Universit Universit à à degli Studi di degli Studi di Perugia Perugia Facolt Facolt à à di Medicina e di Medicina e Chirurgia Chirurgia Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio Cattedra di Malattie dell Cattedra di Malattie dell ’ ’ Apparato Respiratorio Apparato Respiratorio Asma bronchiale Asma bronchiale Lucio Casali Lucio Casali
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Asma bronchiale 2013 - med.unipg.it Didattico/Malattie Apparato... · SPIROMETRIA OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO Diagnosi di asma: prove di funzionalità
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UniversitUniversitàà degli Studi di degli Studi di Perugia Perugia
FacoltFacoltàà di Medicina e di Medicina e ChirurgiaChirurgia
Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio Cattedra di Malattie dellCattedra di Malattie dell’’Apparato Respiratorio Apparato Respiratorio
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
� Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
� Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
� Iperreattività bronchiale
� Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione
� La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia
� La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche
Asma bronchiale: definizione
Clinica: diagnosiClinica: diagnosi
� Anamnesi
� Esame obiettivo
� Prove di funzionalità respiratoria
� Altri esami strumentali
� Esclusione di altre patologie
�� AnamnesiAnamnesi
�� Esame obiettivoEsame obiettivo
�� Prove di funzionalitProve di funzionalitàà respiratoriarespiratoria
�� Altri esami strumentaliAltri esami strumentali
�� Esclusione di altre patologieEsclusione di altre patologie
Clinica: diagnosiClinica: diagnosi
AnamnesiAnamnesi::
•• Respiro sibilanteRespiro sibilante•• DispneaDispnea•• Senso di costrizione toracica Senso di costrizione toracica •• TosseTosse
1. Sintomi1. Sintomi
2. Modalit2. Modalitàà di presentazione:di presentazione:
� Asma è una delle malattie croniche più diffuse in tutto il mondo
(5 –10 %)
� La prevalenza è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini
� E’ una causa importante di assenza da scuola e dal lavoro
� Mortalità: 1-5:100.000
� Le forme di asma grave sono in aumento con conseguente aumento del il rischio di morte per asma
� Il “Plateau” sembra dovuto al raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)
�� Asma Asma èè una delle malattie croniche piuna delle malattie croniche piùù diffuse in tutto il mondo diffuse in tutto il mondo
(5 (5 ––10 %)10 %)
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0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
>=15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-75 75-84 >=85
Pre
vale
nza
di a
sma
Uomini Donne Totale
Età (anni)
5,49
%6,
64%
6,10
%
Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011
Prevalenza di asma in Italia
Overallprevalence
Belgium
Germany
Spain
France
Italy
UK
Iceland
Norway
Sweden
Switzerland
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Prevalenza dell’asma non controllato in Europa(ECRHS II; 1999-2002)
Cazzoletti, Cerveri et alJACI 2007
La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo:
� È maggiore rispetto ai nativi italiani� Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad
allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia
L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche
Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato
Epidemiologia dell’asma negli immigrati
Asma : Fattori di rischioAsma : Fattori di rischio
Fattori individuali: predispongono l’individuo alla comparsa di asma
Fattori ambientali: negli individui predisposti influenzano la comparsa di asma, causano le riacutizzazioni, e /o la persistenza dei sintomi
Fattori individuali:Fattori individuali: predispongono predispongono ll’’individuo alla comparsa di asmaindividuo alla comparsa di asma
Fattori ambientali:Fattori ambientali: negli individui negli individui predisposti influenzano la comparsa di predisposti influenzano la comparsa di asma, causano le riacutizzazioni, e /o la asma, causano le riacutizzazioni, e /o la persistenza dei sintomipersistenza dei sintomi
Allergeni domesticicomuni:� acari e animali a pelo (cane e gatto)meno comuni:� animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)� scarafaggi� miceti
Allergeni degli ambienti esterni� piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)� altri animali (cavallo)� miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni
Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni
Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro � Allergeni � Sostanze chimiche semplici
Fumo attivo e passivo� Il 20% degli asmatici fuma� Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa.
JACI 2008)
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
Alimentazione e Farmaci� Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono
stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma� Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età
infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)
� È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)
Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori
� L’obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale]
� La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva dose-risposta]
� L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma [plausibilitàbiologica]
� L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta.
Asma e obesità
Tantisira and Weiss, Thorax 2001
Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma
Le infezioni virali� (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008).
� In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,
� E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.)
Variazioni climatichepossono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)
Fattori di rischio per asma: rinite
� Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
� Quando coesistono le due patologie ènecessaria una strategia terapeutica combinata
� Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree
Asma bronchiale
Stimolazioneallergenica bronchiale
EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria
EosinofiliICAM-1VCAM-1
Stimolazioneallergenica
nasale
Riflessonaso-bronchi
Allergene
Gocciolamentoretronasale
Citochine
Perdita dellafunzionefiltrante
Infezionevirale
Midollo osseo
Precursori
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma
� Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)
� Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)
� Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009)
� Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)
Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)
Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)
TEST DIREVERSIBILITA ’
OSTRUZIONEPRESENTE
SPIROMETRIA
OSTRUZIONEASSENTE
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria
Prove di FunzionalitProve di Funzionalitàà RespiratorieRespiratorie
1. SPIROMETRIA 1. SPIROMETRIA
�� I parametri da valutare sono I parametri da valutare sono VEMS, CVF, VEMS, CVF, VEMS/CVFVEMS/CVF prima e dopo inalazione di prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata dbroncodilatatore a breve durata d’’azioneazione
Nota di Diagnostica Funzionale
Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla ba se del VEMS/CV < 5° percentile del predetto (<88% del prede tto nei maschi <89% del predetto nelle femmine, usando teorici CECA*), mentre l’impiego del rapporto VEMS/ CVF < 70% rende meno sensibile il test.
L’uso del rapporto fisso VEMS/CVF < 70% per definir e l’ostruzione è responsabile di una sottostimadell’ostruzione bronchiale nei soggetti con età infe riore ai 50 anni ed una sovrastima nei soggetti con età superiore ai 50 anni .
* Comunità Europea Carbone e Acciaio (CECA 1971-1983 ). Questionario utilizzato per lo studio dei sinto mi respiratori.
TEST DI REVERSIBILITÀ (1)
In presenza di una ostruzione bronchiale (VEMS < 80% del valore teorico) è necessario eseguire il test di reversibilità.Si effettua facendo inalare un broncodilatatore tramite un aerosol dosato (200 o 400 mcg di salbutamolo o, in caso di controindicazioni, 80 mcg di ipratropio bromuro) e control-lando il VEMS dopo 15-20 minuti.
Si considera come risposta positiva l’aumento del VEMS di almeno il 12% in rapporto al valore teorico, oltre l’aumento di almeno 200 ml nel valore assoluto.
2. PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO2. PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO
�� misura semplicemisura semplice
�� in diversi momenti della giornatain diversi momenti della giornata
�� grado di broncoostruzionegrado di broncoostruzione
�� variabilitvariabilitàà
Prove di FunzionalitProve di Funzionalitàà RespiratorieRespiratorie
Anamnesi positiva per asmaAnamnesi positiva per asma
Spirometria normaleSpirometria normale
Test di stimolazione bronchialeTest di stimolazione bronchiale( con metacolina)( con metacolina)
Prove di FunzionalitProve di Funzionalitàà RespiratorieRespiratorie
3. TEST DI STIMOLAZIONE BRONCHIALE3. TEST DI STIMOLAZIONE BRONCHIALE
--Consiste nella somministrazione di uno Consiste nella somministrazione di uno stimolo broncocostrittore (metacolina, stimolo broncocostrittore (metacolina, nebbia ultrasuonica, esercizio fisico) per nebbia ultrasuonica, esercizio fisico) per individuare i pazienti con iperreattivitindividuare i pazienti con iperreattivitàà delle delle vie aereevie aeree
--Sono utili per la diagnosi di asma nei Sono utili per la diagnosi di asma nei pazienti con spirometria normale in presenza pazienti con spirometria normale in presenza di sintomi respiratori suggestivi di malattiadi sintomi respiratori suggestivi di malattia
TEST DI PROVOCAZIONE TEST DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALEBRONCHIALE
Consiste nellConsiste nell’’inalazione di dosi crescenti di inalazione di dosi crescenti di tale farmaco fino ad individuare la dose che tale farmaco fino ad individuare la dose che determina una riduzione del FEVdetermina una riduzione del FEV11 pari al pari al 20% rispetto ai valori di base.20% rispetto ai valori di base.
Il grado di iperreattivitIl grado di iperreattivitàà può essere definito può essere definito come:come:--Provocative Concentration (PC)Provocative Concentration (PC)--Provocative Dose (PD)Provocative Dose (PD)che inducono che inducono riduzioneriduzione del FEVdel FEV11 > 20% > 20% (PC(PC2020FEVFEV11 e PDe PD2020FEVFEV11))
TEST DI PROVOCAZIONE DI PROVOCAZIONE
BRONCHIALEBRONCHIALE
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.
40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
10
20
30
40
50
60
70∆FEV1% PD15FEV1= 31 µg
PD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg
40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
10
20
30
40
50
60
70∆FEV1%
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina
Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo
Crisi frequenti che Crisi frequenti che interferiscono con lainterferiscono con lavita quotidianavita quotidiana
> 1 volta alla > 1 volta alla settimana ma settimana ma < 1 volta al giorno< 1 volta al giorno
< 1 volta alla < 1 volta alla settimanasettimana
Asintomatico tra Asintomatico tra le crisile crisi
FrequentiFrequenti
��1 volta alla1 volta alla
settimanasettimana
> 2 volte al mese> 2 volte al mese
< 2 volte al mese< 2 volte al mese< 2 volte al mese
< 60% teorico< 60% teorico
VariabilitVariabilitàà > 30%> 30%
60 60 -- 80% teorico 80% teorico
VariabilitVariabilitàà > 30%> 30%
> > 80% teorico 80% teorico
VariabilitVariabilitàà 20 20 -- 30%30%
> 80% teorico > 80% teorico
VariabilitVariabilitàà < 20%< 20%
La presenza di un solo criterio di gravità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.La presenza di un solo criterio di gravitLa presenza di un solo criterio di gravitàà èè sufficiente per classificare il paziente in sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.quella categoria.
SintomiSintomi Sintomi notturniSintomi notturni
IntensitIntensit àà
del trattam
entodel trattam
ento
TrattamentoTrattamento
Clinica: tClinica: trattamentorattamento
� Ottenere e mantenere il controllo dei sintomi
� Prevenire le crisi asmatiche
� Mantenere la funzionalità respiratoria nelle norma
� Permettere le normali attività quotidiane, comprese l’attività sportiva
� Evitare gli effetti collaterali dei farmaci
� Prevenire la mortalità per asma
� Ottenere e mantenere il controllo dei sintomi
� Prevenire le crisi asmatiche
� Mantenere la funzionalità respiratoria nelle norma
� Permettere le normali attività quotidiane, comprese l’attività sportiva
� Evitare gli effetti collaterali dei farmaci
� Prevenire la mortalità per asma
ObiettiviObiettivi
Categorie Di Farmaci Utilizzabili Per La Terapia Dell’ Asma
Farmaci per il controllo dell’asma Farmaci per il sollievo dei sintomi
Corticosteroidi inalatori (CSI) β2 agonisti a rapida azione
CSI+ β2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA)
Corticosteroidi Sistemici
Antagonisti recettoriali dei leucotrieni Anticolinergici
In sottogruppi:
Anti IgE (omazulimab)- Glucocorticosteroidi orali- Metilxantine a lento rilascio Cromoni
Approccio Progressivo Alla Terapia Dell’asma Nell’adulto
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1500 U/ml
*** le combinazioni Budesonide/Formoterolo e Beclometasone/Formoterolo possono essere usate anche al
bisogno in aggiunta al trattamento regolare con la stessa combinazione
Valutazione inizialeAnamnesi, EO, EGA, eventuale PEF o FEV1
Trattamento inizialeBroncodilatatori, Cortisonici sistemici, O2 se necessario
Risposta buona Risposta incompleta o cattiva
Buona risposta
Osservazione per almeno 1 ora
Insufficienza respiratoria
Ricovero in Pneumologia, UTIR o
UTI
Consulenza specialistica pneumologica
Se stabile:dimissione con
consiglio di:
Controllo specialistico entro
20 giorni
Dimissione
Cattiva risposta
Ricovero
Il Trattamento Delle Riacutizzazioni Gravi
Take Home message:Take Home message:
� Le gravi crisi asmatiche sono emergenze mediche che pongono il paziente a rischio di morte
� Il trattamento deve essere tempestivo
� Le gravi crisi asmatiche sono emergenze mediche che pongono il paziente a rischio di morte