ASMA BRONQUIAL Adaptado de GINA Prof. Dr. Ramón Elías Adle Cátedra de Neumología Hospital de Clínicas Jefe de Neumología IPS-HC.

ASMA BRONQUIAL

Adaptado de GINA

Prof. Dr. Ramón Elías AdleCátedra de Neumología Hospital de Clínicas

Jefe de Neumología IPS-HC

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo

Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso

El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos

Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado

Parte 4: Manejo de asma de largo plazo

Tratamiento del Asma

La elección del tratamiento debería ser guiado por: La severidad del asma El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacológicas y la

disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma

Consideraciones economicas

Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo

Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad

El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

Clasificación de la gravedad del asma en adultos

Intermitente Persistente Persistente Persistente leve moderada graveSíntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomas menos a la días a la a diario continuos) semana) semana varias al dia

Medicación de alivio No Más de dos días Todos los días Varias veces al día(agonista b2 adrenérgico (dos días o a la semana perode acción corta) menos/semana) no a diario

Síntomas nocturnos No más de dos Más de dos veces Más de una vez Frecuentes veces al mes al mes a la semana

Limitación Ninguna Algo Bastante Muchade la actividad

Función pulmonar > 80% > 80% > 60% - < 80% >o= 60%(FEV1 o PEF) % teórico

Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al año al año

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5

CEI de dosis baja

más teofilina de liberación sostenida

Teofilina de liberación sostenida

CEI de dosis baja

más modificador de leucotrienos

Tratamiento anti-IgE

Modificador de leucotrienos

CEI de dosis media o alta

Modificador de leucotrienos

Glucocorticoide oral

(dosis más baja)

CEI de dosis media o alta

más agonista ß2 de larga acción

CEI de dosis baja

más agonista ß2 de larga acción

CEI de dosis baja

Añada uno o másAñada uno o másSeleccione unoSeleccione uno

Opciones de controlador

Agonista ß2 de acción rápida según sea necesarioAgonista ß2 de acción

rápida según sea necesario

Educación en asma

Control ambiental

Abordaje al manejo con base en control

En la mayoría de casos, la opción preferida de controlador es una combinación CEI/LABA GINA 2009

¿Por qué importa lograr el control del asma definido por los lineamientos?

El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, caracterizado por episodios recurrentes de jadeo, falta de aliento, opresión torácica y tos.1

Los pacientes mal controlados:

Están en riesgo aumentado de exacerbaciones futuras.1

Son hospitalizados casi dos veces más a menudo que aquellos que están al menos bien controlados.1,2

1. GINA 2009. 2.Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

¿Qué significa realmente control?

Nueva definición de control en lineamientos GINA 2009 – un estándar de oro

GINA 2009

Característica Controlado (todos los siguientes)

Síntomas diurnos Dos veces o menos por semana

Limitaciones en actividades Ninguna

Síntomas nocturnos o despertares

Ninguno

Necesidad de tratamiento de alivio/‘rescate’

Dos veces o menos por semana

Función pulmonar Normal

La educación cambia las expectativas de los pacientes

Sat

isfa

cció

n co

n

cont

rol

(%

de

paci

ente

ts)

Antes Después0

10

20

30

40

50

60

70

Se les enseñó los lineamientos de GINA

58%

(n=301) satisfechos

25%caída

33%

(n=173) satisfechos

Haughney et al. Prim Care Respir J 2004

El control del asma puede ser mejorado: prevención de admisión en hospital

250

200

150

100

50

0

Cos

tos

(mill

ones

€

)

1611 €/paciente 1031 €/paciente

1993 2003

218 millones € 213,5 millones €

Pensión por discapacidad

Medicación

Días en hospital

Visitas del médico

25%

10%

37%

28%

43%

21%

20%

16%

Los pacientes están siendo tratados efectivamente fuera del hospital

Haahtela et al. Thorax 2006

Tratar la inflamación en curso Tasa de respuesta de diferentes medidas de control de asma durante 18

meses de tratamiento con CEI.AHR, hiperreactividad de vías aéreas; VEF1, volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CEI, corticosteroide inhalado; FEP, fujo espiratorio pico

AHR es un marcador de inflamación

AHRUso de medicación de rescate

FEP am menoscabadoVEF1 menoscabado

Inicio del tratamiento (meses)

% R

educ

ción

2 4 6 18

Síntomas nocturnos

Corto plazoLOGRAR CONTROL

Largo plazoMantener CONTROL

Un requerimiento en curso de medicación de rescate es un signo de que la inflamación subyacente no está controlada

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

Asma BIEN CONTROLADAMejorías continuadas con tratamiento sostenido

20

80

100

0

60

40

Pac

ien

tes

cont

rola

dos

cada

sem

ana

(%)

Semana

CEI/LABA (n=1709)

CEI (n=1707)

–4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20

Todos los pacientes

Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004Proporción de pacientes que lograron una semana bien controlada (no acumulativo) durante las Semanas 4 a 52 para todos los estratos combinados en el tratamiento con salmeterol/fluticasona o propionato de fluticasona.

GINA 2009

¿Cuándo debe usted disminuir la dosis?

‘Cuando se mantiene el control por al menos 3 meses, se puede bajar la dosis del tratamiento con el objetivo de establecer el paso y la dosis más baja de tratamiento que mantiene el control.’

Mantenimiento del control de asma durante la baja de dosis

14 16 18 20 22 24

CEI 250 bid0

20

40

60

80

100

2 4 6 8 10 12

% d

e pe

rson

as b

ien

cont

rola

das

Semanas

Período a etiqueta abierta

CEI/LABA 50/250

Inclusión

Período doble ciego

4 semanasBien

controlado

CEI/LABA 50/250 bid

(dos líneas muestran los gruposque fueron aleatorizados durante la fase a ciegas)

CEI/LABA 50/100 bid

Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

Bateman et al. – conclusión del estudio

En pacientes que logran el control del asma con CEI/LABA 250/50 mg dos veces al día, bajar la dosis del tratamiento a una dosis más baja de CEI/LABA 100/50 mg dos veces al día, es más efectivo que cambiar a un CEI solo.

Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

ACT identificó patrones distintivos de respuesta diferencial

Se obtuvieron estimaciones de modelos de regresión logística ordenados por ránquin; barras I indican intervalos de confianza 95% con base autosuficiente. Lemanske et al. N Engl J Med 2010

p=0,009

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6

Probabilidad de mejor respuesta

ACT ≤19(n=47)

ACT >20(n=116)

CEI

LABA

LTRA

Conclusiones

El mal control empeora la calidad de vida del paciente.

Es necesario el mantenimiento del control para continuar con las mejorías en hiperreactividad de vías aéreas.

Se redujeron las muertes y los costos de hospital con control mejorado.

El control puede lograrse en línea con lineamientos, lo que beneficia la calidad de vida del paciente.

Una vez que un paciente es controlado, la dosis de su medicación puede ser bajada.

Asma BIEN CONTROLADA: mejorías continuadas con tratamiento sostenido

20

80

100

0

60

40

Pac

ien

tes

cont

rola

dos

cada

sem

ana

(%)

Semana

CEI/LABA (n=1709)

CEI (n=1707)

–4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20

Todos los pacientes

Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004Proporción de pacientes que lograron una semana bien controlada (no acumulativo) durante las Semanas 4 a 52 para todos los estratos combinados en tratamiento con salmeterol/fluticasona o propionato de fluticasona.

Conclusiones El mal control coloca carga significativa sobre pacientes y la

sociedad.

Muchos pacientes subestiman el impacto del mal control.

El tratamiento continuado mejora el control, reduciendo las tasas de exacerbación.

No hay evidencia de que pueden obtenerse mejores resultados de tratamiento del asma con el uso de terapia de CEI/LABA guiada por los síntomas momento a momento, que con terapia convencional monitoreada y ajustada por un médico.

La terapia de mantenimiento y alivio con dosis bajas de CEI/LABA está asociada con recuentos mayores de eosinófilos en esputo y en biopsia bronquial, versus terapia con dosis fija.

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones

Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en peligro la vida

Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias

Manejo en el servicio de emergencias

Asma Aguda

Buena Respuesta

Observe por lo menos 1 hr.

Si estable, Dar de Alta

Evaluación inicialHistoria, Examen Físico, FEM oVEF1

Terapia InicialBroncodilatadores; O2 si es necesario

Respuesta incompleta o pobre

Añadir Glucocorticoesteroides sist.

Buena Respuesta

Alta

Pobre Respuesta

Admitir a Hospital

Falla Respiratoria

Admitir to UCI

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones

Tratamiento primario para exacerbaciones: Administración repetitiva de β2-agonistde de

acción rapida inhalado Introducción temprana de

glucocorticoesteroides sistemicos Oxigeno suplementario

Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar

Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo

Monitoreo cardiorrespiratorio Oxigenoterapia

SpO2 90% adultos SpO2 92% niños

Hidratación Antibióticos NO Tratamiento medicamentoso


Agonistas Beta adrenergicos Estimulan receptor beta2 del músculo liso

bronquial Mas efectivos y seguros Vía inhalada – IV, SC, Oral Inicio de acción 5 minutos Duración 3-6 horas


Agonistas beta2 Salbutamol – Albuterol Terbutalina, isoproterenol, epinefrina Levalbuterol

Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs.

Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora


• Vía inhalada mediante MDI + Espaciador

• Vía inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla


Anticolinérgicos Bloquea la actividad parasimpática

antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicos

Compuestos amonio cuaternariosBromuro de ipratropio Glicopirrolato

Añadido a Beta 2 agonistas

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo

BROMURO DE IPRATROPIO Beneficio evidente en broncoespasmo moderado

y severo La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio

disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49%

Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niños

Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo

Corticoesteroides Sistémicos: Efecto antiinflamatorio actúa sobre el edema de la

vía aérea y la producción de secreciones Uso temprano dentro de la primera hora Reduce significativamente hospitalización Vía Oral o Intravenosa

The Cochrane Library, Issue 1, 2003

Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda

The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute

Asthma: A Meta-Analysis ANNALS OF EMERGENCY

MEDICINE

Agosto 2002 40:2 Disminuye el rango de admisión vs placebo Evidencia insuficiente de cambios importantes en

función Pulmonar No son mas efectivos que los esteroides sistémicos


Sulfato de Magnesio Inhibe la contracción del músculo liso mediante

efecto sobre los canales del calcio Especifico para asma severa 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.) 25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)


Otros Tratamientos: Antileucotrienos Heliox: helio 70% + Oxigeno 30% Beta 2 Agonistas Intravenosos

0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol Ventilación Mecánica

No invasiva Intubación

Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)


Cuando intubar a un paciente?

Primariamente por juicio clínico Paro respiratorio, choque, acidosis respiratoria

intratable Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad

para hablar. Hipercapnia es indicación relativa

Aminofilina

El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto.

Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado.

No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.

http://www.ginasthma.com

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ASMA BRONQUIAL Adaptado de GINA Prof. Dr. Ramón Elías Adle Cátedra de Neumología Hospital de Clínicas Jefe de Neumología IPS-HC.

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