Page 1
ASTHMA
KONSEP MEDISI. PENGERTIAN
Asma adalah penyakit yang disebabkan oleh peningkatan respon dari trachea
dan bronkus terhadap bermacam –macam stimuli yang ditandai dengan penyempitan
bronkus atau bronkhiolus dan sekresi yang berlebih – lebihan dari kelenjar – kelenjar
di mukosa bronchus
II. ETIOLOGI
1. Faktor Ekstrinsik
Asma yang timbul karena reaksi hipersensitivitas yang disebabkan oleh
adanya IgE yang bereaksi terhadap antigen yang terdapat di udara (antigen –
inhalasi ), seperti debu rumah, serbuk – serbuk dan bulu binatang
2. Faktor Intrinsik
Infeksi :
- virus yang menyebabkan ialah para influenza virus, respiratory syncytial virus
(RSV)
- bakteri, misalnya pertusis dan streptokokkus
- jamur, misalnya aspergillus
cuaca :
perubahan tekanan udara, suhu udara, angin dan kelembaban dihubungkan
dengan percepatan
iritan bahan kimia, minyak wangi, asap rokok, polutan udara
emosional : takut, cemas dan tegang
aktifitas yang berlebihan, misalnya berlari
III. PATOLOGI
Asma ialah penyakit paru dengan cirri khas yakni saluran napas sangat mudah
bereaksi terhadap barbagai ransangan atau pencetus dengan manifestasi berupa
serangan asma. Kelainan yang didapatkan adalah:
1. Otot bronkus akan mengkerut ( terjadi penyempitan)
2. Selaput lendir bronkus udema
1
Page 2
3. Produksi lendir makin banyak, lengket dan kental, sehingga ketiga hal tersebut
menyebabkan saluran lubang bronkus menjadi sempit dan anak akan batuk
bahkan dapat sampai sesak napas. Serangan tersebut dapat hilang sendiri atau
hilang dengan pertolongan obat.
Pada stadium permulaan serangan terlihat mukosa pucat, terdapat edema dan
sekresi bertambah. Lumen bronkus menyempit akibat spasme. Terlihat kongesti
pembuluh darah, infiltrasi sel eosinofil dalam secret didlam lumen saluran napas. Jika
serangan sering terjadi dan lama atau menahun akan terlihat deskuamasi (mengelupas)
epitel, penebalan membran hialin bosal, hyperplasia serat elastin, juga hyperplasia dan
hipertrofi otot bronkus. Pada serangan yang berat atau pada asma yang menahun
terdapat penyumbatan bronkus oleh mucus yang kental.
Pada asma yang timbul akibat reaksi imunologik, reaksi antigen – antibody
menyebabkan lepasnya mediator kimia yang dapat menimbulkan kelainan patologi
tadi. Mediator kimia tersebut adalah:
a. Histamin
- Kontraksi otot polos
- Dilatasi pembuluh kapiler dan kontraksi pembuluh vena, sehingga terjadi edema
- Bertambahnya sekresi kelenjar dimukosa bronchus, bronkhoilus, mukosaa,
hidung dan mata
b. Bradikinin
- Kontraksi otot polos bronchus
- Meningkatkan permeabilitas pembuluh darah
- Vasodepressor (penurunan tekanan darah)
- Bertambahnya sekresi kelenjar peluh dan ludah
c. Prostaglandin
- bronkokostriksi (terutama prostaglandin F)
IV. MANIFESTASI KLINIK
1. Wheezing
2. Dyspnea dengan lama ekspirasi, penggunaan otot- otot asesori pernapasan
3. pernapasan cuping hidung
4. batuk kering ( tidak produktif) karena secret kental dan lumen jalan napas
sempit
5. diaphoresis
2
Page 3
6. sianosis
7. nyeri abdomen karena terlibatnya otot abdomen dalam pernapasan
8. kecemasan, labil dan penurunan tingkat kesadarn
9. tidak toleran terhadap aktifitas : makan, bermain, berjalan, bahkan bicara
V. STADIUM ASMA
1.Stadium I
Waktu terjadinya edema dinding bronkus, batuk proksisimal, karena iritasi dan
batuk kering. Sputum yang kental dan mengumpul merupakan benda asing yang
merangsang batuk
2.Stadium II
Sekresi bronkus bertambah banyak dan batuk dengan dahak yang jernih dan
berbusa. Pada stadium ini anak akan mulai merasa sesak napas berusaha bernapas
lebih dalam. Ekspirasi memanjang dan terdengar bunyi mengi. Tampak otot napas
tambahan turut bekerja. Terdapat retraksi supra sternal, epigastrium dan mungkin
juga sela iga. Anak lebih senang duduk dan membungkuk, tangan menekan pada
tepi tempat tidur atau kursi. Anak tampak gelisah, pucat, sianosisi sekitar mulut,
toraks membungkuk ke depan dan lebih bulat serta bergerak lambat pada
pernapasan. Pada anak yang lebih kecil, cenderung terjadi pernapasan abdominal,
retraksi supra sternal dan interkostal.
3.Stadium III
Obstruksi atau spasme bronkus lebih berat , aliran udara sangat sedikit sehingga
suara napas hampir tidak terdengar.
Stadium ini sangat berbahaya karena sering disangka ada perbaikan. Juga batuk
seperti ditekan. Pernapasan dangkal, tidak teratur dan frekuensi napas yang
mendadak meninggi.
VI. KOMPLIKASI
1. Status asmatikus
2. Bronkhitis kronik, bronkhiolus
3. Ateletaksis : lobari segmental karena obstruksi bronchus oleh lender
4. Pneumo thoraks
Kerja pernapasan meningkat, kebutuhan O2 meningkat. Orang asam tidak sanggup
memenuhi kebutuhan O2 yang sangat tinggi yang dibutuhkan untuk bernapas
3
Page 4
melawan spasme bronkhiolus, pembengkakan bronkhiolus, dan m ukus yang
kental. Situasi ioni dapat menimbulkan pneumothoraks akibat besarnya teklanan
untuk melakukan ventilasi
5. Kematian
VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Riwayat penyakit atau pemeriksaan fisik
2. Foto rontgen dada
3. Pemeriksaan fungsi paru : menurunnya tidal volume, kapasitas vital, eosinofil
biasanya meningkat dalam darah dan sputum
4. Pemeriksaan alergi (radioallergosorbent test ; RAST)
5. Analisa gas darah – pada awalnya pH meningkat, PaCO2 dan PaO2 turun
(alkalosis respiratori ringan akibat hiperventilasi ); kemudian penurunan pH,
penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2 (asidosis respiratorik)
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Pencegahan terhadap pemajanan alergi
2. Serangan akut dengan oksigen nasal atau masker
3. Terapi cairan parenteral
4. Terapi pengobatan sesuai program
- Beta 2-agonist untuk mengurangi bronkospasme, mendilatasi otot polos
bronchial
Albuterol (proventil, ventolin)
Tarbutalin
Epinefrin
Metaprotenol
- Metilsantin, seperti aminofilin dan teofilin mempunyai efek bronkodilatasi
- Antikolinergik, seperti atropine metilnitrat atau atrovent mempunyai efek
bronchodilator yang sangat baik
- Kortikosteroid diberikan secara IV (hidrokortison), secara oral (mednison),
inhalasi (deksametason)
KONSEP KEPERAWATAN
4
Page 5
I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Riwayat asthma atau alergi dan serangan asthma yang lalu, alergi dan masalah
pernapasan
2. Kaji pengetahuan anak dan orang tua tentang penyakit dan pengobatan
3. Riwayat psikososial: factor pencetus, stress, latihan, kebiasaan dan rutinitas,
perawatan sebelumnya
4. Pemeriksaan fisik
a. Pernapasan
- Napas pendek
- Wheezing
- Retraksi
- Takipnea
- Batuk kering
- Ronkhi
b. Kardiovaskuler
- Takikardia
c. Neurologis
- Kelelahan
- Ansietas
- Sulit tidur
d. Muskuloskeletal
- Intolerans aktifitas
e. Integumen
- Sianosis
- pucat
f. Psikososial
- Tidak kooperatif selama perawatan
5. Kaji status hidrasi
- Status membran mukosa
- Turgor kulit
- Output urine
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
5
Page 6
1. Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan napas b.d.
bronkospasme dan udema mukosa
2. Kelelahan b.d. hipoksia dan peningkatan kerja pernapasan
3. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. distress GI
4. Resiko kekurangan volume cairan b.d. meningkatnya pernapsan dan
menurunnya intake oral
5. Kecemasan b.d. hospitalisasi dan distress pernapasan
6. Perubahan proses keluarga b.d. kondisi kronik
7. Kurang pengetahuan b.d. proses penyakit dan pengobatan]
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas, tidak efektif bersihan jalan napas b.d. bronkospasme
dan udema mukosa
Tujuan :
- anak akan menunjukkan perbaikan pertukaran gas ditandai dengan :
o tidak ada wheezing dan retraksi
o batuk menurun
o warna kulit kemerahan
- anak tidak menunjukkan gangguan ketidakseimbangan asam basa yang
ditandai dengan saturasi oksigen 95 %
Intervensi:
a. Kaji RR, auskultasi bunyi napas
R/: sebagai sumber data adanya pewrubahan sebelum dan sesudah perawatan
diberikan
b. Beri posisi high fowler atau semi-fowler
R/; mengembangkan ekspansi paru
c. Dorong anak untuk latihan napas dalam dan batuk efektif
R/: membantu membersihkan mucus dari p[aru dan napas dalam memperbaiki
oksigenasi
d. Lakukan suction jika perlu
R/: membantu mengeluarkan secret yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak
sendiri
e. Lakukan fisioterapi
6
Page 7
R/: membantu pengeluaransekresi, menmingkatkan ekspansi paru
f. Berikan oksigen sesuai program
R/ : memperbaiki oksigenasi dan mengurangi sekresi
g.Monitor peningkatn pengeluaran sputum
R/: sebagai indikasi adanya kegagalan pada paru
h. Berikan bronchodilator sesuai indikasi
R/: otot pernapasan menjadi relaks dan steroid mengurangi inflamasi
2. Kelelahan b.d. hipoksia dan peningkatan kerja pernapasan
Tujuan : Anak menunjukkan penurunan kelelahan ditandai dengan tidak iritabel,
dapat berpartisipasi dan peningkatan kemampuan dalam beraktifitas
Intervensi :
a. Kaji tanda – tanda hipoksia / hypercapnea ; kelelahan, agitasi, peningkatan
HR, peningkatan RR
R/: deteksi dini untuk mencegah hipoksia dapat mencegah keletihan lebih
lanjut
b. Hindari seringnya melakukan intervensi yang tidak penting yang dapat
membuat anak lelah, berikan istirahat yang cukup
R/: Istirahat yang cukup dapat menurunkan stress dan meningkatkan
kenyamanan
c. Minta orang tua untuk selalu menemani anak
R/: Menurunkan ketakutan dan kecemasan
d. Berikan istirahat cukup dan tidur 8 – 10 jam tiap malam
R/: istirahat cukup dan tidur cukup menurunkan kelelahan dan meningkatkan
resistensi terhadap infeksi
e. Ajarkan teknik manajemen stress
R/ : Bronkospasme mungkin disebabkan oleh emosional dan stress
3. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. distress GI
Tujuan : Anak akan menunjukkan penurunan distress GI ditandai dengan:
Penurunan nausea dan vomiting, adanya perbaikan nutrisi / intake
Intervensi:
7
Page 8
a.Berikan porsi makan kecil tapi sering 5 – 6 kali sehari dengan makanan yang
disukainya
R/: makanan kecil tapi sering menyediakan energi yang dibutuhkan , lambung
tidak terlalu penuh, sehingga memberikan kesempatan untuk penyerapan
makanan. Makanan yang disukai mendporong anak untuk makan dan
meningkatkan intake
b. Berikan makanan halus, rendah lemak, gunakan warna
R/: Makanan berbumbu dan tinggi lemak dapat meningkatkan distress pada
GI sehingga sulit dicerna
c.Anjurkan menghindari makanan yang menyebabkan alergi
R/:Dapat menimbulkan serangan akut pada anak yang sensitive
4. Resiko kekurangan volume cairan b.d. meningkatnya pernapsan dan menurunnya
intake oral
Tujuan :
Anak dapat mempertahankan hidrasi yang adekuat ditandai dengan turgor kulit
elastis, membrane mukosa lembab, intake cairan sesuai dengan usia dan berat
badan, output urine : 1-2 ml/kg BB/jam
Intervensi:
a. Kaji turgor kulit, monitor urine, output tiap 4 jam
R/: untuk mengetahui tingkat hidrasi dan kebutuhan cairannya
b. Pertahankan terapi parenteral sesuai indikasi dan monitor kelebihan cairan
R/: kelebihan cairan dapat menyebabkan udema pulmonar
c. Setelah fase akut, anjurkan anak dan orangtua untuk minum 3-8 gelas / hari,
tergantung usia dan berat badan anak
R/: anak membutuhkan cairan yang cukup untuk mempertahankan hidrasi dan
keseimbangan asam basa untuk mencegah syok
5. Kecemasan b.d. hospitalisasi dan distress pernapasan
Tujuan :
Kecemasan menurun, ditandai dengan anak tenang dan dapat mengekspresikan
perasaannya
Intervensi:
8
Page 9
a. Ajarkan teknik relaksasi; latihan napas dalam, imajinasi terbimbing
R/: pengalihan perhatian selama episode asma dapat menurunkan ketakutan
dan kecemasan
b. Berikan terapi bermain sesuai indikasi
R/: terapi bermain dapat menurunkan efek hospitalisasi dan kecemasan
c. Informasikan tentang perawatan, pengobatan dan kondisi anak
R/: menurunkan rasa takut dan kehilangan control akan dirinya
9
Page 10
DAFTAR PUSTAKA
Betz L. Cecily. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Penerbit Buku
Kedokteran, EGC. Jakarta. 2002
Dina Dr,dr,. Penatalaksanaan Penyakit Alergi. Airlangga University Press.
Surabaya. 1993
Speer Kathleen Morgan.Pediatric Care Planning Ashwill, third edition. Pediatric
Nurse Practitioner Childrens Medical Center of Dallas. Springhouse
Corporation. Springhouse Pennsylvania. 1999
Ngastiyah. Perawatan anak Sakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997
Corwin, J. Elizabeth. Buku Saku Patofisiologi. Penerbit Buku Kedokteran. EGC.
Jakarta. 2000
Suriadi, SKp., Rita, SKp. Asuhan Keperawatan pada Anak. Edisi 1. CV Sagung
Seto. Jakarta, 2001
10
Page 11
PENGKAJIAN DI RUANG PERAWATAN ANAK
I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama / Nama panggilan : An. A
2. Tempat tanggal lahir / Usia : 19 April 2004 / 2,3 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat : jl. Kandea II Lr. 118 A
6. Tgl. Masuk RS : 27 Juni 2004
7. Tgl Pengkajian : 29 Juni 2004
8. Diagnosa Medik : Asthma
9. Rencana terapi : -
10. No. Rekam Medik : 021345 / Reg. 58230
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : Tn. M
b. Usia : 30 thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Buruh harian
e. Agama : Islam
f. Alamat : jl.Kandea II Lr.118 A
2. Ibu
a. Nama : Ny.T
b. Usia : 29 thn
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Agama : Islam
f. Alamat : jl.Kandea II Lr.118 A
11
Page 12
C. Identitas Saudara Kandung
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1
2
An. F (♂)
An. A (♀)
9 thn
2,3 thn
Kakak
Penderita
Sakit asthma
Sakit asthma
II. KELUHAN UTAMA / ALASAN MASUK RS
Sesak napas hebat
III. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan sekarang
Sesak sudah dialami sejak minggu subuh, tidak terus-menerus dan dirasakan lebih
berat sejak paginya (tgl : 27 Juni 2004). Ada riwayat keluarga (kakek dari ayah
klien menderita asma). Kleuhan yang menyertai demam sejak tanggal 26 Juni
2004 dan lebih tinggi pada malam hari. Batuk berlendir jernih sejak kemarin (tgl
27 Juni 2004) dan lebih berat pada subuh hari. Klien sesak dengan menggunakan
otot pernapasan tambahan.
b. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 4 kali
b. Tidak ada keluhan selama hamil
c. Tidak ada riwayat terkena sinar dan terapi obat – obatan
d. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
e. Imunisasi TT : lupa
f. Golongan darah ibu : A
Golongan darah ayah : O
2. Natal
a. Tempat melahirkan : BKIA
b. Lama persalinan : 7 jam
c. Jenis Persalinan : spontan
d. Penolong persalinan : bidan
e. Tidak ada komplikasi saat melahirkan
12
Page 13
3. Post Natal
a. Kondisi bayi : BB lahir = 3100 gram PB = 50 cm
b. Anak tidak mengalami penyakit kuning, kemerahan, kebiruan, problem
menyusui dan BB stabil.
- Penyakit yang pernah dialami : batuk, demam
- Tidak ada riwayat kecelakaan
- Alergi makanan terutama es batu
- Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan bebas
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
- ada riwayat penyakit keturunan, asma, stroke
- Genogram :
Keterangan:
= laki – laki = tinggal serumah
= perempuan = klien
= meninggal
IV. RIWAYAT IMUNISASI
13
Page 14
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi
1
2
3
4
5
BCG
DPT I, II, III
Polio I,II, III,IV
Campak
Hepatitis
Lupa
Lupa
Lupa
9 bulan
Lupa
Panas
Panas
Panas
Panas
Panas
V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
a. Pertumbuhan Fisik
1. BB
- lahir : 3,1 kg
- sekarang : 9 kg
BB Normal : 12 kg (kurang dari normal)
2. TB
- lahir : 50 cm
- sekarang : 85 cm
TB Normal sesuai umur = 87 cm (normal)
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan
b. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1. berguling : 4 bulan
2. duduk : 8 bulan
3, merangkak : 6 bulan
4. berdiri : 1 tahun
5. berjalan :1,6 tahun
6. senyum kepada orang lain pertama kali : lupa
7. bicara pertama kali : 1 tahun
8. berpakaian tanpa bantuan : belum
VI.RIWAYAT NUTRISI
14
Page 15
A. Pemberian Nutrisi
1. Pertama kali disusui : umur 1 hari
2. Cara pemberian : setiap kali menangis
3. Lama pemberian : sekarang
B. Tidak pernah diberikan susu formula
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
No Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1
2
3
0 – 4 bulan
4 – 12 bulan
Saat ini
ASI
Bubur
Nasi + ikan + sayur
Sampai sekarang
8 bulan
sekarang
VII.RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Anak tinggal di rumah sendiri , lingkungan berada di setengah kota, dekat
dengan sekolah, ada tempat bermain, klien tidur bersama orang tua, tidak ada
tempat bermain khusus, hubungan antar keluarga harmonis, klien diasuh oleh orang
tua
VIII. RIWAYAT SPIRITUAL
Anak belum mengikuti kegiatan shalat berjamaah maupun mengaji atau ibadah
yang lain
IX. REAKSI HOSPITALISASI
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Ibu membawa klien ke RS karena klien mengalami sesak napas yang hebat.
Dokter menceritakan kondisi anak. Perasaan orang tua saat ini cemas. Orang tua
selalu berada di sisi anak dan tidak pernah ditinggalkan sendirian.
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak belum mampu mengungkapkan mengapa orang tuanya membawanya ke
RS dan penyebab penyakit yang diderita. Klien nampak ketakutan. Saat perawat
mendekati klien menangis menjerit-jerit, terutama saat orang tua meninggalkan
sebentar. Klien sangat gelisah dan tidak kooperatif dengan pengobatannya
X. AKTIFITAS SEHARI – HARI
15
Page 16
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan yg disukai
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan
Baik
Nasi + ikan + sayur
4 x
es
es batu, gorengan
-
disuap
bermain
Stop intake oral
Keterangan :
Saat dikaji klien masih status puasa untuk makan
B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
Jenis minuman
Frekuensi minum
Kebutuhan cairan
Cara pemenuhan
air putih
sebanyak anak minta
5-6 gls/hr ( 400-600cc/hr)
minum
Stop intake oral ,
IVFD
1000 cc
IVFD Dextr5 % + Nabic = 4 : 1
( 14 tts/m)
C. Eliminasi b.a.b / b.a.k
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
b.a.k b.a.b b.a.k b.a.b
1. Tempat
pembuangan
2. Frekuensi
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
WC
5-6 x/hr
warna kuning
jernih
-
-
WC
1 x/ hari
padat
tidak ada
tidak ada
WC
4-8 x/hr
warna kuning
jernih
-
-
WC
1 x /hari
padat
tidak ada
tidak ada
D. Istirahat / Tidur
16
Page 17
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur :
- siang
- malam
2. Kebiasaan saat tidur
3. Kesulitan tidur
1100 – 1300
19.00 – 07.00
-
-
3 jam
8 jam
-
-
Menurut teori : usia 2 tahun = waktu tidur : malam = 8 – 10 jam
Siang = 2-3 jam
E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1.Mandi:
- cara
- frekuensi
- alat mandi
2. Cuci rambut
- frekuensi
- cara
3. Gunting kuku
- frekuensi
- cara
4. Gosok gigi
Dimandikan
2 x sehari
sabun
3 x seminggu
memakai sampo
1 x seminggu
memakai gunting kuku
2 x/ hari
Di lap basah
1 x sehari
air hangat
-
tidak pernah (3 hari)
-
1 x seminggu
memakai gunting kuku
tidak pernah ( 3 hari)
F. Aktifitas / Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit
1. Kegiatan sehari – hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh
Bermain
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
sulit bergerak karena
sesak
XI. PEMERIKSAAN FISIK
17
Page 18
A. Keadaan Umum
Klien nampak lemah
B. Tanda – Tanda Vital
TD = tidak diukur karena klien menangis saat disentuh
N = 160 x/ i
RR = 60 x/ i
Sb = 39 C
C. Antropometri
TB = 85 cm
BB = 9 kg
Lingkar lengan atas = 12 cm
Lingkar kepala = 45 cm
Lingkar dada = 46 cm
Lingkar perut = 41 cm
Skin fold = tidak diukur
D. Sistem Pernafasan
- Hidung : simetris kiri – kanan
pernapasan cuping hidung (+)
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
- Dada
Bentuk dada : normochest
Perbandingan ukuran anterior posterior : transversal = 1: 2
Gerakan dada : mengikuti napas, terdapat retraksi subcostal, intercostal,
substernal, penggunaan otot bantu pernapasan (+)
Suara napas : ronkhi (+) di anterior paru, wheezing (+) di bronkhus
Clubbing finger (+) 150
E. Sistem Kardiovaskuler
- konjungtiva pucat, bibir tidak sianosis, arteri carotis kuat, tekanan vena
jugularis tidak meningkat
- ukuran jantung normal, iktus cordis tidak tampak
- suara jantung I, II normal
18
Page 19
- capillary refilling < 2 detik
F. Sistem Pencernaan
Sklera : tidak ikterik
Bibir : kering dan pecah – pecah
Mulut : tidak ada stomatitis
Jumlah gigi : 20 buah, tidak ada caries, kemampuan menelan baik
Gaster : nyeri tekan pada palpasi kuadran kiri atas, gerakan peristaltic : (+),
kesan menurun
Abdomen : hati, ginjal, lien tidak teraba
Anus : tidak ada kelainan
G. Sistem Indera
1. Mata
- kelopak mata tidak udema, bulu mata merata, alis tipis
- lapang pandang : gerakan bola mata mengikuti arah cahaya
- pupil isokor, ukuran 2 mm
- respon pupil mengecil bila ada cahaya
2. Hidung
- penciuman : sulit membedakan bau karena hidung tersumbat
- secret yang menghalangi penciuman kental
3. Telinga
- keadaan daun telinga simetris kiri kanan
- kanal auditorius kotor, ada serumen (warna = kuning)
- fungsi pendengaran : menoleh jika dipanggil
H. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental : susah dikaji karena anak tidak kooperatif
b. Kesadaran : Eyes = 4, Motorik = 6 , Verbal = 5, GCS = 15
c. Bicara : - ekspresif klien hanya menangis
- resiptif
2. Fungsi Cranial
a. N I : klien dapat membedakan bau walau sulit
19
Page 20
b. N II : lapang pandang = gerakan bola mata mengikuti arah cahaya
c. N III, IV, VI : gerakan bola mata = 6 arah
pupil = isokor
refleks kornea = klien menggerakkan mata ke lateral
a. N V : sensorik = dikaji tapi klien tidak memberi jawaban
Motorik = tidak dikaji
e. N VII : sensorik : sulit dikaji
motorik : simetris wajah kiri dan kanan saat klien menangis
otonom : sulit dinilai
f. N VIII : pendengaran = menoleh jika dipanggil
keseimbangan = tidak dikaji
g. N IX : sulit dinilai
h. N X : gerakan uvula sulit dikaji karena klien menangis terus
i. N XI : sternokleidomastoideus = ada tahanan
Trapezius= sulit dikaji karena klien lebih banyak tidur di
tempat tidur
j. N XII : mampu menjulurkan lidah ke semua arah
3. Fungsi Motorik :
Massa otot = normal
Tonus otot = normal
Kekuatan otot = 4, cukup kuat tapi bukan kekuatan penuh
4. Fungsi Sensorik = sulit dinilai, hanya rangsangan nyeri klien dapat memberi respon
5. Fungsi Serebellum : sulit dinilai
6. Refleks : sulit dikaji karena klien menangis jika disentuh
7. Tanda iritasi meningen tidak ditemukan
I. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk mesocephal
2. Vertebra : lurus, tidak ditemukan lordosis, kyposis, scoliosis, ROM : aktif,
fungsi gerak : baik
3. Pelvis : kesan normal
4. Lutut tidak bergerak, tidak kaku, gerakan aktif, Mac Murray test & Ballotement
tes hasil negatif
5. Kaki tidak bergerak, gerakan aktif, kemampuan jalan baik
20
Page 21
6. Tangan : tidak bengkak, ROM aktif
J. Sistem Integumen
Rambut : warna hitam, tidak mudah tercabut
Kulit : warna sawo matang, temperatur hangat, kering, tidak ada ruam,
Kuku : warna pucat, tidak mudah patah, kotor
K. Sistem Endokrin
- kelenjar thyroid : tidak nampak dan tidak teraba
- ekskresi urine biasa , tidak ada polidipsi dan poliphagi
- suhu tubuh seimbang, tidak ada keringat berlebihan
- tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut
L. Sistem Perkemihan
- tidak ditemukan oedema palpebra
- tidak ada nokturia, disuria, kencing batu, hematuria
M. Sistem Reproduksi
- Perempuan
- Keadaan labia mayora dan minora= bersih, secret tidak ada
N. Sistem Imun
- alergi terhadap cuaca, debu, bulu binatang, makanan
- ada penyakit yang berhubungan dengan cuaca, makanan
X. TERAPI SAAT INI
- IVFD Dextrose 5 % + Nabic = 4 : 1 14 tetes/menit
- Aminofilin : 3 cc
- Dexametasone 2 x 5 mg / IV / 12 jam
- Ampicillin 4 x 200 mg/ IV/ 6 jam
XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Selama dirawat, tidak dilakukan pemeriksaan diagnostik
KLASIFIKASI DATA
21
Page 22
Data Subyektif Data Obyektif
- Orang tua klien mengatakan klien :
Sesak napas
Batuk dengan lendir sulit dikeluarkan
- Orang tua klien mengatakan klien sangat
lemah, selalu menangis
- Orang tua mengatakan cemas dengan kondisi
anaknya
- Orang tua klien selalu bertanya tentang
kondisi anaknya
- Sesak napas ( + )
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Ekspirasi lebih panjang dari inspirasi
- Reflaksi subcostal, intercostal,
substernal
- Pernapasan cuping hidung (+)
- Batuk (+)
- Auskultasi : ronkhi (+)
- Wheezing (+)
- TTV :
- N : 160 x/ i
- P : 60 x/ i
- S : 39 C
- Ekspresi wajah : gelisah
- Klien lemah, tonus otot = 4
- Bibir klien kering
- Klien rewel
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
22
Page 23
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1
2
3
4
5
Gangguan pertukaran gas b.d.
bronkospasme dan udema
mukosa
Resiko kekurangan volume
cairan b.d. meningkatnya
pernapsan dan menurunnya
intake oral
Intolerans Aktifitas : Kelelahan
b.d. hipoksia dan peningkatan
kerja pernapasan
Kecemasan b.d. hospitalisasi dan
distress pernapasan
Kurang pengetahuan b.d. proses
penyakit dan pengobatan
30- 6- 2004
30- 6- 2004
30- 6- 2004
30- 6- 2004
30- 6- 2004
-
-
-
3-7-2004
3-7-2004
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
23
Page 24
DS:- orang tua klien
mengatakan klien : sesak napas batuk lendir sulit
dikeluarkan- Orang tua klien
mengatakan klien lemah
DO :- Sesak napas (+)- Retraksi subcostal,
intercostal,substernal- Wheezing (+)- Auskultsi : ronkhi
nyaring (+)- Batuk (+)- Pernapasan cuping
hidung (+)- RR : 60 x / i
DS : -DO : -
DS :- orang tua mengatakan
- intrinsik - ekstrinsik
respon imun yang buruk terhadap lingkungan
meransang produksi antibody Ig E
Ikatan Ag – Ab
Merangsang parasimpatis saluran napas
Degranulasi sel mast
Pelepasan mediator kimia : histamin
Konstriksi bronkus
Spasme bronkus
Udara terperangkap dalam saccus alveolus
Pe ↓ ventilasi alveolus
Gangguan Pertukaran Gas
Sesak napas
Kehilangan kurangnya Cairan mll pernapasan intake oral
Resiko kekurangan volume cairan
Penurunan ventilasi alveolus
Gangguan Pertukaran Gas
Resiko kekurangan volume cairan
Intolerans aktivitas :
24
Page 25
klien sangat lemahDO : - klien lemah - tonus otot : 4
DS :- orang tua klien mengatakan klien selalu menangis- Orang tua mengatakan cemas dengan kondisi anaknyaDO :- ekspresi wajah klien cemas- Klien dan orang tua cemas
DS :Orang tua klien selalu bertanya tentang kondisi anaknyaDO :Ekspresi wajah cemas
Difusi gas terganggu
O2 tidak efektif ke jaringan
Hipoksia
Metabolisme me↓
ATP me↓
Kelelahan
Sesak napas
Hospitalisasi
Perubahan status kesehatan
Koping tidak efektif
Kecemasan
Sesak napas
Informasi tidak adekuat tentang kondisi, perawatan, pengobatan
Kurang pengetahuan
Kelelahan
Kecemasan
Kurang pengetahuan
25