Universit Universit à à degli Studi di degli Studi di Perugia Perugia Facolt Facolt à à di Medicina e di Medicina e Chirurgia Chirurgia Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio Cattedra di Malattie dell Cattedra di Malattie dell ’ ’ Apparato Respiratorio Apparato Respiratorio Asma bronchiale Asma bronchiale Lucio Casali Lucio Casali
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Asma bronchiale 2012 - med.unipg.it Didattico/Malattie Apparato... · Asma da esercizio fisico (E.I.B) - E’ un’ostruzione bronchiale transitoria che si verifica, in genere, entro
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UniversitUniversitàà degli Studi di degli Studi di Perugia Perugia
FacoltFacoltàà di Medicina e di Medicina e ChirurgiaChirurgia
Cattedra di Malattie dell’Apparato Respiratorio Cattedra di Malattie dellCattedra di Malattie dell’’Apparato Respiratorio Apparato Respiratorio
- Non è una malattia, ma l’espressione diun’iperreattività bronchiale non specificaevidenziata dallo stimolo esercizio
EIB and sports
The occurrence depends on:
•Magnitude of minute ventilation
•Characteristics of inhaled air:
Cold-dry is favoring
Warm-humid air is protective
E.I.B.: pathogenesis, a possible model
Anderson S et al 2000
Asma da esercizio fisicoRisposta bronchiale
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
� Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
� Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
� Iperreattività bronchiale
� Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione
� La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia
� La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche
Asma bronchiale: definizione
ClinicaClinica: : diagnosidiagnosi
�� Storia clinica di sintomi tipiciStoria clinica di sintomi tipici
�� Conferma obiettiva di Conferma obiettiva di broncoostruzionebroncoostruzionereversibile reversibile
�� Esclusione di altre patologieEsclusione di altre patologie
� Asma è una delle malattie croniche più diffuse in tutto il mondo
(5 –10 %)
� La prevalenza è in aumento in molti paesi, soprattutto nei bambini
� E’ una causa importante di assenza da scuola e dal lavoro
� Mortalità: 1-5:100.000
� Le forme di asma grave sono in aumento con conseguente aumento del il rischio di morte per asma
� Il “Plateau” sembra dovuto al raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” (“Saturation”: massimo effetto del cambiamento dell’esposizione ambientale negli individui suscettibili)
�� Asma Asma èè una delle malattie croniche piuna delle malattie croniche piùù diffuse in tutto il mondo diffuse in tutto il mondo
(5 (5 ––10 %)10 %)
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Andamento nel tempo della prevalenzadi asma nei bambini (A) e giovani adulti (B)
Eder et al, NEJM 2006
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
>=15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-75 75-84 >=85
Pre
vale
nza
di a
sma
Uomini Donne Totale
Età (anni)
5,49
%6,
64%
6,10
%
Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011
Prevalenza di asma in Italia
Overallprevalence
Belgium
Germany
Spain
France
Italy
UK
Iceland
Norway
Sweden
Switzerland
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 %
Prevalenza dell’asma non controllato in Europa(ECRHS II; 1999-2002)
Cazzoletti, Cerveri et alJACI 2007
La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo:
� È maggiore rispetto ai nativi italiani� Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad
allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia
L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche
Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato
Epidemiologia dell’asma negli immigranti
Asma : Fattori di rischioAsma : Fattori di rischio
Fattori individuali: predispongonol’individuo alla comparsa di asma
Fattori ambientali: negli individuipredisposti influenzano la comparsa diasma, causano le riacutizzazioni, e /o la persistenza dei sintomi
FattoriFattori ambientaliambientali:: neglinegli individuiindividuipredispostipredisposti influenzanoinfluenzano la la comparsacomparsa didiasmaasma, , causanocausano le le riacutizzazioniriacutizzazioni, e /o la , e /o la persistenzapersistenza deidei sintomisintomi
Allergeni domesticicomuni:� acari e animali a pelo (cane e gatto)meno comuni:� animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)� scarafaggi� miceti
Allergeni degli ambienti esterni� piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..)
ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)� altri animali (cavallo)� miceti (alternaria)
La polisensibilizzazione aumentail rischio e la gravità di asma
Fattori di rischio che portano all’insorgenza diasma: allergeni
Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni
Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro� Allergeni� Sostanze chimiche semplici
Fumo attivo e passivo� Il 20% degli asmatici fuma� Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa.
JACI 2008)
Tutti contribuiscono ad aumentare il rischiodi sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma
Alimentazione e Farmaci� Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono
stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma� Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età
infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008)
� È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumentail rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008)
Fattori di rischio che portano all’insorgenza diasma: altri fattori
� L’obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negliadulti sia nei bambini [associazione temporale]
� La perdita di peso negliasmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzionepolmonare, nei sintomi diasma, e nella riduzionedell’uso di farmaci per asma[curva dose-risposta]
� L’obesità può influenzaredirettamente il fenotipodell’asma [plausibilitàbiologica]
� L’obesità può essere legataall’asma anche tramite un meccanismo di interazionegenetica con fattori ambientaliquali attività fisica-dieta.
Asma e obesità
Tantisira and Weiss, Thorax 2001
Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/oaggravamento dell’asma
Le infezioni virali� (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008).
� In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007) ,
� E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, NatMed 2006.)
Variazioni climatichepossono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008)
Fattori di rischio per asma: rinite
� Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite
� Quando coesistono le due patologie ènecessaria una strategia terapeutica combinata
� Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma
Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree
Asma bronchiale
Stimolazioneallergenicabronchiale
EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria
EosinofiliICAM-1VCAM-1
Stimolazioneallergenica
nasale
Riflessonaso-bronchi
Allergene
Gocciolamentoretronasale
Citochine
Perdita dellafunzionefiltrante
Infezionevirale
Midollo osseo
Precursori
Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma
� Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)
� Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007)
� Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy2009)
� Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009)
Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale (bronco di medio calibro)
Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale (bronco di piccolo calibro)
TEST DIREVERSIBILITA ’
OSTRUZIONEPRESENTE
SPIROMETRIA
OSTRUZIONEASSENTE
TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO
Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria
Prove di FunzionalitProve di Funzionalitàà RespiratorieRespiratorie
1. SPIROMETRIA 1. SPIROMETRIA
�� I parametri da valutare sono I parametri da valutare sono VEMS, CVF, VEMS, CVF, VEMS/CVFVEMS/CVF prima e dopo inalazione di prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata dbroncodilatatore a breve durata d’’azioneazione
�� LL’’ostruzione ostruzione èè indicata daindicata da
-- VEMS/CVF ( indice di Tiffenau) < 70 %VEMS/CVF ( indice di Tiffenau) < 70 %
-- VEMS < 80% del teoricoVEMS < 80% del teorico
TEST DI REVERSIBILITÀ (1)
In presenza di una ostruzionebronchiale (VEMS < 80% del valore teorico) è necessarioeseguire il test di reversibilità.Si effettua facendo inalare un broncodilatatore tramite un aerosol dosato (200 o 400 mcg di salbutamolo o, in caso dicontroindicazioni, 80 mcg diipratropio bromuro) e control-lando il VEMS dopo 15-20 minuti.
Si considera come risposta positiva l’aumento del VEMS dialmeno il 12% in rapporto al valore teorico, oltre l’aumento dialmeno 200 ml nel valore assoluto.
2. PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO2. PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO
�� misura semplicemisura semplice
�� in diversi momenti della giornatain diversi momenti della giornata
�� grado di grado di broncoostruzionebroncoostruzione
�� variabilitvariabilitàà
Prove di FunzionalitProve di Funzionalitàà RespiratorieRespiratorie
Anamnesi positiva per asmaAnamnesi positiva per asma
Spirometria normaleSpirometria normale
Test di stimolazione bronchialeTest di stimolazione bronchiale( con ( con metacolinametacolina))
Prove di FunzionalitProve di Funzionalitàà RespiratorieRespiratorie
3. TEST DI STIMOLAZIONE BRONCHIALE3. TEST DI STIMOLAZIONE BRONCHIALE
--ConsisteConsiste nellanella somministrazionesomministrazione didi unounostimolostimolo broncocostrittorebroncocostrittore ((metacolinametacolina, , nebbianebbia ultrasuonicaultrasuonica, , esercizioesercizio fisicofisico) per ) per individuareindividuare i i pazientipazienti con con iperreattivitiperreattivitàà delledellevie vie aereeaeree
--SonoSono utiliutili per la per la diagnosidiagnosi didi asmaasma neineipazientipazienti con con spirometriaspirometria normalenormale in in presenzapresenzadidi sintomisintomi respiratorirespiratori suggestivisuggestivi didi malattiamalattia
TEST DI PROVOCAZIONE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALEBRONCHIALE
ConsisteConsiste nellnell’’inalazioneinalazione didi dosidosi crescenticrescenti diditale tale farmacofarmaco finofino ad ad individuareindividuare la dose la dose chechedeterminadetermina unauna riduzioneriduzione del FEVdel FEV11 paripari al al 20% 20% rispettorispetto aiai valorivalori didi base.base.
Il Il gradogrado didi iperreattivitiperreattivitàà puòpuò essereessere definitodefinitocome:come:--Provocative Concentration (PC)Provocative Concentration (PC)--Provocative Dose (PD)Provocative Dose (PD)cheche induconoinducono riduzioneriduzione del FEVdel FEV11 > 20% > 20% (PC(PC2020FEVFEV11 e PDe PD2020FEVFEV11))
TEST DI PROVOCAZIONE DI PROVOCAZIONE BRONCHIALEBRONCHIALE
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.
40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
10
20
30
40
50
60
70∆FEV1% PD15FEV1= 31 µg
PD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg
40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
10
20
30
40
50
60
70∆FEV1%
IPERREATTIVITÀ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina
Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo
CrisiCrisi frequentifrequenti checheinterferisconointerferiscono con lacon lavita vita quotidianaquotidiana
> 1 > 1 voltavolta allaallasettimanasettimana ma ma < 1 < 1 voltavolta al al giornogiorno
< 1 < 1 voltavolta allaallasettimanasettimana
AsintomaticoAsintomatico tratrale le crisicrisi
FrequentiFrequenti
��1 1 voltavolta allaalla
settimanasettimana
> 2 > 2 voltevolte al al mesemese
2 volte al mese 2 2 voltevolte al al mesemese
60% 60% teoricoteorico
VariabilitVariabilitàà > 30%> 30%
60 60 -- 80% 80% teoricoteorico
VariabilitVariabilitàà > 30%> 30%
80% 80% teoricoteorico
VariabilitVariabilitàà 20 20 -- 30%30%
80% 80% teoricoteorico
VariabilitVariabilitàà < 20%< 20%
La presenza di un solo criterio di gravità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.La La presenzapresenza didi un solo un solo criteriocriterio didi gravitgravitàà èè sufficientesufficiente per per classificareclassificare ilil pazientepaziente in in quellaquella categoriacategoria..
SintomiSintomi Sintomi notturniSintomi notturni
IntensitIntensit àà
del trattam
entodel trattam
ento
TrattamentoTrattamento
ClinicaClinica: : ttrattamentorattamento
� Ottenere e mantenere il controllo dei sintomi
� Prevenire le crisi asmatiche
� Mantenere la funzionalità respiratoria nelle norma
� Permettere le normali attività quotidiane, comprese l’attività sportiva
� Evitare gli effetti collaterali dei farmaci
� Prevenire la mortalità per asma
� Ottenere e mantenere il controllo dei sintomi
� Prevenire le crisi asmatiche
� Mantenere la funzionalità respiratoria nelle norma
� Permettere le normali attività quotidiane, comprese l’attività sportiva