ASKEP.rtf

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. “D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR DI BANGSAL AL – IKLAS RS

PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Nama mahasiswa : Addina Nur Hidayati

Tempat praktek : AL – Iklas / RS PKU Muhammadiyah Bantul

Tanggal praktek : 28 Desember 2015 – 09 Januari 2016

I; DATA IDENTITAS

Nama anak/Inisial : An. D

Jenis kelamin : Laki- laki

Tempat tanggal lahir : Bantul, 24 Desember 2005

Usia : 10 tahun

Agama : Islam

No. RM : 10.11.06.02

Nama ayah : Tn. I

Suku bangsa : Indonesia

Pekerjaan ayah : Karyawan Swasta

Pendidikan ayah : SMK

Nama/Inisial Ibu : Ny. S

Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

Pendidikan ibu : SMK

Alamat : Butuh Kidul RT 04 Triwidadi

II; KELUHAN UTAMA

1; Alasan utama dibawa ke rumah sakit

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan jatuh dari motor. Pasien jatuh

sendiri naik motor, jatuh tengkurup, bibir jontor, gigi atas lepas 2 (dua), terdapat

luka sobek pada area dagu, sedangkan untuk area dada sebelah kiri, dan area lengan

tangan kiri lecet. Pasien mengatakan nyeri. Nyeri yang dirasakan selalu datang

dengan skala nyeri yang diraskan 6 (1-10). Durasi nyeri selama ± 3-5 menit. Dalam

sehari nyeri yang dirasakan 4-6 kali.

2; Tanda dan gejala yang dilihat oleh orang tua

Ibu mengatakan setelah melihat anaknya jatuh dari motor terdapat luka sobek

pada area dagu dan gigi atas lepas 2, serta terdapat banyak darah pada area dada

ataupun lengan kiri. Kemudian keluarga langsung membawanya ke RS PKU

Muhammadiyah Bantul melalui IGD.

III; RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU

1; Penyakit waktu kecil

Ibu mengatakan pasien masuk RS dan opname baru pertama kali, sebelumnya

hanya rawat jalan karena tidak memiliki penyakit yang serius. Sakit yang pernah

diderita sejak kecil yaitu flu, batuk dan panas dan diperiksakan ke puskesmas

langsung sembuh.

2; Dirawat dirumah sakit

Ibu mengatakan pasien belum pernah di rawat di RS karena tidak memiliki

riwayat penyakit serius.

3; Obat-obatan yang digunakan

Saat di rumah pasien tidak diberikan tindakan pertama kali karena keluarga

sudah takut dengan kondisi anaknya dan langsung di bawa ke RS PKU

Muhammadiyah Bantul.

4; Tindakan (operasi)

Ibu mengatakan bahwa pasien belum pernah menjalani serangkaian tindakan

operasi dirumah sakit

5; Alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi terhadap makanan, debu, air,

ataupun obat-obatan yang pernah dikonsumsi selama ini.

6; Kecelakaan

Ibu pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan baru pertama kali ini dan

sebelumnya belum pernah.

7; Imunisasi

Ibu pasien mengatakan pasien sudah menjalani imunisasi lengkap (BCG, DPT,

POLIO, dan CAMPAK)

IV; RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Keturunan

: Tinggal serumah

: Pasien

V; RIWAYAT SOSIAL

1; Yang mengasuh

Ibu mengatakan An. “D” diasuh oleh orang tua kandung.

2; Hubungan dengan angggota keluarga

Hubungan antar keluarga terjalin dengan baik. Komunikasi yang terjalin

diantara orang tua dan anak terjalin baik dan akrab. An. D juga terlihat akrab

dengan saudara-saudaranya.

3; Hubungan dengan teman sebaya

Pasien berhubungan baik dengan teman sebaya, ibu pasien mengatakan di

rumah pasien biasanya bermain bersama teman-temannya yang ada

disekeliling rumahnya.

4; Pembawaan secara umum

Anaknya ceria dan bisa berkomunikasi dengan baik. Tidak ada gangguan

seperti tidak mau berinteraksi dengan orang lain, takut dengan orang tidak

dikenal, tidak menunjukkan sikap yang aneh sesuai sikap anak sesusianya.

5; Lingkungan rumah

Tidak terkaji

VI; KEBUTUHAN DASAR1; Makanan yang disukai

a; Selera makan

1; Frekuensi

An.D

Ibu mengatakan An. D makan 3 kali dalam sehari, dengan jenis

makanan diit yang diberikan dari RS (bubur). Terkadang An. D makan yang

dibawa oleh ibunya dari rumah. Untuk minum dalam sehari 4 – 5 gelas dengan

jenis minuman air putih, teh, jus jambu, air sari kacang hijau.

2; Porsi Makanan

Ibu mengatakan selama makan An. D tidak pernah dihabiskan hanya ¼

porsi saja, karena merasakan sakit pada area mulut bekas kecelakaan. Saat

minum pasien selalu menggunakan sedotan dan lebih bnayak minum dari pada

makan.

3; Pola Makan

Ibu mengatakan anaknya termasuk anak dengan tipe makan yang

mudah dan selalu lahap saat makan. Tapi saat di RS pasien mengalami

kesulitan saat mengunyah makanan dan merasakan kesakitan.

2; Pola Tidur

1; Ritual/ Kebiasaan Sebelum Tidur

Ibu mengatakan kebiasaan tidur An. D dimalam hari dimulai pada

pukul 21.00 WIB s/d 06.00, WIB. Tidak ada kebiasaan yang dilakukan

sebelum tidur. Selama di rumah sakit pasien bisa tidur. Selama di rumah

pasien juga tidak mengalami gangguan tidur.

2; Tidur Siang

Ibu mengatakan kebiasaan anaknya tidur siang adalah 1 kali sehari, An.

D sudah terbiasa tidur siang. Biasanya tidur siang sekitar 1 jam.

3; Mandi

Ibu mengatakan selama sakit pasien mandi 1 kali setiap hari. An. D saat

mandi selalu dibantu oleh keluarganya di lap dengan air hangat di atas tempat

tidur.

4; Aktivitas Bermain

Ibu mengatakan anaknya selama sakit hanya bermain handphone dan

terkadang bercanda bersama ayah dan ibunya ataupun saudara yang

menjenguknya..

5; Eliminasi

Ibu mengatakan bahwa An. D selama masuk RS sampai sekarang belum

BAB. Masuk tanggal 27 Desember 2015 dan pengkajian tanggal 28 Desember

2015. Untuk BAK pasien dapat melakukannya secara mandiri. Biasanya ke kamar

mandi didampingi orangtuanya. Dalam sehari BAK 5 – 6 kali. Warna urine

kuning, jernih dan tidak terdapat darah.

VII; KESEHATAN SAAT INI

1; Diagnosis medis

CKR, Avulsi dental, VE multiple

2; Tindakan operasi

Tidak ada prosedur untuk dilakukan tindakan operasi.

3; Status Nutrisi

Ibu mengatakan An. D makan 3 kali dalam sehari, dengan jenis makanan diit

yang diberikan dari RS (bubur). Terkadang An. D makan yang dibawa oleh ibunya

dari rumah. Ibu mengatakan selama makan An. D tidak pernah dihabiskan hanya ¼

porsi saja, karena merasakan sakit pada area mulut bekas kecelakaan. Saat minum

pasien selalu menggunakan sedotan dan lebih bnayak minum dari pada makan.

Saat di RS pasien mengalami kesulitan saat mengunyah makanan dan merasakan

kesakitan.

4; Status Cairan

Untuk minum dalam sehari 5 – 6 gelas dengan jenis minuman air putih, teh,

jus jambu, air sari kacang hijau. Saat minum pasien selalu menggunakan sedotan

dan lebih bnayak minum dari pada makan.

5; Obat-obatan

No. Nama Obat Dosis1. Injeksi Dexamethason 3 x ½ amp / IV2. Amoxicillin 3 x 250 mg / oral3. Mefinal 3 x 250 mg / oral4. Injeksi Ranitidin 2 x 25 mg / IV5. NacL 12 Tpm makro

6; Aktivitas

Saat ini An. D hanya beraktifitas di tempat tidur saja. Saat melakukan aktifitas

selalu dibantu oleh orang tuanya seperti mandi dan berpindah.

7; Tindakan Keperawatan

Memonitor nyeri pasien. Memonitor aktifitas pasien. Memantau asupan nutrisi pasien.

8; Hasil Laboratorium Hari : MingguTanggal : 27 Desember 2015

Jenis pemeriksaan diagnostik Hasil Nilai normal Satuan Analisa & interpretasihasil pemeriksaan

HEMATOLOGI

Leukosit 17,4 4,0-11,00 RB/MMK Normal

Eritrosit 4,28 4,5-6,0 103^/Ul Rendah

Diff eosinofil 0 0-3 % Normal

Diff Stab 0 2-6 % Rendah

Diff Basofil 0 0-1 % Normal

Diff Segmen 78,6 40-70 % Tinggi

Diff Limfosit 13,6 20-40 % Rendah

Diff Monosit 7,8 2-8 % Normal

HMT 36,6 32-52 % Normal

AT 380 150-450 RB/MMK Normal

AE 4,49 3,5-5,5 JT/MMK Normal

GDS 127,3 80-120 MG/DL Tinggi

APTT 29,3 25-40 Detik Normal

PPT 13,3 11-15 Detik Normal

9; Hasil Radiologi a; Pemeriksaan : Cranium Apt Lateral

Hasil :Tabula interna dan eksterna intak orbital rim dan petrouse ridge baik. Sinus paranasal dan mastoid nermolisen os mandibula intak.

Kesan :Tak tampak fraktur maupun sutura diastasis pada clavaria sinus paranasal dan mastoid normal. Os mandibula intak.

b; Pemeriksaan : Thorax anak AP/PA Hasil :

Kedua apex pulmo carakan bronchovasculer kedua pulmo normal kedua diafragma licin. Tak tampak penebalan pleural space.Cor = CTR < 0,56Sistem tulang intak.

Kesan : Pulmo tak tampak kelainanBesar cor normal sistem tulang intak

VIII; PEMERIKSAAN FISIK

1; Keadaan Umum : Keadaan umum anak Compos Mentis

2; TB : 115 cm

3; BB : 24 kg

IMT = BB/TB2 (meter)= 24/1,152

= 24/1,32

= 18,18

4; Kepala

Mesochepal, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi

5; Mata

Inspeksi : Kedua mata tampak simetris, konjuntiva tidak anemis dan sklera

tidak ikterik. Tidak ada konjungtivitis. Reaksi terhadap cahaya (+)

6; Hidung

Inspeksi : Hidung tampak simetris, tidak pilek, hidung tidak kotor, tidak ada

pembengkakan, tidak ada pembesaran polip.

7; Mulut

Inspeksi : Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas

lepas 2 karena post kecelakaan, bibir bawah dalam terdapat luka robek, dan

bibir atas jontor.

8; Dagu

Terdapat luka jahit 3 (tiga) di area dagu, tertutup kassa kering dan tidak merembes

darah.

9; Telinga

Inspeksi : Kedua telinga tampak simetris, telinga tampak bersih, tidak ada

kotoran atau serumen atau cairan yang keluar dari kedua lubang telinga.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan didaerah telinga.

10; Dada

Inspeksi :

Bentuk normochest, tidak ada retraksi dada, simetris antara kanan dan kiri,

terdapat luka pada area dada dengan diameter ± 15 cm, RR : 30 x/menit.

Palpasi :

Terdapat nyeri tekan pada area sekitar luka, tidak ada fraktur pada tulang iga.

Perkusi :

Terdengar sonor pada paru-paru kanan atupun kiri.

Auskultasi :

Irama jantung vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.

11; Abdomen

Inspeksi :

Tidak ada asites, tidak terdapat lesi.

Palpasi :

Terdengar tympani disemua kuadran.

Perkusi :

Tidak ada nyeri tekan, saat dilakukan pencubitan pada area abdomen kembali

kurang dari 2 detik.

Auskultasi :

Terdengar peristaltik usus 16 x/ menit.

12; Punggung

Tidak terlihat adanya penyakit gatal-gatal, atau pembelokan tulang belakang dan tidak

terdapat lesi.

13; Genitalia

Tidak ada kelainana dan jenis kelamin laki- laki.

14; Ekstremitas

Atas :

Inspeksi :

Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan pada jari dan tangan, terdapat luka

lecet tertutup pada area tangan sebelah kiri dengan diameter 10 cm, tidak ada

edema. Terpasang infus NaCL 12 Tpm makro di tangan kiri sejak tangal 27

Desember 2015 saat di IGD, tetesan lancar.

Palpasi :

Terdapat nyeri tekan pada area tangan kiri, tidak ada fraktur.

Bawah:.

Inspeksi :

Anggota gerak lengkap, tidak ada luka bekas jahitan, tidak ada kelainan pada

jari dan tangan dan juga kaki, tidak terdapat luka ataupun lesi, tidak ada

edema.

Palpasi :

Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada fraktur.

15; Kulit

Tidak ada keluhan, tidak ada penyakit kulit, gatal, cubit kulit perut kembali < 2 detik,

tidak ada sianosis dan sebagainya.

16; Tanda Vital

; Tekanan Darah : 100 / 70 mmHg

; Suhu : 36, 70C

; Nadi : 92 x/menit

; RR : 30 x/menit

I; SCORING RESIKO JATUH

Scoring Resiko Jatuh Humpty Dumpty

KETERANGAN KRITERIA SCORE PENGKAJIAN

USIA Dibawah 3 tahun 4

3-7 tahun 3

7-13 tahun 2 2

Diatas 13 tahun 1

JENIS KELAMIN Lak-laki 2 2

Perempuan 1

DIAGNOSA Kelainan Neurologi 4

Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas,dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop/sakit kepaladll)

3

Kelainan Psikis perilaku 2

Diagnosa lain 1 1

GANGGUANKOGNITIF

Tidak sadar dalam keterbatasan 3

Lupa Keterbatasan 2

Mengetahui kemampuan diri 1 1

FAKTORLINGKUNGAN

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi 4

Pasien menggunakan alat bantu 3

Pasien berada di tempat tidur 2 2

Di luar ruang rawat 1

RESPONTERHADAPOPERASI/OBATPENENANG/EFEKANESTESI

Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam 2

Lebih 48 jam 1 0

PENGGUNAANOBAT

Bermacam obat yang digunakan: obat sedative(kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi danparalisis), Hipnotik, diuretic, fenotiazin,antidepresan, laksansia, narkotik

3

Salah satu obat diatas 2

Pengobatan lain 1 1

Jumlah 9

Keterangan :

1; Resiko rendah : 7-11

2; Resiko tinggi : 12-23

Pada penilaian resiko jatuh ( Humpty Dumpty ) termasuk Resiko Rendah dengan skor : 9

IX; ANALISA DATA

DATA PASIEN MASALAH ETIOLOGI

DS : Pasien mengatakan nyeri pada area

sekitar luka terutama pada area mulut. Nyeri yang dirasakan selalu datang dalam sehari dirasakan 4-6 kali. Durasi nyeri selama ± 3-5 menit.

DO : Dengan skala nyeri yang dirasakan 6

(1-10). Pasien terlihat menahan nyeri. Pada area mulut jontor, terdapat luka

sobek pada area dagu yang tertutupkasa dengan luka jahit 3, gigi ataslepas 2, serta terdapat luka pada areadada diameter 15 cm ataupun tanganlengan kiri diameter 10 cm.

Agen injuri Fisik Nyeri Akut

DS : -DO :

Terdapat luka sobek pada area dagu yang tertutup kasa dengan luka jahit

Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas lepas 2karena post kecelakaan, bibir bawahdalam terdapat luka robek, dan bibiratas jontor.

Terdapat luka pada area dada dengan diameter 15 cm ataupun tangan lengan kiri dengan diameter 10 cm.

Faktor Mekanik :Robekan

Kerusakan IntegritasJaringan

DS : Ibu mengatakan selama makan An.

D tidak pernah habis hanya ¼ porsi saja, karena merasakan sakit pada area mulut bekas kecelakaan.

Ibu mengatakan saat minum pasien

Ketidakmampuan untukmenelan makanan

KetidakseimbanaganNutrisi : Kurang dari

Kebutuhan Tubuh

selalu menggunakan sedotan dan lebih bnayak minum dari pada makan. Saat di RS pasien mengalami kesulitan saat mengunyah makanan dan merasakan kesakitan.

DO : Terdapat luka pada sekitar mulut

dan area atas mulut, gigi atas lepas 2karena post kecelakaan, bibir bawahdalam terdapat luka robek, dan bibiratas jontor.

Ketidakmampuan memakan makanan.

DS : Ibu mengatakan selama sakit pasien

mandi 1 kali setiap hari, saat mandiselalu dibantu oleh keluarganya dilap dengan air hangat di atas tempattidur.

DO : Pasien terlihat saat mandi dibantu

oleh keluarganya. Tidak dapat mengakses kamar

mandi secara mandiri.

Nyeri Defisit perawatan diri(mandi)

DS : -DO :

Terpasang infus NaCL 12 Tpm makro di tangan kiri sejak tangal 27 Desember 2015 saat di IGD, tetesan lancar.

Terdapat luka sobek pada area dagu yang tertutup kasa dengan luka jahit

Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas lepas 2karena post kecelakaan, bibir bawahdalam terdapat luka robek, dan bibiratas jontor.

Terdapat luka pada area dada dengan diameter 15 cm ataupun tangan lengan kiri dengan diameter 10 cm.

Prosedur invasif dantrauma (post kecelakaan)

Resiko Infeksi

X; PRIORITAS MASALAH 1; Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri Fisik ditandai dengan :

DS :

Pasien mengatakan nyeri pada area sekitar luka terutama pada area mulut.

Nyeri yang dirasakan selalu datang dalam sehari dirasakan 4-6 kali.Durasi nyeri selama ± 3-5 menit.

DO :

Dengan skala nyeri yang dirasakan 6 (1-10). Pasien terlihat menahan nyeri. Pada area mulut jontor, terdapat luka sobek pada area dagu yang tertutup

kasa dengan luka jahit 3, gigi atas lepas 2, serta terdapat luka pada areadada diameter 15 cm ataupun tangan lengan kiri diameter 10 cm.

2; Ketidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan denganKetidakmampuan untuk menelan makanan ditandai dengan :

DS : Ibu mengatakan selama makan An. D tidak pernah habis hanya ¼ porsi

saja, karena merasakan sakit pada area mulut bekas kecelakaan. Ibu mengatakan saat minum pasien selalu menggunakan sedotan dan lebih

bnayak minum dari pada makan. Saat di RS pasien mengalami kesulitansaat mengunyah makanan dan merasakan kesakitan.

DO : Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas lepas 2

karena post kecelakaan, bibir bawah dalam terdapat luka robek, dan bibiratas jontor.Ketidakmampuan memakan makanan.

3; Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Faktor Mekanik :Robekanditandai dengan :

DS : -DO :

Terdapat luka sobek pada area dagu yang tertutup kasa dengan luka jahit Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas lepas 2

karena post kecelakaan, bibir bawah dalam terdapat luka robek, dan bibiratas jontor.

Terdapat luka pada area dada dengan diameter 15 cm ataupun tanganlengan kiri dengan diameter 10 cm.

4; Defisit perawatan diri (mandi) berhubungan dengan nyeri ditandai dengan :

DS : Ibu mengatakan selama sakit pasien mandi 1 kali setiap hari, saat mandi

selalu dibantu oleh keluarganya di lap dengan air hangat di atas tempattidur.

DO : Pasien terlihat saat mandi dibantu oleh keluarganya. Tidak dapat mengakses kamar mandi secara mandiri.

5; Resiko Infeksi bd Prosedur invasif dan trauma (post kecelakaan) dd :

DS : -DO :

Terpasang infus NaCL 12 Tpm makro di tangan kiri sejak tangal 27Desember 2015 saat di IGD, tetesan lancar.

Terdapat luka sobek pada area dagu yang tertutup kasa dengan luka jahit Terdapat luka pada sekitar mulut dan area atas mulut, gigi atas lepas 2 karena

post kecelakaan, bibir bawah dalam terdapat luka robek, dan bibir atas jontor.Terdapat luka pada area dada dengan diameter 15 cm ataupun tangan lengankiri dengan diameter 10 cm.

XI; RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiNyeri akut berhubungan denganAgen injuri Fisik ditandaidengan :DS :

Pasien mengatakan nyeripada area sekitar lukaterutama pada area mulut.Nyeri yang dirasakan selaludatang dalam seharidirasakan 4-6 kali. Durasinyeri selama ± 3-5 menit.

DO : Dengan skala nyeri yang

dirasakan 6 (1-10). Pasien terlihat menahan

nyeri. Pada area mulut jontor,

terdapat luka sobek padaarea dagu yang tertutupkasa dengan luka jahit 3,gigi atas lepas 2, sertaterdapat luka pada area dadadiameter 15 cm ataupuntangan lengan kiri diameter10 cm.

Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan pasiendapat mencapai Pain Control dengankriteria hasil :

Melaporkan nyeri berkurang. 3(1-5)

Frekuensi nyeri berkurang. 3 (1-5)

Lama nyeri berlangsung.4 (1-5)

Ekspresi wajah saat nyeri.3 (1-5)

Skala Penilaian NOC :1; Tidak pernah dilakukan. 2; Jarang dilakukan.3; Kadang dilakukan.4; Sering dilakukan.5; Selalu dilakukan.

(Addina)

Pain Management Lakukan pengkajian secara komphrehensif tentang nyeri,

meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi.

Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat

mengekspresikan nyeri. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis, non

farmakologis dan inter personal). Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi. Ajarkan teknik non farmakologis. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri. Tingkatkan istirahat. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.

Analgesic Administration : Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, frekuensi. Cek riwayat alergi. Pilih analgesik yang diperlukan. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama

kali. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping).

(Addina)RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiKetidakseimbanagan Nutrisi : Kurangdari Kebutuhan Tubuh berhubungandengan Ketidakmampuan untuk menelanmakanan ditandai dengan :DS :

Ibu mengatakan selama makan An.D tidak pernah habis hanya ¼ porsisaja, karena merasakan sakit padaarea mulut bekas kecelakaan.

Ibu mengatakan saat minum pasienselalu menggunakan sedotan danlebih bnayak minum dari padamakan. Saat di RS pasienmengalami kesulitan saatmengunyah makanan danmerasakan kesakitan.

DO : Terdapat luka pada sekitar mulut

dan area atas mulut, gigi atas lepas2 karena post kecelakaan, bibirbawah dalam terdapat luka robek,dan bibir atas jontor.

Ketidakmampuan memakan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mencapai Nutritional Status dengan kriteria hasil :

Pemasukan nutrisi. (3) Intake makanan dan

minuman. (4) Energi. (4)

Nutritional Status : Food And Fluid Intake

Intake makanan lewat mulut. (4)

Intake cairan lewat mulut. (4)

Skala Penilaian NOC :1; Tidak pernah dilakukan. 2; Jarang dilakukan.3; Kadang dilakukan.4; Sering dilakukan.5; Selalu dilakukan.

(Addina)

Nutrition Management Dibutuhkan apabila pasien mempunyai alergi pada makanan Pastikan pilihan makanan pasien Bekerja sama dengan ahli gizi menentukan jumlah kalori dan

jenis nutrisi yang di butuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Anjurkan pemasukan kalori yang tepat untuk tubuh Anjuran untuk meningkatkan pemasukan makanan Anjuran untuk meningkatkan pemasukan protein, vitamin C Berikan makanan ringan seperti banyak minum, makan buah-

buahan segar / jus buah Berikan makanan yang sehat,alami dan lunak Gunakan gula pengganti Pastikan makanan mengandung banyak serat untuk

menghindari sembelit Gunakan jamu dan rempah-rempah sebagai pengganti garam Berikan pasien makanan tinggi protein, tinggi kalori dan

minuman yang baik untuk dikonsumsi Sediakan makanan pilihan Atur gaya hidup dan makanan pasien dengan tepat Ajarkan pada pasien bagaimana cara menjaga pola makanan,

jika dibutuhkan Periksa kandungan nutrisi dn kalori makanan Timbang berat badan pasien Anjurkan pasien untuk mendapatkan perawatan gigi Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana

makanan. cara memenuhinya Anjurkan teknik pengawetan dan penyimpanan makanan Tentukan kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan

nutrisi Bantu pasien untuk menerima bantuan dari program

perhimpunan gizi jika diperukan Tentukan jumlah kalori yang diperlukan (kolaborasi dengan

ahli diet) Dorong adanya pemasukkan kalori sesuai dengan kebutuhan Dorong peningkatan zat besi sesuai kebutuhan Berikan makanan ringan ,sesuai kebutuhan Sediakan pilihan makanan Kontrol berat badan klien pada interval yang tepat. Pastikan bahwa diet klien mengandung serat yang tinggi untuk

mencegah konstipasi. Sediakan informasi sesuai kebutuhan tentang kebutuhan nutrisi

dan cara untuk mendapatkannya.

Weight Gain Assistance Memantau adanya rasa mual dan adanya muntah Membicarakan kemungkinan penyebab dari berat badan di

bawah normal Menentukan penyebab mual dan atau muntah dan

perawatannya.

(Addina)


Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiKerusakan Integritas Jaringanberhubungan dengan Faktor Mekanik: Robekan ditandai dengan :DS : -DO :

Terdapat luka sobek pada areadagu yang tertutup kasa denganluka jahit

Terdapat luka pada sekitarmulut dan area atas mulut, gigiatas lepas 2 karena postkecelakaan, bibir bawah dalamterdapat luka robek, dan bibiratas jontor.

Terdapat luka pada area dadadengan diameter 15 cmataupun tangan lengan kiridengan diameter 10 cm.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat mencapai Penyembuhan Kulit dengan kriteria hasil :

Pengamatan kulit. (3) Mengatasi luka. (3) Mengatasi eritema

disekitar kulit. (3)

(Addina)

Penyembuhan Luka Ganti balutan Bersihkan atau cukur rambut disekeliling daerah yang terluka Catat karakteristik dari luka Catat karakteristik dari beberapa pengeluaran Lakukan perawatan IV jika perlu Berikan perawatan garis Hickman dengan tepat Berikan perawatan pada luka iris Lakukan perawatan pada kulit yang lecet jika perlu Pijat daeah disekeliling luka untuk merangsang sirkulasi Gunakan obat salap dengan tepat pada kulit atau luka jika perlu Lakukan pembalutan dengan tepat Gunakan pembalut yang oklusif Kuatkan ikatan pembalut jika perlu Membalut luka yang berbentuk lubang dengan tepat Gunakan tehnik membalut steril ketika sedang merawat luka Periksa luka pada setiap penggantian balutan Bandingkan dan catat perubahan pada luka Posisikan pasien untuk menghindari terjadinya ketegangan pada luka Ajarkan pada pasien atau keluarga prosedur perawatan luka

Pemeliharaan Kesehatan Mulut Lakukan pembersihan mulut secara rutin Anjurkan dan Bantu pasien untuk berkumur Ajarkan dan Bantu pasien untuk melakukan perawatan mulut setelah

makan dan sesering mungkin, jika dibutuhkan Periksa tanda-tanda dan gejala glositis dan stomtitis Konsultasi pada dokter gigi tentang penataan dan metode alternative

perawatan mulut jika terjadi iritasi pada membrane mukosa mulut Konsultasikan pada dokter jika terjadi kekeringan dan

ketidaknyamanan pada mulut Atur pemeriksaan ke dokter gigi, jika diperlukan

(Addina)


Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiDefisit perawatan diri (mandi)Setelah dilakukan tindakanSelf Care assistane : ADLs

berhubungan dengan nyeriditandai dengan :DS :

Ibu mengatakan selamasakit pasien mandi 1 kalisetiap hari, saat mandiselalu dibantu olehkeluarganya di lap denganair hangat di atas tempattidur.

DO : Pasien terlihat saat mandi

dibantu oleh keluarganya. Tidak dapat mengakses

kamar mandi secaramandiri.

keperawatan selama 2x24 jamdiharapkan pasien dapat mencapai Selfcare : Activity of Daily Living(ADLs) dengan kriteria hasil :

Menyatakan kenyamanan

terhadap kemampuan untukmelakukan ADLs. (4)

Dapat melakukan ADLS

dengan bantuan. (5)

Self Care : Bathing dengan kriteriahasil :

Badan segar. 4 (1-5) Wajah segar. 4 (1-5)

(Addina)

Monitor kemampuan pasien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan pasien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan

diri (mandi). Sediakan bantuan sampai pasien mampu secara utuh untuk

melakukan self-care. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang

normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika

pasien tidak mampu melakukannya. Ajarkan pasien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia pasien jika mendorong pelaksanaan aktivitas

sehari-hari.

Self – Care Assistance : Bathing Fasilitasi pasien untuk bantuan mandi. Libatkan keluarga dalam pemenuhan mandi pasien. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan jika

pasien tidak mampu.

(Addina)


Diagnosa Keperawatan Tujuan IntervensiResiko Infeksi bd Prosedur invasif dan trauma (post kecelakaan) dd :DS : -DO : Terpasang infus NaCL 12 Tpm

makro di tangan kiri sejaktangal 27 Desember 2015 saatdi IGD, tetesan lancar.

Terdapat luka sobek pada areadagu yang tertutup kasa denganluka jahit

Terdapat luka pada sekitarmulut dan area atas mulut, gigiatas lepas 2 karena postkecelakaan, bibir bawah dalamterdapat luka robek, dan bibiratas jontor.Terdapat luka pada area dadadengan diameter 15 cmataupun tangan lengan kiridengan diameter 10 cm.

Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 3x24 jam diharapkan pasien dapatmencapai Risk control dengan kriteriahasil :

Bebas dari tanda dan gejalainfeksi. 4 (1-5)

Kemampuan untuk mencegahtimbulnya infeksi. 4 (1-5)

Perilaku menunjukkan perilakuhidup sehat. 4 (1-5)

(Addina)

Infection Control : Bersihkan lingkungan. Batasi pengunjung. Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung diri. Ganti letak IV perifer dan line central sesuai dengan petunjuk

umum. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kemih. Tingkatkan intake nutrisi. Berikan terapi antibiotik. Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala

infeksi. Monitor adanya luka. Dorong istirahat. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase. Lakukan perawatan luka pada area operasi 2 hari sekali dan

ganti jika terlihat kotor. Lakukan dressing infus tiap 3 hari sekali.

(Addina)

XII; IMPLEMENTASI

IMPLEMENTASI

Hari/ Tanggal : Senin/ 28 Desember 2015Jam : 10.00 WIB

Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiNyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

Senin/ 28 Desember 2015Jam 10.00 WIB

Menggunakan komunikasiterapeutik agar pasien dapatmengekspresikan nyeri.

Mengobservasi reaksi nonverbal dariketidaknyamanan.

Mengevaluasi pengalamannyeri masa lampau.

Mengevaluasi bersamapasien dan tim kesehatanlain tentang ketidakefektifankontrol nyeri masa lampau.

Mengajarkan tehnik nonfarmakologis (Nafas dalam).

Melakukan TTV.Jam 13.00

Pemberian terapi puyer oralMefinal 250 mg

(Addina)

Senin/ 28 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :

Pasien mengatakan saat diajarkan teknik relaksasi nafas dalam nyeri yangdirasakan belum hilang dan masih terasa nyeri.

O : Pasien telah diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan terapi oral mefinal

telah diberikan jam 13.00. Ekspresi wajah masih menahan nyeri. Skala 5 (0-10). TD : 100 / 70 mmHg ; Suhu : 36, 70C Nadi : 92 x/menit ; RR : 30 x/meni

A :Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian :

Melaporkan nyeri berkurang. 1 (1-5) Frekuensi nyeri berkurang. 1 (1-5) Lama nyeri berlangsung.2 (1-5) Ekspresi wajah saat nyeri.2 (1-5)

P :Lanjutkan Intervensi :

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri. Tingkatkan istirahat.

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri. (Addina)

IMPLEMENTASI

Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiKetidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan untuk menelan makanan

Senin/ 28 Desember 2015Jam 11.45.00 WIB

Menanyakan kepadapasien apakah ada alergiterhadap makanan atautidak.

Menganjurkan kepadapasien untuk makan yanglunak dan mudah dicerna(bubur).

Menganjurkan kepadapasien untuk makansedikit tapi sering.

Injeksi ranitidin 25mg/IV.

(Addina)


Ibu pasien mengatakan untuk makan masih sulit karena masih meraskana sakittetapi kalau minum selalu habis banyak dan menggunakan sedotan.

O : Makan yang diberikan dari RS hanya dimakan 3 sendok saja. Saat minum pasien terlihat menggunakan sedotan.

A :Masalah Ketidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh teratasi sebagian :

Pemasukan nutrisi. (1) Intake makanan dan minuman. (1) Energi. (2) Intake makanan lewat mulut. (2) Intake cairan lewat mulut. (3)


Anjuran untuk meningkatkan pemasukan makanan Berikan makanan ringan seperti banyak minum, makan buah-buahan segar / jus

buah Berikan makanan yang sehat,alami dan lunak Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya Anjurkan teknik pengawetan dan penyimpanan makanan Memantau adanya rasa mual dan adanya muntah Menentukan penyebab mual dan atau muntah dan perawatannya.

(Addina)

IMPLEMENTASI

Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiKerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Faktor Mekanik : Robekan


Mengobservasi area sekitar luka.

Melihat sekitar balutan apakah ada rembesan atautidak.

Memberikan posisi senyaman mungkin saat pasien istirahat, agar luka tidak tegang.

(Addina)


Ibu pasien mengatakan setelah kejadian kecelakaan itu, gigi pasien hialng 2.O :

Posisi pasien supinasi. Perban luka pada area dagu bersih dan tidak merembes.

A :Masalah Kerusakan Integritas Jaringan teratasi sebagian :

Pengamatan kulit. (1) Mengatasi luka. (1) Mengatasi eritema disekitar kulit. (1)


Berikan posisi nyaman saat pasien istirahat. Lakukan perawatan luka jika perban terlihat kotor. Konsultasi pada dokter gigi tentang penataan dan metode alternative perawatan

mulut jika terjadi iritasi pada membrane mukosa mulut Konsultasikan pada dokter jika terjadi kekeringan dan ketidaknyamanan pada

mulut Atur pemeriksaan ke dokter gigi, jika diperlukan.

(Addina)

IMPLEMENTASI

Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiDefisit perawatan diri :mandi bd nyeri dd :


Menyediakan bantuan

sampai pasien mampusecara utuh untukmelakukan self-care.

Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Mendampingi saat pasien melakukan self-care.

(Addina)


Ibu mengatakan kemarin dan tadi tadi pagi An. D belum di lap karena pasien

tidak mau karena merasakan nyeri pada lukanya.O :

Pasien terlihat kusam dan tidak segar.

A :Masalah Defisit perawatan diri : mandi belum teratasi :

Badan bersih. (1) Wajah segar. (1) Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs. (1) Dapat melakukan ADLS dengan bantuan. (1)

P :Lanjutkan intervensi :

Fasilitasi pasien untuk bantuan mandi. Libatkan keluarga. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai

kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien

tidak mampu melakukannya.

Ajarkan pasien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

(Addina)

IMPLEMENTASI

Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiResiko Infeksi bd Prosedur invasif dantrauma (post kecelakaan)


Mengajarkan cara cucitangan yang baik dan benarkepada keluarga.

Memberikan obat antibiotikAmoxicillin 250 mg / oral dipuyer.

Mengobservasi kondisi lukapasien.

(Addina)

Senin/ 28 Desember 2015Jam 13.45 WIBS : -O :

Keluarga terlihat saat akan memegang pasien selalu cuci tangan denganalkohol.

Telah diberikan obat antibiotik Amoxicillin 250 mg / oral jam 13.00 WIB. Luka belum mengering, kemerahan tidak terdapat pus.


Bebas dari tanda dan gejala infeksi. 2 (1-5) Kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi. 2 (1-5) Perilaku menunjukkan perilaku hidup sehat. 2 (1-5)


Tingkatkan intake nutrisi. Berikan terapi antibiotik Amoxicillin 250 mg / oral di puyer (06.00/ 13.00/

20.00) Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi. Monitor adanya luka. Dorong istirahat.

Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. Lakukan dressing infus tiap 3 hari sekali.

(Addina)

XIII; CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Tanggal : Selasa/ 29 Desember 2015Jam : 09.00 WIB


Selasa/29 Desember 2015Jam 09.00 WIB

Mengobservasi reaksinon verbal dariketidaknyamanan.

Mengajarkan tehniknon farmakologis(Nafas dalam).

Melakukan TTV.Jam 13.00

Pemberian terapi puyeroral Mefinal 250 mg

(Addina)

Selasa/ 29 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sedikit berkurang daripada sebelumnya.O :

Pasien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam saat merasakan nyeri dan terapioral mefinal telah diberikan jam 13.00.

Ekspresi wajah masih menahan nyeri. Skala 4 (0-10). TD : 100 / 70 mmHg ; Suhu : 36, 80C Nadi : 96 x/menit ; RR : 32 x/meni


Melaporkan nyeri berkurang. 2 (1-5) Frekuensi nyeri berkurang. 2 (1-5) Lama nyeri berlangsung. 2 (1-5) Ekspresi wajah saat nyeri. 2 (1-5)

P :

Lanjutkan Intervensi : Evaluasi keefektifan kontrol nyeri. Tingkatkan istirahat. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri. Monitor nyeri yang dirasakan. Berikan terapi mefinal 3 x 250 mg puyer / oral.

(Addina)CATATAN PERKEMBANGAN



Menganjurkan kepadapasien untuk makansesuai dengankeinginannya.

Menganjurkan kepadapasien untuk makan yanglunak dan mudah dicerna(bubur).


Menyediakan makanankesukaan pasien agarpasien mempunyaikeinginan untuk makan.

Injeksi ranitidin 25 mg/IV

(Addina)

Selasa/29 Desember 2015Jam 13.40 WIBS :

Ibu pasien mengatakan saat ini pasien sudah habis ½ porsi makanan yangdiberikana dari RS, sedikit-sedikit tapi sering..

O : Makan yang diberikan dari RS habis ½ porsi. Saat minum pasien terlihat menggunakan sedotan.

A :Masalah Ketidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh teratasi sebagian :



Anjuran untuk meningkatkan pemasukan makanan Berikan makanan ringan seperti banyak minum, makan buah-buahan segar / jus

buah Berikan makanan yang sehat,alami dan lunak Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana cara memenuhinya Anjurkan teknik pengawetan dan penyimpanan makanan Memantau adanya rasa mual dan adanya muntah Menentukan penyebab mual dan atau muntah dan perawatannya.

(Addina)


Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiKerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Faktor Mekanik : Robekan


Mengobservasi area sekitar luka.

Melihat sekitar balutan apakah ada rembesan atautidak.

Memberikan posisi senyaman mungkin saat pasien istirahat, agar luka tidak tegang.

Jam 13.15 WIB Mendiskusikan kepada

keluarga tentang kondisi

Selasa/29 Desember 2015Jam 13.40 WIBS :

Ibu pasien mengatakan luka area tangan, dada dan bibirnya mulai mengering. Ibu mengatakan untuk dokter spesialis bedah mulut mengikuti prosedur dari RS.

O : Posisi pasien supinasi. Perban luka pada area dagu terlihat merembes..

A :Masalah Kerusakan Integritas Jaringan teratasi sebagian :


P :

pasien kepada dokter spesialis dokter bedah mulut.

(Addina)

Lanjutkan Intervensi : Berikan posisi nyaman saat pasien istirahat. Lakukan perawatan luka jika perban terlihat kotor. Konsultasi pada dokter gigi tentang penataan dan metode alternative perawatan

mulut jika terjadi iritasi pada membrane mukosa mulut Konsultasikan pada dokter jika terjadi kekeringan dan ketidaknyamanan pada

mulut Atur pemeriksaan ke dokter gigi, jika diperlukan.

(Addina)



Selasa/ 29 Desember 2015Jam 09.00 WIB

Menyediakan bantuan


Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.


Selasa/ 29 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :

Ibu mengatakan jam 06.00 pagi mengelap An. D dengan air hangat dan

mengganti bajunya.O :

Pasien terlihat segar dan lebih rapi. Pasien terlihat bersih.

A :Masalah Defisit perawatan diri : mandi belum teratasi :


P :

(Addina)Lanjutkan intervensi :

Fasilitasi pasien untuk bantuan mandi. Libatkan keluarga. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai

kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika pasien

tidak mampu melakukannya. Ajarkan pasien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan

bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. (Addina)



Selasa/ 29 Desember 2015Jam 13.00 WIB

Mengingatkan kepada pasiendan keluarga untuk selalucuci tangan.

Memberikan obat antibiotikAmoxicillin 250 mg / oral dipuyer.

Mengobservasi kondisi lukapasien.

Mengganti infus NaCL danmemonitor tetesan infus.

(Addina)

Selasa/ 29 Desember 2015Jam 13.45 WIBS : -O :

Telah diberikan obat antibiotik Amoxicillin 250 mg / oral jam 13.00 WIB. Luka mengering pada area dada dan lengan kiri. Kondisi luka tidak terdapat pus. Infus NaCL 12 Tpm lancar mulai pemasangan pukul 13.00 – 19.00 WIB.




Tingkatkan intake nutrisi. Berikan terapi antibiotik Amoxicillin 250 mg / oral di puyer (06.00/ 13.00/

20.00) Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang tanda dan gejala infeksi. Monitor adanya luka. Dorong istirahat. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. Lakukan dressing infus tiap 3 hari sekali.

(Addina)


Hari/ Tanggal : Rabu/ 30 Desember 2015Jam : 08.00 WIB


Rabu/ 30 Desember 2015Jam 09.00 WIB

Mengobservasi reaksi

non verbal dariketidaknyamanan.

Mengajarkan tehnik

non farmakologis(Nafas dalam).

Melakukan TTV.

Jam 13.00 Pemberian terapi puyer

Rabu/ 30 Desember 2015Jam 13.45 WIBS :

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang daripada sebelumnya. Ibu mengatakan hari ini nyeri yang dirasakan pasien sudah berkurang dari

sebelumnya.O :

Pasien menggunakan teknik relaksasi nafas dalam saat merasakan nyeri dan terapi

oral mefinal telah diberikan jam 13.00. Ekspresi wajah masih menahan nyeri. Skala 4 (0-10). TD : 100 / 70 mmHg ; Suhu : 36, 80C Nadi : 96 x/menit ; RR : 32 x/meni

oral Mefinal 250 mg

(Addina)

A :Masalah Nyeri Akut teratasi:

Melaporkan nyeri berkurang. 3 (1-5) Frekuensi nyeri berkurang. 3 (1-5) Lama nyeri berlangsung. 3 (1-5) Ekspresi wajah saat nyeri. 3 (1-5)

P :Hentikan Intervensi :

Pasien pulang pukul 13. 20 WIB

(Addina)CATATAN PERKEMBANGAN



Menganjurkan kepadapasien untuk makansesuai dengankeinginannya.


Menyediakan makanankesukaan pasien agarpasien mempunyaikeinginan untuk makan.

Menganjurkan kepadapasien untuk minum


Ibu pasien mengatakan saat ini pasien sudah habis ¾ porsi makanan yang diberikandari RS, sedikit-sedikit tapi sering.

O :

Makan yang diberikan dari RS habis 3/4 porsi. Saat minum pasien terlihat menggunakan sedotan.

A :Masalah Ketidakseimbanagan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh teratasi :


sesuai selera. Injeksi ranitidin 25

mg/IV.

(Addina)

P :Hentikan Intervensi :

Pasien pulang pukul 13. 20 WIB

(Addina)


Dx. Keperawatan Implementasi EvaluasiKerusakan Integritas

Jaringan berhubungan

dengan Faktor

Mekanik : Robekan

Rabu/ 30 Desember 2015

Jam 12.00 WIB

Memberikan informasi

kepada keluarga bahwa

luka jahit di area dagu

akan dibuka saat kontrol

di poli / IGD.

(Addina)

Rabu/ 30 Desember 2015Jam 13.40 WIBS : -O :

Perban luka pada area dagu akan diganti saat kontrol di poli atau IGD 2 hari lagi. Luka pada area tangan dan dada sudah mengering.

A :

Masalah Kerusakan Integritas Jaringan teratasi :


P :

Hentikan Intervensi :

Pasien pulang pukul 13.20 WIB.

(Addina)




Menyediakan bantuan



(Addina)


Ibu mengatakan jam 06.00 pagi mengelap An. D dengan air hangat dan

mengganti bajunya. Ibu pasien mengatakan kemarin mengelap tiap pagi dan sore.

O :

Pasien terlihat segar dan lebih rapi. Pasien terlihat bersih.

A :Masalah Defisit perawatan diri : mandi teratasi :


P :

Hentikan intervensi : Pasien pulang pukul 13.20 WIB.

(Addina)



Rabu/ 30 Desember 2015Jam 13.00WIB

Memberikan obat antibiotik

Amoxicillin 250 mg / oral dipuyer.

Mengobservasi kondisi luka

pasien. Memberikan nasihat kepada

pasien cara perawatan lukayang baik dan benar.

Melakukan aff infus karena

pasien akan pulang.

Rabu/ 30 Desember 2015Jam 13.40 WIBS : -O :

Telah diberikan obat antibiotik Amoxicillin 250 mg / oral jam 13.00 WIB. Luka mengering pada area dada dan lengan kiri. Rencana kontrol di poli hari sabtu/ 02 Januari 2016 untuk mengganti perban

di area dagu.A :Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian :


(Addina)P :

Hentikan Intervensi : Pasien pulang pukul 13.20 WIB.

(Addina)

XIV; DISCHARGE PLANNING

1; Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman

yang disukai oleh anak.

2; Jelaskan obat-obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

3; Banyak minun.

4; Minum obat sesuai dengan terapi yang telah dianjurkan.

5; Melakukan kontrol rutin saat waktu kontrol tiba.

6; Makan tinggi protein agar luka cepat mengering.

7; Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu aktivitas yang dibutuhkan pasien

selama di rumah.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN. “D” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CKR DI BANGSAL AL – IKLAS RS

PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

Disusun Oleh:ADDINA NUR HIDAYATI

201420206001

PROGRAM PENDIDIKAN NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ’AISYIYAH YOGYAKARTA

2015LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dosen pembimbing lapangan Keperawatan Keluarga Anakmenerangkan bahwa :

ADDINA NUR HIDAYATI201420206001

Benar-benar telah menyelesaikan laporan “ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.“D” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR DI BANGSAL AL – IKLAS RSPKUMUHAMMADIYAH BANTUL” yang disahkan pada :Hari : Tanggal :Adapun hasil dari laporan ini diharapkan menjadi periksa dari dosen pembimbing dan mahasiswayang bersangkutan.

Yogyakarta, Desember 2015Mengetahui,

Perceptor/CI Mahasiswa

(...............................................) (Addina Nur Hidayati)

Dosen Pembimbing,

( )

LAPORAN PENDAHULUAN

“CKR”(CIDERA KEPALA RINGAN)

Disusun Oleh:ADDINA NUR HIDAYATI

201420206001

PROGRAM PENDIDIKAN NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ’AISYIYAH YOGYAKARTA2015

ASKEP.rtf

Documents