9/06/2011 1 NINUK DIAN K Assess-Gather information about the client’s conditions Diagnose. Identify the client’s problems Plan. Set goals of care and desired outcomes and identify appropriate nursing actions Implement. Perform the nursing actions identified in the planning Evaluate. Determine if goals met and outcome achieved
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
9/06/2011
1
NINUK DIAN K
Assess-Gather
information about
the client’s
conditions
Diagnose. Identify the
client’s problems
Plan. Set goals of
care and desired
outcomes and
identify appropriate
nursing actions
Implement. Perform
the nursing actions
identified in the
planning
Evaluate. Determine if
goals met and
outcome achieved
9/06/2011
2
Nyeri dada
Nafas pendek
Kelelahan, penurunan produksi urin
Palpitasi, pusing
Stress
Edema dan penambahan berat badan
Hipotensi postural dengan pusing dan rasa melayang pada saat berdiri
Sesak nafas
Pernahkah anda mengalami sesak nafas? Kapan anda mengalami sesak nafas?
Bagaimana anda membuat nafas anda lebih baik? Apa yang memperburuk keadaan?
Berapa lama sesak mengganggua anda? Aktivitas penting apa yang anda hentikan akibat
sesak nafas? Pernahkah anda menggunakan obat?
Apakah obat yang anda minum mempengaruhipernapasan anda?
Kapan biasanya anda minum obat?
9/06/2011
3
Gambarkan nyeri yang anda rasakan
Apakah nyeri menyebar ke lengan, dagu, leher, atau punggung?
Adalah sesuatu yang tampaknyamenyebabkan nyeri?
Berapa lama biasanya nyeri berlangsung?
Apa yang dapat meringankan rasa nyeri?
Apakah anda mengalami peningkatan/penurunan BB akhir-akhir ini?
Apakah anda mengalami pembengkakan padatangan, kaki, atau tungkai, atau pantat bila and alamatidur?
Apakah anda pernah mengalami pusing atau rasa melayng? Pada situasi apa itu terjadi?
Apakah anda mengalami kelelahan? Apakah anda merasa jantung anda berpacu, meloncat
atau berdegup cepat? Apakah anda mengalami sakit kepala? Apa yang
kemungkinan menyebabkannya? Apakah anda mengalami tangan atau kaki terasa
sangat dingin? Kapan biasa terjadi? dll
9/06/2011
4
Tingkat kesadaran
Kemampuan berpikir logis
Tingkat distress
Pemeriksaan tekanan darah
Nadi‘
Tangan: sianosis perifer, pucat, waktupengisian kapiler, temperatur dankelembaban tangan (syok-simpatis-DPB), edema, penurunan turgor kulit, clubbing finger.
Definisi: kondisi dimana sso mengalamipenurunan kapassitas fisiologis utk melakukanaktivitas sampai pada tingkat yang diinginkanatau dibutuhkan
Karakteristik mayor (harus terdapat, 1 / >) perubahan respon fisiologis terhadap aktivitas: dispnea, sesak, RR meningkat, penurunan RR, nadi (lemah, perub irama, meningkat tajam, menurun, tdk kembali ke HR normal setelahaktivitas 3 menit), BP (tdk meningkat ssi aktv, sistolik meningkat > 15 mmHg
9/06/2011
11
Minor (mungkin): kelemahan, pallor, sianosis, vertigo, keletihan, kebingungan
Faktor yang berhubungan: semua faktor yang mengganggu transpor oksigen, yang mengarah pada dekondisi (perubahan darikondisi normal) fisik, atau menimbulkankebutuhan energi berlebihan di luar bataskemampuan fisik dan psikologis sso, yang dapat menyebabkan intoleransi aktivitas
Ajarkan klien dan keluarga tentang kondisi danoenyebabnya
Jelaskan kebutuhan untuk mematuhi diet rendahnatrium dan oembatasan cairan sesuai program. Konsul dengan ahli nutrisi
Jelaskan kerja obat yang diprogramkan: digitalis meningkatkan isi sekuncup, menurunkankongesti vena dan tek diastolik, diuretik m-i pre load, vasodilator m-i pre dan afterload shg kerjajantung meningkat
Ajarkan klien bagaimana menghitung frekuensinadi
Ajarkan klien utk menimbang berat badannyasendiri setiap hari dan melaporkan peningkatan0,9 kg atau lebih
Jelaskan kebutuhan untuk meningkatkan aktivitassecara bertahap dan istirahat bila terjadi dispneadan kelemahan
Instruksikan klien untuk melaporkan tandaberikut ke pelayanan kes: hilang nafsu makan, gangguan penglihatan (efek digitalis), napaspendek, batuk menetap, edema pada mata kaki dan telapak (GJK memburuk), kelemahan ataukram otot (hipokalemia), nyeri dada, peningkatankeletihan (GJK memburuk), beri informasi tentangsistem rujukan.
Ansietas/ketakutan individu, keluarga b.d status situasi yang tak dikenal, sifat kondisi yang takdapat diperkirakan, efek negatif gaya hidup, takut mati, kemungkinan disfungsi seksual.
Berduka b.d. Kehilangan aktuan atau yang dirasakan sekunder thd kondisi jantung
Pantau tanda dan gejala syok kardiogenik: takikardia, UO < 30mL/jam, gelisah, agitas, perub fungsi mental, takipnea, N periferkulit dingin-pucat-sianotik, MAP < 60 mmHg, PVR
9/06/2011
18
Pantau tanda dan gejala gagal jantung kongestifdan penurunan curah jantung: frek jantungmeningkat secara bertahap, napas pendekmeningkat, bunyi napas tambahan, TD sistolikmenurun, S3-S4, edema perifer, distensi vena leher.
Pantau tanda dan gejala tromboembolisme: nadiperifer menurun atau tak teraba, hangat takbiasanya/kemerahan atau sianosis/dingin, nyeridada hebat tiba-tiba, tanda Homan positif(dorsofleksi telapak kaki menyebabkan nyerikarena insufisiensi sirkulasi).
Pantau tanda-tanda perikarditis: nyeri dada dipengaruhi oleh perubahan pernafasan atau posisi, adanya gesekan perikardial, peningkatan suhu > 38C, perubahan segmen ST EKG.
Bantu klien untuk mengurangi ansietasnya: berikan kepastian dan kenyamanan, tunjukkanperasaan tentang pemahaman dan empati, dorong klien mengungkapkan ketakutan b.d IM dan pengobatannya, identifikasi dan dukungmekanisme koping efektif
Kaji tingkat ansietas klien. Rencanakanpenyuluhan bila tingkatnya rendah atau sedang
Dorong keluarga untuk mengungkapkanketakutan atau pikiran mereka
Berikan klien dan keluarga dengan kepastian danpenguatan perilaku koping positif
9/06/2011
20
Beri dorongan klien untuk menggunakanteknik relaksasi: imajines dan pernafasanrelaksasi
Hubungi dokter segera bila ansietas klienpada tingkat berat atau panik. Sedasikanpasien hanya bila benar-benar
Berikan klien kesempatan untuk mengungkapkanperasaannya: diskusikan kehilangan denganterbuka, jelaskan berduka adalah reaksi normal terhadap kehilangan
Beri semangat klien untuk menggunakan strategikoping yang telah membantu pada masa lalu
Bantu melewati masa berduka-proses berkabungadaptif-pada tiap respons: menyangkal, isolasi, depresi, marah, rasa bersalah, rasa takut, penolakan, histeria, tingkatkan keeratanhubungan keluarga dan dukungan anggotakeluarga pada klien
9/06/2011
21
Jelaskan keberadaan menyangkal pada klienatau anggota keluarga yang lain
Jangan memaksa orang untuk melupakanpenyangkalan masa lalu tanpa kesiapanemosional
Tunjukkan penerimaan dengan mengizinkanekspresi berduka
Dorong komunikasi terbuka, jujur untukmeningkatkan sharing, beri penguatan rasa harga diri seseorang dengan memungkinkanprivasi ketika diinginkan, dorong kkliensecara bertahap aktivitas sosial (kelompokpendukung, aktivitas rumah ibadah, dll)
9/06/2011
22
Beri penguatan rasa harga diri klien
Identifikasi tingkat depresi
Gunakan percakapan yang empatik
Identifikasi setiap tanda atau ide-ide atauperilaku bunuh diri
Dorong mengungkapkan marah
Jelaskan pada anggota keluarga lain bahwakemarahan seseorang menunjukkan upayauntuk mengontrol lingkungannya lebih dekatsebab ketidakmampuan mengontrolkehilangan
9/06/2011
23
Hargai ekspresi pandangan diri seseorang
Dorong individu untuk berfokus pada aspekpositif
Hindari berdebat dengan individu tentang apayang seharusnya ia lakukan dengan cara yang berbeda
Fokuskan pada realitas saat ini danmempertahankan lingkungan yang aman dannyaman
Bantu individu menggali alasan dari rasa takutnya
9/06/2011
24
Tenangkan individu dengan menjelaskanbahwa respons ini adalah normal
Jelaskan respons ini pada anggota keluargayang lain
Kurangi stressor lingkungan, i.e. Batasi staf, minimalkan kebisingan eksternal
Beri kesempatan bagi klien dan keluargauntuk mengungkapkan berduka dengan caraklien (sediakan waktu yang aman)
9/06/2011
25
Beri analgesik, dokumentasikan (pemberian, skalanyeri)
Istirahat Kurangi distraksi lingkungan Setelah tidak nyeri: jelaskan sebab nyeri dan
kemungkinan faktor pencetus (fisik dan emosional) Bila mungkin, monitor EKG 12 lead laporkan
dokter Tingkatkan kenyamanan fisik dengan memberi askep
dasar Jelaskan dan bantu tindakan alternatif penghilang
nyeri: peruabhan posisi, distraksi, masase, relaksasi Instruksikan klien untuk segera melaporkan adanya
episode nyeri
Tingkatkan aktivitas klien setiap shift1. Biarkan tunggkai klien terjuntai
2. Tingkatkan waktu turun dari t4 tidur 15 mntsetiap shift
3. Biarkan klien menyusun frek ambulasi mereka, berikan periode istirahat adekuat
4. Susun tujuan peningkataan jarak ambulasi utksetiap shift sesuai persetujuan klien
5. Tinggkatkan aktivitas bila nyeri tdk ada6. Tingkatkan aktivitas perawatan diri dari parsial
Kaji respon abnormal thd aktivitas: takikardi, sistolik , RR , N tdk kembali pada frek nadiist, vertigo, gerakan tdk terkoordinasi, nyeridada, perubahan EKG
Rencanakan periode ist adekuat diantara aktv Identifikasi dan hargai kemajuan klien
Ny. S, 47 tahun di rawat di bangsal penyakitdalam dengan diagnosa medisGagal Jantung Kiri. Pasien tampak lemah, konsentrasi menurun, gelisah, dan terdapatsianosis pada bibir dan ujung jari, selain ituadanya bunyi nafas crackles. Mengeluh pusingdisaat bangun . Tanda-tanda lain yang munculantara lain:dispneu dan muka tampak pucat. Foto thoraksmenunjukan adanya edema paru.
Berdasarkan kasus di atas buatlah asuhankeperawatan pada Ny. S
9/06/2011
28
MK: ANSIETAS
DATA DS : -pasien mengeluh cemasDO : pasien terlihat gelisah
ETIOLOGI : gagal jantung kiri dispneaANSIETASMK : INTOLERANSI AKTIFITAS
DATA DS : pasien mengeluh pusing saat bangunDO : pasien tampak lemahdispnea, wajah tampak pucat
ETIOLOGI : gagal jantung kiri edema paru dispneaperfusi O2 ke jaringan ↓pusingINTOLERANSI AKTIFITAS
MK : KELEBIHAN VOLUME CAIRANDATA DS : pasien mengeluh sesakDO : adanya oedem pada paru dan ekstremitasbawah
Tn K 76 tahun, pensisikan S1, di rawat di ICCU RS D karena mengalami nyeri dada kiri dan kanan yang tiba-tiba muncul sore hari jam 5. Nyeri kemudianhilang timbul tapi tidak disertai sesak. Klienmempunyai riwayat hipertensi sejak berusia 20 tahundan pada tahun 2008 mengalami serangan nyeri dada yang sama. Pada pemeriksaan didapatkan T 120/90 mmHg, RR 18 x/mnt, N 80x/mnt, S 370C, skal anyeri2, akral HKM, GCS 456, produksi urin/hari 2025 ml/hari dengan folley catheter, intake cairan 1400 cc/hari, klien sudah tidak BAB selama 4 hari, EKG didapatkan ST elevasi di lead II, III dan aVF. Doktermeresepkan laxadine sirup 3 x CI, Amiodarone 3 x 1 tab, ASA 1 x 100 mg, ISDN 3 x 5 mg, diazepam 0-0-5mg, simvastatin 0-0-20mg, O2 nasal canule 2 lpm