Asma

PENATALAKSANAAN ASMAKoko HarnokoRS Dr. Marzoeki Mahdi Bogor

PENDAHULUAN Asma penyakit kronik saluran napas Penyempitan saluran napas Derajat bervariasi Inflamasi kronik Hipereaktifitas saluran napas

DEFINISI ASMA Inflamasi kronik saluran napas Hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai rangsangan Penyempitan saluran napas difus Derajat penyempitan bervariasi Membaik spontan atau dengan pengobatan

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma Mencegah eksaserbasi penyakit Meningkatkan fungsi paru mendekati normal Mempertahankan fungsi paru

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA Menghindari efek samping obat Mencegah obstruksi yang ireversibel Mencegah kematian karena asma

MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL

LANGKAH-LANGKAH PENATALAKSANAAN ASMAEDUKASI PENDERITA DAN KELUARGANYA TENTANG ASMA11

KARAKTERISTIK ASMA Dapat timbul pada semua umur Dapat dikontrol, tapi tidak dapat sembuh Perjalanan penyakitnya tidak dapat diramalkan

KARAKTERISTIK ASMA Makin cepat pengobatan dimulai makin mudah mengatasi serangan

Makin lama dan makin berat serangan makin sukar pengobatannya dan penyembuhannya juga makin lama

MENENTUKAN KLASIFIKASI ASMA2

KLASIFIKASI ASMA Ditentukan oleh Frekuensi serangan Serangan asma malam Gangguan aktivitas Nilai faal paru (VEP1 atau APE) Variabilitas harian

ASMA INTERMITEN Gejala < 1 kali seminggu Gejala asma malam < 2 kali sebulan Serangan singkat tidak mengganggu aktivitas Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi Variabilitas < 20%

ASMA PERSISTEN RINGAN Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi Variabilitas 20 30%

ASMA PERSISTEN SEDANG Gejala tiap hari Gejala asma malam > 1 kali seminggu Eksaserbasi mengganggu aktivitas dan tidur Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi Variabilitas > 30%

ASMA PERSISTEN BERAT Gejala berkepanjangan Eksaserbasi sering Gejala asma malam sering Aktivitas fisik terbatas Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi Variabilitas > 30%

MENGHINDARI FAKTOR PENCETUS3

FAKTOR PENCETUS Alergen (debu rumah, bulu binatang) Makanan (bumbu, penyedap, pengawet) Infeksi saluran napas Perubahan cuaca Aktivitas berlebihan Bahan iritan Bau yang merangsang

Mengenali faktor pencetus Menghindari iritasi Menghindari cuaca yang terlalu dingin Menghindari cuaca yang terlalu panas Menghindari aktivitas berlebihan Jangan merokok

PENGOBATAN YANG OPTIMAL4

OBAT PELEGA NAPASDipakai saat seranganBersifat bronkodilatorOBAT PENGONTROL ASMA Dipakai rutin setiap hari Anti inflamasi Bronkodilator kerja lama

OBAT-OBAT ASMARelieverAgonis 2 kerja singkat inhalasi Antikolinergik inhalasiTeofilin kerja singkatAgonis 2 kerja singkat oral

OBAT-OBAT ASMA Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil Teofilin lepas lambat Agonis 2 kerja lama inhalasi Agonis 2 kerja lama oral Antileukotrien

Controller Anti histamin lain ~ ketotifen ~ terfenadin ~ loratadin

TERAPI INHALASIKerja langsungOnset kerja cepat Dosis kecilEfek samping minimalMobilisasi lendir

JENIS-JENIS INHALASIInhalasi Dosis Terukur / Metered Dose Inhaler (MDI)Ada 2 bentuk : - Aerosol (uap) - Bubuk (powder)MDI dengan ruang antara (spacer)3.Nebulizer

KESALAHAN PEMAKAIAN INHALASI Koordinasi kurang Tidak dihirup

PENGOBATAN ASMA INTERMITENOBAT PENGONTROLTidak perlu

OBAT PELEGABronkodilator aksi singkatInhalasi beta-2 agonis bila perlu

PENGOBATAN ASMA PERSISTEN RINGANOBAT PENGONTROLInhalasi kortikosteroid < 500 g

OBAT PENGONTROL LAINTeofilin lepas lambat atau kromolin atau antileukotrien

OBAT PELEGA NAPASBronkodilator aksi singkatInhalasi agonis beta-2 bila perlu

PENGOBATAN ASMA PERSISTEN SEDANGOBAT PENGONTROL Inhalasi kortikosteroid 500-1000 g Bronkodilator aksi lama inhalasi/oral atau Teofilin lepas lambat Anti leukotrien

OBAT PELEGABronkodilator aksi singkatInhalasi beta-2 agonis bila perlu, tidakmelebihi 3-4 kali/hari

PENGOBATAN ASMA PERSISTEN BERATOBAT PENGONTROLInhalasi kortikosteroid > 1000 g + inhalasi agonis beta-2 kerja lama + satu atau lebih obat berikut bila perlu : Teofilin lepas lambat Antileukotrien Agonis beta-2 kerja lama oral Kortikosteroid oral

OBAT PELEGABronkodilator aksi singkatInhalasi agonis beta-2 bila perlu

PENATALAKSANAAN EKSASERBASI AKUT5

FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMA Alergen Infeksi saluran napas Exercise dan hiperventilasi Cuaca Sulfur dioksida Makanan, bumbu, obat-obatan

TUJUAN PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUTMenghilangkan obstruksi secepat mungkinMenghilangkan hipoksemiaMengembalikan fungsi paru ke normal secepat mungkinMencegah kekambuhan

FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO KEMATIAN KARENA ASMARiwayat gagal napas dan pemasangan intubasiPemakaian steroid sistemikKunjungan ke unit gawat darurat / perawatan karena asmaPenatalaksanaan asma yang tidak adekuatDepresi berat dan atau masalah psikososial

SERANGAN ASMA RINGANSesak napas : Waktu berjalan Bisa berbaringBerbicara : Kalimat Kesadaran : Mungkin agitasiFrekuensi napas : Meningkat

SERANGAN ASMA RINGAN Pemakaian otot bantu napas: Biasanya tidak Mengi : sedang, pada akhir espirasi Nadi : < 100 kali/menit Pulsus : tidak ada paradoksus

SERANGAN ASMA RINGAN APE sesudah terapi Awal : > 80 % Pa O2 : Normal Pa CO2 : < 45 mmHg Saturasi O2 : > 95 % (udara biasa)

SERANGAN ASMA SEDANG Sesak napas : Waktu berbicara lebih suka duduk Berbicara : Kata-kata Kesadaran : Biasanya agitasi Frekuensi napas : Meningkat

SERANGAN ASMA SEDANG Pemakaian otot bantu napas: Biasanya ada Mengi: Keras Nadi: 100 - 120 kali/menit Pulsus : mungkin ada paradoksus 10 - 25 mmHg

SERANGAN ASMA SEDANG APE sesudah terapi awal : 60 - 80 % Pa O2 : > 60 mmHg Pa CO2 : < 45 mmHg Saturasi O2 : 91 - 95 % (udara biasa)

SERANGAN ASMA BERATSesak napas : saat istirahat duduk membungkukBerbicara : kata demi kataKesadaran : biasanya agitasiFrekuensi napas : > 30 x / menitPemakaian otot bantu napas : biasanya adaNadi : > 120 kali/menit

SERANGAN ASMA BERAT Pulsus paradoksus: sering ada > 25 mmHg APE sesudah terapi awal : < 60 % < 100 L/menit Pa O2: < 60 mmHg Pa CO2 : > 45 mmHg Saturasi O2 : < 90 % (udara biasa)

SERANGAN ASMA MENGANCAM JIWAKesadaran : Kesadaran menurunPemakaian otot bantu napas : Pergerakan torako abdominal yang paradoksalMengi : Tidak adaNadi : BradikardiPulsus paradoksus : Tidak ada karena kelelahan otot napas

PENATALAKSANAAN EKSASERBASI ASMA1. PENILAIAN AWAL2. PENGOBATAN AWAL3. PENILAIAN ULANG4. EPISODE SEDANG5. EPISODE BERAT6. RESPONS BAIK8. RESPONS TDK LENGKAP10. RESPONS BURUK7. PEMULANGAN PASIEN9. RAWAT DI RS11. RAWAT DI ICUPERBAIKANTIDAK MEMBAIK12. PEMULANGAN PASIEN13. PERAWATAN DI ICU

PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA1. PENILAIAN AWAL Subjektif Pemeriksaan fisik APE atau VEP1 Analisis gas darah Tentukan derajat berat serangan

2. PENGOBATAN AWAL

Inhalasi agonis beta-2 short acting 3x tiap 20 menit atau ~ Injeksi Adrenalin 0,3 mg SC ~ Injeksi Terbutalin 0,25 mg SC Bolus aminofilin 3 - 5 mg / kg BB O2 saturasi oksigen > 90 %

2. PENGOBATAN AWAL Kortikosteroid sistemik : ~ tidak ada respons segera ~ mendapat steroid oral ~ serangan berat Sedativa merupakan kontra indikasi

KORTIKOSTEROID SISTEMIKORAL Metilprednisolon atau prednison mulai 60 mg, 40 - 60 mg dalam dosis terbagi

KORTIKOSTEROID SISTEMIKINTRAVENA Metilprednisolon : 40 - 125 mg IV setiap 6-8 jam Hidrokortison : 2,0 mg/Kg BB IV tiap 4 jam Hidrokortison : 2,0 mg/Kg BB IV 0,5 mg/Kg BB secara drip

3. ULANG PENILAIAN Pemeriksaan fisik APE Saturasi oksigen

4. EPISODE SEDANG APE 60-80% prediksi Pemeriksaan fisik : gejala sedang Inhalasi agonis beta-2 tiap 20 menit Pertimbangkan kortikosteroid Teruskan pengobatan sampai 1-3 jam sampai ada perbaikan

5. EPISODE BERAT APE < 60% prediksi Pemeriksaan fisik : gejala berat Riwayat : pasien risiko tinggi Tidak respons terdapat terapi awal

5. EPISODE BERAT

Inhalasi agonis beta-2 tiap jam Oksigen Aminofilin drip Pertimbangkan agonis beta-2 SC, IM atau IV

6. RESPONS BAIK Respons bertahan 60 menit sesudah terapi awal Pemeriksaan fisik : normal APE > 70% Tidak ada kecemasan Saturasi O2 > 90 %

7. PEMULANGAN PASIEN Teruskan terapi inhalasi agonis beta-2 Pertimbangkan kortikosteroid oral Edukasi penderita : ~ pakai obat dengan tepat ~ rencana jangka panjang ~ kontrol teratur

8. RESPONS TIDAK LENGKAP DALAM 1-2 JAM Riwayat : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala ringan sampai sedang APE > 50 % tetapi < 70 % Saturasi O2 tidak membaik

9. RAWAT DI RUMAH SAKIT Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik Kortikosteroid sistemik Oksigen Infus aminofilin Pemantauan APE, saturasi O2 nadi

10. RESPONS BURUK DALAM 1 JAM Riwayat : pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisik : gejala berat, tidak sadar, kejang APE < 30 % PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

11. DIRAWAT DI ICU Inhalasi agonis beta-2 + antikolinergik Kortikosteroid intra vena Pertimbangan agonis beta-2 SC, IM atau IV Oksigen Infus aminofilin Kemungkinan intubasi dan ventilasi mekanik

12. PEMULANGAN PASIEN Bila APE > 70 % nilai prediksi dan bertahan dengan pemberian agonis beta-2 inhalasi/oral

13. PERAWATAN DI ICU Bila tidak ada perbaikan dalam 6 - 12 jam

KORTIKOSTEROID PADA EKSASERBASI AKUTKortikosteroid sistemik : Mempercepat perbaikan Oral biasanya sama efektif dengan intravena Bila ada mual dan muntah intra vena Diberikan pada serangan sedang dan berat Mengurangi angka kekambuhan

KONTROL PENGOBATAN BERKALA6

MENGENALI PERBURUKAN PENYAKIT1. Gejala bertambah2. Pemakaian bronkodilator bertambah3. Arus puncak ekspirasi menurun4. Respons terhadap pengobatan berkurang5. Variabilitas nilai APE bertambah

PEMERIKSAAN FAAL PARU Penunjang diagnosis Menilai respons pengobatan Memantau perjalanan penyakit Menentukan prognosis

Peak Flow Meter

EVALUASI PENGOBATAN Nilai tiap 3 bulan Tambahkan / kurangi obat

KRITERIA ASMA YANG TERKONTROLGejala klinik menghilang atau minimal termasuk gejala asma malamEksaserbasi jarangKebutuhan obat B2-agonis minimalAktivitas tidak terganggu

KRITERIA ASMA YANG TERKONTROL Variasi APE < 15 % APE normal atau mendekati normal Efek samping obat tidak ada / minimal Tidak ada kunjungan ke unit gawat darurat

MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIK DENGAN LATIHAN/ OLAHRAGA7

RENANG Tidak ada EIA (exercise induced asthma) Menguatkan otot napas

SENAM ASMA DI INDONESIA Mengurangi frekuensi serangan Mengurangi pemakaian obat Meringankan gejala Meningkatkan VO2 maks

PENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Anti inflamasi perlu pada asma persisten

Terapi inhalasi sangat dianjurkan Keberhasilan pengobatan ditentukan oleh : ~ berat penyakit ~ jenis dan dosis obat ~ kepatuhan penderita

Drug treatments for asthma are divided into two main types: relievers and controllers A reliever provides rapid relief of symptoms and works predominantly by relaxing airway smooth muscle to enhance the flow of air in and out of the lungs Inhaled fast-acting 2-agonists are the most widely prescribed reliever medication Inhaled anticholinergics cause bronchodilation by blocking reflex airway constriction mediated by the release of acetylcholine and by reducing smooth muscle tone induced by vagus nerve activity Inhaled steroids are highly effective at suppressing the various inflammatory processes involved in asthma and are currently the most effective approach to maintenance therapy for most patients with asthma Inhaled long-acting 2-agonists act mainly by relaxing the airway smooth muscle, but because they also stabilise mast cells they may also block the early reaction to triggers, such as allergens and exercise Inhaled cromones stabilise the mast cell membrane to prevent antigen-induced release of histamine and other inflammatory mediators. They may also inhibit the activation of sensory C nerve fibres thought to be responsible for amplifying the ongoing inflammatory response Oral steroids are reserved for the acute management of a severe asthma attack, or for long-term use in intractable cases of asthma Oral theophyllines have been shown to have an anti-inflammatory action, but because of their narrow therapeutic window their long-term use in many patients is limited by the occurrence of side effects, such as abdominal pain, nausea and vomiting Oral anti-leukotrienes are the newest class of controller therapy. They have an anti-inflammatory effect by blocking the action of inflammatory mediators known as leukotrienes. Most physicians prescribe an anti-leukotriene as add-on-therapy for asthma patients having exacerbations when using moderate doses of an inhaled corticosteroid