ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIC DI BANGSAL SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN TANGGAL 16 OKTOBER 2015 Disusun oleh : Dion Anugrah (113063J115020) Rahmat Zainuddin (113063J115066) Dewi Eka Sinta (113063J115018) Dina Rahelana (113063J115019) Nurul Juliani (113063J115062) Oktavia Iriansi (113063J115063) Winni Febriari (113063J1150) i
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIC
DI BANGSAL SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN
TANGGAL 16 OKTOBER 2015
Disusun oleh :
Dion Anugrah (113063J115020)
Rahmat Zainuddin (113063J115066)
Dewi Eka Sinta (113063J115018)
Dina Rahelana (113063J115019)
Nurul Juliani (113063J115062)
Oktavia Iriansi (113063J115063)
Winni Febriari (113063J1150)
PROGRAM PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2015
i
PRA KATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas
berkat dan rahmatnya tim penulis telah berhasil menyusun dan menyelesaikan
ASKEP ini dengan baik. ASKEP ini ditulis dengan tujuan untuk memenuhi tugas
profesi ners yang diberikan untuk praktek RS stase KMB.
Penulis juga tidak lupa mengucapkan banyak terima kasih kepada
Pembimbing Lahan RS Bpk. Karani,S.Kep,Ners dan Pembimbing Akademik Ibu
Septi Machelia.C.N.S,S.Kep,Ners yang sudah memberikan arahan dalam
menyusun laporan ini, serta semua pihak yang telah membantu tim penulis dalam
proses pembuatan tugas ini.
Akhirnya, harapan tim penulis semoga Asuhan Keperawatan Kepada Pasien
dengan Stroke Non Hemoragik ini bermanfaat bagi pembaca. Penulis menyadari
ASKEP ini belumlah sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapakan kritik
dan saran yang sifatnya membangun guna menyempurnakan ASKEP ini.
Banjarmasin, 28 Oktober 2015
Tim Penulis
i
DAFTAR ISI
PRA KATA...............................................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB I LAPORAN PENDAHULUAN....................................................................1
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ).
Obesitas ( faktor resiko )
f.Sensori neural
Data Subjektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA/ sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data objektif:
19
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral.
g. Nyeri / kenyamanan
Data Subjektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data objektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
h. Respirasi
Data Subjektif:
- Perokok ( faktor resiko )
i.keamanan
Data objektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
20
- Gangguan merespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
j. Interaksi Sosial
Data Objektif :
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.
k. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- Penggunaan kontrasepsi oral
l. Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
- Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan ,
perawatan diri dan pekerjaan rumah.
21
2.2 Diagnosa, Tujuan, Perencanaan/ Intervensi serta Rasional
1. Diagnosa : Perubahan perfusi jaringan, serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusif, hemoragi,
vasospasme serebral, edema serebral.
Tujuan : Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori.
Mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil dan tak ada tanda-tanda peningkatan TIK.
Menunjukan tidak adanya kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit.
Perencanaan/intervensi Rasional
Mandiri1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan
keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadi peningkatan TIK.
2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya/standar.
3. Pantau tanda-tanda vital, seperti catat :Adanya hipertensi/hipotensi, bandingkan tekanan darah yang terbaca pada kedua lengan.
Frekuensi dan irama jantung : auskultasi adnaya mur-mur.
- Mempengaruhi penetapan intervensi. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neorologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan daan/atau pasien harus dipindahkan ke ruang perawatan kritis untuk melakukan pematangan terhadap peningkatan TIK.
- Mengetahui kecenderungan tingakat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan kerusakan SSP. Dapat menunjukan TIA yang merupakan tanda terjadi thrombosis CVS baru.
- Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan serebral pada daerah vasomotor otak. Hipertensi/hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus. Hipotensi dapat terjadi karena syok. Penningkatan TIK dapat terjadi karena edema adanya faktor pembekuan darah. Tersumbatnya arteri subklavia dapat dinyatakan dengan adanya perbedaan tekanan pada ke dua lengan.
Catat pola dan irama dari pernapasan, seperti adanya periode apnea setelah pernapasan hiperpentilas, pernapasan cheyne-strokes.
4. Evaluasi pupil catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap cahaya.
5. Catat perubahan dalam penglihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang/kedalaman persepsi.
6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara jika pasien sadar.
7. Letakan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis/netral.
8. Pertahankan keadaan tirah baring ; ciptakan lingkungan yang tenang; batasi pengunjung/aktivvitas pasien sesuai indikasi. Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan, batasi lamanya setiap prosedur.
9. Cegah terjadinya mengejan saat defekasi, dan pernapasan yang memaksa (batuk terus-menerus).
- Perubahan terutama adanya bradikardia dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak. Distrimia dan mur-mur mungkin mencerminkan adanya penyakit jantung yang mungkin telah menjadi pencetus CSV.
- Ketidakteraturan pernapasan dapt memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/peningkatan TIK dan kebutuhan untuk intervensi selanjutnya termasuk kemungkinan perlunya dukungan terhadap pernapasan.
- Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik. Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang mempersarafinya. Respon terhadap refleks cahaya mengkombinasikan fungsi dari saraf kranial optikus dan saraf kranial okulomotor.
- Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.
- Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari lokasi/derajat gangguan serebral dan mungkin mengindikasikan penurunana/peningkatan TIK.
- Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/perfusi serebral.
- Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan TIK istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap pendarahan dalam kasus stroke hemoragik/pendarahan lainnya.
10. Kaji ragiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangssang dan serangan kejang.
Kolaborasi :11. Berikan oksigen sesuai indikasi.12. Berikan obat sesuai indikasi :
antikoagulasi, seperti natrium warfarin (coumadin), heparin.
Antifibrolatik, seperti asam aminokaproid (amicar).
Antihipertensi
Vasodilatasi perifer, seperti siklandelat, papaverin, isoksupresin.Steroid, deksametason.
Fenitoin, fenobarbital.
Pelunak feses.
- Maneuver valsalva dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko terjadinya pendarahan
- Merupakan indikasi adanya iritasi maningeal. Kejang dapt mencerminkan adanya peningkatan TIK/trauma serebral yang memerlukan perhatian dan intervensi selanjutnya.
- Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat / terbentuknya edema.
- Dapat digunakan untuk meningkatkan/ memperbaiki aliran darah serebral dan selanjutnya dapat mencegah pembekuan saat embolus/trombus merupakan faktor masalahnya. Merupakan kontraindikasi pada pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari peningkatan resiko perdarahan.
- Pengunaan dengan hati-hati dalam perdarahan untuk mencegah lisis bekuan yang terbentuk dan perdarahan berulang yang serupa.
- Hipertensi lama/ kronis memerlukan penanganan yang hati-hati, sebab penenganan yang berlebihan meningkatkan resiko terjadinya perluasan kerusakan jaringan. Hipertensi sementara seringkali terjadi selama fase stroke akut dan penangulangannya seringkali tanpa intervensi terapeutik.
- Digunakan untuk memperbaiki sirkulasi kolateral atau menurunkan vasospasme.
- Pengunaannya kontrolversial dalam mengendalikan edema serebral.
- Dapat digunakan untuk mengontrol kejang dan / atau
13. Persiapan untuk pembedahan, endarterektomi, bypass mikrovaskuler.
14. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi, seperti masa protrombin, kadar dilantin.
untuk aktivitas sedatif. Catatan : Fenobarbital memperkuat kerja dari anti epilepsi.
- Mencegah proses mengejan selama defekasi dan yang berhubungan dengan peningkatan TIK.
- Mungkin bermanfaat untuk mengatasi situasi.
- Memberikan informasi tentang keefektifan pengobatan/ kadar terapeutik.
2. Diagnosa : Kerusakan mobilitas fisik, berhubungan dengan Keterlibatan neuromuskuler : Kelemahan, parestesia, Paralisis
hipotonik (awal), Paralisis spastis.
Tujuan : Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh takadanya kontraktur, footdrop.
Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.
Mendemonstrasikan teknik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
Mempertahankan integritas kulit.
Perencanaan/intervensi Rasional
Mandiri1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal
dan dengan cara yang teratur.
2. Ubah posisi minimal setiap 3 jam (Terlentang,miring) dan sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu.
3. Letakkan pada posisi terlengkuk satu kali atau dua kali sehari jika pasien dapat mentoleransinya.
4. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstermitas saat masuk. Anjurka melakukan latihan seperti latihan quadrisep/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan kaki/telapak.
5. Sokong ekstermitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki (footboard) selama periode paralisis flaksid, pertahankan posisi kepala netral.
6. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak, sesuai indikasi.
7. Evaluasi penggunaan dari kebutuhan alat bantu untuk pengaturan posisi atau alat pembalut selama periode paralisis spastik.
8. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi
- Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap intervensi, sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik dengan flaksid.
- Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerh yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/dekubitus.
- Membantu mempertahankan ekstensi pinggul funngsional; tetapi kemungkinan akan meningkatkan ansietas terutama mengenai kemampuan pasien untuk bernapas.
- Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur. Menurunkan resiko terjadinya hiperkalsiuria dan osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan. Catatan; stimulasi yang berlebihan dapat menjadi pencetus adanya perdarahan berulang.
- Mencegah kontrakur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik dapat mengarah pada deviasi kepala kesalah satu sisi.
- Selama paralisis flaksid, penggunaan penyangga dapat menurunkan resiko terjadinya subluksasio lengan dan “sindrom bahu-lengan”.
- Kontraktur fleksi dapat terjadi akibat dari otot fleksor lebih kuat dibandingkan dengan otot ekstensor.
pada tangan.9. Tinggikan tangan dan kepala
10. Tempatkan “hand roll” keras pada telapak tangan dengan jari-jari dan ibu jari saling berhadapan.
11. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.12. Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan
gulungan/bantalan trokanter.13. Gunakan papan kaki secara berganti, jika memungkinkan.
14. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan bagian kepala tempat tidur)
15. Observasi daerah yang terkena termasuk warna, edema, atau tanda lain dari gangguan sirkulasi.
16. Inspeksi kulit terutama pada daerah-daerah yang menonjol secara teratur.
17. Bangunkan dari kursi sesegera mungkin setelah tanda-tanda vital stabil kecuali pada hemoragik serebral.
18. Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air dan bantu pasien untuk memindahkan berat badan dengan interval yang teratur.
- Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku
- Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah terbentuknya edema.
- Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari, mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi normal (posisi anatomis).
- Mempertahankan posisi fungsional.- Mencegah rotasi eksternal pada pinggul.
- Penggunaan yang kontinu (setelah perubahan dari paralisis flaksid ke spastik) dapat menyebabkan tekanan yang berlebihan pada sendi peluru kaki, meningkatkan spastisitas, dan secara nyata meningkatkan fleksi plantar.
- Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan respons propioseptik dan motorik.
- Jaringan yang mengalami edema lebih mudah mengalami trauma dan penyembuhannya lambat.
- Titik-titik tekanan pada daerah yang menonjol paling beresiko untuk terjadinya penurunan perfusi/iskemia. Stimulasi sirkulasi dan memberikan bantalan membantu mencegah kerusakan kulit dan berkembangnya dekubitus.
- Membantu menstabilkan tekanan darah (tonus vasomotor terjaga), meningkatkan keseimbangan ekstrenitas dalam posisi normal dan pengosongan kantung kemih /ginjal menurunkan resiko terjadinya batu kandung kemih dan infeksi karena urine yang statis.
19. Susun tujuan dengan pasien/orang terdekat untuk berpartisipasi dalam aktivitas/latihan dan mengubah posisi.
20. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan eksternitas yang tidak sakit untuk menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelelahan.
Kolaborasi21. Berikan tempat tidur dengan matras bulat (seperti egg crate
mattress), tempat tidur air,alat flotasi, atau tempat tidur khusus (seperti tempat tidur kinetik) sesuai indikasi.
22. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan ambulasi pasien.
23. Bantulah dengan stimulasi elektrik, seperti TENS sesuai indikasi.
- Meningkatkan harapan terhadap perkembangan/peningkatan dan memberikan perasaan kontrol/kemandirian.
- Dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan aktif untuk “menyatukan kembali” sebagai bagian dari tubuhnya sendiri.
- Meningkatkan distribusi merata berat badan yang menurunkan tekanan pada tulang-tulang tertentu dan membantu untuk mencegah kerusakan kulit/terbentuknya dekubitus. Tempat tidur khusus membantu dengan letak pasien obesitas (kegemukan), meningkatkan sirkulasi dan menurunkan terjadinya vena stastis untuk menurunkan resiko terhadap cedera pada jaringan dan komplikasi seperti pneomonia ortostatis.
- Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menemukan kebutuhan yang berarti/ menjaga kekurangan tersebut dalam keseimbangan, kordinasi, dan kekuatan.
- Dapat membantu memulihkan kekuatan otot dan meningkatkan kontrol otot volunter.
- Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada ekstremitas yang terganggu.
3. Diagnosa : Kerusakan menelan, resiko tinggi terhadap kerusakan neuromuskuler/perseptual.
Tujuan : Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi individual dengan aspirasi tercegah.
Mempertahankan berat badan yang diinginkan.
Perencanaan/intervensi Rasional
Mandiri :1. Tinjau ulang patologi/ kemampuan menelan pasien secara
individual, catat luasnya paralisis fasial, gangguan lidah, kemampuan untuk melindungi jalan napas. Timbang BB sesuai kebutuhan.
2. Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan proses menelan yang efektif, seperti :
3. Bantu pasien dengan mengontrol kepala.4. Letakan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah
makan.5. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara
manual dengan menekan ringan di atas bibir/dibawah dagu jika di butuhkan.
6. Letakan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu.7. Sentuh bagian pipih bagian dalam dengan spatel
lidah/tempatkan es untuk mengetahui kelemahan lidah.8. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang
tenang.9. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair,
makanan lunak ketika pasien dapat menelan air. Pilih/bantu pasien untuk memilih makanan yang kecil/tidak perlu mengunyah dan mudah di telan, contoh : telur, agar-agar, makanan kecil yang lunak lainnya.
10. Anjurkan pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan.
11. Anjurkan orang terdekat untuk membawa makanan kesukaan pasien.
- Intervensi nutrisi/pilihan rute makanan di tentukan oleh faktor-faktor ini
- Menetralkan hiperekstensi, membantu mencegah aspirasi dan meningkatkan kemampuan untuk menelan.
- Menggunakan gravitasi untuk memudahkan proses menelan dan menurunkan risiko terjadinya aspirasi.
- Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskuler.
- Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan.
- Dapat meningkatkan gerakan dan kontrol lidah (pentingnya untuk menelan) dan menghambat jatuhnya lidah.
- Pasien dapat berkosentrasi pada mekanisme makan tanpa adanaya distraksi/gangguan dari luar.
- Makanan lunak/cairan kental lebih mudah untuk mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan resiko terjadinya aspirasi.
- Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak.
- Menstimulasi upaya makan dan meningkatkan menelan/masukkan.
- Jika usaha menelan tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan cairan dan makanan, harus dicarikan metode alternatif untuk makan.
- Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang
12. Pertahanakan masukan dan keluaran dengan akurat, catat jumlah kalori yang masuk.
13. Anjurkan untuk berpartisipasi dalam program latihan atau kegiatan
Kolaborasi:14. Berikan cairan melalui IV dan/atau makanan melalui
selang.
meningkatkan perasaan senang dan meningkatkan nafsu makan.
- Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jika pasien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE NON HEMORAGIC
DI BANGSAL SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN
TANGGAL 16 OKTOBER 2015
A. Riwayat Keperawatan
Unit/ Instansi Rumah Sakit : IRNA Rawat Inap Bangsal Saraf
Ruang/ Kamar : Seruni/ III-5
Tanggalpengkajian: 16 Oktober 2015
1. Identitas
a. Klien
Nama Lengkap ( Inisial) : Tn. B
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Suku Bangsa : Banjar
Alamat : Jl. xxx
Tanggal Masuk : 14 Oktober 2015
No. Register : 11601xx
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragic + cardiomegali
b. Penanggung jawab
Nama : Ny. I
Umur :
Hub. Dgn Pasien : Istri
Pekerjaan : PNS Guru
Alamat : Jl. xxx
II. Keluhan Utama
Klien mengatakan “ kaki tangan sebelah kiri susah bergerak sejak 2 hari yang lalu.”
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluarga klien mengatakan pagi hari pada tanggal 14 oktober 2015 klien ada
terjatuh ketika turun dari tempat tidur dan badan sebelah kiri tidak dapat
digerakkan, kepala pusing dan sesak nafas. Klien kemudian segera dilarikan ke
RS XX oleh keluarga.
± 2 hari sebelum masuk R.S px mengeluh sakit kepala berdenyut-denyut dan
demam. naik turun tanpa pemberian obat.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
Klien mengatakan “ ± 3 tahun yang lalu pernah masuk Rumah Sakit dengan
penyakit jantung. Klien juga memiliki riwayat hipertensi (+)”
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan ”tidak ada riwayat penyakit jantung turunan sebelumnya,
tetapi dari ibu memang ada riwayat hipertensi”
IV. Keadaan Umum
a. Kesadaran
1. Kulitatif : Kesadaran Composmentis
2. Kuantitatif : E4M5V6
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90mmHg, posisi headup, MAP : 110
Kesimpulan MAP tidak normal
c. Nadi : 97x/menit, irama ireguler
d. Suhu : 36,6/ axilla
e. Pernafasan : 25x/menit, irama normal, jenis pernapasan dada
f. Pengukuran : TB. 169 cm, BB : 74 kg, BBI : 69kg
V. Pengkajian Pola Kesehatan
a. Kajian Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Keadan sebelum sakit :
Keluarga kx mengatakan ”kx sebelum sakit tidak pernah berolahraga sama
sekali, dan kx tidak pernah secara rutin memeriksakan tekanan darahnya
selama tidak ada keluhan, dan kx juga tidak mempunyai pantangan makan”
2. Keadaan saat ini :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien hanya sakit jantung, keluarga kx tidak
mengetahui bahwa kx mengalami komplikasi stroke.
Masalah : Kurang Pengetahuan
b. Kajian Pola Nutrisi Metabolik
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ” kx makan 3 atau lebih perhari dan habis satu porsi dengan
menu nasi lauk pauk dan sayur dan kadang diselingi cemilan. kx tidak
memiliki pantangan. Klien suka makan makanan berlemak dan yang asin-asin”
2. Keadaan saat ini :
Klien makan dengan menu diet yang disediakan. Kx mengatakan “kx masih
bisa makan walaupun kesulitan menelan dan kadang tersedak. Minum 800cc
perhari, infus Rl 20 tpm”.
Masalah : -
c. Pola Eliminasi
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ”sebelum sakit BAB 1x perhari lunak dan BAK 4x perhari
jernih”
2. Keadaan sesudah sakit :
Klien mengatakan ” BAB 1x/dua hari dan BAK 100cc per24jam ”
Masalah : -
d. Keadaan Pola Aktivitas dan Latihan
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ” kx bekerja sebagai buruh. Kx merasa cepat lelah saat
melakukan aktivitas yang berat”
1. Keadaan sesudah sakit :
Kx hanya melakukan aktivitas ditempat tidur. Adl dibantu sebenuhnya oleh
keluarganya”
Masalah : Intoleransi Aktivitas
e. Pola Tidur dan Istirahat
1. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan ” kx biasanya tidur 7-8 jam/hari. Kx jarang tidur siang.
Ketika lelah saat melakukan pekerjaan berat kx langsung beristirahat.”
1. Keadaan sesudah sakit :
Kx tidur malam ± 5 jam namun sering terbangun. Tidur siang ± 3 jam.
Masalah : Gangguan Pola Tidur
IV. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Kulit kepala bersih, rambut bersih, distribusi rambut tidak merata, kepala tidak ada
tampak benjolan, tiada lesi. Tidak teraba massa dikepala, tidak ada nyeri tekan.
Mata
Mata simetris kiri kanan, sklera tidak ikterus, konjungtiva anemis, lensa tidak
keruh, kelopak mata tidak ada edema, pupil isokor, refleks pupil (+) tidak ada sekret
atau kotoran yang menonjol, tidak ada pendarahan.
Hidung
Simetris kiri kanan, bersih, tidak ada mukus/sekret, tidak ada pembesaran masa,
polip (-) tidak ada pernapas cuping hidung.
Bibir dan Mulut
Mulut simetris kiri kanan, bibir agak kering, gusi tidak ada peradangan, mulut
bersih tidak ada sariawan.
Telinga
Simetris kiri kanan, bersih, peradangan dan pendarahan, tidak ada cairan yang
keluar, px tidak menggunakan alat bantu dengar.
Leher
Simetris kiri kanan, tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
Dada
I : simetris kiri kanan, bersih, tidak ada retraksi dada, tidak ada menggunakan alat
bantu nafas, pergerakan rongga dada normal
P : taktil premitus normal, tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : Ronchi basah (+)
Jantung
I :
P : Teraba ikturs kordis teraba 4 cm di kiri midclavikula
P : pembesaran jantung
A : S3 gallop
Abdomen
Simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak ada memar, asites (-), bising usus (+) 18 detik
sekali, tidak adda pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan kekakuan dan masa
Genitalia dan anus
Tidak ada lesi dan tidak ada hemoroid
Ekstremitas
Kekuatan otot :
Pemeriksaan saraf kranial
NI
Dapat membedakan bau parfum dan minyak angin
NII
5555 1111
5555 1111
Dapat membaca tulisan dengan jarak 30 cm
NIII
Mata kx dapat mengikuti pergerakan tangan perawat, reaksi pupil positif
NIV
Pergerakan mata positif
NV
Wajah bereaksi pada benda tumpul (kapas)
NVI
Abduksi mata (+)
NVII
Kx dapat mengerutkan dahi, senyum(-) kx dapat membedakan rasa asin dan manis
NVIII
Fungsi Pendengaran (+)
NIX
Kesulitan menelan
NX
refleks tersedak (+)
NXI
Pergerakan leher normal, dapat melawan tahanan
NXII
Defiasi lidah kekiri
V. Analisis Data
DATA ETIOLOGI
MASALAH
KEPERAWATAN
DS : klien mengeluhan “nafas
masih sesak”
DO :
- Klien tampak batuk-batuk
- Resp. 25x/menit
- Pulse.97x/menit, irreguler
- BP 150/90 mmHg
- CRT ≤ 3 detik
- EKG : Sinus Tachicardy
- Oliguria (+) 50cc
- Rochi basah (+)
- Hasil MAP : tidak normal 110
(70-100)
Faktor pencetus
Terganggunya Kerja Jantung
Arteroklerosis
Penurunan suplai darah ke
miokard
Iskemia miokard
Nekrosis/Infark Miokard
Penurunan Kontraktilitas Miokard
Penurunan curah jantung
Penurunan Curah
Jantung
DS : Klien mengatakan ”dulu
bisa bekerja sendiri, sekarang
aktivitas sehari-hari sudah
dibatasi dan diberikan bantuan
penuh oleh keluarga”
DO :
- Klien tampak berbaring
kategori III (dibantu
sepenuhnya)
- Hemiparalisi sinistra
Faktor pencetus
Terganggunya Kerja Jantung
Arteroklerosis
Penurunan Suplai darah ke serebral
Hambatan mobilitas
fisik
- Kekuatan motorik Hipoxia Jar. Ota
Hemaparisis
Gangguan pola tidur
DS : Keluarga pasien
mengatakan “kx masih bisa
makan walaupun kesulitan
menelan dan kadang tersedak.
DO :
-pasien tampak batuk ketika
makan
-pasien hanya mampu
memasukkan ¼ sendok bubur
kedalam mulut
-pasien tampak mengunyah
berulang
Faktor pencetus
Terganggunya Kerja Jantung
Arteroklerosis
Penurunan Suplai darah ke serebral
Hipoxia Jar. Otak
Kerusakan otak
Gangguan menelan
DS: keluarga pasien
mengatakan pasien sering
bangun malam hari setelah itu
tidak bisa tidur lagi.
Faktor pencetus
Terganggunya Kerja Jantung
Gangguan pola tidur
5555 1111
5555 1111
DO :
- pasien tampak lemas
- Mata cekung
- Pasien tampak sering
menguap
- Tidak konsentrasi ketika
ditanya
Arteroklerosis
Penurunan Suplai darah ke serebral
Hipoxia Jar. Ota
Kerusakan otak
Edema Jar. Otak
Defisit Jar. Otak
Hemaparisis
DS : sebelum sakit tidak pernah
berolahraga sama sekali, dan
tidak pernah memeriksakan
rutin kesehatan,dan tidak punya
pantangan makan, Keluarga
klien mengatakan pula bahwa
klien hanya sakit jantung,
keluarga klien tidak
pernah mengetahui bahwa klien
mengalami stroke.
DO :
- Keluarga pasien tampak
bingung saat ditanyakan
tentang penyakit pasien
sekarang.
Kurang pengetahuan
Nama/ Umur : Tn. B (50 thn)
Kamar : III-5
Dokter : Dr. O
Hari/ Tanggal : 16 Oktober 2015
Diagnosa Keperawatan I : Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung ditandai dengan pasien, klien mengeluhan “nafas masih sesak”, Resp. 25x/menit.
Hasil yang diharapkan
Intervensi Keperawatan
Rasional Implementasi Evaluasi
Diharapkan selama 1x24jam dilakukan tindakan keperawatan curah jantung adekuat dengan kriteria hasil :klien tidak tampak lemah, klien tidak mengeluhan nafas sesak, Resp normal klien tampak tidak tampak batuk-batuk.
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Anjurkan pasien untuk tirah baring
3. Batasi natrium dan air
4. Berikan terapi oksigen
1. Untuk mengetahui tanda-tanda perubahan klinis
2. Mengurangi beban jantung
3. Mencegah peningkatan beban jantung
4. Untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi yang adekuat
Pukul 18.00 WITA1. BP:140/80 Temp.
36,6 Pulse :97x/menit Resp.25x/menit
2. Menganjurkan pasien untuk tirah baring dengan posisi head-up
3. Menganjurkan pasien untuk membatasi minum air - Memberikan IV RL asnet
4. Memberikan O2 – 3L/menit
Pukul. 21.00 WITAS : klien mengeluhan “nafas masih sesak”,O : klien tampak lemah, Resp. 25x/menit, klien tampak batuk-batuk.A : Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantungP : Observasi tanda-
tanda vital Anjurkan pasien
untuk tirah baring Batasi natrium dan
air Berikan terapi
oksigen
Nama/ Umur : Tn. B (50 thn)
Kamar : III-5
Dokter : Dr. O
Hari/ Tanggal : 16 Oktober 2015
- Diagnosa Keperawatan II : Hambatan mobilitas b/d gangguan neuromuskular ditandai dengan Klien tampak berbaring kategori
III (dibantu sepenuhnya), hemiparalisi sinistra, kekuatan motorik
Hasil yang diharapkan Intervensi Keperawatan Rasional Implementasi Evaluasi Diharapkan selama 1x24jam dilakukan tindakan keperawatan klien dapat melakukan aktivitasnya dengan kriteria hasil:
1. Monitor TTV sebelum melakukan tidakan ROM
2. ubah posisi klien
1.Mengetahui kondisi Perkembangan kx
2. Menurunkan resiko
1. Monitor TTV : Bp :150/90mmHg, Resp.25x/menit, pulse. 97x/menit, temp.36,6 C
2. Mengubah posisi klien
5555 1111
5555 1111
TTV dalam batas normal,mampu melakukan ADL secara mandiri
minimal tiap 2 jam
3. lakukan gerakan pasif pada ekstremitas kx yang sakit
4. Anjarkan keluarga dank x begaimana cara mengubah posisi
5.
terjadinya Iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
3. Otot valunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk digerakkan
4. Untuk memandirikan keluarga dan paham akan kebutuhan klien
terlentang/miring kiri kanan
3.Melakukan gerak pasif pada Ektremitas yang sakit :
- Menaikkan dan menurunkan lengan dengan siku tetap lurus
- Menggerakkan lengan dan tungkai mendekat (abduksi) menjauhi (aduksi) sumbu tubuh
- Menekukkan (fleksi) dan meluruskan (ekstensi) siku,lutut serta pergelangan tangan
- Menaikkan dan menurunkan tungkai dengan lutut tetap lurus
4.mengajarkan Keluarga dan px bagaimana cara mengubah posisi
Nama/ Umur : Tn. B (50 thn)
Kamar : III-5
Dokter : Dr. O
Hari/ Tanggal : 16 Oktober 2015
Diagnosa Keperawatan III : Gangguan pola tidur berhubungan dengan kegelisahan dan sering bangun malam ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien sering bangun malam hari setelah itu tidak bisa tidur lagi, nafasnya masih sesak, gelisah dan tampak lemas, BP. 140/90mmHg
Hasil yang diharapkan Intervensi Keperawatan
Rasional Implementasi Evaluasi
Diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan
a. Pantau keadaan umum pasien dan TTV
1. Untuk mengetahui tanda-tanda perubahan klinis
2. Untuk
Pukul18.00 WITA1. Memantau TTV
BP:140/90Pulse : 97x/menit
Pukul 21.00 WITA S : “klien mengatakan masih susah tidur”O :
pasien dapat istirahat tidur malam optimal dengan kritera hasil : Melaporkan tidur
malam sudah nyenyak
Tidak menunjukan perilaku gelisah.
b. Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur (nyeri, takut, stress, ansietas, imobilitas, gangguan eliminasi gangguan transportasi, lingkungan yang asing.
c. ciptakan suasana nyaman dan posisi tidur pasien yang nyaman
mengidentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur.
3. Untuk membantu relaksasi saat tidur.
Temp : 36,6Resp :25x/menit
2. Menanyakan kepada pasien penyebab kurang tidur
3. Memberikan posisi nyaman untuk pasien tidur, meminta keluarga untuk tidak membuat keributan selama pasien istirahat
Pasien tampak masih terjaga, mengeluh nafasnya masih sesak,gelisah dan tampak lemas, BP. mmHg.A : Gangguan pola tidur berhubungan dengan kegelisahan dan sering bangun malamP : - pantau keadaan umum
pasien dan TTV- Kaji faktor yang
menyebabkan gangguan tidur (nyeri, takut, stress, ansietas, imobilitas, gangguan eliminasi gangguan transportasi, lingkungan yang asing.
- ciptakan suasana nyaman dan posisi tidur pasien yang nyaman
I : Memantau TTVBP:140/90Pulse : 95x/menit
Temp : 36,4Resp :25x/menit
- Menanyakan kepada pasien penyebab kurang tidur
- Memberikan posisi nyaman untuk pasien tidur, meminta keluarga untuk tidak membuat keributan selama pasien istirahat
E : masalah masih, lanjutkan intervensi 1,2 dan 3
VI. MEDIKASI
Nama obat, frekuensi pemberian, dosis, cara
pemberian
Indikasi Kontra indikasi
efeksamping Cara kerja obat Kosiderasi perawat
Ceftriaxon 2 x 1gr, injeksi intravena
Infeksi-infeksi berat dan disebabkan oleh bakteri garam pasif maupun garam negatif yang resisten atau kabel terhadap anti biotika
Hipersensitif terhadap ceftriaxone atau sefalospoin lainya
Diare, mual muntah, stomatis, glostis
Ceftiaxon efektif terhadap mikroorganisme garam positif dan garam negatif.
12 benar pemberian obat
Ranitidin 2 x 1 ampul, injeksi intravena
Pengobatan jangka pendek lukak usus 12 jari
Bagi pasien yang alergi terhadap ranitidin
Sakit kepala, konstipasi
Menghambat respon H2 yang menghambat sekresi asam lambung
12 benar pemberian obat pada pasien
Antrain 3 x 1 ampul, injeksi intravena
Dapat meringankan rasa sakit, terutama nyeri kolik dan sakit setelah oprasi
Penderita hipersensitif terhadap metamizole Na, wanita hamil dan menyusui, penderita dengan tekanan darah.
Reaksi pada kulit biasanya kemerahan
Menghambat transmisi rasa sakit kesusunan saraf pusat dan perifer
12 benar pemberian obat
Alinamin F 50 mg, pemberian secara IV
Pencegahan dan pengobatan kekurangan vitamin B 1 dab B2
Membantu proses metabolisme dalam tubuh
12 benar obat
Citicoline 3 x 250 mg, injeksi intravena,
Kehilangan kesadaran
Hipersensivitas terhadap
syok 12 benar pemberian obat
akibat trauma serebral atau kecelakaan lalu lintas dan oprasi otak
citicolin
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn. E, dkk. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.
Penerbit buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Novak, Patricia D. 1998. Kamus Saku Kedokteran Dorland Cetakan I. Buku
Kedokteran EGC: Jakarta.
Akperppnisolo. 2008, Sistem Persarafan Stroke Non Hemoragik. Blogspot.
Dalam http://www.akperppni.ac.id/sistem-persarafan/stroke-non-hemoragik. Diakses
pada 05 Mei 2011 pukul 20:00 WITA.
Anonim. 2000, Manifestasi Klinik Stroke Non Hemoragik. Blogspot. Dalam
http://www.infofisioterapi.com/manisfestasi-klinik-stroke.html. Diakses pada 05 Mei
2011 20:43 wita.
Anonim. 2000, Konsep Dasar Stroke Non Hemoragik . Adobe Acrobat
Dokument. Dalam http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/jtptunimus-gdl-
garniscint-5431-2-babii.pdf. Diakses pada 05 Mei 2011 Pukul 19:22 WITA.
Boy. 2008, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke. Blogspot.
Bengkulu. Dalam http://mhs.blog.ui.ac.id/fer50/2008/09/17/asuhan-keperawatan-
pada-klien-dengan-stroke/. Diakses pada 05 Mei 2011 pukul 20:01 WITA.
Hidayat. 2009, Stroke Non Hemoragik. Wordpress. Dalam