Askes Gedong Tataan New

8/18/2019 Askes Gedong Tataan New

1/31

BAB I

PENDAHULUAN

Pada awal tahun 2014 di Indonesia menyelenggarakan asuransi kesehatan

bagi seluruh rakyatnya yakni Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) adalah suatu rogram masyarakat!rakyat dengan

tu"uan memberikan keastian "aminan yang menyeluruh bagi setia rakyat

Indonesia agar enduduk Indonesia daat hidu sehat# rodukti$ dan se"ahtera

yang sesuai dengan rinsi asuransi sosial dan rinsi e%uitas yang terdaat

dalam &ndang'undang No.40 ahun 2004 asal 1 ayat1.1 *engan

diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) asien yang

berobat di rumah sakit semakin meningkat. +al ini disebabkan masyarakat

Indonesia sudah sadar akan entingnya arti kesehatan (Kemenkes# 2014).

Kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang

memungkinkan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis.

Berdasarkan Undang – Undang nomor 36 tahun 2009, kesehatan merupakan

salah satu unsur hak asasi manusia yang harus diperoleh oleh seluruh lapisan

masyarakat dan merupakan salah satu unsur kesejahteraan yang harus

diwujudkan sesuai dengan cita-cita Bangsa Indonesia dengan menggunakan

prinsip non diskriminatif, partisipatif dan berkelanjutan (Sumarsono, 2000).

Kesehatan sebagai salah satu faktor yang mempengaruhi kesejahteraan

masyarakat tentunya menjadi hal yang sangat penting untuk dapat dicapai.

Setiap warga negara Indonesia memiliki hak yang sama dalam hal kesehatan

dan berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan

terjangkau. Tingginya biaya perawatan kesehatan tentu saja mempengaruhi

derajat kesehatan masyarakat. Berdasarkan data Badan Pusat Statistik (BPS)

angka kemiskinan di Indonesia pada tahun 2014 mencapai 28.280.010 jiwa

1


2/31

atau sebesar 11,25% dari seluruh jumlah penduduk Indonesia. Banyak

masyarakat miskin tidak dapat berobat diakibatkan tingginya biaya yang

harus mereka tanggung. Kondisi ini terjadi terutama saat pembiayaan

kesehatan harus ditanggung sendiri (out of pocket ) oleh masyarakat. Kenaikan

biaya kesehatan seringkali terjadi akibat rumah sakit menggunakan teknologi

canggih, pola pembayaran tunai. ,ebetulnya asuransi kesehatan di Indonesia

bukanlah barang baru# asuransi kesehatan untuk egawai negeri siil

meruakan lan"utan dari Restitutie Regeling 1-4 dan ada tahun 1/

dimulai asuransi untuk tenaga ker"a (,K) serta tahun 1 dengan

menggerakkan dana masyarakat melalui *&K3. Pada tahun 12 diterbitkan

tiga buah undang'undang yang berkaitan dengan asuransi yaitu && No. 2

entang suransi# && No. - entang J3,,K (Jaminan ,osial enaga

Ker"a) serta && No. 2- entang Kesehatan yang di dalamnya terkandung

asal 5/'55 tentang JPK3 (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan 3asyarakat).

JPK3 mengikuti ola managed care di merika dengan embayaran

prepaid berdasarkan kaitasi dan elayanan yang bersi$at komrehensi$

meliuti re6enti$# romoti$# kurati$ dan rehabilitati$ (Kemenkes# 2014).

Jaminan Kesehatan meruakan "aminan berua erlindungan kesehatan agar

eserta memeroleh man$aat emeliharaan kesehatan dan erlindungan dalam

memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan keada setia orang

yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh emerintah

(Kemenkes# 201-).

Peserta Jaminan Kesehatan adalah setia orang# termasuk orang asing yang beker"a aling singkat 5 bulan di Indonesia. Peserta Jaminan Kesehatan Non

P7I meruakan eserta yang tidak masuk dalam golongan $akir miskin dan

orang tidak mamu# meliuti eker"a enerima uah dan anggota

keluarganya# eker"a bukan enerima uah dan anggota keluarganya# bukan

eker"a dan anggota keluarganya. Peserta Non P7I 3andiri meliuti eker"a

bukan enerima uah dan bukan eker"a (Kemenkes# 201-).

2


3/31

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Asuransi Kesehatan

,alah satu masalah yang erlu kita antisiasi adalah embiayaan kesehatan

di masa dean. 7eberaa alasan daat dikemukakan# antara lain

ertimbangan asek ertumbuhan ekonomi# ertumbuhan demand

masyarakat# teknologi kedokteran serta ertumbuhan 8industri9 kedokteran

sendiri# di mana eranan swasta!P3*N!P3 akan semakin berat#

sementara subsidi emerintah semakin menurun# sehingga kenaikan biaya

elayanan kesehatan asti akan men"adi beban yang semakin berat bagi

sebagian besar masyarakat (,ulastomo# 2000).

suransi kesehatan adalah asuransi yang memberikan enggantian biaya

kesehatan. :ang termasuk biaya kesehatan ada tiga# yaitu; 1. Pemeliharaan

kesehatan. 2. Perawatan. -. Pengobatan. suransi kesehatan tidak

mengganti biaya emeliharaan kesehatan# melainkan hanya mengganti

biaya erawatan dan engobatan (,ulastomo# 2000).

3enurut 3unin"aya (2004)# asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme

engalihan risiko (sakit) dari risiko erorangan men"adi risiko kelomok.

3elalui engalihan risiko indi6idu men"adi risiko kelomok# beban

ekonomi yang harus diikul oleh masing'masing eserta asuransi akan

lebih ringan tetai mengandung keastian karena memeroleh "aminan.

3enurut


4/31

kontribusi anggota se>ara teratur oleh salah satu bentuk organisasi guna

membiayai elayanan kesehatan yang dibutuhkan anggota (3urti# 2000).

3enurut


5/31

itu mengurangi biaya risiko yaitu kerugian $inansial yang terkait dengan

risiko eristiwa tersebut (3urti 7# 2000).

Jika ada 2 orang dan 7# maka memunyai 4 kemungkinan yaitu ;

- dan 7 sakit

- dan 7 sehat

- sakit 7 sehat

- sehat 7 sakit.

Jadi "ika ada n orang# dengan rumus turunan maka akan men"adi 29

kemungkinan (3urti# 2000).

7eberaa syarat risiko untuk daat diasuransikan adalah (,alim# 200-);

- =isiko tersebut haruslah bersi$at murni ( pure).

3enurut si$at ke"adiannya# risiko daat timbul benar'benar sebagai

suatu kebetulan atau accidental dan daat timbul karena suatu

erbuatan sekulati$. =isiko murni adalah risiko yang sontan# tidak

dibuat'buat# tidak disenga"a# atau di>ari'>ari bahkan tidak daat

dihindari dalam "angka endek.

' =isiko bersi$at de$initi$.

Pengertian de$initi$ artinya risiko daat ditentukan ke"adiannya se>ara

asti dan "elas serta diahami berdasarkan bukti ke"adiannya. =isiko

sakit dan kematian dibuktikan dengan surat keterangan dokter. =isiko

ke>elakaan lalu lintas dibuktikan dengan surat keterangan olisi.

=isiko kebakaran dibuktikan dengan berita a>ara dan bukti'bukti lain

seerti $oto ke"adian.

' =isiko bersi$at statis.

Pengertian statis artinya robabilitas ke"adian relati$ statis atau konstan

tana diengaruhi erubahan olitik dan ekonomi suatu negara. +al

tersebut berbeda dengan risiko bisnis yang bersi$at dinamis karena

sangat diengaruhi stabilitas olitik dan ekonomi. entu sa"a# risiko

yang benar'benar statis dalam "angka an"ang tidak banyak.

' =isiko berdamak $inansial. ,etia risiko memunyai damak

$inansial dan non $inansial. =isiko yang daat diasuransikan adalah

risiko yang memunyai damak $inan>ial# karena yang daat

5


6/31

dierhitungkan adalah kerugian $inansial. rans$er risiko dilakukan

dengan >ara membayar remi atau kontribusi keada erusahaan

asuransi# yang akan memberikan enggantian bila ter"adi damak

$inansial suatu risiko yang telah ter"adi. ,uatu ke>elakaan diri misalnya

memunyai damak $inansial berua biaya rawatan dan atau

kehilangan kesematan untuk mendaatkan enghasilan.

D. Peristia In!e"en!en

,eerti telah di"elaskan# ersitiwa'eristiwa erangkuman risiko

diasumsikan bersi$at indeenden. Pada keadaan eristiwa deenden

hukum enggandaan robabilitas tidak berlaku karena robabilitas orang'orang akan sakit ada waktu yang bersamaan ada eristiwa deenden

lebih besar dariada eristiwa indeenden. ?ontohnya; 7? (deenden)

lebih besar kemungkinannya dariada enyakit "antung (indeenden)

(habrany# 1).

#. Peri$aku Penghin!ar Risiko

rang'orang bererilaku enghindar risiko# sangat dierlukan dalam

keberhasilan transaksi asuransi# termasuk asuransi kesehatan. +al ini

ter"adi karena dengan membeli asuransi seorang enghindar risiko tidak

hanya memeroleh keastian berkenaan dengan sakit# tetai "uga

memeroleh keuasan (utilitas) yang relati$ lebih tinggi karena merasa

terlindungi (habrany# 2001).

%. Kontrak Asuransi

' 7ersi$at kondisional.

*alam kontrak asuransi# kewa"iban asuradur baru akan ter"adi "ikakondisi yang telah ditentukan (misalnya sakit atau kehilangan harta

benda) ter"adi ada diri tertanggung. abila tertanggung tidak

mengalami ke"adian tersebut# maka tidak ada kewa"iban asuradur

memberikan man$aat. ?iri tersebut tidak akan ditemukan dalam

kontrak lain# seerti kontrak embelian barang atau sewa gedung. leh

karena itu# dalam kontrak asuransi seerti asuransi kesehatan egawai

negeri# egawai yang lebih dari 20 tahun tidak ernah sakit sedangkan

6


7/31

ia terus membayar iuran (karena bersi$at wa"ib dan langsung diotong

dari ga"inya)# tidak berhak menuntut engembalian uang iurannya.

' 7ersi$at unilateral

Pada umumnya kontrak bersi$at bilateral yaitu masingmasing ihak

memunyai kewa"iban dan hak yang daat dituntut "ika salah satu

ihak tidak melaksanakan kewa"ibannya. *alam kontrak asuransi#

ihak yang daat dituntut karena tidak memenuhi kewa"ibannya

hanyalah ihak asuradur. abila tertanggung tidak memenuhi

kewa"ibannya# tidak membayar remi misalnya# ia tidak daat dituntut#

akan tetai haknya otomatis hilang atau kontrak otomatis terutus

(yang dalam istilah asuransi komersial disebut lapse). Kontrak

unilateral ini meruakan adanan (offset) dari si$at kondisional yaitu

asurasur tidak selalu wa"ib membayarkan man$aat.

' 7ersi$at leatory

Kontrak ada umumnya memunyai keseimbangan nilai tukar

(economic value) antara kewa"iban dan hak bagi ihak ertama

mauun ihak kedua. Namun kontrak asuransi memberikan nilai

man$aat "auh lebih besar dibandingkan kewa"iban remi yang harus

dibayarkan oleh eserta.

' 7ersi$at dhesi

*alam ikatan kontrak ada umumnya kedua belah ihak memunyai

in$ormasi yang relati$ seimbang tentang nilai tukar dan kualitas barang

atau "asa yang diatur dalam kontrak. Namun ada kontrak asuransi#

ihak eserta atau emegang olis# khususnya ada asuransi

indi6idual# tidak memiliki in$ormasi yang seimbang dengan in$ormasi

yang dimiliki asuradur (,ulastomo# 2000).

&. Peme$iharaan !an Pe$a'anan Kesehatan

*alam membi>arakan asuransi# tidak terleas dari emeliharaan dan

elayanan kesehatan yang termasuk ke dalam kelomok elayanan "asa

karena sebagian besar roduknya berua "asa elayanan. da beberaa >iri

khusus yang erlu diertimbangkan dalam emeliharaan dan elayanan

kesehatan antara lain (


8/31

,eerti kebutuhan dasar lainnya# maka hidu sehat meruakan elemen

kebutuhan dasar yang selalu harus diuayakan untuk dienuhi terleas

dari kemamuan seseorang untuk membayarnya.

*. Uncertainty +keti!ak"astian,danya ketidakastian tentang kebutuhan emeliharaan dan elayanan

kesehatan# mengenai waktu# temat# besarnya biaya# urgensi elayanan

dan sebagainya.

. Asymetric Information

Asymetric Information yaitu keadaan tidak seimbang antara

engetahuan emberi elayanan ( provider ) dengan engguna "asa

elayanan (klien!asien) karena asien ignorance, provider 'lah yang

menentukan "enis dan 6olume elayanan yang erlu dikonsumsi oleh asien. Keadaan ini akan memi>u ter"adinya supply induced demand

yaitu emberian elayanan melebihi kebutuhan asien sehingga ter"adi

eningkatan biaya kesehatan.

. Externality

Eternality yaitu engguna mauun bukan engguna "asa emeliharaan

dan elayanan kesehatan langsung daat menikmati hasilnya#

elayanan yang si$atnya en>egahan umumnya memunyai

eksternalitas yang besar sehingga digolongkan ada komoditi

masyarakat atau pu!lic goods, >ontohnya; imunisasi.

/. Pa!at Kar'a

7anyak sekali "enis tenaga yang memberikan kontribusi dalam

elayanan kesehatan dan beker"a se>ara tim# >ontohnya ; tenaga di

rumah sakit (lebih dari 50 "enis).

0. Mix-outputs

"i-outputs yaitu keluaran yang dihasilkan meruakan suatu aket

elayanan sebagai ker"asama tim yang si$atnya ber6ariasi antar

indi6idu dan sangat tergantung ada "enis enyakit.

1. Retriksi )erkom"etisi

=etriksi berkometisi yaitu adanya embatasan raktek berkometisi

sehingga mekanisme asar tidak semurna# misalnya ; tidak ada

emberian barang atau banting harga dalam elayanan kesehatan.

?iri'>iri di atas erlu diertimbangkan dalam enentuan remi eserta

asuransi# en>aaian tari$ elayanan# enentuan aksesitas terhada

8


9/31

sarana elayanan kesehatan# mauun enentuan "asa elayanan bagi

dokter# erawat dan tenaga kesehatan lainnya (3urti# 2000).

2. Sistem Pe$a'anan Asuransi Kesehatan

*engan endekatan sistem# se>ara sederhana elayanan asuransi terdiri

dari komonen masukan# roses# keluaran dan damak serta

diengaruhi oleh beberaa $aktor.

Komonen masukan terdiri dari (3urti# 2000);

' Peserta atau masyarakat baik erorangan atauun keluarga

' Perusahaan asuransi yang disebut badan enyelenggara asuransi

(7PB)

' Pemberi elayanan kesehatan (elayanan kesehatan dasar mauun

ru"ukan)# dengan adanya erubahan aradigma ke arah aradigma sehat#

maka PPK dirubah engertiannya men"adi enyelenggara emeliharaan

kesehatan

' Pemerintah daat bereran sebagai masukan tetai "uga sebagai $aktor

yang memengaruhi# misalnya membuat eraturan dan!atau kebi"akan.

Komonen roses# roses tergambarkan dalam studi kelayakan dan

ren>ana usaha 7ael# elaksanaan serta monitoring dan e6aluasi di

semua komonen asuransi yang didasarkan ada data yang akurat.

Komonen keluaran# keluaran daat berua embayaran sebagian atau

keseluruhan aket'aket elayanan kesehatan sesuai dengan transaksi

remi yang telah disetu"ui. *engan adanya erubahan ke arah

aradigma sehat# maka asuransi diharakan tidak hanya bereran ada

elayanan kuratif tetai "uga pramotif, prefentif dan reha!ilitatif

(habrany# 2001).

Komonen damak# damak utama yang aling diharakan adalah

akses masyarakat terhada enyelenggara kesehatan# dan ada akhirnya

akan meningkatkan status!dera"at kesehatan masyarakat yang ditandai ;

pertama# mamu hidu lebih lama dengan indikator umur haraan

hidu@ kedua# menikmati hidu sehat dengan indikator angka kesakitan@

ketiga# memunyai kesematan meningkatkan engetahuan dengan

9


10/31

indikator angka melek huru$ dan tingkat endidikan serta keempat #

hidu se"ahtera dengan indikator endaatan er kaita (habrany#

2001).

7eberaa $aktor yang memengaruhi antara lain ;

- Pemerintah yang bereran sebagai regulator dan embuat kebi"akan

- Permintaan (demand) masyarakat

- ,osio'ekonomi dan budaya masyarakat.

&ntuk lebih "elasnya keseluruhan sistem digambarkan seerti ada

bagan di halaman berikut (,alim# 200-).

&am)ar (. Sistem Pe$a'anan Asuransi Kesehatan

I. Jenis-3enis Asuransi Kesehatan

Keberhasilan enyelenggaraan asuransi kesehatan di suatu negara sangat

tergantung ada situasi dan kondisi serta "enis asuransi yang di"alankan#

baik satu "enis atauun gabungan serta modi$ikasi berbagai "enis asuransi

yang ada.


11/31

Ditin3au !ari hu)ungan ketiga kom"onen asuransi

a. suransi triartied@ aabila ketiga komonen asuransi terisah satu

sama lain dan masing'masing berdiri sendiri.

b. suransi biartied@ PPK daat meruakan milik atau dikontrol oleh

erusahaan asuransi.

Ditin3au !ari 3um$ah "eserta

*itin"au dari "umlah eserta# asuransi kesehatan dibedakan atas (3urti# 2000)

a. suransi kesehatan indi6idu "ika esertanya erorangan.

). suransi kesehatan keluarga "ika esertanya satu keluarga.

4. suransi kesehatan kelomok "ika esertanya satu kelomok.

Ditin3au !ari keikutsertaan anggota

11


12/31

*itin"au dari keikutsertaan anggota# asuransi kesehatan dibedakan atas

(3urti# 2000);

a. suransi kesehatan wa"ib (#ompulsory $ealth Insurance)

:aitu asuransi kesehatan yang wa"ib diikuti oleh suatu kelomok tertentu

misalnya dalam suatu erusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara.

). suransi kesehatan sukarela (%oluntary $ealth Insurance)

:aitu asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wa"ib tetai

diserahkan keada kemauan dan kemamuan masing'masing.

Ditin3au !ari ke"emi$ikan )a!an "en'e$enggara

*itin"au dari keemilikan badan enyelenggara# asuransi kesehatan dibagi

atas (,ulastomo# 2000);a. suransi kesehatan emerintah (&overnment $ealth Insurance) yaitu

asuransi kesehatan milik emerintah atau engelolaan dana dilakukan

oleh emerintah. Keuntungan yang dieroleh khususnya bagi masyarakat

kurang mamu karena mendaat subsidi dari emerintah. *i lain ihak#

biasanya mutu elayanan kurang semurna sehingga masyarakat merasa

tidak uas.

). suransi kesehatan swasta (Private $ealth Insurance) yaitu asuransi

kesehatan milik swasta atau engelolaan dana dilakukan oleh suatu

badan swasta. Keuntungan yang dieroleh biasanya mutu elayanan

relati$ lebih baik# sedangkan kerugiannya sulit dilakukan engamatan

terhada enyelenggaranya.

Ditin3au !ari "eranan )a!an "en'e$enggara asuransi

*itin"au dari eranan badan enyelenggara asuransi# asuransi kesehatan

dibagi atas (bbas# 200-);

a. +anya bertindak sebagai engelola dana7entuk ini berkaitan dengan model triartied# meruakan bentuk

klasik dari asuransi kesehatan. 7entuk ini akan merugikan atau

menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem

embayaran yang di"alankan. Jika dikombinasikan dengan

reim!ursment, akan merugikan. ,ebaliknya "ika dikombinasi dengan

prepayment akan menguntungkan.

). 7adan enyelenggara asuransi "uga bertindak sebagai enyelenggara

elayanan kesehatan.

12


13/31

Jenis ini sesuai dengan bentuk biartied# keuntungan yang dieroleh

adalah engamatan terhada biaya kesehatan daat ditingkatkan sehingga

ter"adi enghematan. Kerugiannya elayanan kesehatan yang diberikan

tergantung dari badan enyelenggara bukan kebutuhan masyarakat.

Ditin3au !ari 3enis "e$a'anan 'ang !itanggung

*itin"au dari "enis elayanan yang ditanggung# asuransi kesehatan daat

dibedakan atas (3urti# 2000);

a. 3enanggung seluruh "enis elayanan kesehatan# baik engobatan

(kurative), emulihan (reha!ilitative), eningkatan (promotive)

mauun en>egahan (preventive). *engan demikian elayanan yang

diberikan bersi$at menyeluruh (comprehensive) dengan tu"uan untuk

meningkatkan dera"at kesehatan eserta sehingga eserta "arang sakit

dan se>ara timbal balik akan menguntungkan badan enyelenggara

asuransi.

b. 3enanggung sebagian elayanan kesehatan# biasanya yang

membutuhkan biaya besar misalnya erawatan di rumah sakit atau

elayanan kesehatan yang biayanya ke>il misalnya elayanan

kesehatan di uskesmas.

>. Ditin3au !ari 3um$ah !ana 'ang !itanggung

*itin"au dari "umlah dana yang ditanggung# asuransi kesehatan

dibagi atas (3urti# 2000);

a. ,eluruh biaya kesehatan yang dierlukan ditanggung oleh badan

enyelenggara. Keadaan ini daat mendorong eman$aatan yang berlebihan oleh eserta terutama bila keadaan eserta kurang.

b. +anya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan

enyelenggara.

*engan >ara ini daat mengurangi eman$aatan yang berlebihan atau

moral ha'ard ditin"au dari ihak eserta karena eserta asuransi

harus memberikan kontribusi yang telah ditetakan bila memakai

layanan kesehatan (cost sharing) (3urti# 2000).

13


14/31

Ditin3au !ari 4ara "em)a'aran ke"a!a "en'e$enggara

"e$a'anan kesehatan

*itin"au dari >ara embayaran keada enyelenggara elayanan

kesehatan# asuransi kesehatan terbagi atas (bbas# 200-);

a. Pembayaran berdasarkan "umlah kun"ungan eserta yang

meman$aatkan elayanan kesehatan (reim!ursment). *engan

demikian "umlah eserta berbanding lurus dengan "umlah uang

yang diterima oleh enyelenggara elayanan kesehatan.

!. Pembayaran berdasarkan kaitasi yaitu berdasarkan "umlahanggota!enduduk yang dilayani# berdasarkan konse wilayah.

Ditin3au !ari aktu "em)a'aran terha!a" PPK

*itin"au dari waktu embayaran terhada PPK# asuransi

kesehatan terbagiatas (habrany# 2001);

a. Pembayaran setelah elayanan kesehatan selesai

diselenggarakan (Retrospective Payment), biasanya

dihitung berdasarkan service !y service atau patient !y

patient.

!. Pembayaran di muka (pre payment) yaitu diberikan

sebelum elayanan diselenggarakan# biasanya erhitungan

berdasarkan kaitasi dengan elayanan komrehensi$

dengan tu"uan enghematan dan mengurangi moral ha'ard

dari enyelenggara elayanan kesehatan.

Ditin3au !ari 3enis 3aminan

*itin"au dari "enis "aminan# asuransi kesehatan dibagi atas

(habrany# 2001);

a. Jaminan dengan uang# yaitu asuransi yang membayar dengan

mengganti biaya elayanan yang diberikan.

!. Jaminan yang diberikan tidak berua uang ( "anaged #are)#

>ontohnya ;JPK3# skes.

da erubahan mendasar sebagai uaya enyemurnaan

enyelenggaraan asuransi dan enyelesaian masalah asuransi

14


15/31

kesehatan bentuk tradisional yaitu biaya tinggi# antara lain

dengan (habrany# 2001);

. 3engganti sistem reim!ursment men"adi prepayment

yaitu erhitungan biaya dilakukan sebelum elayanan

diberikan

da beberaa >ara ;

a. Sistem ka"itasi

:ang dimaksud dengan sistem kaitasi adalah suatu sistem

embayaran dengan se"umlah uang yang meruakan

ertanggung"awaban elayanan kesehatan yang diterima se>ara teta

dan eriodik sesuai dengan "umlah atau >akuan asien.

Pengelomokkan biasanya berdasarkan karakteristik asien seerti

umur dan "enis kelamin. (Ja>ob. P# 1) ,edangkan anaan enyelengara elayanan kesehatan serta

ke"elian dari erhitungan sendiri (oner estimate) dari badan

15


16/31

enyelenggara sehingga kedua belah ihak sama'sama diuntungkan

(bbas# 200-).

Keuntungan sistem embayaran di muka antara lain men>egah

meningkatnya biaya kesehatan serta mendorong elayanan

en>egahan. ,ehingga eman$aatan sarana elayanan berkurang dan

dieroleh sisa dana yang meruakan keuntungan bagi enyelenggara

elayanan kesehatan. *i lain ihak sisa dana ini daat men"adi

masalah# karena tidak mau merugi maka mutu elayanan dikurangi

(bbas# 200-).

*. 3enerakan beberaa ketentuan embatasbbas (200-) menyebutkan antara lain dengan ;

a. +anya menanggung elayanan kesehatan biaya tinggi (large

loss principle) misal rawat ina dan embedahan.

b. +anya menanggung sebagian biaya dan sebagian lagi

ditanggung eserta (#ost *haring)

-. 3emadukan badan asuransi dengan enyelenggara elayanan

kesehatan (PPK) (bbas# 200-).

7entuk ini meruakan keteraduan enyelenggara elayanan

kesehatan dengan enyelenggara elayanan kesehatan sehingga

ter"adi e$isiensi dan enghematan (cost containtment) yang

men>egah meningkatnya biaya. *itin"au dari ihak eserta# ada

kerugian karena adanya keterbatasan ilihan elayanan kesehatan.

+al ini daat dikurangi aabila mutu elayanan ditingkatkan

sehingga kebutuhan dan keuasan konsumen!eserta terenuhi

dengan otimal.

J. Jaminan Kesehatan Nasiona$

Program JKN yang dikembangkan di Indonesia meruakan bagian

dari ,istem Jaminan ,osial Nasional (,J,N) yang diselenggarakan

melalui mekanisme asuransi sosial dengan tu"uan agar seluruh

enduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi sehingga

mereka daat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan (Kemenkes =I#

2014).

16


17/31

K. %asi$itas Kesehatan Tingkat Pertama Program JKN

Casilitas kesehatan adalah $asilitas elayanan kesehatan yang

digunakan untuk melaksanakan uaya elayanan kesehatan erorangan

baik romoti$# re6enti$# kurati$ mauun rehabilitati$ yang dilakukan oleh

emerintah atau masyarakat (Kemenkes =I# 201-). Casilitas kesehatan

yang menyelenggarakan elayanan kesehatan bagi engguna JKN terdiri

atas CKP dan CK=B. Casilitas Kesehatan ingkat Pertama (CKP)

adalah $askes yang menyelenggarakan elayanan kesehatan indi6idu

yang bersi$at umum untuk keerluan engamatan# romoti$# re6rnti$#

mendiagnosis# erawatan atau elayanan kesehatan lainnya. (Kemenkes

=I# 2014). Prosedur layanan kesehatan dalamJKN yaitu elayann bagi

asien dilaksanakan se>ara ber"en"ang yang dimulai elayanan bagi

asien dilaksanakan se>ara ber"en"ang yang dimulai dari CKP yang

diselenggarakan oleh CKP temat eserta terda$tar. Casilitas kesehatan

tingkat ertama eserta JKN terdiri dari uskesmas# dokter# dokter gigi#

klinik ratama dan =umah ,akit Kelas * Pratama yang beker"a sama

dengan 7PJ, Kesehatan (Kemenkes =I# 2014).

*okter raktek baik dokter umum mauun dokter gigi termasuk $asilitas

kesehatan tingkat ertama ada rogram JKN dengan melakukan ker"a

sama dengan 7PJ, Kesehatan dan memenuhi ersyaratan yang telah

ditetakan. Pusat kesehatan masyarakat yang selan"utnya disebut

Puskesmas meruakan $askes yang menyelenggarakan uaya kesehatan

masyarakat dan uaya kesehatan erseorangan tingkat ertama# dengan

lebih mengutamakan uaya romoti$ dan re6enti$ untuk men>aai

dera"at kesehatan masyarakat yang setinggi'tingginya di wilayah

ker"anya. Puskesmas harus didirikan ada setia ke>amatan namun dalam

kondisi tertentu ada satu ke>amatan daat didirikan lebih dari satu

Puskesmas berdasarkan ertimbangan kebutuhan elayanan# "umlah

enduduk dan aksesbilitas. Pelayanan kesehatan meruakan uaya yang

diberikan oleh Puskesmas keada masyarakat# men>aku eren>anaan#

elaksanaan# e6aluasi# en>atatan# elaoran# dan dituangkan dalam

suatu sistem (Kemenkes =I# 2014).

17


18/31

Klinik meruakan $askes yang melaksanakan layanan kesehatan

erorangan dengan melayani elayanan medis dasar dan atau sesialistik

(Kemenkes =I# 2014). 7erdasarkan "enis elayanan# klinik terdiri dari

klinik ratama dan utama. Klinik ratama meruakan klinik yang

melaksanakan elayanan medis dasar baik umum mauun khusus. Klinik

daat diselenggarakan oleh emerintah mauun masyarakat. 7PJ,

Kesehatan dalam menetakan ilihan $asilitas kesehatan melakukan

seleksi# kredensialing dan rekrendensialing dengan kriteria teknis yang

meliuti sumber daya manusia# kelengkaan sarana dan rasarana#

lingku elayanan serta komitmen elayanan (Kemenkes =I# 2014).Kriteria teknis digunakan untuk enetaan ker"asama dengan 7PJ,

Kesehatan# besaran kaitasi dan "umlah eserta yang bisa dilayani.

,eluruh CKP milik NI! PB=I yang beker"asama dengan 7PJ,

Kesehatan# ada masa eralihan dinyatakan sebagai klinik ratama dan

dalam "angka waktu dua tahun harus memenuhi ersyaratan sebagai

klinik ratama se"ak Permenkes No. 1 ahun 201- berlaku# serta CKP

yang beker"a sama dengan 7PJ, Kesehatan dike>ualikan dari kewa"iban

terakreditasi dan harus menyesuaikan dengan ketentuan dalam "angka

waktu lima tahun (Kemenkes =I# 201-).

5.Dasar hukum ter)entukn'a JKN

7erikut beberaa dasar hukum yang melatarbelakangi terbentuknya JKN#

yaitu (Kemenkes =I# 2014);

*eklarasi +ak sasi 3anusia (+3) atau &ni6ersal Indeendent o$

+uman =ight di>etuskan ada tanggal 10 *esember 14 yang terdiri

dari -0 asal. Pasal 2/ ayat 1 menyebutkan bahwa ,etia orang berhak

atas tingkat hidu yang memadai untuk kesehatan dan kese"ahteraan

dirinya dan keluarganya# termasuk hak atas angan# akaian# erumahan

dan erawatan kesehatan serta elayanan sosial yang dierlukan# dan

berhak atas "aminan ada saat menganggur# menderita sakit# >a>at#

men"adi "anda!duda# men>aai usia lan"ut atau keadaan lainnya yang

mengakibatkannya kekurangan na$kah# yang berada di luar

kekuasaannya.

18


19/31

=esolusi D+ ke / hn 200/ di Jenewa; setia negara erlu

mengembangkan &+? melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial

untuk men"amin embiayaan kesehatan yg berkelan"utan.

Pen>aaian +niversal $ealth #overage (&+?) melalui mekanisme

asuransi sosial agar embiayaan kesehatan daat dikendalikan sehingga

keter"aminan embiayaan kesehatan men"adi asti dan terus menerus

tersedia yang ada gilirannya Keadilan sosial bagi seluruh rakyat

Indonesia (sesuai ,ila ke / Pan>a ,ila) daat terwu"ud. Pada Pasal 2 +

ayat (1) (2) (-) &&* 4/ disebutkan;

(1) ,etia orang berhak hidu se"ahtera lahir dan batin# bertemat

tinggal# dan mendaatkan lingkungan hidu yang baik dan sehat serta

berhak memeroleh elayanan kesehatan.

(2) ,etia orang berhak mendaat kemudahan dan erlakuan khusus

untuk memeroleh kesematan dan man$aat yang sama guna men>aai

ersamaan dan keadilan.

(-) ,etia orang berhak atas "aminan sosial yang memungkinkan

engembangan dirinya se>ara utuh sebagai manusia yang bermartabat.

,elan"utnya ada asal -4 ayat (1)# (2)# (-) &&* 14/ disebutkan

(Kemenkes =I# 2014);(1) Cakir miskin dan anak'anak yang terlantar dielihara oleh negara.

(2) Negara mengembangkan sistem "aminan sosial bagi seluruh rakyat

dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mamu sesuai

dengan martabat kemanusiaan.

(-) Negara bertanggung "awab atas enyediaan $asilitas elayanan

kesehatan dan $asilitas elayanan umum yang layak.

,etia saat kita sangat berotensi mengalami risiko antara lain; daat

ter"adi sakit berat# men"adi tua dan ensiun# tidak ada endaatan'masa

hidu bisa an"ang. ,ementara dukungan anak!keluarga lain tidak selalu

ada dan tidak selalu >uku.

Pada umumnya masyarakat indonesia masih berikir raktis dan "angka

endek sehingga belum ada budaya menabung untuk daat menanggulangi

aabila ada musibah sakit

19


20/31

3asyarakat kita umumnya belum insurance minded terutama dalam

asuransi kesehatan. +al ini mungkin remi asuransi yang ada (komersial)

mahal atau memang belum aham man$aat asuransi.

*engan demikian untuk men"amin agar semua risiko tersebut daat

teratasi tana adanya hambatan $inan>ial maka Jaminan Kesehatan

Nasional yang diselenggarakan melalui mekanisme asuransi kesehatan

sosial yang bersi$at nasional# wa"ib# nirlaba# gotong royong# ekuitas# dll

meruakan "alan keluar untuk mengatasi risiko yang mungkin ter"adi

dalam kehiduan kita (Kemenkes =I# 2014).

Keuntungan JKN!surasi Kesehatan ,osial (Kemenkes =I# 2014);

Kenaikan 7iaya kesehatan daat ditekan

7iaya dan 3utu :ankes daat dikendalikan

Keesertaannya bersi$at wa"ib bagi seluruh enduduk.

Pembayaran dengan sistem rosekti$

danya keastian embiayaan yankes berkelan"utan

3an$aat :ankes komrehensi$ (romoti$# re6enti$# kurati$ dan

rehabilitati$)

Portabilitas nasional; eserta teta mendaatkan "aminan kesehatan

yang berkelan"utan meskiun eserta berindah temat tinggal atau temat

beker"a dalam wilayah NK=I.

Perbedaan asuransi ,osial dengan asuransi komersial daat dilihat dari -

sisi# yaitu (Kemenkes =I# 2014);1. Keesertaan asuransi sosial bersi$at wa"ib bagi seluruh enduduk#

sedangan asuransi komersial bersi$at sukarela.

2. suransi sosial bersi$at nirlaba atau tidak berorientasi men>ari

keuntungan (not for profit )# sedangkan asuransi komersial berorientasi

men>ari keuntungan ( for profit ).

-. suransi sosial man$aatnya komrehensi$ ( promotif, preventif, kuratif,

dan reha!ilitatif ) sesuai dengan kebutuhan medis# sedangkan asuransi

komersial man$aatnya terbatas sesuai dengan remi yang dibayarkan.

20


21/31


22/31

/. Prinsi" ke"esertaan )ersifat a3i)

Keesertaan wa"ib dimaksudkan agar seluruh rakyat men"adi

eserta sehingga daat terlindungi. 3eskiun keesertaan bersi$at

wa"ib bagi seluruh rakyat# eneraannya teta disesuaikan dengan

kemamuan ekonomi rakyat dan emerintah serta kelayakan

enyelenggaraan rogram. ahaan ertama dimulai dari eker"a di

sektor $ormal# bersamaan dengan itu sektor in$ormal daat men"adi

eserta se>ara mandiri# sehingga ada akhirnya ,istem Jaminan

,osial Nasional (,J,N) daat men>aku seluruh rakyat (Kemenkes

=I# 201-).

5. Prinsi" !ana amanat

*ana yang terkumul dari iuran eserta meruakan dana titian

keada badan'badan enyelenggara untuk dikelola sebaik'baiknya

dalam rangka mengotimalkan dana tersebut untuk kese"ahteraan

eserta (Kemenkes =I# 201-).

. Prinsi" hasi$ "enge$o$aan Dana Jaminan Sosia$

*iergunakan seluruhnya untuk engembangan rogram dan untuk

sebesar'besar keentingan eserta (Kemenkes =I# 201-).

Ke"esertaan Asuransi Kesehatan

*i dalam &ndang ,J,N diamanatkan bahwa seluruh enduduk wa"ib en"adi eserta "aminan kesehatan termasuk DN yang

tinggal di Indonesia lebih dari enam bulan. &ntuk men"adi eserta

harus membayar iuran "aminan kesehatan. 7agi yang memunyai

uah!ga"i# besaran iuran berdasarkan ersentase uah!ga"i dibayar

oleh eker"a dan Pemberi Ker"a. 7agi yang tidak memunyai

ga"i!uah besaran iurannya ditentukan dengan nilai nominal

tertentu# sedangkan bagi masyarakat miskin dan tidak mamu

22


23/31

membayar iuran maka iurannya dibayari emerintah. 7eberaa

engertian (Kemenkes =I# 2014);

1. Peserta adalah setia orang# termasuk orang asing yang beker"a

aling singkat 5 (enam) bulan di Indonesia# yang telah

membayar iuran

2. Peker"a adalah setia orang yang beker"a dengan menerima

ga"i# uah# atau imbalan dalam bentuk lain.

-. Peker"a Penerima &ah adalah setia orang yang beker"a ada

emberi ker"a dengan menerima ga"i atau uah.

4. Peker"a 7ukan Penerima &ah adalah setia orang yang

beker"a atau berusaha atas risiko sendiri/. Pemberi Ker"a adalah orang erseorangan# engusaha# badan

hukum atau badan lainnya yang memeker"akan tenaga ker"a#

atau enyelenggara negara yang memeker"akan egawai

negeri dengan membayar ga"i# uah# atau imbalan dalam bentuk

lainnya.

Status Ke"esertaan !a$am JKN

Peserta rogram JKN meruakan setia orang termasuk orang

asing yang beker"a minimal selama enam bulan di Indonesia dan

telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh emerintah.

(Kemenkes =I# 2014). Peserta rogram JKN terdiri dari atas dua

kelomok yaitu; Peserta Penerima 7antuan Iuran (P7I) "aminan

kesehatan dan eserta bukan P7I "aminan kesehatan. Peserta P7I

"aminan kesehatan adalah $akir miskin dan orang tidak mamu.

Peserta bukan P7I "aminan kesehatan adalah eker"a enerima

uah dan anggota keluarganya# eker"a bukan enerima uah dan

anggota keluarganya serta bukan eker"a dan anggota keluarganya

(Kemenkes =I# 2014). Iuran Jaminan kesehatan untuk eserta

eker"a enerima uah dibayarkan oleh emberi ker"a dan eker"a

sendiri sedangkan iuran eserta mandiri (eker"a bukan enerima

23


24/31

uah dan bukan eker"a) dibayarkan oleh eserta sendiri keada

7PJ, Kesehatan sesuai kelas erawatannya (Kemenkes =I# 2014).

Ke"uasan Pasien

Keuasan men"adi bagian menyeluruh dari kegiatan "aminan mutu

layanan kesehatan# dimana keuasan asien men"adi salah satu

dimensi mutu layanan kesehatan yang enting dengan demikian

maka keuasan asien meruakan salah satu tu"uan dari

eningkatan mutu layanan kesehatan. Keuasan elanggan

meruakan reson elanggan terhada kesesuaian haraan sebelum

menerima elayanan dan setelah elayanan yang diterima

elanggan. Keuasan meruakan tanggaan elanggan dengan

terenuhinya kebutuhan dan haraan. +al tersebut diatas

meruakan bentuk enilaian elanggan terhada elayanan yang

diterima# men>erminkan kesesuaian emenuhan kebutuhan dengan

haraan (3unin"aya# 2011)..

,alah satu sasaran yang di>aai dalam engembangan JKN adalah

keuasan asien# dimana dalam eta "alan JKN disebutkan bahwa

aling sedikit /F asien menyatakan uas diberikan elayanan

oleh $askes yang beker"asama dengan 7PJ, ada tahun 2014 dan

ada akhirnya men>aai keuasan asien sebesar /F ada tahun

201 (*J,N# 2012). Perres No. 12 ahun 201- menyebutkan

bahwa dalam "angka waktu aling sedikit tiga bulan eserta JKN

berhak memilih CKP yang diinginkan. danya mutasi esertaJKN tentu akan berdamak bagi CKP terkait besaran kaitasi dan

"umlah eserta yang bisa dilayani Parasuraman dan 7eryy dalam

3unin"aya (2011) telah melaksanakan enelitian dan

mengidenti$ikasi lima dimensi dalam menilai mutu elayanan.

Kelima dimensi karakteristik mutu elayanan;

24


25/31

1. 7ukti langsung (tangi!les) bahwa mutu elayanan kesehatan daat

dirasakan oleh ara enggunanya se>ara langsung dengan menggunakan

inderanya (mata# telinga dan rasa) untuk menilai mutu layanan kesehatan

yang diterima meliuti ketersediaan sarana dan rasarana# kebersihan dan

kenyamanan ruang enerimaan asien# ketersediaan sarana komunikasi#

temat arkir# enamilan sta$ yang rai# menarik dan bersih.

2. Kehandalan (relia!ility) meliuti kemamuan memberikan elayanan

dengan segera# terer>aya# akurat# sesuai dengan yang telah di"an"ikan dan

bersika simati keada elanggan.

-. *aya tangga (responsiveness) yaitu keinginan dan kemamuan dalammemberikan elayanan yang tangga# >eat# teat waktu dan tidak lama

keada elanggannya.

4. Jaminan (assurance) yaitu kriteria yang berkaitan dengan engetahuan#

kesoanan dan keer>ayaan elanggan keada etugas. *imensi ini

meliuti keramahan# kometensi teknis dan keamanan.

/. mati (empathy) yaitu kriteria yang berkaitan dengan keedulian dan

erhatian keada setia elanggan# memahami kebutuhan mereka dan bisa

dihubungi elanggan yang membutuhkan bantuan.

Keuasan asien diengaruhi oleh $aktor lingkungan $isik gedung mauun

enamilan etugas# ke"elasan in$ormasi# erhatian etugas terhada

masalah sikososial asien# engaturan sistem layanan kesehatan untuk

memberi kemudahan asien# komentensi etugas dengan konsistenterhada standar layanan kesehatan# akses# biaya layanan kesehatan dan

kesinambungan layanan kesehatan. *isebutkan "uga bahwa keuasan

asien diengaruhi oleh relia!ility# assurance, humanitas, responsiveness,

tangi!le, aksesi!ilitas# emati# sumber biaya# diagnostik dan karakteristik

asien. *aat disimulkan bahwa keuasan asien diengaruhi oleh

banyak $aktor atau meruakan konse multi dimensi (,ulastomo# 2000).

Meto!e Pengukuran Ke"uasan

25


26/31

Pengukuran keuasaan asien digunakan sebagai dasar dalam erubahan

sistem layanan kesehatan sehingga erangkat yang digunakan untuk

mengukur keuasan harus daat dier>aya dan handal. erdaat indikator

untuk mengukur keuasan asien (3urti# 2000).

1. Keuasan asien terhada akses layanan kesehatan# dinyatakan oleh sika

dan engetahuan se"auh mana layanan kesehatan tersedia# kemudahan

memeroleh layanan kesehatan ada saat biasa mauun gawat darurat.

2. Keuasan asien terhada mutu layanan kesehatan# dinyatakan oleh sika

terhada kometensi teknis dokter mauun etugas dalam melayani

asien# erubahan yang dalami asien setelah mendaatkan layanan

kesehatan. Keuasan asien terhada roses layanan kesehatan#

dinyatakan dengan keuasan termasuk hubungan antar manusia dengan

tingkat keer>ayaan ada dokter# engertian tentang diagnosis dan se"auh

mana kesulitan untuk memahami en"elasan dokter serta ren>ana

engobatan.

-. Keuasan asien terhada sistem layanan kesehatan# dinyatakan oleh sika

melalui engamatan terhada $asilitas $isik# sistem er"an"ian dalam hal

waktu tunggu# "umlah dan "enis keluhan yang diterima oleh sistem layanan

kesehatan.

erdaat beberaa metode yang diergunakan untuk mengukur keuasan

elanggan (Ilyas# 200-).

1. ,istem keluhan dan saran dengan enyediaan kotak saran# hotline service#

dan lain'lain yang memberikan kesematan ada elanggan atau asien

dalam menyamaikan keluhan# komentar saran dan endaat elanggan.

2. &host shopping (embelan"a misterius) dengan memeker"akan beberaa

orang (ghost shopper) sebagai asien atau embeli roduk selan"utnya

melaorkan temuannya sehingga daat di"adikan ertimbangan oleh

organisasi untuk engambilan keutusan.

-. ost customer analysis dengan menghubungi elanggan yang telah

berhenti atau beralih kelayanan kesehatan lain sehingga diketahui

enyebabnya sehingga organisasi daat mengambil keutusan dalam

enyemurnaan berikutnya.

4. ,ur6ei keuasan elanggan dengan melakukan sur6ei dan enelitian

mengenai keuasan elanggan melalui kuesioner# wawan>ara langsung#

26


27/31

teleon mauun os.

Manfaat Ke"uasan Pasien

Komonen keuasan asien men"adi salah satu komonen yang enting

dari mutu layanan kesehatan. Pasien atau masyarakat yang mengalami

keuasan dalam elayanan kesehatan memiliki ke>enderungan asien

untuk mengikuti nasihat dan taat ada engobatan yang dilakukan#

sedangkan ketidakuasan asien dalam elayanan kesehatan >enderung

akan menyebabkan ketidakatuhan akan engobatan dan berindah ke

$askes lainnya. Pasien yang mendaatkan elayanan memuaskan akan

men"adi embeli ulang# "ika terus menerus memeroleh keuasan makaakan men"adi elanggan setia. Pelanggan setia inilah yang daat di"adikan

sebagai mitra dalam elayanan kesehatan. Keuasan elanggan

diuayakan sebagai langkah menu"u kesetiaan dan kemitraan dengan

elanggan (bbas# 200-).

3an$aat keuasan asien terhada elayanan kesehatan di $askes

berdamak ada kesetiaan asien dalam menggunakan kembali $askes

tersebut. +asil enelitian engaruh kualitas layanan terhada kesetiaan

asien di eheran Iran menun"ukkan patient loyalty daat berua

membi>arakan hal yang ositi$ tentang $askes dari mulut kemulut#

kemauan untuk merekomendasikan $askes tersebut keada teman samai

kemauan menggunakan $askes itu kembali sangat diengaruhi oleh

keuasannya terhada mutu layanan $askes yang ditun"ukkan dengan

emat dimensi mutu yaitu kehandalan# komunikasi# emati# bukti $isik dan

biaya. +asil enelitian di India menun"ukkan# bahwa keuasan asiendiantaranya ditentukan oleh kualitas layanan yang diberikan oleh provider #

sika# erilaku tenaga kesehatan dan biaya yang dikeluarkan. Keterlibatan

provider dalam elayanan kesehatan sering dikaitkan atau beru"ung ada

keuasan asien# sehingga keuasan asien ini akan memengaruhi

loyalitasnya ada provider tersebut yaitu berua merekomendasikan

provider ada koleganya# keatuhan dan mau menggunakan kembali

elayanan bahkan untuk tingkat elayanan yang lebih tinggi atau lebih

27


28/31

mahal (Ilyas# 200-).

?ara Pembayaran Casilitas Kesehatan (Kemenkes# 2014);

1. 7PJ, Kesehatan membayaran keada $asilitas kesehatan tingkat

ertama dengan Kaitasi.

2. ,edangkan untuk $asilitas kesehatan ru"ukan tingkat lan"utan 7PJ,

membayaran >ara IN ?7EGs. (sistem aket)

-. Jika disuatu daerah tidak memungkinkan embayaran berdasarkan

kaitasi # 7PJ, Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan

embayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

Cara "em)a'aran %asi$itas Kesehatan 8

a. Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh $asilitas kesehatan yang

tidak men"alin ker"asama dengan 7PJ, Kesehatan dibayar dengan

enggantian biaya# yang ditagihkan langsung oleh $asilitas kesehatan

keada 7PJ, Kesehatan dan dibayar oleh 7PJ, Kesehatan setara

dengan tari$ yang berlaku di wilayah tersebut. Peserta tidak

dierkenankan diungut biaya aaun terhada elayanan tersebut

b. 7PJ, Kesehatan wa"ib membayar Casilitas Kesehatan atas elayanan

yang diberikan keada Peserta aling lambat 1/ (lima belas) hari se"ak

dokumen klaim diterima lengka.

>. 7esaran embayaran keada $asilitas kesehatan ditentukan berdasarkan

keseakatan 7PJ, Kesehatan dengan asosiasi $asilitas kesehatan di

wilayah tersebut dengan menga>u ada standar tari$ yang ditetakan

oleh 3enteri

d. *alam hal tidak ada keseakatan atas besaran embayaran# 3enteri

memutuskan besaran embayaran atas rogram JK yang diberikan

e. sosiasi $asilitias kesehatan ditetakan oleh 3enteri (Kemenkes#2014).

Manfaat Jaminan Kesehatan

3an$aat Jaminan Kesehatan terdiri atas 2 "enis yaitu Manfaat me!is

berua elayanan kesehatan dan Manfaat non me!is meliuti

akomodasi dan ambulans.mbulans hanya diberikan untuk asien

ru"ukan dari Casilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang

ditetakan oleh 7PJ, Kesehatan (Kemenkes# 2014).

a. Manfaat me!is bersi$at elayanan erorangan; romoti$#

28


29/31

re6enti$# kurati$ H rehabilitati$ termasuk 73+P dan obat sesuai

kebutuhan medis.

b. Manfaat non me!is meliuti akomodasi dan ambulans. mbulans

hanya diberikan untuk asien ru"ukan dari Casilitas Kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetakan oleh 7PJ, Kesehatan.

Pelayanan yang tidak di"amin (Kemenkes# 2014);

1. idak sesuai rosedur

2. Pelayanan diluar Caskes :g beker"asama dengan 7PJ,

-. Pelayanan bertu"uan kosmetik#

4. Eeneral >he>k u# engobatan alternati$#

/. Pengobatan untuk mendaatkan keturunan# Pengobatan Imotensi#

5. Pelayanan Kes Pada ,aat 7en>ana @ dan. Pasien 7unuh *iri !Penyakit :g imbul kibat Kesenga"aan &ntuk

3enyiksa *iri ,endiri! 7unuh *iri!Narkoba

Pem)ia'aan Pe$a'anan Dokter Ke$uarga

3enyelenggarakan elayanan dokter keluarga tentu memerlukan

ketersediaan dana yang >uku. idak hanya untuk engadaan

sarana dan rasarana medis dan nonmedis yang dierlukan

(investment cost ) tetai "uga untuk membiayai elayanan dokter

keluarga yang diselenggarakan (operational cost ). 3ekanisme

embiayaan yang sering ditemukan ada elayanan kesehatan ada

dua ma>am yaitu (Kemenkes# 2014);

a. Pembiayaan se>ara tunai ( fee for service) yang artinya setia

kali asien datang ke dokter keluarga maka akan membayar

biaya elayanan.

b. Pembiayaan melalui asuransi kesehatan (health insurance)

yang artinya setia kali asien datang ke dokter keluarga tidak erlu membayar se>ara tunai karena embayaran tersebut telah

ditanggung oleh ihak ketiga yaitu badan asuransi.

Bentuk Pem)ia'aan Pe$a'anan "a!a Dokter Ke$uarga

3enurut Ilyas (200-) bentuk embiayaan atau embayaran yang

dilakukan oleh badan asuransi keada enyedia elayanan kesehatan

memiliki banyak "enis. 7entuk yang aling lama dikenal adalah

embiayaan!embayaran atas dasar tagihan (reim!ursement ).

29


30/31

Pembayaran ini dilakukan oleh badan asuransi keada enyedia

elayanan kesehatan sesuai tagihan yang diberikan. *alam

er"alanannya# embayaran ini menimbulkan banyak masalah baik

dari segi administrasi mauun enyalahgunaan elayanan. Keadaan

ini tentu akan memberatkan badan asuransi dan berdamak ada

kenaikan remi eserta asuransi# hal ini daat memi>u biaya kesehatan

akan terus meningkat.

3engatasi masalah tersebut# badan asuransi mulai memerkenalkan

bentuk embayaran ra'uaya ( pre-payment ). Pembayaran ra'uaya

adalah sistem embayaran oleh badan asuransi keada enyedia

elayanan kesehatan yang besar biayanya dihitung di muka dan

enyedia elayanan menerima besar biaya tersebut tana

memerhatikan biaya ril yang dikeluarkan oleh enyedia elayanan

untuk elayanan yang diberikan. Pembiayaan ra'uaya saat ini

digunakan adalah (Ilyas# 200-);

a. ,istem kaitasi (capitation system)

,istem kaitasi adalah sistem embayaran di muka yang dilakukan

badan asuransi keada enyedia elayanan kesehatan berdasarkan

keseakatan harga yang dihitung untuk setia eserta untuk "angka

waktu tertentu. *engan sistem embayaran kaitasi# besar biaya

yang dibayar oleh badan asuransi keada enyedia elayanan

kesehatan tidak ditentukan oleh $rekwensi enggunaan elayanan

kesehatan oleh eserta melainkan ditentukan oleh "umlah eserta

dan keseakatan "angka waktu "aminan.

b. ,istem aket ( packet system),istem aket adalah sistem embayaran di muka yang dilakukan

badan asuransi keada enyedia elayanan kesehatan berdasarkan

keseakatan harga yang dihitung untuk suatu aket elayanan

kesehatan tertentu. *engan sistem embayaran aket# besar biaya

yang dibayar oleh badan asuransi keada enyedia elayanan

kesehatan tidak ditentukan oleh "enis elayanan kesehatan yang

diberikan melainkan aket elayanan kesehatan yang

diman$aatkan.

30


31/31

>. ,istem anggaran (!udget system)

,istem anggaran adalah sitem embayaran di muka yang

dilakukan oleh badan asuransi keada enyedia elayanan

kesehatan berdasarkan keseakatan harga# sesuai dengan besar

anggaran yang dia"ukan enyedia elayanan kesehatan.

Pembayaran dengan sistem anggran besarnya biaya yang dibayar

oleh badan asuransi keada enyedia elayanan kesehatan tidak

ditentukan oleh "enis elayanan yang diberikan melainkan

berdasarkan besar anggran yang telah diseakati.

P. skes masih menerakan fee for services dalam sistem

embayarannya ada enyedia elayanan kesehatan men"elang

tahun 10'an. wal tahun 10'an# P. skes menerakan

konse kaitasi (capitation) bagi rawat "alan tingkat ertama dan

tari$ aket bagi erawatan rumah sakit. ahun 1# konse

kaitasi diterakan di seluruh Indonesia bagi elayanan rawat

"alan tingkat ertama. ,istem embayaran kaitasi

menitikberatkan PPK sebagai enanggung risiko. *emikian ula

tari$ aket rawat ina dan tari$ rawat "alan tingkat lan"utan

diterakan di seluruh rumah sakit di Indonesia. ,e"ak tahun 1#

P. skes menerakan standar obat dan la$on harga (*P+) bagi

eserta skes sosial (,ulastomo# 2000).

Askes Gedong Tataan New

Documents