Askep Ventilator

LAPORANASUHAN KEPERAAWATAN KEGAWATDARURATAN

SISTEM PERNAFASANDI RUANG ICU RSUD MUNTILAN

OLEH:HERYUNI PRASTIWINIM. P07120213019

PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATANPOLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

2016

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PERNAFASAN INI DIBUAT UNTUK

MEMENUHI SEBAGIAN SYARAT MEMPEROLEH NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PROGRAM STUDI DIV

KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

OLEH :NAMA : HERYUNI PRASTIWINIM : P07120213019

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI TANGGAL ........................

OLEH:

PEMBIMBING LAPANGAN : Maryana, S.Kep., Ns., S.Psi., M.Kep.

PEMBIMBING PENDIDIKAN : Megawati W S, S.Kep., Ns.

BAB IPENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANGMasalah pernapasan menempati urutan tertinggi dalam menentukan

prioritas penanganan kegawatan maupun kekritisan. Hal ini berdasarkan

kenyataan bahwa ketika seseorang tidak mendapatkan oksigen, meskipun

dalam hitungan menit maka bias berakibat fatal.

Berbagai penyakit yang berkaitan dengan pernapasan pada akhirnya

akan berujung pada kondisi gagal napas. Hal ini membutuhkan penanganan

khusus, dimana oksigenisasi masih tetap terpenuhi meskipun pasien sudah

tidak mampu lagi bernapas.

Ventilator adalah suatu system alat bantuan hidup yang dirancang

untuk menggantikan atau menunjang fungsi pernapasan yang normal.

Tujuan utama pemberian dukungan ventilator mekanik adalah untuk

mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan memperbaiki fungsi

pernapasan kembali ke keadaan normal. Ventilator mekanik dibagi menjadi

dua, yaitu ventilator mekanik invasive dan ventilator mekanik non invasive.

Peningkatan kualitas dari ventilator mekanik menyebabkan makin

luasnya area penggunaan mesin tersebut. Tindakan operasi yang

membutuhkan penggunaan anestesi dan sedative sangat terbantu dengan

keberadaan alat ini. Resiko terjadinya gagal napas selama operasi akibat

pengaruh obat sedative sudah bisa tertangani dengan keberadaan ventilator

mekanik.

Data yang diperoleh dari ruangan ICU Dewasa Rumah Sakit Jantung

dan Pembuluh darah “Harapan Kita” dari periode januari 2010 sampai

dengan Desember 2010 adalah 1020 orang pasien menggunakan ventilasi

mekanik dengan berbagai macam kasus bedah.

Perawat sebagai ujung tombak pelayanan di rumah sakit khususnya

perawat ICU (Intensive Care Unit) perlu memiliki pemahaman dasar

mengenai penggunaan ventilator mekanik. Pemahaman yang tepat sangat

membantu perawat dalam memberikan pelayanan secara optimal.

B. TUJUAN1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui asuhan keperawatan klien dengan

kegawatdaruratan sistem pernafasan

2. Tujuan Khusus

a. Untuk mengetahui pengkajian klien dengan kegawatdaruratan

sistem pernafasan

b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada

klien dengan kegawatdaruratan sistem pernafasan

c. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan terhadap pasien

dengan kegawatdaruratan sistem pernafasan

d. Mahasiswa mampu melaksanakan tindakan keperawatan

berdasarkan prioritas masalah

e. Mahasiswa mampu mengevaluasi tindakan keperawatan yang

dilakukan

f. Mahasiswa mampu mendokumentasikan proses keperawatan

C. METODEDalam penyusunan asuhan keperawatan ini penulis menggunakan

berbagai metode antara lain:

1. Studi kepustakaan

Mempelajari literatur –literature yang berkaitan atau relevan dengan isi

makalah ini.

2. Studi Kasus

Studi kasus asuhan keperawatan yang komperhensif, meliputi

pengkajian data, analisa data, penetapan diagnose keperawatan. Untuk

menghimpun data atau informasi dalam pengkajian, maka penulis

menggunakan tekhnik :

a. Observasi yaitu pengamatan langsung terhadap klien.

b. Wawancara yaitu dengan mengadakan Tanya jawab secara

langsung pada keluarga, serta perawat dan dokter yang menangani

klien tersebut.

c. Diskusi dengan pembimbing, perawat dan sesama mahasiswa.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PERNAFASAN DAN TERPASANG ALAT VENTILASI MEKANIS DI

RUANG ICU RSUD MUNTILAN

A. PENGKAJIAN UMUMTanggal Pengkajian : Selasa, 24 Mei 2016

Jam : 08.00 WIB

Oleh : Heryuni Prastiwi

Sumber Data : Klien, Status Kesehatan Klien

Metode Pengumpulan Data : Observasi, Pemeriksaan Fisik, Studi

Dokumen

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Tempat, Tanggal Lahir : Magelang, 12 Desember 1953

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Borobudur, Magelang, Jawa Tengah

No. RM : 1527xx

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. Y

Hubungan dgn. Pasien : Anak Kandung

Alamat : Berbah, Sleman, Yogyakarta

B. PENGKAJIAN DATA DASAR1. Primary Assesment

a. Airway :

Suara pernafasan ronchi dan gurgling. Klien tidak dapat

berbicara/batuk, Klien menggunakan alat bantu pernafasan

ventilasi mekanik. SiO2 100%

b. Breathing

Tidak ada jejas pada dada, ekspansi dada simetris, tidak ada

retraksi dada, auskultasi paru terdengar suara ronchi. Suara

perkusi paru sonor.

Klien terpasang alat ventilasi mekanik:

FiO2/Lpm : 40%

Tipe ventilator : PSIMV

PEEP/Flow Tiger : 5

RR Ventilator : 10

RR BSM : 20

c. Circulation

Denyut nadi carotis teraba pulsasi kuat, frekuensi 86 kali/menit.

Tidak luka dan tanda-tanda perdarahan eksternal. Klien terpasang

infus 2 jalur ; clinimic + ivelip 46 ml/jam dan Kaen +NSB 2 ampul

10 ml/jam.

2. Focus Assesment

a. Keadaan Umum

Keadaan umum klien baik terkadang gelisah

b. Tingkat Kesadaran

Kesadaran compos mentis, GCS E4V4M5

c. Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri dada

3. Secondary Assesment

a. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa klien mengalami sakit pernafasan

sejak lebih dari 5 tahun. Klien punya riwayat penyakit jantung.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien diantar oleh keluarga ke IGD RSUD muntilan pada tanggal

14 Mei 2016 dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak, mual

tetapi tidak mutah. Klien kemudian dirawat di ruang mawar. Pada

tanggal 16 Mei 2016 klien dipindahkan di ruang ICU dan dipasang

alat bantu pernafasan ventilasi mekanik.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala dan Maksilofasial

Bentuk kepala klien mecochepal, rambut beruban, tidak ada lesi

pada wajah, konjunctiva kemerahan, bibir tidak sianosis, gigi klien

nampak kotor, klien terpasang endotracheal tube.

b. Vertebra Servicalis dan Leher

Tidak ada jejas/lesi pada leher, tidak ada deviasi trachea, nadi

carotis teraba pulsasi kuat

c. Thorax

Inspeksi : tidak ada lesi/jejas pada dada, ekspansi dada

simetris

Auskultasi : suara pernafasan ronchi

Perkusi : suara sonor

Palpasi : tidak ada krepitasi

d. Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi/jejas, tidak ada distensi abdomen

Auskultasi : bising usus 14 x.menit

Perkusi : kuadran I dall, kuadran II timpani, kuadran III dall,

kuadran IV dall

Palpasi : Tidak terdapat perabaan massa abdomen

e. Perineum/Rektum/Vagina

Klien terpasang dower catheter, tidak ada perdarahan pervaginam

f. Muskuloskeletal

Tonus otot kuat, tidak ada odema pada ekstremitas, tangan kanan

dan kiri terpasang infus. Kekuatan otot 5 5

5 5

5. Terapi

No. Nama Obat Rute Dosis

24 Mei 2016

1 Meropenem IV 500 mg/8 jam

2 Gentamicin IV 160 mg/24 jam

3 Pantoprazole IV 20 mg/24 jam

4 Sotatic IV 5 mg/8 jam

5 Fentanyl (syiringe pump) IV 2 ampul dalam 46 cc

D5 %

6 Nebulizer

Combivent+Fixotide

Inhal /12 jam

7 Nebulizer NACE Inhal /24 jam

8 Captopril PO 5,25 mg/8 jam

9 Sulcrafat PO 1 cth/ 6 jam

10 Clinimic + ivelip IVFD 46 ml/jam

11 Kaen +NSB 2 ampul IVFD 10 ml/jam

25 Mei 2016






D5 %

6 Methyl Prednisolon IV 62,5 mg/24 jam

7 Nebulizer Combivent Inhal /12 jam




11 Clinimic + ivelip IVFD 46 ml/jam


26 Mei 2016






D5 %

6 Methyl Prednisolon IV 30 mg/24 jam

7 Nebulizer Combivent Inhal /12 jam




11 RL : Aminofluid ( 2:1) IVFD 42 ml/jam


6. Data Laboratorium

Hasil pemeriksaan hematologi 22 Mei 2016

Nama Tes Hasil Nilai Rujukan Unit

Jumlah sel darah

Leukosit 14.21 4.2 - 9.3 Ribu/mm3

Eritrosit 6.01 4.0 - 5.0 Juta/uL

Hemoglobin 15.6 12.0 - 15.0 g/dL

Hematokrit 48.6 37 - 43 %

Trombosit 144 150 - 450 fL

MPV 6.96 7.2 - 11.1

Index

RDW 13.9 11..5 - 14.5 %

MCV 80.8 80 - 100 fL

MCH 25.8 26 - 34 pg

MCHC 32.1 32 - 36 %

Differential

Netrofil 81.8 50 - 70 %

Limfosit 6.5 25 - 40 %

Monosit 9.5 2 - 8 %

Eosinofil 1.4 2 - 4 %

Basofil 0.8 0 - 1 %

Lain-lain

Laju endap darah J-1 0-20 mm/jam


Golongan darah

Masa pembekuan/CT 2-6 Menit

Masa perdarahan/BT 1-3 Menit

Pemeriksaan Analisa Gas Darah 24 Mei 2016


AGD

pH 7.38 7.20 - 7.60 mmHg

PCO2 86 30 - 50 mmHg

PO2 75 70 - 100 mmol/L

BE 19.0 -3 sd +3 mmol/L

HCO3 49.4 22-26 mEq/L

Elektrolit

Na+ 130 135 - 145 mmol/L

K+ 3,1 3.5 - 5.1 mmol/L

Ca++ 1,11 1.12 - 1.32 mmol/L

Hb in O2

tHb 14,8 12.0 - 17.0 g/dl

SO2 94 90 - 100 %



AGD

pH 7.39 7.20 - 7.60

PCO2 78 30 - 50 mmHg

PO2 89 70 - 100 mmHg

BE 17.3 -3 sd +3 mmol/L

HCO3 46.5 22-26 mmol/L

Elektrolit

Na+ 129 135 - 145 mmol/L

K+ 3.0 3.5 - 5.1 mmol/L

Ca++ 0.72 1.12 - 1.32 mmol/L

Hb in O2

tHb 13.9 12.0 - 17.0 g/dl

SO2 96 90 - 100 %

Hasil Pemeriksaan Hematologi 26 Mei 2016


Jumlah sel darah

Leukosit 16.59 4.2 - 9.3 Ribu/mm3

Eritrosit 5.61 4.0 - 5.0 Juta/uL

Hemoglobin 14.4 12.0 - 15.0 g/dL

Hematokrit 46.2 37 - 43 %

Trombosit 198 150 - 450 fL

MPV 7.68 7.2 - 11.1

Index

RDW 14.6 11..5 - 14.5 %

MCV 82.4 80 - 100 fL

MCH 25.7 26 - 34 pg

MCHC 31.2 32 - 36 %

Differential

Netrofil 76.5 50 - 70 %

Limfosit 13.1 25 - 40 %

Monosit 9.6 2 - 8 %

Eosinofil 0.2 2 - 4 %

Basofil 0.6 0 - 1 %

Lain-lain



Golongan darah

Masa pembekuan/CT 2-6 Menit

Masa perdarahan/BT 1-3 Menit



AGD

pH 7.42 7.20 - 7.60

PCO2 71 30 - 50 mmHg

PO2 59 70 - 100 mmHg

BE 17.1 -3 sd +3 mmol/L

HCO3 45.6 22-26 mmol/L

Elektrolit

Na+ 129 135 - 145 mmol/L

K+ 3.5 3.5 - 5.1 mmol/L

Ca++ 0.89 1.12 - 1.32 mmol/L

Hb in O2

tHb 14.3 12.0 - 17.0 g/dl

SO2 91 90 - 100 %

C. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. DS:-

DO:

a. ph darah arteri 7.38

b. PCO2 86 mmHg

c. PO2 75 mmHg

d. BE 19.0

e. HCO3 49.4

f. Klien terpasang alat

pernafasan ventilasi

mekanis

Gangguan

pertukaran gas

Ketidakseimban

gan ventilasi

perfusi

2 DS:-

DO:

a. Sara pernafasan klien

gurgling

b. Auskultasi paru

terdengar ronchi

c. Klien kesulitan

berbicara

d. Klien tidak dapat batuk

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

Peningkatan

jumlah sputum

3 DS:-

DO:

a. Klien tidak mampu

memakan makanan

peoral

b. Kemampuan otot

mengunyah turun

c. Klien terpasang NGT

d. Diet susu peptamen/

NGT

e. Tonus otot menurun

f. Klien nampak mau

mutah

Ketidakseimbang

an kebutuhan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Peningkatan

kebutuhan

metabolic

4 DS:-

DO:

a. Klien tirah baring

b. Gigi klien nampak kotor

c. Rambut klien lepek

d. Klien tidak mampu

toileting secara mandiri

e. Klien terpasang DC

dan menggunakan

pampers

Defisit perawatan

diri

Kelemahan

5 DS:- Risiko infeksi Ketidakadekuata

DO:

a. Klien terpasang alat

ventilasi mekanis

b. Klien terpasang infus 2

jalur

c. Klien terpasang DC

d. Klien terpasang NGT

e. Angka leukosit 14.21

ribu/mm3

f. Suara paru ronchi

g. Secret dalam jumlah

berlebih

n pertahanan

utama

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

ventilasi perfusi ditandai dengan

DS:-

DO:

a. ph darah arteri 7.38

b. PCO2 86 mmHg

c. PO2 75 mmHg

d. BE 19.0

e. HCO3 49.4

f. Klien terpasang alat pernafasan ventilasi mekanis

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan

peningkatan jumlah sputum ditandai dengan

DS:-

DO:

a. Sara pernafasan klien gurgling

b. Auskultasi paru terdengar ronchi

c. Klien kesulitan berbicara

d. Klien tidak dapat batuk

3. Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolic ditandai

dengan

DS:-

DO:

a. Klien tidak mampu memakan makanan peoral

b. Kemampuan otot mengunyah turun

c. Klien terpasang NGT

d. Diet susu peptamen/ NGT

g. Tonus otot menurun

h. Klien nampak mau mutah

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ditandai

dengan

DS:-

DO:


b. Gigi klien nampak kotor

c. Rambut klien lepek

d. Klien tidak mampu toileting secara mandiri

e. Klien terpasang DC dan menggunakan pampers

5. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan

utama ditandai dengan

DS:-

DO:

a. Klien terpasang alat ventilasi mekanis

b. Klien terpasang infus 2 jalur


d. Klien terpasang NGT

e. Angka leukosit 14.21 ribu/mm3

f. Suara paru ronchi

g. Secret dalam jumlah berlebih

E. INTERVENSI

NO. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1 Gangguan

pertukaran gas

berhubungan

dengan

ketidakseimbangan

ventilasi perfusi

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama klien dirawat

di ICU, diharapkan :

NOC

Respiratory status : gas

exchange

Kriteria hasil:

1) Klien bebas dari tanda

dan gejala distres

pernafasan (sianosis,

takipneu)

2) PCO2 dalam batas

normal (30 - 50)

3) PO2 dalam batas normal

(70-100)

4) pH darah dalam batas

normal (7.20 - 7.60)

5) Saturasi oksigen adekuat

(>95-100%)

NIC

Airway management

a. Pastikan kepatenan

selang ventilator dan

ETT

b. Monitor status

pernafasan dengan

ventilator (FiO2,

PEEP, RR Ventilator)

c. Posisikan pasien

untuk memaksimalka

Ventilasi

d. Keluarkan sekret

dengan Suction

e. Auskultasi suara

nafas, catat

adanyasuara

tambahan

f. Monitor respirasi dan

Airway management

a. Mengoptimalkan ventilasi

dan pemenuhan

oksigenasi klien

b. Alat ventilasi mekanis

digunakan untuk

membantu sebagian atau

seluruh proses ventilasi

untuk mempertahankan

oksigenasi

c. Posisi klien semi fowler

membantu

memaksimalkan ventilasi

d. Mengeluarkan

hambatan/obstruksi pada

saluran nafas karena

sekret dalam jumlah yang

a. Vital sign status

Kriteria Hasil:

a. Tekanan darah dalam batas

normal

b. Heart rate dalam batas

normal

c. Status neurologis dalam

batas normal

status O2

Vital sign monitoring

g. Ukur tanda-tanda

vital/jam

h. Monitor tingkat

kesadaran

berlebih

e. Suara nafas ronchi

mengindikasikan bahwa

terdapat secret dalam

organ pernafasan klien

f. Mengetahui respirasi klien

dan saturasi O2

g. Memonitor tekanan

darah, respirasi, dan

heart rate apakah terjadi

takikardi, hipertensi, atau

takipneu

h. Kesadaran klien yang

menurun

mengindikasikan kurang

adekuatnya oksigenasi

klien

2 Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

berhubungan

dengan peningkatan




NIC

Airway Suction

a. Pastikan kebutuhan

oral / tracheal

Airway Suction

a. Menentukan apakah klien

perlu dilakukan suction

jumlah sputum NOC

Respiratory status : Airway

patency

Kriteria hasil :

a. Suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan klien

mampu mengeluarkan

sputum

b. Menunjukkan jalan nafas

yang paten ( irama nafas,

frekuensi pernafasan dalam

rentang normal, tidak ada

suara nafas abnormal)

c. Saturasi O2 dalam batas

normal

suctioning

b. Auskultasi suara

nafas

c. Posisikan pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

d. Monitor status

oksigenasi pasien

e. Hentikan suction

apabila klien

menunjukkan

bradikardi, penurunan

saturasi O2.

f. Kelola pemberian

bronchodilator

atau tidak

b. Suara nafas ronchi

mengindikasikan bahwa

terdapat secret dalam

organ pernafasan klien

c. Posisi klien semi fowler

membantu


d. Mengetahui respirasi klien

dan saturasi O2

e. Bradikardi, penurunan

saturasi O2 menunjukkan

efek dari suction karena

kekurangan oksigen

f. Bronchodilator untuk

dilatasi bronkus sehingga

ventilasi pernafasan

optimal

3 Ketidakseimbangan

kebutuhan nutrisi

kurang dari



NIC:

Nutrition Management

a. Kaji kemampuan


a. Menentukan apakah klien

kebutuhan tubuh

berhubungan

dengan peningkatan

kebutuhan

metabolic


NOC

Nutrional status: food and fluid

intake

Kriteria Hasil:

a. Tidak ada tands-tanda mal

nutrisi

b. Klien menghabiskan diet

yang telah ditentukan

c. Menunjukan peningkatan

fungsi pengecapan dan

menelan

d. Tidak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

pasien untuk

mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

b. Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori

c. Berikan diet

peptamen/NGT

sesuai order

d. Kelola pemberian diit

sesuai advice ahli gizi

e. Monitor status gizi ;

kulit kering, turgor

kulit

f. Monitor mual dan

muntah

mampu mencerna makan

peroral atau perNGT

b. Jumlah nutrisi dan kalori

disesuaikan dengan

kebutuhan klien

c. Diet tinggi protein untuk

mencukupi kebutuhan

klien terhadap proses

penyembuhan

d. Mengelola pemberian diet

cair peptamen sesuai

dengan kalorinya

e. Kulit kering dan turgor

yang kurang baik

menandakan bahwa

status gizi klien kurang

f. Mual dan muntah

mempengaruhi intake

nutrisi dan status gizi

klien

4 Defisit perawatan

diri mandi, toileting

berhubungan

dengan kelemahan




NOC

Self care deficit higiene

Kriteria hasil:

a. Klien mampu untuk

melakukan aktivitas

perawatan fisik dan pribadi

secara mandiri atau dengan

alat bantu

b. Klien mampu

mempertahankan kebersihan

dan penampilan yang rapi

c. Klien mampu untuk

melakukan aktivitas eliminasi

secara mandiri atau dengan

alat bantu

NIC

Self care assistance:

a. Bantu klien memenuhi

kebutuhan ADL

selama tirah baring

b. Mandikan klien setiap

hari

c. Lakukan oral higiene

d. Fasilitasi alat mandi

dan eliminasi

Self care assistance


memerlukan bantuan total

dalam pemenuhan ADL

b. Memenuhi ADL klien

dalam menjaga

kebersihan personal

c. Memenuhi kebutuhan

rasa nyaman dan

kebersihan gigi

d. Memenuhi kebutuhan

eliminasi klien

5 Risiko infeksi

berhubungan



NIC

dengan

ketidakadekuatan

pertahanan utama


NOC

Risk control

Kriteria hasil:

a. Klien bebas dari tanda dan

gejala infeksi

b. Jumlah leukosit dalam batas

normal

Infection control

a. Pertahankan teknik

aseptif selama

tindakan

b. Batasi pengunjung

bila perlu

c. Cuci tangan setiap

sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

d. Ganti letak IV perifer

dan dressing sesuai

dengan petunjuk

umum

e. Tingkatkan intake

nutrisi

f. Berikan terapi

antibiotik

g. Monitor tanda dan

gejala infeksi sistemik

dan local

Infection control

a. Memutus rantai

penyebaran kuman

penyakit melalui port de

entry

b. Mengurangi paparan dari

lingkungan luar

c. Menjaga prinsip aseptif

dalam setiap tindakan

d. Mencegah terjadinya

plebitis

e. Nutrisi adekuat mampu

meningkatkan imunitas

tubuh

f. Antibiotik untuk terapi

pencegahan infeksi

g. Tanda gejala infeksi

meliputi tumor, rubor,

dolor, kalor, dan functio

laesa

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi

Gangguan pertukaran

gas berhubungan

dengan

ketidakseimbangan

ventilasi perfusi

Selasa,

24-05-2016

07.00

07.10

07.40

11.00

11.30

12.00

07.00

07.15

Airway management

a. Memastikan kepatenan selang

ventilator dan ETT

b. Monitor status ETT (FiO2,


c. Mengatur pasien untuk

memaksimalka Ventilasi

d. Melakukan suction

e. Mengauskultasi suara nafas,

catat adanyasuara tambahan

f. Memonitor respirasi dan status

O2


g. Mengukur tanda-tanda vital

h. Monitor tingkat kesadaran

DS:-

DO:

a. Tipe ventilator PSIMV

b. FiO2 40%

c. PEEP 5

d. RR ventilator 10

e. Saturasi O2 98%

f. Suara nafas ronchi

g. Tekanan darah

07.00 = 171/103 mmHg

08.00 = 166/101 mmHg

09.00 = 168/88 mmHg

10.00 = 138/82 mmHg

11.00 = 179/107 mmHg

12.00 = 184/120 mmHg

13.00 = 176/98 mmHg

h. Nadi

Heryuni 07.00 = 88 x/menit

08.00 = 96 x/menit

09.00 = 101 x/menit

10.00 = 91 x/menit

11.00 = 105 x/menit

12.00 = 105 x/menit

13.00 = 92 x/menit

i. Kesadaran klien compos mentis

A: Gangguan pertukaran gas berhubungan

dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi

teratasi sebagian

P : Monitor status pernafasan, monitor tingkat

kesadaran dan tanda-tanda vital

Heryuni

Rabu,

25-05-2016

07.00

Airway management


ventilator dan ETT


DS:-

DO:


b. FiO2 40%

07.20

08.10

10.00

10.30

12.30

08.00

08.15








O2




Heryuni

c. PEEP 5

d. RR ventilator 15

e. Saturasi O2 97%

f. Suara nafas ronchi berkurang

g. Tekanan darah

07.00 = 144/84 mmHg

08.00 = 177/106 mmHg

09.00 = 145/90 mmHg

10.00 = 168/98 mmHg

11.00 = 167/97 mmHg

12.00 = 177/113 mmHg

13.00 = 166/84 mmHg

h. Nadi

07.00 = 83 x/menit

08.00 = 92 x/menit

09.00 = 90 x/menit

10.00 = 90 x/menit

11.00 = 86 x/menit

12.00 = 98 x/menit

13.00 = 95 x/menit

i.Kesadaran klien compos mentis



teratasi sebagian



Heryuni

Kamis,

26-05-2016

15.00

15.10

16.40

18.00

18.30

19.00

Airway management


ventilator dan ETT









O2

DS:-

DO:


b. FiO2 40%

c. PEEP 5

d. RR ventilator 15

e. Saturasi O2 97%

f. Suara nafas ronchi berkurang

g. Tekanan darah

14.00 = 168/82 mmHg

15.00 = 176/85 mmHg

16.00 = 153/92 mmHg

07.00

07.15




Heryuni

17.00 = 168/98 mmHg

18.00 = 165/91 mmHg

19.00 = 171/92 mmHg

h.Nadi

14.00 = 98 x/menit

15.00 = 93 x/menit

16.00 = 90 x/menit

17.00 = 95 x/menit

18.00 = 86 x/menit

19.00 = 94 x/menit

i.Kesadaran klien compos mentis



teratasi sebagian



Heryuni

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

berhubungan dengan

peningkatan jumlah

sputum

Selasa,

24-05-2016

08.00

08.10

09.00

09.40

10.00

12.00

Airway Suction

a. Mengauskultasi suara nafas

b. Memposisikan pasien untuk


c. Memonitor status oksigenasi

pasien


e. Melakukan nebulizer : combivent

f. Melakukan nebulizer : NACE

Heryuni

DS:-

DO:

a. Suara nafas ronchi

b. Posisi tidur klien semi fowler

c. Saturasi O2 98%

d. Klien terpasang alat ventilasi mekanis

e. Produksi secret berlebih

A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan peningkatan jumlah

sputum teratasi sebagian

P: Monitor status oksigenasi, lakukan suction

bila secret berlebih

Heryuni

Selasa,

24-05-2016

08.10

Airway Suction



DS:-

DO:

08.300

09.40

09.50

10.00

12.00



pasien



f. Melakukan nebulizer : NACE

Heryuni

a. Suara nafas ronchi berkurang


c. Saturasi O2 99%








Heryuni

Kamis,

26-05-2016

15.00

15.30

16.00

Airway Suction





pasien

DS:-

DO:

a. Suara nafas ronchi berkurang


c. Saturasi O2 99%


16.30

17.00



Heryuni







Heryuni

Ketidakseimbangan

kebutuhan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan

dengan peningkatan

kebutuhan

Selasa,

24-05-2016

07.00

09.00

09.00

11.00


a. Mengkaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi yang

dibutuhkan

b. Memonitor jumlah nutrisi dan

kandungan kalori

c. Memerikan diet peptamen/NGT

sesuai order

d. Memonitor status gizi ; kulit

kering, turgor kulit

DS:-

DO:

a. Klien tidak mampu makan

b. Klien tidak mampu mencerna makanan

peroral

c. Diet peptamen 300 kkal/NGT

d. Turgor kulit cukup

e. Klien nampak mau mutah

A: Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

12.00

e. Monitor mual dan muntah

Heryuni

peningkatan kebutuhan teratasi sebagian

P: berikan diet /NGT, monitor status nutrisi

Heryuni

Rabu,

25-05-2016

07.00

09.00

09.00

11.00

12.00




dibutuhkan


kandungan kalori


sesuai order



e. Monitor mual dan muntah

Heryuni

DS:-

DO:



peroral








Heryuni

Kamis,

26-05-2016

14.30

15.00

16.00

16.30

17.00

18.00




dibutuhkan


kandungan kalori


sesuai order



f. Monitor mual dan muntah

Heryuni

DS:-

DO:



peroral








Heryuni

Defisit perawatan diri

mandi, toileting

berhubungan dengan

kelemahan

Selasa,

24-05-2016

07.00


a. Membantu klien memenuhi

kebutuhan ADL selama tirah

baring

DS:-

DO:

a. Kulit klien tidak lengket setelah dimandikan

b. Gigi nampak bersih setelah dilakukan oral

07.30

08.00

08.15

b. Memandikan klien

c. Mengganti pampers

d. Melakukan oral higiene

Heryuni

higiene


A:Defisit perawatan diri mandi, toileting

berhubungan dengan kelemahan teraratasi

sebagian

P: Penuhi kebutuhan ADL klien, lakukan oral

higiene

Heryuni

Rabu,

25-05-2016

07.00

07.30

08.00

08.15




baring

b. Memandikan klien

c. Mengganti pampers

d. Melakukan oral higiene

DS:-

DO:

a. Kulit klien tidak lengket setelah dimandikan

b. Gigi nampak bersih setelah dilakukan oral

higiene




sebagian


Heryuni

higiene

Heryuni

Kamis,

26-05-2016

14.00

14.30




baring

b. Melakukan oral higiene

Heryuni

DS:-

DO:

a. Gigi nampak bersih setelah dilakukan oral

higiene

b. Klien terpasang DC



sebagian


higiene

Heryuni

Risiko infeksi

berhubungan dengan

Selasa,

ketidakadekuatan

pertahanan utama

24-05-2016

08.30

08.45

09.00

09.30

10.00

12.00

Infection control

a. Membatasi pengunjung

b. Mencuci tangan setiap sebelum

dan sesudah tindakan

keperawatan

c. Mengganti letak IV perifer

d. Memberikan diet peptamen

/NGT

e. Menginjeksi terapi antibiotik

meropenem 500 mg/IV

f. Memonitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan local

Heryuni

DS: -

DO:

a. Terpasang IV line abocath no. 22 pada

tangan kanan Clinimic+ivelip 46 ml/jam

b. Obat antibiotik ; meropenem 500 mg/ 8 jam

/IV

c. Suhu tubuh 36,2 oC

d. Tidak ada tanda-tanda plebitis

A: Risiko infeksi berhubungan dengan

ketidakadekuatan pertahanan utama teratasi

sebagian

P: Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

local, kelola pemberian terapi antibiotik

meropenem 500 mg/8 jam

Heryuni

Rabu,

25-05-2016

08.30

08.45

09.00

09.30

10.00

12.00

Infection control




keperawatan

c. Mengganti letak IV perifer

d. Memberikan diet peptamen

/NGT

e. Menginjeksi terapi antibiotik

meropenem 500 mg/IV

f. Memonitor tanda dan gejala


DS: -

DO:

a. Terpasang IV line abocath no. 22 pada kaki

kiri klien Kaen +NSB 2 ampul 10 ml/jam.

b. Obat antibiotik ; meropenem 500 mg/ 8 jam

/IV

c. Suhu tubuh 36,4 oC

d. Tidak ada tanda-tanda plebitis



sebagian




Heryuni

Kamis,

26-05-2016

14.00

14.30

18.00

18.30

Infection control




keperawatan

c. Menginjeksi terapi antibiotik

meropenem 500 mg/IV

d. Memonitor tanda dan gejala


Heryuni

DS: -

DO:

a. Obat antibiotik ; meropenem 500 mg/ 8 jam

/IV

b. Suhu tubuh 36,5 oC

c. Tidak ada tanda-tanda plebitis



sebagian




Heryuni

Askep Ventilator

Documents