera de nominar o

denominar las cosas (Hegemonía política).-

Por lo tanto este posicionamiento en los campos sociales representan las

probabilidades desiguales estructuradas (en nuestro enfoque desiguales

condiciones de salud) de las personas según la posición que ocupen en el

mismo.-

Es relevante, que la definición y la capacidad de imponer una visión del

mundo social y de las categorías que lo posibilitan, es lo que está

verdaderamente en juego en la lucha política, una lucha teórica y práctica

por el poder de conservar o transformar el mundo social, conservando o

transformando el modelo de ese mundo. Es comprensible entonces, que una

de las formas elementales del poder político, haya sido en muchas

sociedades el poder de definir y configurar (nominar) las formas de

producción económica y de reproducción social. Esto es ilustrable con el

Fordismo como metodología de producción en la modernidad tardía

posterior a la segunda guerra mundial, proceso del que participó la

República Argentina principalmente a través de las fábricas multinacionales

instaladas en las décadas del 50 y del 60; como así también, lo es la

metodología de producción basada en la acumulación flexible del

posmodernismo221 iniciado a partir de mediados de los años 70 en los países

desarrollados y a finales de los 80 e inicio de los 90 en los países

capitalistas subdesarrollados y dependientes222 como lo fue Argentina y el

resto de América Latina.-

El poder político se ejerce entonces a través de la hegemonía, concepto que

se distingue de dominio porque este se expresa en formas directamente

políticas y en tiempos de crisis a través de la coerción. Gramsci223, al sumar

221 Harvey, D., “La Condición de la Posmodernidad” – Segunda Parte. LaTransformación económico-política del Capitalismo Tardío del siglo XX (pag. 141a 213). Amorrortu Editores. Buenos Aires (Argentina). 2008.

222 Testa, M., “Pensamiento Estratégico y Lógica de Programación” (pag. 32).Lugar Editorial S.A., Buenos Aires (Argentina). 1995.

223 Portantiero, J.C., "Estado y Crisis en el debate Entreguerras" en Los Usos deGramsci, Grijalbo, Buenos Aires, 1999.

193

la esfera cultural, construye un tipo especial de dominación caracterizado

como un cuerpo de prácticas y expectativas en relación con la totalidad de la

vida. La hegemonía es un sentido de la realidad para la mayoría de la gente,

es una cultura que debe ser considerada como la dominación de una clase en

particular. En este sentido es que la hegemonía constituye un proceso y

nunca una forma pasiva de dominación.-

Para Gramsci, "el estado es hegemónico, es el producto de determinadas

relaciones sociales, el complejo de actividades con las cuales las clases

dirigentes justifican y mantienen su dominio y logran obtener el consenso

activo de sus gobernados. Las instituciones son el escenario de la lucha

política de clases".-

Es por este motivo que la dimensión económico – política se transforma en

la macro dimensión ó gran entorno, de las dimensiones estructurales,

sociales y biológicas, convirtiéndose en el instrumento arquitectónico

esencial para moldear las objetividades sociales de una manera equitativa

desde el enfoque sanitario, de manera tal que las políticas de salud

funcionen como un monitor de la eficiencia de las políticas generales de

estado.-

194

7- CONCLUSIONES:

Se estima que el presente trabajo nos permite el abordaje a un conjunto de

conclusiones, que son relevantes en el sentido epistemológico de la salud

pública y que además, proponen un replanteo de la visión de la salud

pública, tanto en su función dentro de las políticas generales de estado como

del contexto sanitario actual.-

Las conclusiones arribadas son las siguientes;

1. Salud como concepto multidimensional: Conceptualización de

salud como un concepto complejo y multidimensional que transciende al

ámbito puramente biológico y que está configurado por diferentes tipos de

riesgos, definidos estos como riesgos por imposición (estructurales) y

riesgos por exposición (coyunturales). Estos riesgos establecen un balance

de influencias sobre las poblaciones afectadas, estableciendo de acuerdo a la

mayor o menor influencia en cada caso, la ocurrencia de unas u otras tasas

de mortalidades específicas que se asocian a cada uno de ellos con mayor

fuerza.-

2. Predictores de la tendencia del perfil epidemiológico: Mediante el

uso de variables dimensionales (dimensión económico política, dimensión

estructural y dimensión social) adecuadas, es posible predecir la tendencia

del perfil sanitario de la población estudiada respecto de las tasa de

mortalidades específicas por enfermedad en el marco de la dimensión

biológica.-

3. Posibilidad de multiplicidad de variables predictivas: El rechazo de

la hipótesis alternativa que postula la asociación entre IDHA y algunas de

las causas de mortalidad específica (suicidios, agresiones, Enfermedades

respiratorias agudas, enfermedades circulatorias, Causas mortalidad en

general y causas externas) por incumplimiento de los requisitos de

significancia estadística planteados en el presente trabajo (95%), nos sugiere

la existencia de otra u otras variables sociales que se vinculen a esas causas

de mortalidad, estableciendo una relación de contingencia entre entorno

(social) y sistema (causa específica de muerte).-

195

4. Necesidad de una clasificación precisa y desagregada de las causas

de muerte: Esto es observable en los diferentes niveles de asociación y de

tipo de relacionamiento observado entre las causas de muerte por tumores

en general y algunas de las causas de muerte específicas por cáncer (cáncer

de mama, cáncer de útero, etc.). Por esta causa es que se incluyeron estas

causas generales en el presente trabajo, por cuanto la falta de desagregación

adecuada y suficiente en la clasificación de las causas de muerte puede

inducir a errores interpretativos y conceptuales.-

5. Crítica al concepto de Transición epidemiológica: La transición

epidemiológica propuesta por Omran224 contempla y define algunos ejes

conceptuales básicos que son importante de analizar. En primer lugar, el

término transición sugiere el pasaje unidireccional e irreversible de un

estado a otro, siendo que para asegurar ese pasaje se debe contar

necesariamente con una planificación o fuerza motriz que asegure que la

misma ocurra en el tiempo. Tal como se planteo en el marco teórico del

presente trabajo, América Latina se ubica en el contexto geopolítico como

una región capitalista, subdesarrollada y dependiente225, esto significa que la

organización social, productiva y cultural se realiza en función y bajo la

influencia de los mercados, con el condicionamiento propio de los mercados

consistente en no planificar, sino en manejar el libre juego de la oferta y la

demanda de bienes y servicios. Por lo tanto, se desdibuja el concepto de

transición como significante del pasaje de un estado a otro en un proceso

socialmente organizado para tal fin.-

En un segundo aspecto el enfoque de Omran propone que los estados en

transición, están representados por un modelo epidemiológico basado en

enfermedades infecciosas y dependientes de las carencias primarias

(llamadas pretransicionales), a otro basado en patologías de tipo crónicas

degenerativas y relacionadas a las carencias secundarias (llamadas

224 Omran, A. R. "The Epidemiologic Transition: A Theory of.the Epidemiologyof Population Change". Milbank Memorial Fund Quarterly, 1971; 49: 509-538.

225 Testa M., Pensamiento Estratégico y Lógica de Programación – pag 31, LugarEditorial, Bs. As., 1995.-

196

postransicionales). Sin embargo, un conjunto de patologías como las

neoplasias (degenerativas y crónicas), se caracterizan por procesos

moleculares iniciales generados por las mutaciones celulares que son

cambios en la composición genética y pueden ocurrir de varias formas. El

tipo más simple de mutación involucra un cambio en una sola base junto

con la secuencia de un gen en particular; muy parecido a una falta de

ortografía en una palabra. En otros casos, se pueden agregar o eliminar una

o más bases. Algunas veces, se repiten, eliminan, o mueven accidentalmente

grandes segmentos de una molécula de ADN. Estas alteraciones dan como

resultado cambios en la manera en la que una célula funciona o se reproduce

por sí misma. En la célula mutada, con frecuencia estas proteínas están

alteradas o sobre expresadas estructuralmente. Se cree que estos cambios en

la producción de proteínas son responsables de muchas de las características

de la célula cancerosa, como el crecimiento celular descontrolado o la

pérdida de inhibición por contacto226. También pueden afectar la

sensibilidad de la célula a la quimioterapia o radiación.-

A pesar de estas similitudes moleculares y a las semejanzas relacionadas

También a los procesos de metástasis (evolución de la patología), a la

farmacología y a las técnicas terapéuticas utilizadas en los paciente

oncológicos (oncoterapia), desde el aspecto epidemiológico este conjunto de

enfermedades (neoplasias) no resultan homogéneas por cuanto distintos

tipos de neoplasias, han referido también distintos tipos de relacionamiento

con la variable IDHA, existiendo casos como el cáncer de útero que

mantuvieron una relación de tipo inversamente proporcional en un alto

grado de asociación de manera similar a la observada para el TBC (Riesgos

por imposición), mientras que el cáncer de mama tuvo una alta asociación al

IDHA pero en una relación directamente proporcional con esta variable

social (Riesgos por Exposición). Mientras tanto, otras causas de muerte

neoplasicas como los tumores en general ó los tumores traqueo/pulmonares,

226 Bast, R.C; Kufe, D.W.; Pollock, R.E.; Weichselbaum, R.R.; Holland, J.F.;Frei, III E.F. Eds. Cancer Medicine e5 . B.C. Decker Inc. 2000.

197

presentan una relación directamente proporcional al IDHA, pero con un

grado de asociación moderado según el presente trabajo.-

Estas diferencias con el modelo de Omran, se debe a que aquel modelo a

pesar de enunciar un modelo de transición epidemiológico, lo que realmente

hace es enunciar una propuesta basada en criterios clínicos, distorsionando

el propio modelo propuesto, siendo que para ser un verdadero modelo

epidemiológico debería haber sido conformado o definido en función de

criterios de riesgos.-

En consecuencia de todo lo dicho precedentemente, la propuesta del

presente trabajo, es utilizar en lugar del modelo de transición

epidemiológico, un modelo de convivencia epidemiológico de riesgos

representado por un espacio conformado por distintos tipos de mosaicos que

identifican a las distintas causas de muerte, las cuales se agrupan según el

tipo de relación y el nivel de asociación con las variables sociales,

evidenciado una heterogeneidad que se vincula a la complejidad social y

que por su ligamiento a distintos momentos históricos de la vida social, se lo

puede ver como una convivencia temporal reversible de lo estable ó

permanente con lo emergente y lo re emergente, según las condiciones

sociales definan volver o innovar (por involución o mejoramiento de las

condiciones sociales) en el tiempo histórico. Un ejemplo claro de vuelta a

las condiciones sociales del pasado histórico ó re emergencia, fue la

epidemia de cólera del año 1990 a 1994 en Argentina y en América Latina

toda, la que afectó principalmente a poblaciones con provisión precaria de

agua para consumo y con déficit en la eliminación de excretas; mientras que

un ejemplo de innovación en las condiciones sociales ó emergencia, la

constituye el HIV SIDA generado a partir de condiciones y pautas sociales

nuevas (presente histórico) con nuevos agentes etiológicos biológicos, o

bien las nuevas variedades de cáncer de ovario detectadas en los últimos

años.-

La importancia del reconocimiento de un modelo epidemiológico distinto al

de transición, conjuntamente con la identificación de predictores

pertenecientes a la supra dimensión, a la macro y a la meso dimensión para

198

la información de tendencias sanitarias en la población, resultan de

particular interés y motivación por cuanto los procesos económicos y

políticos ocurridos en la República Argentina en los últimos 20 años,

enmarcados en las periódicas crisis como por ejemplo la desencadenada a

fines de la década del 80 (1989) y la ocurrida en el 2001, han generado

perfiles sanitarios críticos a los que el sistema de salud público ha tenido

que enfrentar.-

A fines del año 1989 en plena vigencia del Plan Austral, la inflación retomó

su curva ascendente, debido a una coyuntura internacional desfavorable

ocasionando una situación insostenible con el 3079,5% de inflación anual.

Solo se presenta superávit en el comercio exterior, pero esto no es debido al

aumento de las exportaciones, dado que apenas tuvo variación, sino debido

al brusco descenso de las importaciones causado por la recesión interna. El

fundamento de esta crisis más bien fue un profundo desequilibrio

económico entre los componentes productivos y la demanda interna.-

Mientras tanto y a primera vista, la crisis argentina del 2001 se parece a las

crisis económicas que azotaron a los países asiáticos a finales del siglo XX,

pero en la realidad tiene raíces mucho más profundas. Si bien Argentina

también ha sido víctima de la globalización financiera, es cada vez más

aceptado que la crisis desatada en diciembre de 2001 fue ante todo el

resultado de una crisis institucional y política. La debilidad institucional se

refiere al funcionamiento inadecuado de las instituciones políticas, debido a

un reparto desigual de poder entre el Ejecutivo, el Legislativo y el Judicial,

basado en una fuerte concentración de poder por parte del primero y de

sumisión de los otros dos. Este contexto facilitó la patrimonialización del

Estado por actores económicos privados e incrementó su vulnerabilidad a la

condicionalidad del Fondo Monetario Internacional, en detrimento del

interés general.-

La aplicación del Consenso de Washington tuvo resonancia porque la

sociedad fue inducida a pensar que la corrupción estatal, el déficit y los

problemas de la sociedad se reducirían por medio de la privatización.-

Actualmente y casi al cierre del presente trabajo, han pasado casi 10 años

199

desde la última crisis argentina (2001), sin embargo, los altos niveles de

pobreza (próximos al 30%), la tasa de desocupación que supera el 18%

promedio en los grandes conglomerados urbanos (medición octubre 2009)

y el financiamiento de un alto porcentaje del gasto público con fondos

provenientes del sistema jubilatorio, nos abre nuevamente las puertas a la

posibilidad de una crisis similar a la del 2001, lo que se contextualiza con

una importante crisis financiera a nivel mundial con fuerte impacto en los

continentes de America del norte y Europa con efectos colaterales en la

economía real generando tambien crisis en los procesos productivos locales

y regionales. Es decir que esta casi cíclica repetición de crisis cada 10 años,

genera una serie de realidades económicas, sociales y biológicas que

configuran y caracterizan el perfil sanitario de la población, motivo por el

cual es relevante la identificación y uso de marcadores/indicadores que

dispongan de capacidad predictiva para la adecuación de los sistemas de

salud en función de estos escenarios reemergentes y repetitivos. Pero estos

predictores de tendencias sanitarias deben ser ubicados en un contexto

epidemiológico adecuado que sea capaz de describir la realidad sanitaria, de

ahí la necesidad de criticar el modelo de la transición epidemiológica y de

complejizar el concepto de salud, superando la dimensión biológica hacia lo

social, lo económico y lo político.-

200

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215

ANEXO ESTADISTICO:

TABLA 1: PRODUCTO BRUTO GEOGRAFICO PER CAPITA –PORCENTAJE POBLACIONAL CON PRIVACION MATERIAL

CONVERGENTE

PROVINCIA PBG/per capita 2001

%Privación Material

Convergente 2001

Ciudad de BuenosAires 23980 1,16

Buenos Aires 6189 11,17

Catamarca 4674 17,69

Chaco 3279 36,21

Chubut 8495 7,28

Córdoba 6713 6,58

Corrientes 3115 27,67

Entre Ríos 5014 13,81

Formosa 2814 36,91

Jujuy 3572 25,77

La Pampa 7416 4,16

La Rioja 4623 12,33

Mendoza 6044 11,33

Misiones 3641 31,59

Neuquén 10548 6,73

Río Negro 6890 9,26

Salta 3504 27,72

San Juan 4040 18,21

San Luis 8274 8,77

Santa Cruz 12032 2,52

Santa Fe 6537 11,30

Santiago del Estero 2866 34,12

Tierra del Fuego 17155 2,28

Tucumán 3578 26,41

216

TABLA 2: PRODUCTO BRUTO PORCENTUAL POR PROVINCIA

PBG % POR PROVINCIA

PROVINCIAS 1996 1997 1998 1999 2000 2001Ciudad deBuenos Aires

24,5 24,4 24,7 25,2 25,1 25,7

Buenos Aires 30,0 33,9 33,9 33,6 32,9 33,0

Catamarca 0,5 0,5 0,6 0,6 0,6 0,6

Chaco 1,4 1,3 1,3 1,2 1,3 1,2

Chubut 1,4 1,4 1,3 1,3 1,4 1,4

Córdoba 8,1 8,1 8,2 7,8 8,0 7,6

Corrientes 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2 1,2

Entre Ríos 2,2 2,2 2,3 2,3 2,2 2,3

Formosa 0,6 0,6 0,6 0,6 0,6 0,5

Jujuy 0,8 0,9 0,9 0,8 0,9 0,8

La Pampa 0,8 0,9 0,9 0,9 0,9 0,8

La Rioja 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

Mendoza 3,6 3,6 3,6 3,7 3,7 3,9

Misiones 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3 1,4

Neuquén 1,9 1,8 1,7 1,8 2,2 1,9

Río Negro 1,4 1,4 1,4 1,5 1,5 1,5

Salta 1,4 1,4 1,4 1,5 1,5 1,4

San Juan 1,0 1,0 1,0 1,1 1,0 1,0

San Luis 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0

Santa Cruz 1,2 1,1 0,9 0,9 1,1 1,0

Santa Fe 8,1 7,9 7,9 7,7 7,6 7,6

Santiago delEstero

0,9 0,9 0,9 0,9 0,9 0,9

Tierra del Fuego 0,6 0,6 0,6 0,6 0,7 0,6

Tucumán 2,0 2,0 2,0 1,9 1,9 1,9

217

TABLA 3: TASA DE INCIDENCIA DE LA POBREZA POR

PROVINCIA

PROVINCIAS 1996 1997 1998 1999 2000 2001Ciudad de BuenosAires 7,5 7,5 5,9 8,3 9,5 9,8

Buenos Aires 33,8 31,1 31,2 32 33,9 41,7

Catamarca 40,6 35 39,7 40,1 39,4 36,9

Chaco 49,00 51 56,3 52 53,5 58,0

Chubut 19,1 18,5 20,8 26,6 26,6 24,4

Córdoba 30,0 29,3 28,3 28,4 29,7 36,2

Corrientes 49,2 46,5 49,3 50,9 52,4 58,8

Entre Ríos 34,9 35,1 36,1 34,3 36,3 50,1

Formosa 54,1 51,8 50,1 56,2 59,3 58,2

Jujuy 54,2 55,4 58,0 53,9 50,4 57,3

La Pampa 25,2 28,5 28,6 29,1 30,5 33,8

La Rioja 35,1 31,8 36,7 29,7 39,6 44,5

Mendoza 32,3 29,1 31,1 33 37,7 36,8

Misiones 44,6 44,8 44,2 44,9 49,5 53,8

Neuquén 30,6 30 29,7 30,4 30,3 30,0

Salta 47,3 41,3 40,3 43 48,3 52,8

San Juan 39,6 36,8 35,2 33,4 42,0 46,2

San Luis 38,2 37,9 36 35,6 41,5 40,5

Santa Cruz 14,6 14,7 17,2 14,5 12,2 11,6

Santa Fe 33,4 29,4 34,8 32,4 34,6 42,1

Santiago del Estero 44 43,2 46,3 44,8 44,7 47,6

Tierra del Fuego 14,6 12,1 11,7 15,2 16,1 15,3

Tucumán 41,6 40,5 37,9 36,7 39,8 45,9

218

TABLA 4: INDICE DE DESARROLLO HUMANO POR

PROVINCIA (AMPLIADO 2001)

PROVINCIASIDH1996

IDH1997

IDH1998

IDH1999

IDH2000

IDHA2001

Ciudad deBuenosAires

0,910 0,916 0,918 0,916 0,923 0,867

BuenosAires

0,839 0,845 0,847 0,846 0,848 0,629

Catamarca 0,796 0,802 0,806 0,805 0,806 0,374

Chaco 0,759 0,767 0,770 0,771 0,775 0,309

Chubut 0,849 0,854 0,857 0,856 0,858 0,515

Córdoba 0,838 0,844 0,846 0,845 0,846 0,685

Corrientes 0,776 0,784 0,787 0,787 0,788 0,227

Entre Ríos 0,814 0,820 0,824 0,823 0,825 0,527

Formosa 0,744 0,749 0,752 0,750 0,751 0,156

Jujuy 0,774 0,781 0,785 0,784 0,786 0,187

La Pampa 0,850 0,856 0,859 0,857 0,859 0,632

La Rioja 0,821 0,827 0,829 0,828 0,828 0,402

Mendoza 0,823 0,832 0,838 0,837 0,839 0,634

Misiones 0,777 0,783 0,785 0,783 0,784 0,339

Neuquén 0,854 0,859 0,861 0,859 0,860 0,556

Río Negro 0,833 0,839 0,842 0,841 0,843 0,457

Salta 0,787 0,795 0,798 0,797 0,800 0,339

San Juan 0,809 0,814 0,817 0,816 0,818 0,444

San Luis 0,868 0,873 0,875 0,873 0,874 0,510

Santa Cruz 0,894 0,899 0,901 0,901 0,901 0,603

Santa Fe 0,837 0,842 0,845 0,843 0,845 0,580

Santiago delEstero

0,746 0,752 0,754 0,753 0,755 0,419

Tierra delFuego

0,898 0,902 0,905 0,904 0,905 0,653

Tucumán 0,781 0,790 0,792 0,791 0,792 0,400

219

TABLA 5: TASA DE MORTALIDAD MATERNA POR

PROVINCIA

PROVINCIAS 1996 1997 1998 1999 2000 2001Ciudad de BuenosAires 1 0,2 0,3 0,2 1,4 0,9

Buenos Aires 2,3 2,6 2,5 1,9 1,4 2,1

Catamarca 4,1 5,1 2,5 5,1 4,0 3,7

Chaco 16,00 5,8 13 13,2 7,7 15,9

Chubut 6,9 4,6 3,6 4,0 5,8 2,4

Córdoba 3,5 3,0 3,0 1,3 1,1 2,4

Corrientes 3,5 5,7 4,4 6,6 5,7 5,4

Entre Ríos 2,6 3,0 1,3 1,8 2,1 5,2

Formosa 17,2 9,9 16,4 16,1 17,7 13,9

Jujuy 15,7 13,6 13,1 10,2 7,3 19,7

La Pampa 3,5 5 1,6 5,4 1,8 7,6

La Rioja 4,5 3 1,6 4,9 4,7 3,4

Mendoza 6,2 4,3 2,5 8,6 6,8 3,9

Misiones 3,3 0,8 1,5 7,1 5,5 6,3

Neuquén 1,9 4,6 2,9 9 6,0 1,0

Río Negro 1,8 2,5 5,7 0,9 5,1 3,6

Salta 10,4 7,3 5,5 6,2 4,3 6,6

San Juan 5,5 11,1 8,6 9,4 9,9 6,7

San Luis 3,8 1,2 2,5 6,3 4,9 6,0

Santa Cruz 2,4 5 12 4,9 2,5 7,1

Santa Fe 5,3 4,9 4,4 3,8 4,4 4,7

Santiago del Estero 10,3 5,4 5 4,6 8,9 7,1

Tierra del Fuego 4,4 9,3 5 14,5 8,7 3,5

Tucumán 6,1 5,2 3,9 5,1 4,1 5,8

220

TABLA 6: TASA DE MORTALIDAD INFANTIL POR PROVINCIA

PROVINCIAS 1996 1997 1998 1999 2000 2001Ciudad deBuenos Aires

14,7 12,2 13 10,7 9,4 9,6

Buenos Aires 20,9 18,8 19,1 16,6 15,1 15,0

Catamarca 26,4 25,6 23,3 20,3 21,0 15,5

Chaco 34,40 28,2 31,8 29 21,9 24,0

Chubut 18,0 19,1 19,7 17,9 15,8 13,1

Córdoba 19,4 16,3 16,8 16,3 16,0 16,2

Corrientes 26,1 22,8 23,8 22,9 30,4 23,5

Entre Ríos 19,5 19,6 18,8 19,5 16,9 14,9

Formosa 31,4 29,8 26,9 23,6 23,0 28,9

Jujuy 24,4 24,0 21,5 23,4 23,1 18,4

La Pampa 12,4 12,1 14 15,2 15,3 12,4

La Rioja 25,7 19,3 22,9 20,6 20,9 23,5

Mendoza 17,5 16,7 15,6 16,2 14,3 12,1

Misiones 24,1 21,3 20 21,7 22,2 19,6

Neuquén 16,7 13,8 14,8 12,4 11,4 13,0

Río Negro 16,2 15,5 17,7 15,8 16,6 14,7

Salta 25,5 20,5 22,6 21,2 18,8 19,1

San Juan 21,6 21,5 21,7 20,7 19,4 18,8

San Luis 20,6 19,9 20,6 18,9 17,2 17,8

Santa Cruz 12,8 16 18 13,2 17,2 14,5

Santa Fe 16,7 16,3 16,2 16,2 14,4 14,3

Santiago delEstero

17,1 16,6 18,1 16,5 13,2 14,8

Tierra del Fuego 9,7 11,2 11,9 7,8 10,5 10,1

Tucumán 28,8 19,6 19,9 22,5 22,4 24,5

221

TABLA 7: TASAS DE MORTALIDAD POR PROVINCIA AJUSTADAS POR

EDAD. Tuberculosis inclusive secuelas. Ambos Sex

os. Argentina, 1990-1992 a 1999-2001.

TRIENIO 1990 - 1992 TRIENIO 1999 – 2001

PROVINCIA

TA

SA B

RU

TA

TA

SA

AJU

STA

DA

IC (

95%

)

TA

SA B

RU

TA

TA

SA

AJU

STA

DA

IC (

95%

)

BUENOS AIRES 2,18 2,22 (2,07 -

2,38)

1,58 1,51 (1,4 -

1,63)

CATAMARCA 2,27 2,95 (1,58 -

4,33)

2,39 3,08 (1,84 -

4,32)

CHACO 10,60 14,16 (12,36 -

15,96)

7,52 9,80 (8,48 -

11,12)

CHUBUT 3,55 5,24 (3,49 -

6,99)

3,47 4,32 (3 - 5,64)

CIUDAD

AUTÓNOMA DE

BS AIRES

2,18 1,65 (1,41 -

1,89)

1,69 1,24 (1,03 -

1,45)

CORDOBA 2,55 2,61 (2,25 -

2,96)

1,27 1,20 (0,98 -

1,42)

CORRIENTES 8,71 11,68 (10,07 -

13,3)

4,65 5,78 (4,77 -

6,78)

ENTRE RIOS 4,61 4,96 (4,14 -

5,78)

2,10 2,16 (1,66 -

2,65)

FORMOSA 11,04 14,52 (11,86 -

17,19)

8,50 10,85 (8,84 -

12,85)

JUJUY 15,35 24,42 (21,12 -

27,72)

7,79 11,46 (9,53 -

13,39)

LA PAMPA 3,08 3,27 (1,96 -

4,59)

1,00 0,98 (0,34 -

1,62)

LA RIOJA 3,78 5,35 (3,21 -

7,49)

1,49 2,00 (0,9 -

3,11)

MENDOZA 2,81 3,24 (2,64 -

3,83)

1,65 1,69 (1,32 -

2,07)

MISIONES 5,11 8,05 (6,54 -

9,56)

2,18 3,06 (2,28 -

3,85)

222

NEUQUEN 2,57 5,03 (3,09 -

6,97)

1,90 3,20 (1,96 -

4,44)

RIO NEGRO 4,74 7,27 (5,51 -

9,03)

2,35 2,90 (1,97 -

3,82)

SALTA 13,85 20,58 (18,34 -

22,81)

7,29 10,48 (9,11 -

11,85)

SAN JUAN 4,67 5,83 (4,45 -

7,21)

2,96 3,52 (2,58 -

4,46)

SAN LUIS 3,61 4,49 (2,89 -

6,09)

0,82 1,02 (0,35 -

1,68)

SANTA CRUZ 4,38 7,43 (3,96 -

10,91)

4,57 7,00 (4,16 -

9,83)

SANTA FE 3,14 3,04 (2,67 -

3,41)

1,76 1,60 (1,35 -

1,85)

SANTIAGO DEL

ESTERO

6,05 8,02 (6,58 -

9,46)

2,49 3,31 (2,47 -

4,15)

TIERRA DEL

FUEGO

2,88 2,85 (0,25 -

5,46)

0,33 0,55 (-0,52 -

1,62)

TUCUMAN 3,88 5,51 (4,54 -

6,48)

1,49 1,84 (1,37 -

2,3)

223

TABLA 8: TASAS DE MORTALIDAD POR PROVINCIA AJUSTADAS POR

EDAD. Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias. Ambos Sexos. Argentina,

1990-1992 a 1999-2001.

TRIENIO 1990 - 1992 TRIENIO 1999 - 2001

PROVINCIA

TA

SA B

RU

TA

TA

SA

AJU

STA

DA

IC (

95%

)

TA

SA B

RU

TA

TA

SA

AJU

STA

DA

IC (

95%

)

BUENOS AIRES

22,27 23,96

(23,47 -

24,5) 45,09 43,07

(42,45 -

43,69)

CATAMARCA

29,01 37,30

(32,35 -

42,25) 30,29 38,30

(33,95 -

42,66)

CHACO 57,28 86,51

(81,68 -

91,33) 37,35 53,41

(50,15 -

56,67)

CHUBUT 23,05 36,01

(31,19 -

40,82) 30,49 39,88

(35,76 -

43,99)

CIUDAD

AUTÓNOMA DE

BS AIRES 43,25 30,88

(29,88 -

31,92) 54,85 35,27

(34,2 -

36,34)

CORDOBA 23,81 25,00

(23,89 -

26,11) 19,73 18,78

(17,92 -

19,65)

CORRIENTES

59,79 75,55

(71,45 -

79,65) 32,76 42,28

(39,49 -

45,07)

ENTRE RIOS 17,35 18,69

(17,09 -

20,29) 22,59 23,20

(21,57 -

24,82)

FORMOSA

49,86 61,44

(55,82 -

67,06) 29,73 38,68

(34,8 -

42,55)

JUJUY 42,36 61,75

(56,55 -

66,95) 32,79 46,97

(43,08 -

50,86)

LA PAMPA 13,85 15,13 (12,26 - 18) 15,82 15,69

(13,11 -

18,27)

LA RIOJA 32,17 41,66

(35,84 -

47,48) 28,05 38,06

(33,2 -

42,92)

MENDOZA 14,87 17,10

(15,72 -

18,48) 15,57 16,30

(15,12 -

17,47)

MISIONES 36,89 51,22 (47,34 - 26,13 37,05 (34,24 -

224

55,1) 39,87)

NEUQUEN 16,46 33,12

(27,98 -

38,26) 18,14 29,42

(25,66 -

33,19)

RIO NEGRO 22,76 33,92

(30,1 -

37,75) 20,80 25,92

(23,13 -

28,7)

SALTA 64,77 81,63

(77,33 -

85,93) 60,18 85,47

(81,55 -

89,4)

SAN JUAN 22,70 28,62

(25,53 -

31,72) 18,82 21,33

(19,07 -

23,59)

SAN LUIS 34,56 41,60

(36,78 -

46,43) 29,53 36,42

(32,43 -

40,41)

SANTA CRUZ

25,44 43,52

(34,78 -

52,25) 15,06 24,25

(18,86 -

29,64)

SANTA FE 24,29 23,88

(22,84 -

24,93) 26,74 24,13

(23,16 -

25,1)

SANTIAGO DEL

ESTERO 41,22 52,05

(48,43 -

55,68) 32,82 42,39

(39,4 -

45,38)

TIERRA DEL

FUEGO 6,73 7,09

(2,65 -

11,54) 11,21 26,82

(16,04 -

37,6)

TUCUMAN

26,50 36,63

(34,13 -

39,12) 27,47 34,10

(32,06 -

36,14)

225

TABLA 9: TASAS DE MORTALIDAD POR PROVINCIA AJUSTADAS POR

EDAD. Tumores Malignos de la tráquea, de los bronquios y del pulmón. Ambos

Sexos. Argentina, 1990-1992 a 1999-2001.

TRIENIO 1990 - 1992 TRIENIO 1999 – 2001

PROVINCIA

TA

SAB

RU

TA

TA

SA

AJU

STA

DA

IC (

95%

)

TA

SA B

RU

TA

TA

SA

AJU

STA

DA

IC (

95%

)

BUENOS AIRES

25,54 25,96

(25,44 -

26,49) 25,99 24,50

(24,04 -

24,96)

CATAMARCA

6,18 8,48

(6,09 -

10,88) 8,87 11,81

(9,35 -

14,27)

CHACO 17,11 27,20

(24,55 -

29,85) 18,22 26,32

(24,07 -

28,57)

CHUBUT 16,33 27,48

(23,25 -

31,71) 18,31 23,82

(20,68 -

26,97)

CIUDAD

AUTÓNOMA DE

BS AIRES 34,81 23,83

(22,97 -

24,68) 37,08 24,92

(24,03 -

25,82)

CORDOBA

29,13 29,61

(28,42 -

30,8) 26,32 24,71

(23,72 -

25,69)

CORRIENTES

10,56 14,71

(12,88 -

16,54) 13,64 18,31

(16,46 -

20,16)

ENTRE RIOS

30,61 33,18

(31,05 -

35,31) 26,94 27,64

(25,87 -

29,41)

FORMOSA

8,78 15,18

(12,18 -

18,18) 11,99 18,87

(16,03 -

21,71)

JUJUY 6,57 11,38

(9,07 -

13,7) 7,25 10,96

(9,06 -

12,86)

LA PAMPA

36,67 39,70

(35,08 -

44,32) 27,95 27,15

(23,79 -

30,51)

LA RIOJA 12,38 17,65

(13,79 -

21,51) 8,28 11,61

(8,91 -

14,31)

MENDOZA

16,19 19,17

(17,7 -

20,63) 16,94 17,52

(16,3 -

18,73)

MISIONES 11,83 21,19

(18,61 -

23,77) 12,70 20,29

(18,18 -

22,4)

226

NEUQUEN

9,00 17,13

(13,7 -

20,56) 12,02 18,51

(15,64 -

21,38)

RIO NEGRO

11,38 17,68

(14,95 -

20,41) 15,19 18,62

(16,3 -

20,95)

SALTA 7,00 11,52

(9,8 -

13,23) 7,97 12,18

(10,68 -

13,68)

SAN JUAN 12,86 16,84

(14,46 -

19,22) 13,06 15,47

(13,51 -

17,43)

SAN LUIS 17,22 21,64

(18,12 -

25,16) 19,39 23,44

(20,28 -

26,6)

SANTA CRUZ

11,47 20,20

(14,36 -

26,03) 16,92 27,32

(21,73 -

32,91)

SANTA FE 33,76 31,81

(30,63 -

32,98) 30,75 27,37

(26,35 -

28,4)

SANTIAGO DEL

ESTERO 11,71 15,51

(13,51 -

17,5) 12,39 16,55

(14,67 -

18,43)

TIERRA DEL

FUEGO 11,53 44,37

(23,9 -

64,84) 8,90 21,30

(12,14 -

30,45)

TUCUMAN

12,73 17,85

(16,13 -

19,56) 10,88 13,88

(12,57 -

15,18)

227

TABLA 10: TASAS DE MORTALIDAD POR PROVINCIA AJUSTADAS POR

EDAD. Tumores Malignos de mama. Mujeres. Argentina, 1990-1992 a 1999-2001.

TRIENIO 1990 - 1992 TRIENIO 1999 – 2001

PROVINCIA

TA

SA B

RU

TA

TA

SA

AJU

STA

DA

IC (

95%

)

TA

SA B

RU

TA

TA

SA

AJU

STA

DA

IC (

95%

)

BUENOS AIRES

26,50 25,23

(24,53 -

25,92) 27,95 24,02

(23,41 –

24,63)

CATAMARCA

14,55 18,30

(13,56 -

23,04) 13,29 15,87