AMF Octubre 2013 1 Tras la publicación en 2009 de las guías GEMA y GINA para el manejo del asma que recogían la doble clasifica- ción por gravedad y por grado de control, asumida por el resto de guías clínicas, el manejo de los pacientes con asma parece haberse simplificado, consiguiéndose con ello mejores resultados. Por este motivo, la mayoría de las publicaciones del último año están relacionadas con la búsqueda de la optimización de los tratamientos, sobre todo para los pacientes con asma de difícil control. En diciembre de 2012 apareció la última revisión de la guía GINA 1 . No hay diferencias sustanciales con las ante- riores: reafirma la importancia de los test de control clí- nico, añadiendo un test adaptado para niños (C-ACT); aconseja considerar las necesidades individuales, las pre- ferencias y las circunstancias especiales, incluyendo el coste, a la hora de elegir tratamiento de mantenimiento; e incluye en los listados de glucocorticoides inhalados (GCI) para adultos y niños mayores de 5 años el dipropionato de beclometasona HFA (inhalador propulsado por hidrofluo- roalcanos). También en 2012 se ha publicado la última actualización de la BTS/SIGN Asthma Guidelines 2 , guía británica del asma. Las diferencias con respecto a la publicación de 2008 son también pequeñas. En cuanto al tratamiento, incluye los nuevos dispositivos de inhalación HFA, des- cartando los CFC (clorofluorocarbono), y se recomienda con grado de evidencia B la inmunoterapia específica cuando la exposición a aeroalérgenos no pueda evitarse. Incluye también un apartado sobre asma y adolescencia, incidiendo en sus peculiaridades diagnósticas y de segui- miento, comorbilidades (depresión, ataques de pánico y ansiedad son frecuentes en los adolescentes con asma y, al mismo tiempo, hacen que los síntomas de esta afección sean más importantes), posibles desencadenantes y agravantes sin olvidar el tabaco, el manejo de dispositivos y el tratamiento, y valora la posibilidad del inicio de la vida laboral en algunos casos, con sus posibles implicaciones en cuanto al manejo del asma. La llegada de dispositivos de inhalación que utilizan como propelente HFA en inhaladores presurizados con medidor de dosis (pMDI) ha permitido proporcionar partículas ex- trafinas que se depositan más distalmente en la vía aérea, además de suponer un menor impacto en la capa de ozo- no 3 . Estos dispositivos se encuentran formulados con di- versos GCI, como beclometasona, ciclesonida o flunisoli- da, broncodilatadores de semivida larga (LABA) como formoterol, y combinaciones de LABA + GCI como beclo- metasona con formoterol. El que estas partículas de menor tamaño lleguen más lejos en el árbol bronquial me- jora la respuesta a los fármacos, por lo que, en algunas ocasiones, se necesita valorar un posible ajuste de dosis ya que, por ejemplo, con la beclometasona, la dosis equi- valente usando HFA es la mitad que con CFC. Y, hablando de medicamentos, se están desarrollando y cada vez aparecen más moléculas de ultraduración 4 . El primero, hace años, fue un anticolinérgico o LAMA (anta- gonista muscarínico de larga duración), el bromuro de tiotropio, pero actualmente existen otros ultra-LAMA comercializados o en vías de hacerlo, como bromuro de glicopirronio, bromuro de aclidinio y bromuro de umecli- dinio. También están apareciendo ultra-LABA como el indacaterol, y otros como olodaterol y vilanterol en avan- zado estado de investigación tanto para asma como para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Y, en cuanto a corticoides, recordar que ya se dispone del furoato de mometasona y de la ciclesonida, profármaco formulado en solución de hidrofluorano (HFA) que permi- te reducir al mínimo los efectos adversos, de manera que se puede decir que tiene un perfil de seguridad parecido al placebo. Se vuelve a retomar viejos fármacos. Se está valorando la eficacia de la teofilina añadida a pacientes en tratamiento con asociación de LABA y GCI con mal control 5 . Parece que la teofilina en dosis bajas, de 200 μg/día, puede me- jorar el grado de control del asma al disminuir la infla- mación bronquial por mecanismos diferentes a los otros antiinflamatorios, a través de la vía de las histonas, no necesitando monitorización de los niveles plasmáticos. Como se comentaba al principio, los estudios y las publi- caciones se centran sobre todo en los pacientes que no alcanzan el control pese a seguir las recomendaciones de las guías clínicas. El Grupo de Trabajo de Asma Grave del Comité de Asma de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Asma bronquial Rosa María Stolle Arranz Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Especialista en Alergología e Inmunología Clínica. CS San Román de Cameros. La Rioja. Actualización de los principales problemas de salud