10. Buatlah asuhan keperawatan pasien dengan pemberian transfusi
darah (Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, Intervensi
keperawatan Minimal 3 diagnosa berdasarkan Nanda NOC NIC)
NoDiagnosa KeperawatanTujuan dan Kriteria HasilIntervensi
aPra Transfusi Darah
1Kurang Pengetahuan
Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi
terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.NOC : Kowlwdge
: disease process Kowledge : medicationKriteria Hasil : Pasien dan
keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis
dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnyaNIC :Teaching : procedure and treatmentTeaching : disease
Process Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses
penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang
kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi
kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk
pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang
tepat
2Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan
hospitalisasiDefinisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini
merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui
terhadap tindakanDitandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan
Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
NOC : Anxiety control CopingKriteria Hasil : Klien mampu
mengidentifikasi dan mengungkap kan gejala cemas Mengidentifikasi,
mengungkap kan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital
sign dalam batas normalPostur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasanNIC
:Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang
menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub
Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong
pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
3Resiko infeksiDefinisi : Peningkatan resiko masuknya organisme
patogenFaktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Ketidakcukupan
pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan
jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion
Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan
lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak
adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit
tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit
kronikNOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk
controlKriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi) Bersihkan lingkungan
setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi
pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perluInfection Protection (proteksi
terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap
infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit
menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area
epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan
nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan
pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara
menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur
positif
4Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai o2
dan kebutuhanDefinisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis
maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :a. melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.b. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitasc. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia
atau iskemiad. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor- factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi
Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan
kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.NOC : Energy conservation
Self Care : ADLsKriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu
melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :Energy Management Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon
kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu
mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual-
bIntra Transfusi Darah
1Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik : Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan
tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan
dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan
pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan
diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal Bayi :
< 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 :
< 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Kedalaman
pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume
tidalnya 6-8 ml/Kg Timing rasio Penurunan kapasitas vitalFaktor
yang berhubungan : Hiperventilasi Deformitas tulang Kelainan bentuk
dinding dada Penurunan energi/kelelahan Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal Obesitas Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan
Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler
Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang Imaturitas NeurologisNOC : Respiratory status :
Ventilation Vital sign StatusKriteria Hasil : Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)Tanda Tanda vital
dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC : Airway
Management Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan
bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya
tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat
adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu,
warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan
Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan
atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan
metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar
dilingkungan panas dehidrasi pakaian yang tidak tepatNOC :
ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing, merasa nyamanNIC :Fever treatment Monitor
suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat
kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output
Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi
udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigilTemperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien
untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat
adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu,
warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3Kerusakan intergritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis
dan dermisBatasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisan kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit
(epidermis)Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau
hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit
Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol
Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)NOC : Tissue Integrity : Skin
and Mucous MembranesKriteria Hasil : Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan
adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor
status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
4PK:Syok Anafilaksis
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x 24 jam
diharapkan syok anafilaksis pada pasien teratasi, dengan kriteria
evaluasi:- tekanan darah dalam batas normal.- nadi dalam batas
normal-frekuensi pernapasan dalam batas normal.- akral hangat.
Shock Management1. Monitor vital sign2. Monitor status mental
dan output urine3. Posisikan pasien untuk perfusi yang optimal4.
Pertahankan patensi jalan nafas5. Monitor pulse oksimetri SaO26.
Berikan oksigen 7. Monitor EKG8. Monitor parameter hemodinamik
seperti MAP9. Monitor status cairan 10. Monitor fungsi ginjal 11.
Monitor tanda kegagalan respirasi 12. Monitor hasil laboratorium (
AGD, CBC, Profil pembekuan, laktat level, kultur, dan profil kimia
darah)13. Berikan IV line14. Pemberian obat-obatan IV seperti
cairan cairan kristaloid atau koloid sesuai program kolaborasi15.
Pemberian PRC, FFP, platelet.16. pemberian obat-obatan vasopressor,
anti aritmia, korticosteroid, venodilator, inotropik.
5PK : sepsisTujuan : Perawatan akan menangani dan[- memantau
komplikasi yaitu septikemi1. Pantau tanda dan gejala septicemia
Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt
Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr (
< 4,3 kPa) SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau
lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).2. Pantau lansia
terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.3. Sesuai dengan program pengobatan
dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian
oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.4.
Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi
lebih lanjut.
6PK: Syok hemolitik
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ....x 24 jam
diharapkan syok hemolitik pada pasien teratasi, dengan kriteria
evaluasi:-tekanan darah dalam batas normal.-nadi dalam batas
normal-frekuensi pernapasan dalam batas normal-akral hangat.
Rencana tindakan:-Hentikan tranfusi.-Lanjutkan pemberian infus
salin normal.-Beritahu dokter.- Ukur tanda vital setiap 15 menit,
pantau adanya penurunan tekanan darah, takikardi, takipnea.-Pantau
haluaran urine untuk melihat adanya oliguria.
cPasca Tranfusi Darah
1Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan
Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan
atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi
saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan : penyakit/ trauma peningkatan
metabolisme aktivitas yang berlebih pengaruh medikasi/anastesi
ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat terpapar
dilingkungan panas dehidrasipakaian yang tidak tepatNOC :
ThermoregulationKriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing, merasa nyaman NIC : Fever treatment Monitor
suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat
kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output
Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi
udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan
monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor
warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan
tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat
adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu,
warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2Kerusakan intergritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis
dan dermisBatasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisan kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit
(epidermis)Faktor yang berhubungan : Eksternal : Hipertermia atau
hipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik
(misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit
Obat-obatan Internal : Perubahan status metabolik Tulang menonjol
Defisit imunologi Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)NOC : Tissue Integrity : Skin
and Mucous MembranesKriteria Hasil : Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga
kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan
adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor
status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
3Kelebihan volume cairan Definisi : Retensi cairan isotomik
meningkatBatasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah
berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun,
perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung
SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan
status mental, kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan : Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan Asupan natrium berlebihanNOC : Electrolit
and acid base balance Fluid balance HydrationKriteria Hasil:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek
hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas
dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator
kelebihan cairan
NIC : Fluid management Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin
kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status
hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor
masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor
status nutrisi Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum
Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk
Fluid Monitoring Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat
badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan
osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter
hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor
adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin