ASKEP_INTEGUMEN_INTEGUMEN_

8/19/2019 ASKEP_INTEGUMEN_INTEGUMEN_

http://slidepdf.com/reader/full/askepintegumenintegumen 1/33

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangLuka bakar (combustio) adalah injury atau cedera jaringan kulit yang terjadi dari

kontak langsung ataupun paparan terhadap sumber panas, kimia, listrik, atau radiasi.

Cedera luka bakar terjadi ketika energy dari sumber panas dipindahkan ke jaringan tubuh,

dan kedalaman cedera berhubungan dengan suhu dan rentang waktu paparan atau

kontak. (Suriadi, 200) (!oyce " #lack,200$)%enyebab luka bakar umumnya karena tersulut api, kontak dengan benda

panas,air&minyak,panas,terpapar bahan kimia,tersengat listrik&suhu dingin yang ekstrem.

'ngka kejadian luka bakar belom bisa didata secara nasional. ni disebabkan tidak semua

rumah sakit di ndonesia memiliki unit pelayanan luka bakar.

ari * rumah sakit besar di ndonesia yang kami data, penanganan kasus luka

bakar terus meningkat dari tahun ke tahun, +kata etua %erhimpunan Luka #akar dan

%enyembuhan Luka ndonesia (na-#S), dr. /yoman %utu iasa, saat dijumpai

epublika di enpasar, #ali, akhir pekan lalu.

Sepamjamg 202-20* terdapat 1.3 kasus luka bakar dibelasan rumah sakit

tersebut.

e-* rumah sakit itu berlokasi di!akarta,

#andung,4ogyakarta,Surabaya,"alangmenpasar,!ember,"ataram,"akasr,"anado ,

#anjarmasin, dan %alembang. 'ngka kejadian luka bakar dalam datanya terus meningkat

dari .35 kasus pada 202 menjadi .21 kasus (201) dan .20$ kasus (20*).

B. B.Tujuan Penulisan

.6ujuan 7mum6ujuan umum penulisan makalah ini adalah mahasiswa& diharapkan mampu memberikan

asuhan keperawatan pada pasien +Luka #akar8

2.6ujuan husus

iharapkan mahasiswa&i mampu memberikan gambaran asuhan keperawatan meliputi9

a. %engkajian pada klien dengan Luka #akar b. "erumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Luka #akar

1



c. "embuat rencana keperawatan pada klien dengan Luka #akar. "ampu

melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Luka #akar.d. "enge:aluasi pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien dengan Luka

#akar.

e. "enyebutkan ;actor pendukung dan penghambat dalam asuhankeperawatan pada klien dengan Luka #akar.

BAB II

KONSEP DASAR

2



A. DefinisiLuka bakar (combustio) adalah injury atau cedera jaringan kulit yang terjadi dari




kontak. (Suriadi, 200) (!oyce " #lack,200$)

Luka bakar listrik dapat disebabkan oleh panas yang dihasilkan oleh energy listrik

seiring listrik tersebut melewati tubuh. Cedera listrik dapat disebabkan oleh kontak

dengan kabel listrik yang terbuka atau bermasalah atau jalur listrik tegangan tinggi.

erajat keparahan cedera dipengaruhi oleh rentang waktu kontak, intensitas arus, tipe

arus, saat arus melewati tubuh. ontak dengan arus listrik lebih dari *0 :olt berpotensi

berbahaya akibat disritmia jantung.

B. Etiologi"enurut Smelt<er (2002), luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari

suatu sumber panas kepada tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik.

#erikut ini adalah beberapa penyebab luka bakar, antara lain 9. %anas (misal api, air panas, uap panas)

2. adiasi

1. Listrik *. %etir

. #ahan kimia (si;at asam dan basa kuat)

5. Ledakan=. Sinar matahari3. Suhu yang sangat rendah (;rost bite)

. !anifestasi Klinis"ani;estasi klinis menurut ( Suriadi, 200) 9

". iwayat terpaparnya

#. Lihat derajat luka bakar

$. Status pernapasan> tachycardia,na;as dengan menggunakan otot asesoris, cuping

hidung dan stridor

%. #ila syok> tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya

pengeluaran urine atau anuri

&. %erubahan suhu tubuh dari demam ke hipotermi.

D. Patofisiologi

3



"enurut Corwin, ?li<abeth ! (200$), #erat ringannya luka bakar tergantung pada

;aktor, agent, lamanya terpapar, area yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan

trauma, usia dan kondisi penyakit sebelumnya.

erajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian> derajat satu ( superficial ) yaitu

hanya mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, ;ungsi ;isiologi masih utuh,

dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. 6ampak 2* jam setelah

terpapar dan ;ase penyembuhan 1- hari. erajat dua ( partial ) adalah mengenai dermis

dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya :esikula dan bula, nyeri yang

sangat, hilangnya ;ungsi ;isiologis. @ase penyembuhan tanpa in;eksi =-2 hari. erajat

tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis dan dermis, tanpa

meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi kembali daerah yang rusak,

hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan putih, mengenai jaringantermasuk ( fascia, otot, tendon dan tulang).

@isiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler

secaramassive dan berpengaruh pada sistem kardio:askular karena hilangnya atau

rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang

dari compartment intra:askuler kedalam jaringan interstisial. ?ritrosit dan leukosit tetap

dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. arah dan cairan

akan hilang melalui e:aporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.

ompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan

respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi ilius

paralitik,tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan :olume

:askuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan dan

perubahan sistem. emudian menurunkan per;usi pada ginjal, dan terjadi :asokontriksi

yang akan berakibat pada depresi ;iltrasi glomerulus dan oliguri.epon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ :ital dan menurunkan

aliran darah ke peri;er dan organ yang tidak :ital.

espon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan

hasil dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin> dimana terjadi

peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya

pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan

glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury

jaringan.

4



erusakan pada sel darah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang

kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan per;usi.%ertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena ter;okus

pada penyembuhan jaringan yang rusak.

%embentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan padasaat yang sama terjadi :asodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik

dalam kapiler. 6erjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan

interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari

dalam sel. engan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam intra:askuler.

Skema berikut menyajikan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada

anak&orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.

E. Klasifikasi

Ke'ala(an Luka Bakar"enurut #runner A Suddarth (2002), luka bakar dapat diklasi;ikasikan menurut

dalamnya jaringan yang rusak dan disebut sebagai luka bakar superficial partial-

thickness, deep partial-thickness, dan full-thickness.

a. %ada luka bakar derajat-satu, epidermis mengalami kerusakan atau cedera dan

sebagian dermis turut cedera. Luka tersebut bias terasa nyeri, tampak merah dan

kering seperti luka bakar matahari, atau mengalami lepuh&bullae.

b. Luka bakar derajat-dua meliputi destruksi epidermis serta lapisan atas dermis dan

cedera pada bagian dermis yang lebih dalam. Luka tersebut terasa nyeri, tampak

merah dan mengalami eksudasi cairan. %emutihan jaringan yang terbakar diikuti

oleh pengisian kembali kapiler> ;olikel rambut masih utuh.c. Luka bakar derajat-tiga meliputi destruksi total epidermis serta dermis, dan pada

sebagian kasus, jaringan yang berada di bawahnya. arna luka bakar sangat

ber:ariasi mulai dari warna putih hingga merah, cokelat atau hitam. aerah yang

5



terbakar tidak terasa nyeri karena serabut-serabut sara;nya hancur. Luka bakar

tersebut tampak seperti bahan kulit. @olikel rambut dan kelenjar keringat turut

hancur.

Berat ringann)a luka *akar'merican #urn 'ssociation menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu9

. Luka bakar mayor

a. Luka bakar dengan luas lebih dari 2B pada orang dewasa dan lebih dari

20B pada anak-anak.

b. Luka bakar fullthickness lebih dari 20B.

c. 6erdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan perineum

d. 6erdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan

derajat dan luasnya luka.

e. 6erdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

2. Luka bakar moderata. Luka bakar dengan luas -2B pada orang dewasa dan 0-20B pada

anak-anak.

b. Luka bakar fullthickness kurang dari 0B.

c. 6idak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan

perineum.

1. Luka bakar minor

a. Luka bakar dengan luas kurang dari B pada orang dewasa dan kurang

dari 0B pada anak-anak. b. Luka bakar fullthickness kurang dari 2B.

c. 6idak terdapat luka bakar pada wajah, tangan dan kaki.

d. Luka tidak sirkum;er.

e. 6idak terdapat trauma inhalasi, elektrik dan ;raktur.

+. +ase Luka Bakar#erdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 1 ;ase, yaitu9

. @ase akut

%ada ;ase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena

adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. %ada ;ase ini terjadi gangguan

keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersi;at sistemik.

2. @ase sub akut

1. @ase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan

jaringan (kulit dan jaringan di bawahnya) menimbulkan masalah in;lamasi, sepsis,

dan penguapan cairan tubuh disertai panas&energy.

*. @ase lanjut

6



@ase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.

"asalah pada ;ase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa

hipertro;ik, kontraktur, dan de;ormitas lainnya.

,. PenatalaksanaanSetiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus dicek

'irway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.. 'irway

'pabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang

?ndotracheal 6ube (?6). 6anda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah9

terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan

sputum yang hitam.2. #reathing

?schar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas,

segera lakukan escharotomi. %eriksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang

dapat menghambat pernapasan, misalnya pneumothora, hematothora, dan

;raktur costae.1. Circulation

Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada

luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipo:olumik karena kebocoran plasma

yang luas. "anajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan

@ormula #ater.

@ormula #ater a. 6otal cairan9 *cc berat badan luas luka bakar b. #erikan 0B dari total cairan dalam 3 jam pertama, sisanya dalam 5 jam

berikutnya.*. Dbat E obatan9

a. 'ntibiotika 9 tidak diberikan bila pasien datang F 5 jam sejak

kejadian.

b. 'nalgetik 9 'ntalgin, aspirin, asam me;enamat, dan mor;in.

7



BAB III

+OR!AT PE!ERIKSAAN +ISIK-PEN,KAIAN

/PS0SIAL ASSASS!ENT1

BIODATA PASIEN

". /ama 9 6n. /

#. 7mur 9 2= tahun

$. !enis elamin 9 Laki-laki

%. /o. egister 9 000=0$

&. 'lamat 9 p. /agrak

2. Status 9 "enikah

3. eluarga 6erdekat 9 stri

4. iagnosa "edis 9 Combustio %edis etra

". ANA!NESA

A. Kelu5an Uta(a /Alasan !RS1

Saat "asuk umah Sakit 9- lien datang mengatakan terkena sengatan listrik pada saat bekerja

Saat %engkajian 9- lien mengatakan nyeri pada kaki yang terbakar, klien mengatakan jadi sulit berjalan

B. Ri6a)at Pen)akit Sekarang

ronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga dibawa ke rumah sakit

secara lengkap meliputi (%GS6)

a. % H /yeri pada saat perawatan luka b. G H /yeri seperti ditusuk-tusuk

c. H %ada pedis detra

d. S H /yeri sedang *e. 6H /yeri hilang timbul, biasanya timbul pada saat dipegang dang anti perban

. Ri6a)at 7en)akit )ang lalu 89 lien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya

D. Ri6a)at kese5atan keluarga 8

- lien tidak mempunyai riwayat kesehatan keluarga

#. POLA PE!ELIHARAAN KESEHATANa. Pola 7e(enu5an ke*utu5an nutrisi

8



No Pe(enu5an

!akan-!inu(

Di Ru(a5 Di Ru(a5 Sakit

!umlah & aktu %agi9 %orsi & 03.00

Siang9 %orsi & 2.10

"alam9 %orsi & $.00

%agi9 %orsi & 05.00

Siang9 %orsi & 2.00

"alam9 %orsi & 3.10

2 !enis /asi9 /asiLauk9 telur, ayam, tahu,

tempe .

Sayur9 Sop, bayam"inum9 'ir mineral,teh,kopi

/assi9 /asiLauk9 telur, ikan, tahu,tempe

Sayur9 sayur sop, bayam, labu

"inum9 air mineral

1 %antangan 6idak ada 6idak ada

* esulitan

makan& minum6idak ada kesulitan 6idak ada kesulitan

7saha-usaha

mengatasimasalah

6idak ada usaha 6idak ada usaha

*. Pola Eli(inasi

No Pe(enu5an eli(inasi

BAB-BAK


!umlah&aktu #'# 9 2 kali sehari#' 9 Sering

#'# 9 lien belum #'##' 9 Sering

2 arna #' kuning keruh

#'# kuning

#' kuning keruh

#'# kuning

9



1 #au /ormal /ormal

* onsistensi #'# padat #'# padat

"asalah ?liminasi 6idak ada masalah

#'# dan #'

6idak ada masalah #'#

5 Cara "engatasi "asalah6idak ada 6idak ada

:. Pola istira5at ti'ur

No Pe(enu5an Istira5at

Ti'ur


!umlah&aktu %agi9 -

Siang9 tidak pernah tidur

siang

"alam9 21.00-0.10 wib

%agi9 -

Siang9 *.00-.00"alam9 21.00-05.00 wib

2 Iangguan 6idur 6idak ada kesulitan

dalam tidur

Sulit tidur karna rasa

nyeri pada kaki

1 7paya "engatasi

Iangguan 6idur

6idak ada 6idak ada

* Jal 4ang "empermudah

6idur

Lelah dan ngatuk Lemas,lemah, mengantuk

Jal 4ang "empermudah

#angun

Situasi yang berisik #ila adanya kunjungan

'. Pola ke*ersi5an 'iri-7ersonal 5)giene

No Pe(enu5an Personal Di Ru(a5 Di Ru(a5 Sakit

10



H)giene

@rekuensi "encuci ambut 2 Jari sekali lien mengatakan belum

keramas selama masuk

rumah sakit

2 @rekuensi "andi 2 ali&hari Janya di lap pagi hari

1 @rekuensi Iosok Iigi 2 ali&hari lien hanya kumur-kumur

* eadaan uku #ersih #ersih

e. Aktifitas lain

$. RI;A0AT SOSIAL EKONO!Ia. Latar *elakang so:ial< *u'a)a 'an s7iritual klien

• egiatan kemasyarakatan 9

11

No Aktifitas 0ang Di Lakukan

Di Ru(a5

Di Ru(a5 Sakit

. #ekerja, #ermain bola Janya berbaring tidur



- #ermain bola.

• on;lik social yang dialami klien 9

- lien tidak memiliki kon;lik social.

• etaatan klien dalam menjalankan agamanya 9

- lien taat menjalankan ibadah sholat waktu.

• 6eman dekat yang senantiasa siap membantu 9- Sanak Saudara

*. Ekono(i

• Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat 9

- lien mengatakan menggunakan jaminan kesehatan #%!S untuk membiayai

perawatan dan pengobatannya.

• 'pakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasi 9

- lien mengatakan tidak mempunyai masalah keuangan.

%. PE!ERIKSAAN +ISIK A. PE!ERIKSAAN TANDA9TANDA =ITAL

a. 6ekanan darah 9 20&=0 mmJg

b. @rekuansi nadi 9 30&menitc. @rekuensi na;as 9 20 &menit

d. Suhu 9 15 0C

e. #erat badan 9 kg

;. 6inggi badan9 5= cm

B. KEADAAN U!U!eadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis

. PE!ERIKSAAN INTE,U!ENT< RA!BUT DAN KUKU

a. Integu(ent

nspeksi 9 6erdapat luka bakar pada pedis detra, Luas B , grade 2, "akula

(K), papula (K), bula pada kaki kiri (K), Lapisan kulit rusak (dermis)

%alpasi 9 6ekstur kasar , elatisitas kulit baik, Lemak Subcutan tipis, dan

terdapat nyeri tekan pada kaki sekitar luka bakar.

*. Pe(eriksaan Ra(*ut

nspeksi dan palpasi 9 %enyebaran rambut merata, arna hitam&putih,6idak ada bau dan tidak ada 'lopesia dan Jirsutisme.

:. Pe(eriksaan Kuku

nspeksi dan palpasi 9 arna kuku putih, kuku tampak bersih

eluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan kulit 9 lien

mengatakan tidak ada keluhan.

12



D. PE!ERIKSAAN KEPALA< ;AAH DAN LEHER

a. Pe(eriksaan Ke7ala

nspeksi 9 #entuk kepala bulat, simetris, tidak ada luka,

darah, dan tidak trepanasi.%alpasi 9 6idak ada nyeri tekan,

*. Pe(eriksaan !ata

nspeksi 9 #entuk mata simetris, kelopak mata&palpebra

tidak oedem, tidak ada peradangan, luka dan

benjolan, bulu mata tidak rontok, reaksi pupil

isokor, warna kornea hitam, tidak ada nigtasmus

dan strabismus, ketajaman penglihatan baik.

:. Pe(eriksaan Telinga

nspeksi dan palpasi 9

#entuk telinga simetris, warna coklat, tidak ada lesi, nyeri tekan,

peradangan penumpukan serumen, dan perdarahan.

'. Pe(eriksaan Hi'ung

nspeksi dan %alpasi 9

#entuk tulang hidung dan posisi septum nasi tidak ada

pembengkokan.

%ada meatus tidak ada perdarahan, kotoran, pembengkakan, dan

pembesaran polip.e. Pe(eriksaan !ulut 'an +aring

nspeksi dan %alpasi 9arna bibir coklat, tidak ada lesi, dan tidak pecah-pecah, terdapat

caries (gigi sudah mulai bolong), tidak memakai gigi palsu, tidak ada

gingi:itis.

arna lidah merah muda, tidak ada perdarahan dan abses, u:ula

simetris, tidak ada benda asing dan pembesaran tonsil, suara klien

tidak berubah.

f. Pe(eriksaan ;aja5


ajah klien tampak lesu, sedih, dan turgor kulit elastis.

13



g. Pe(eriksaan Le5er


#entuk leher simetris, tidak ada peradangan, jaringan parut, dan masa.

6idak ada pembesaran kelenjar tiroid.

E. PE!ERIKSAAN THORAK DAN PARUa. Ins7eksi

#entuk thorak normal, bentuk dada simetris

*. Pal7asi

%emeriksaan :ocal ;remitus teraba sama

:. Perkusi

'rea paru terdengar sonor

'. Auskultasi

Suara na;as :esikuler, tidak ada suara tambahan

+. PE!ERIKSAAN ANTUN,

a. Ins7eksi 8 ctus cordis*. Pal7asi

%alpasi dinding torak teraba uat

:. Perkusi

#atas atas CS , #atas bawah CS , #atas iri CS "id Cla:ikila Sinistra,

#atas anan CS "id Sternalis etra

'. Auskultasi

#! terdengar eguler

#! terdengar eguler 6idak ada bunyi jantung tambahan.

,. PE!ERIKSAAN ABDO!EN

a. Ins7eksi

#entuk abdomen datar, tidak ada benjolan dan bayangan pembuluh darah

:ena, simetris K

*. Pal7asi

%alpasi hepar tidak teraba, tidak ada nyeri tekan

:. Perkusi

Jasil perkusi 6ympani

'. Auskultasi

@rekuensi peristaltik usus 20 &menit, #orborygmi -

eluhan lain yang dirasakan terkait dengan %. 'bdomen 9 6idak ada keluhan

H. PE!ERIKSAAN ,ENITALIA

a. Ins7eksi

ambut pubis bersih, tidak ada lesi, keputihan dan peradangan.

I. PE!ERIKSAAN ANUS

a. Ins7eksi 'an Pal7asi

14



6idak ada kelainan anus (atresia ani), tidak ada hemorrhoid dan perdarahan. 6idak

ada nyeri tekan pada daerah anus.

. PE!ERIKSAAN !USKULOSKELETAL

a. Ins7eksi

Dtot kiri dan kanan simetris, tidak ada de;ormitar dan ;raktur.*. Pal7asi

6idak ada Dedem

:. Kekuatan otot

K. PE!ERIKSAAN !EUROLO,IS

a. !enguji tingkat kesa'aran 'engan ,S

". !enilai res7on (e(*uka (ata 8 %

#. !enilai res7on >er*al 8 & ,S 8"&

$. !enilai res7on (otori: 8 2

Kesa'aran o(7os(entis

*. Periksaan ner>us :ranialis

/er:us , Dl;aktorius 9 /ormal

/er:us Dpticus 9 /ormal

/er:us Dculamotiris 9 /ormal /er:us 6roklearis 9 /ormal

/er:us 6rigeminus 9/ormal

/er:us 'bdusen 9 /ormal /er:us @acialis 9 /ormal

/er:us 'uditorius 9 /ormal

/er:us M Iloso;aringeal 9 /ormal

/er:us M agus 9 /ormal /er:us M 'sesoris 9/ormal

/er:us M Jipoglesus 9 /ormal

:. !e(eriksa fungsi (otori:

7kuran otot simetris, tetapi tidak terdapat atropi dan gerakan gerakan yang tidak

disadari oleh klien.

15

5 5

4 5



'. !e(eriksa rerlek ke'ala(an ten'on

". e;lek @isiologis

e;lek bisep, trisep, branchiradialis, patella dan achiles nomal.2. e;lek %athologis

e;lek babinski, chaddok, acnae;;er, oppenheim, gordon, bing dan gonda

normal.eluhan lain yang terkait dengan %. /eurologis 9 lien mengatakan tidak ada

keluhan pada neurologis.

&. RI;A0AT PSIKOLO,IS

a. Status N)eri

!enurut skala Intensitas Nu(erik 8 Skala nyeri sedang *

!enurut Agen:) for Healt5 are 7oli:) an' Resear:5 8

/yeri sedang (%asien mengatakan nyeri masih bisa ditahan, pasien tampak gelisah,

pasien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan).*. Status E(osi

".#agaimana ekspresi hati dan perasaan klien 9 lien tampak sedih

#.6ingkah laku yang menonjol 9 6idak ada

$.Suasana yang membahagiakan klien 9 Saat dijenguk keluarga

%.Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman 9 Saat nyerinya timbul

:. ,a)a Ko(unikasi

'pakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (6idak), apakah pola komunikasinya

(cepat), apakah klien menolak untuk diajak komuikasi (6idak), apakah komunikasi

klien jelas (!elas), apakah klien menggunakan bahasa isyarat (6idak)

'. Pola Interaksi

".epada siapa klien berspon 9 epada siapa pun

#.Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien 9 Suami dan 'nak

$.#agaimanakah klien dalam berinteraksi 9 'kti;

%.'pakah tipe kepribadian klien 9 6erbuka

2. PE!ERIKSAAN STATUS !ENTAL DAN SPIRITUAL

a. Kon'isi e(osi - 7erasaan klienSuasana hati yang menonjol pada klien 9 sedih dan ekspresinya sesuai dengan

ekspresi wajahnya.

*. Ke*utu5an S7iritual Klien

ebutuhan untuk beribadah9 tidak terpenuhi

"asalah-masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual 9

16



- ondisi saat ini yang lemah dan sakit

:. Tingkat Ke:e(asan Klien

. Drientasi terhadap orang, tempat, waktu 9 #aik 2. Lapang persepsi 9 #aik

1. emampuan menyelesaikan masalah 9 "enurun

. %roses ber;ikir 9 "enurun

3. PE!ERIKSAAN LABORATORIU!

A. Dara5 Lengka7

a. Leukosit 9 2&NL

b. ?ritrosit 9 ,1 juta& NLc. 6rombosit 9 21*.000& NL

d. Jaemoglobin 9 1,0 gr&dl

e. Jaematokrit 9 *0 gr&dl

B. Ki(ia Dara5

a. 7reum 9 2 mg&dl

b. Creatinin 9 0,$ mg&dlc. SID6 9 0

d. SI%6 9 $

e. #7/ 9 10 mg&dl;. #ilirubin 9 ,0 mg&dl

. Analisa Elektrolit

a. /atrium 9 ** mmol&l

b. alium 9 ,2 mmol&lc. Clorida 9 02 mmol&l

d. Calsium 9 0,0 mg&dl

e. %hospor 9 , mg&dl

4. TERAPI 0AN, TELAH DIBERIKAN 9

. nj. Ce;tiaone 2 gr 2. %aracetamol tab 100 g

1. Cairan in;us L

17



ANALISA DATA

nisial lien 9 6n./

uangan 9 %a:.ahlia

7mur 9 2= 6ahun

DATA +OKUS !ASALAH KEPERA;ATAN

18



S9

-lien mengatakan nyeri pada kaki yang

terbakar

%9 /yeri dirasakan pada saat luka dipegang

dan di tekan

G9 /yeri seperti di tusuk-tusuk

9 /yeri pada pedis detra

S9 Skala nyeri sedang (skala *)

69 /yeri hilang timbul

D9

-lien tampak menahan rasa sakit

-lien tampak gelisah

-ulit menjadi hitam

-7dema (K)

-69 20&=0mmJg

/9 30&menit

S9 15C

920&menit

/yeri 'kut

S9

-lien mengatakan luka karena sengatan listrik

pada saat bekerja

D9

-6erdapat luka bakar pada pedis detra

-Luas B , grade 2

-"akula (K), papula (K), bula pada kaki kiri (K)

-Lapisan kulit rusak (dermis)

erusakan ntegritas ulit

19



S9-

D9

-6erdapat luka bakar pada pedis detra

-erusakan lapisan kulit dermis

-ulit menjadi hitam

-7dema (K)

-Suhu9 1=,2C

-Leokosit 9 2.000

esiko n;eksi

PRIORITAS !ASALAH -DA+TAR DIA,NOSA KEPERA;ATAN

. omain 2 enyamananelas enyamanan @isik

0012 /yeri 'kut2. omain Sa;ety & %rotectionelas 2 enyamanan @isik

000*5 erusakan ntegritas ulit

1. omain eamanan&%erlindungan

elas n;eksi0000* esiko n;eksi

20



RENANA TINDAKAN KEPERA;ATAN

nisial lien 9 6n./

iagnose "edis 9 Combustio %edis etra

uangan 9 %a:.ahlia6anggal 9 22 esember 20

D?.Ke7era6atan

DS @ DO

Tujuan@Kriteria Hasil /NO1 Ren:ana Tin'akan /NI1

21



omain 2 enyamanan

elas enyamanan

@isik

0012 /yeri 'kut

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan manajemen nyeri

selama lebih dari jam, diharapkan

nyeri dapat teratasi dengan riteria

Jasil 9

omain * Jealth nowledge A

beha:ior

Class G 9 Jealth #eha:ior

50 %ain Control. "enjelaskan ;actor

penyebab nyeri 1.

2. "elaporkan nyeri terkontrol

1.

1. "enyatakan rasa nyaman

1.

omain %hysiological #asic

Class ? 9 %hysical com;ort

promotion

*00 "anajemen /yeri

. Lakukan pengkajian nyeri

secara omprehensi;

2. Dbser:asi reaksi :erbal dan

non:erbal

1. 'jarkan teknik non

;armakologi 9 /a;as dalam*. ontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi nyeri. 6ingkatkan stirahat5. olaborasi dalam pemberian

obat 'nalgetik

omain Sa;ety &%rotection

elas 2 enyamanan

@isik

000*5 erusakan

ntegritas ulit

Setelah dilakukan tindakankeperawatan %resure "anagement

selama 5-10menit diharapkan

kerusakan integritas kulit teratasi

dengan kriteria hasil 9omain 2 %hysiologic Jealth

Class L 6issue ntegrity

0 6issue ntegrity9 Skin A

mitcous integrity

-%er;usi jaringan baik 1.-"enunjukkan terjadinya proses

penyembuhan luka 1.

-ntgritas kulit yang baik bisa

dipertahankan 1.

omain 2 %hysiological 9Comple

Class Skin&ound "anagemen100 %resure "anagemen

.!aga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering2."onitor pasien

1."onitor kondisi luka bakar

*.Dbser:asi luka9 lokasi, keadaan

luka, tanda-tanda in;eksi

.Lakukan teknik perawatan luka

dengan steril

22



23



omain

eamanan&%erlindungan

elas n;eksi0000* esiko n;eksi

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan ontrol n;eksi selama

10-* menit diharapkan klien tidak

mengalami in;eksi dengan riteria

Jasil 9omain * Jealth nowledge A

#eha:ior

Class 9 Jealth nowledge3*2 nowledge 9 n;ection

"anagement

. "onitoring prosedur in;eksi

1.

2. Leukosit dalam batas normal

omain * Sa;ety

Class 9 isk "anagement

5*0 n;ection Control

. %ertahankan teknik 'septik 2. Lakukan perawatan luka pagi

dan sore

1. Cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

*. "onitor keadaan luka. aji adanya tanda in;eksi

5. "onitor leukosit dan suhu

tubuh

24



ATATAN PERKE!BAN,AN KEPERA;ATAN

nisial lien 9 6n./

uangan 9 %a:.ahliaJari&6anggal 9 Selasa, 22 esember 20

NO.D I!PLE!ENTASI E=ALUASI

. "elakukan pengekajian nyeri secara

komprehensi;

Jasil 9 Lokasi nyeri pada pedis

detra,karakteristik nyeri seperti ditusuk-

tusuk,nyeri hilang timbul, skala nyeri

sedang (5)

2. "engobser:asi reaksi :erbal dan

non:erbalJasil9 lien tampak gelisah, menahan rasa

sakit.

1. "engajarkan teknik non ;armakologi 9

/a;as dalam

Jasil 9 lien tampak rileks

*. "engkontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri

Jasil 9 saat ini lingkungan aman dan

nyaman

. "enganjurkan untuk meningkatkan

istirahathasil 9 lien tampak berbaring istirahat.

S 9

-lien masih mengatakan nyeri

pada kaki yang terbakar

%9 /yeri dirasakan saat luka di

pegang dang anti perban

G9/yeri seperti ditusuk-tusuk 9 %ada pedis detra

S9/yeri sedang *

69/yeri hilang timbul

D 9

-lien tampak menahan rasa sakit

-lien tampak gelisah

-6ampak balutan pada pedis

detra

-7dema K,

' 9 "asalah nyeri akut belum

teratasi

% 9 Lanjutkan nter:ensi

- 'njurkan teknik non

;armakologi

- aji skala nyeri

- olaborasi pemberian

25



analgetik

2 ."enjaga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering.

Jasil 9 ulit bersih namun lembab karena

keringat

2."emobilisasi klien

Jasil9 lien mampu mobilisasi secara akti;

1."engobser:asi luka9 Lokasi, kedalaman luka,

tanda-tanda in;eksi

Jasil9 Lokasi pada pedis detra, B, tidak ada

tanda-tanda in;eksi.

S 9 -lien mengatakan luka

karena sengatan listrik pada saat

bekerja.D 9 -6erdapat luka bakar pada

pedis detra.

-ulit bersih -eadaan luka grade

-Luas B

-"akula K, papula K, bula pada

kaki kiri

' 9 "asalah erusakan ntegritas

kulit teratasi sebagian

L 9 Lanjutkan inter:ensi9

- "onitor kondisi luka bakar - Dbser:asi luka bakar

-Lakukan teknik perawatan luka.

- .'njurkan asupan nutrisi dan

cairan yang cukup.

26



1. "empertahankan teknik aseptik

Jasil 9 "engurangi resiko in;eksi

2. "elakukan perawatan luka sore hari

Jasil 9 Lapisan kulit rusak (dermis), kulit

menjadi hitam1. "elakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

Jasil 9 "engurangi transmisi bakteri*. "emonitor keadaan luka

Jasil 9 eadaan luka bersih, luas B

. "onitor hasil leukosit dan suhu tubuhJasil 9 Suhu 9 1=0C, Leukosit 2 NL

S9 -

D 9 6erdapat luka bakar pedis

detra

- erusakan lapisan kulitdermis

- ulit menjadi hitam

- 7dema (K)- Luas B

- 6idak ada tanda-tanda

in;eksi

- Suhu 1=0C

- Leukosit 2 NL

'9 "asalah resiko in;eksi belom

teratasi

% 9 %ertahankan inter:ensi

- Lakukan perawatan luka- aji tanda-tanda in;eksi

- "onitor suhu dan leukosit

27



Jari&6anggal 9 abu, 21 esember 20

NO.

D

I!PLE!ENTASI E=ALUASI

. "engkaji skala nyeri

Jasil 9 Skala nyeri ringan(1)

2. "engobser:asi reaksi :erbal dan

non:erbal

Jasil9 lien tampak tenang dan rileks.


/a;as dalam

Jasil 9 lien mulai rileks dan tenang, nyeri

sedikit berkurang

*. "engkontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeriJasil 9 saat ini lingkungan aman dan

nyaman. "enganjurkan untuk meningkatkan

istirahat

Jasil 9 lien tampak berbaring istirahat

S 9 lien masih mengatakan nyeri

sedikit berkurang, klien mengatakan

skala nyeri ringan (1)

D 9 lien tampak sedikit rileks

- 6ampak balutan pada kaki kanan

- ulit pada kaki menjadi hitam

- 7dema K

' 9 "asalah nyeri akut belum teratasi

% 9 Lanjutkan nter:ensi

- 'njurkan teknik non

;armakologi

- aji skala nyeri

2 ."emonitor kondisi luka bakar

Jasil 9 Lokasi pada pedis detra, B, tidak ada

tanda-tanda in;eksi.

2."engobser:asi luka bakarJasil9 Luka bakar bersih, kulit menjadi hitam.

1."elakukan teknik perawatan luka.

S 9 -lien mengatakan luka karena

sengatan listrik pada saat bekerja.

D 9 -6erdapat luka bakar pada pedis

detra. -ulit bersih

-eadaan luka grade

28



Jasil9 "encegah n;eksi

*."enganjurkan asupan nutrisi dan cairan yang

cukup.

Jasil 9 /utrisi cukup baik, makan dihabiskan,

intake cairan adekuat,L 9 23tpm

-Luas B


kaki kiri

' 9 "asalah kerusakan kulit teratasi

sebagian% 9 Lanjutkan nter:esi

-Dbs.luka-"onitor kondisi luka bakar

-"elakukan teknik perawatn luka

steril

1 . "empertahankan teknik aseptik

Jasil 9 "engurangi resiko in;eksi2. "elakukan perawatan luka sore hari

Jasil 9 Luka tampak bersih, jahitan rapih,

udema K, rubor K1. "elakukan cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

Jasil 9 "engurangi transmisi bakteri

*. "emonitor keadaan luka

Jasil 9 eadaan luka bersih, tidak ada

tanda-tanda in;eksi

. "onitor hasil leukosit dan suhu tubuh

Jasil 9 Suhu 9 15,5 0C, Leukosit 2 NL

S9 -

D 9 6erdapat luka post ori; tibia

;ibula detra

- Luka tampak bersih

- !ahitan rapih

- 7dema K, rubor K- %rosedur aseptik K

- 6idak ada tanda-tanda in;eksi

- Suhu 15,5 0C

- Leukosit 2 NL

'9 "asalah resiko in;eksi tidak

terjadi

% 9 %ertahankan inter:ensi 9

- "empertahankan teknik aseptic- Lakukan perawatan luka

- aji tanda-tanda in;eksi

- "onitor suhu

29



Jari&6anggal 9 !umat, 2 esember 20

NO.

D

I!PLE!ENTASI E=ALUASI

. "engkaji skala nyeri

Jasil 9 Skala nyeri ringan (1)2. "engobser:asi reaksi :erbal dan

non:erbal

Jasil9 lien mengatakan nyeri sudah

berkurang, klien tampak tenang


/a;as dalam

Jasil 9 lien tampak rileks dan tenang,

nyeri sudah berkurang*. "engkontrol lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri

Jasil 9 Saat ini lingkungan aman dan

nyaman.

S 9 - lien masih mengatakan nyeri

sudang berkurang, klien

mengatakan skala nyeri ringan (1)

D 9-lien sudah rileks dan tampak

tenang.

-lien mampu berjalan kekamar

mandi

' 9 "asalah nyeri akut teratasi

sebagian

% 9 %ertahankan nter:ensi

- aji skala nyeri

-Dbs.eaksi non :erbal

30



2 ."emonitor kondisi luka bakar Jasil 9 Lokasi pada pedis detra, B, tidak ada

tanda-tanda in;eksi.2."engobser:asi luka bakar

Jasil9 Luka bakar bersih, kulit menjadi hitam.1."elakukan teknik perawatan luka.

Jasil9 "encegah n;eksi*."enganjurkan asupan nutrisi dan cairan yang

cukup.

Jasil 9 /utrisi cukup baik, makan dihabiskan,

intake cairan adekuat,

L 9 23tpm

S 9 -lien mengatakan luka karena

sengatan listrik pada saat bekerja.

D 9 -6erdapat luka bakar pada pedis

detra. -ulit bersih

-eadaan luka grade -Luas B


kaki kiri' 9 "asalah kerusakan kulit

teratasi sebagian

% 9 Lanjutkan nter:esi-Dbs.luka

-"elakukan teknik perawatn lukasteril

31



1. "empertahankan teknik aseptik

Jasil 9 "engurangi resiko in;eksi

2. "elakukan tehnik perawatan luka dengan

sterilJasil9 Lapisan kulit rusak (dermis), kulit

menjadi hitam

1. "emonitor keadaan lukaJasil 9 eadaan luka bersih, luas B

*. "onitor suhu tubuh

Jasil 9 Suhu 9 15 0C

S9 -

D 9 6erdapat luka post ori; tibia

;ibula detra- Luka tampak bersih

- !ahitan rapih

- 7dema berkurang, rubor -- %rosedur aseptik K

- 6idak ada tanda-tanda in;eksi

- Suhu 15,1 0C

'9 "asalah resiko in;eksi tidak

terjadi

% 9 %ertahankan inter:ensi oleh

perawat lahan- %ertahanka teknik aseptic

- Lakukan perawatan luka pagi

dan sore- aji tanda-tanda in;eksi

- "onitor suhu dan leukosit

32



BAB I=

PENUTUP

A. Kesi(7ulanLuka bakar (combustio) adalah injury atau cedera jaringan kulit yang terjadi dari




kontak. (Suriadi, 200) (!oyce " #lack,200$) ."enurut #runner A Suddarth (2002), luka bakar dapat diklasi;ikasikan menurut

dalamnya jaringan yang rusak dan disebut sebagai luka bakar superficial partial-

thickness, deep partial-thickness, dan full-thickness.

ari hasil pengkajian yang dilakukan, diagnosa yang mungkin ditemukan pada

klien dengan kasus Combustio adalah sebagai berikut 9

". /yeri 'kut

#. erusakan integritas kulit

$. esiko n;eksi

B. SaranSetelah membaca makalah ini, diharapkan mahasiswa mampu melakukan 'suhan

eperawatan pada klien dengan kasus Combustio %edis etra, yang meliputi 9

pengkajian, menegakakan diagnosa keperawatan, menyusun inter:ensi, melakukan

implementasi, serta e:aluasi keperawatan.

ASKEP_INTEGUMEN_INTEGUMEN_

Documents