ASMA BRÔNQUICA www.ginasthma.org
Jan 18, 2016
ASMA BRÔNQUICA
www.ginasthma.org
GINA Burden Report 2004
Prevalência de Asma
• n=6003
• Alguma vez teve…– Asma: 10.5% [9.5-11.6]– Rinite: 22.1% [20.7-23.6]
• Nos últimos 12 meses… – Asma (definição Ga2len) 6,8% [6,0-7,7] – Ataque de asma: 3,2% [2,6-3,9]– Medicação para a asma: 5,0 [4,2-5,8]
Inquérito Nacional de Asma1ª fase (prevalência)
J. Fonseca et al. , 2010
Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and YoungerChildren 5 Years and Younger
Burden of Asthma in ChildrenGlobal Strategy for Asthma Management and Prevention in Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Children 5 Years and YoungerChildren 5 Years and Younger
Burden of Asthma in Children
The most common chronic disease of The most common chronic disease of childhoodchildhood
The leading cause of childhood morbidity The leading cause of childhood morbidity from chronic disease as measured by from chronic disease as measured by emergency department visits, emergency department visits, hospitalizations, and school absenceshospitalizations, and school absences
Typically begins in early childhood, with Typically begins in early childhood, with earlier onset in males than femalesearlier onset in males than females
Atopy is present in the majority of children Atopy is present in the majority of children over 3 years of age with asthmaover 3 years of age with asthma
Definição
• A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas, na qual estão implicadas muitas células e elementos celulares. A inflamação crónica está associada a hiperreactividade brônquica, que conduz a episódios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torácico e tosse, particularmente durante a noite ou no início da manhã. Estes episódios estão habitualmente associados a obstrução difusa, mas variável, das vias aéreas, que é frequentemente reversível de forma espontânea ou através de tratamento.
GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2009
Inflamaçãocrónica
Gravidade
Normal
Inflamação aguda
Remodelaçãodas vias aéreas
Anos
A asma é uma doença inflamatória A asma é uma doença inflamatória crónicacrónica
• A descoberta da inflamação das vias aéreas como um importante componente patofisiológico da asma levou à utilização dos corticóides inalados como principal terapêutica, sendo estes os mais eficazes anti-inflamatórios disponíveis para esta doença.
Asma: alvos terapêuticos
Proliferação celularAumento da matriz
extra-celular
QuimiotaxiaLesão epitelial
Lesões estruturaisprecoces
BroncoconstriçãoEdema
SecreçõesTosse
InflamaçãoAguda
Remodelaçãodas
Vias Aéreas
InflamaçãoCrónica
AJRCMB 32: 483–489, 2005
PARADIGMAS da PATOGÉNESE da ASMA
EPI-VIR-ALL PARADIGM
Asma Brônquica
• Sintomas (episódios recorrentes...)
• Hiperreactividade Vias Aéreas
(característica fisiopatológica)
• Função Pulmonar (obstrução
variável)
• Sensibilização atópica
ASMA BRÔNQUICA
Prova de broncodilatação
Conceito de Reversibilidade
Measuring Variability of Peak Expiratory Flow
PK JEFFERY, 2001
Hiperreactividade brônquica (HRB)
• Resposta exagerada das vias
aéreas a diversos estímulos:
fármacos, exercício, ar frio,
capazes de desencadear
broncoconstrição em asmáticos.
POTENTIAL MECHANISMS CONTRIBUTING TOWARD BHR
1. Airway Inflammation (Inflammation > damage to epithelium >
remodeling > BHR)
2. Airway wall remodeling (Increased wall thickness; increased
vascularization; increased smooth muscle mass; goblet cell hyperplasia > BHR)
3. Alterations in airway smooth muscle function (increased smooth muscle number;cytoskeletal
remodeling > BHR)
4. Alterations in sensory nerve function(Increased neuronal activity > BHR)
D. Spina, ERS 2009
Inflamação
Remodelação das vias aéreas
FibroseHiperplasia/Hipertrofia musc.
Mucushiperplasia
Neo-vasos
VEGFEGFTGF-α
PDGFEGFET-1
TGF-βFGFb
Fact. Cresc.to
Citocinas
Asma Brônquica
DOENÇA IMUNO-INFLAMATÓRIA C/ REMODELAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
• TÍTULO DO SLIDE
ENDOBRONCHIAL BIOPSY6 year old girl with a 4 yr h/o steroid dependent asthma
Jenkins et al. Chest 2003; 124:32-41
Asma Fatal
Factors that Exacerbate AsthmaFactors that Exacerbate Asthma
Allergens Respiratory infections Exercise and hyperventilation Weather changes Air pollutio (sulfur dioxide,…) Food, additives, drugs
Th2 LYMPHOCYTES IN ASTHMATh2 LYMPHOCYTES IN ASTHMA
IL-4IL-4 IL-13IL-13 IL-5IL-5YYYY
YY
Mast cellMast cellIgEIgE
Eosinophil
Th2 lymphocyteTh2 lymphocyte
P. Barnes
Fenótipos Biológicos de Asma
Imunopatogenia da Asma Brônquica
50% das asmas graves
– Fibrose subepitelial
expressãoTGF-
incidência de IRA e
ventilação invasiva
– Presente na asma ao AAS
– Sensível aos Cs
A. Eosinofílica
Fenótipos Biológicos de Asma
Imunopatogenia da Asma Brônquica
A. Neutrofílica
expressão de IL-8
expressão de MMP-9
elastase
Má resposta aos Cs
FEV1
Associação a Asma fatal
.NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008
Susceptibilidade genética para ASMA
NATURE REVIEWS IMMUNOLOGY, 2008
Infl
ue
nc
e o
f c
om
orb
id c
on
dit
ion
s o
n a
sth
ma -
L
-P.
Bo
ule
t -
Eu
r R
esp
ir J
20
09
; 3
3:
89
7–
90
6
Co-
mor
mbl
idad
es n
a as
ma
Marcha Alérgica
Kulig M et al. J Allergy Clin Immunol. 2000;106:832-9.Plaschke P et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:920-4.
Dermatitee Alergia Alimentar
Rinite Alérgica Asma2,5 x 5 x
Eosinófilos (EG2+) em biópsias de asmáticos
Bousquet J et al. N Engl J Med 1990
Mucosa Brônquica
Chanez P et al. Am J Respir Crit Care Med 1999
Mucosa nasal
Rinite associada a Asma
• 70% dos adultos asmáticos têm rinite
• Indutores e precipitantes comuns
• Hiperreactividade brônquica nos riníticos
• Provocação alergénica nasal: ↑ HRB
• Trat.º adequado da Rinite: score de Asma
ASMA
24%
30%
33%
10%
3%
2%
8%
20%
30%
40%
Muito Grave
Grave
Moderada
Ligeira
Ligeira eIntermitente
% de DOENTES Distribuiçãodos Custos Totais
Boston Consulting Group 1995
Características clínicas antes do tratamentoSintomas Sintomas
nocturnos PEF
DEGRAU 4Grave
persistente
DEGRAU 3Moderado
persistente
DEGRAU 2Ligeiro
persistente
DEGRAU 1Intermitente
Contínuo
Actividade física limitada
Diário
Uso diário de 2-agonistasCrises afectam a actividade
>1 vez por semana mas <1 vez por dia
<1 vez por semana
Assintomático e PEF normal entre crises
Frequente
>1 vez por semana
>2 vezes por mês
<2 vezes por mês
<60% prevista
Variabilidade >30%
>60% - <80% previsto
Variabilidade >30%
>80% previsto
Variabilidade 20-30%
>80% previsto
Variabilidade <20%
GINA Guidelines
Classificação da Gravidade
Níveis de Controlo da asma
3 ou mais aspectos da asma parcialmente controlada presentes em qualquer
semana
< 80% teórico, ou do melhor valor, em qq dia
NormalFunção respiratória
(PEF ou FEV1)
uma ou mais / ano 1 em qq sem.NenhumaExacerbações
> 2 / semanaNão
(< 2 / semana)Necessidade de trat.º
de alívio
AlgunsAusentesSintomas nocturnos /
despertares
AlgumaAusenteLimitação nas
actividades
> 2 / semanaAusentes
(< 2 / semana)Sintomas diurnos
Não controlada
Parcial/ controlada(QUALQUER presente em
qualquer semana)
Controlada(TODOS presentes)
Características
20062006
Controlo Clínico da Asma
Sem sintomas diurnos (ou sint. mínimos)
Sem limitações nas actividades diárias
Sem sintomas nocturnos
Sem necessidade de medicação de alívio
Função respiratória normal
Sem exacerbações_________* Mínimo = < 2xsem, pouco intensos
OBJECTIVOS DO TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
• Atingir e manter controlo dos sintomas• Manter níveis de actividade normais,
incluindo exercício físico• Manter a função pulmonar o mais próximo
possível do normal• Prevenir as exacerbações• Evitar efeitos adversos da medicação• Prevenir a mortalidade por asma
Qualquer exacerbação
aconselha a revisão do tratamento de manutenção
no sentido de o adequar ao novo score.
20062006
Por definição, uma agudização, em qualquer semana,
identifica asma não controlada
Características da Asma Persistente Grave (NHLBI Workshop on Severe Asthma)
• Sintomas contínuos
• Sintomas nocturnos frequentes
• Actividade física limitada
• Exacerbações frequentes
• FEV1 ou DEMI < 60% do teórico
• Variabilidade do DEMI > 30%
JACI 2000;106:1033-1042
Controlada
Parcialmente controlada
Não controlada
Exacerbação
Nível de CONTROLONível de CONTROLO
Manter e procurar a menor
dose de controlo
Considerar aumento até ao controlo global
Aumentar até ao controlo
Tratar como exacerbação
TRATAMENTOTRATAMENTO
Degraus de TratamentoREDUÇÃO AUMENTO
Degrau
1Degrau
2Degrau
3Degrau
4Degrau
5
RE
DU
ZIR
AU
ME
NT
AR
20062006
Degrau 4:Persistente
grave
Degrau 1:
Intermitente
Abordagem em degraus da terapêutica da asma Abordagem em degraus da terapêutica da asma AdultosAdultos
Abordagem em degraus da terapêutica da asma Abordagem em degraus da terapêutica da asma AdultosAdultos
Degrau 2:Persistente ligeira
Degrau 3: Persistente
moderada
Degrau 3: Persistente
moderada
Controlo da Asma Melhor resultado possível
Controlador:Nenhum
Controlador:
Corticosteróide inalado diário
-Anti-
Leucotrieno
Controlador:
Corticosteróide inalado diário
Agonista 2 longa acção diário
-Anti-Leucotrieno
Controlador: Corticosteróide
inalado diário Agonista longa
acção diário Mais (se
necessário): -Teofilina LL -Anti-Leucotrieno - Agonista b2
longa acção inalado
-Corticosteróide p.o.
- Anti-IgE
ReduzirReduzirReduzirReduzirReduzir
Quando a asma está controlada, reduzir a terapêutica
Monitorizar
Identificou-se no nosso país que os doentes com asma menos controlada caracterizam-se por:
Identificou-se no nosso país que os doentes com asma menos controlada caracterizam-se por:
• pertencerem a classes socio-económicas mais desfavorecidas;
• terem menor grau de escolaridade;
• serem de idades mais avançadas;
• terem maior índice de massa corporal
http://www.ginasthma.org
http://www.dgs.pt
http://www.ginasthma.org
http://www.dgs.pt