askep pada pasien pnemonia

BAB I

PENDAHULUAN

I.1. LATAR BELAKANG

Pneumonia merupakan suatu bentuk infeksi pada paru-paru.

Pneumonia bisa disebabkan oleh bakteri, virus, fungi, dan pneumonia

karena aspirasi benda asing. Pneumonia dan gejalanya sangat bervariasi

dari gejala ringan hingga berat, bahkan hingga menyebabkan kematian.

Prof. dr. Tjandra Yoga Aditama SpP(K), MARS, DTM&H, DTCE pada

peringatan World Pneumonia Day tanggal 12 November 2011 menyebutkan

bahwa berdasarkan data WHO, pneumonia merupakan salah satu penyebab

terbanyak kematian anak di seluruh dunia. Setiap tahun diperkirakan

ada 1,5 juta balita yang meninggal karena pneumonia, atau sekitar 20%

dari kematian balita di dunia, lebih banyak dari gabungan kematian

akibat AIDS, malaria dan campak. Setiap 20 detik ada 1 balita di dunia

yang meninggal karena pneumonia. Setiap tahun ada 11-20 juta anak di

dunia dirawat di rumah sakit karena pneumonia

Data pneumonia di Indonesia sendiri menunjukkan pneumonia

merupakan penyebab kematian 13,2% balita dan penyebab kematian 12,7%

anak di Indonesia. Lebih lagi 87,9% dari kasus Flu Burung di Indonesia

menderita Pneumonia. Berbagai upaya telah dilakukan oleh kementrian

kesehatan untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat

pneumonia sendiri.

Berdasarkan data-data tersebut diatas, kami ingin mengetahui

lebih banyak mengenai pneumonia dan bagaimana penatalaksanaan kasus

pneumonia di rumah sakit khususnya di ruang rawat intensif anak

(PICU).

I.2. RUMUSAN MASALAH

Berdasarkan latar belakang tersebut diatas, kami ingin mengetahui

“Bagaimana asuhan keperawatan pada anak dengan pneumonia di ruang

rawat intensif anak (PICU)”.

I.3. TUJUAN

I.1.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui pelaksanaan asuhan keperawatan pada anak dengan

pneumonia di ruang rawat intensif anak (PICU).

I.1.2. Tujuan Khusus

Untuk mengetahui:

a. Definisi, penyebab, patofisiologi, manifestasi klinis,

penatalaksanaan dan komplikasi pneumonia

b. Pengkajian keperawatan pada anak dengan pneumonia

c. Diagnosa keperawatan yang muncul pada anak dengan pneumonia

d. Rencana keperawatan pada anak dengan pneumonia

e. Implementasi dan evaluasi keperawatan pada anak dengan

pneumonia

I.4. MANFAAT

I.4.1. Manfaat bagi Institusi (ICU anak RSUPN. Cipto Mangunkusumo)

Dapat menambah wawasan pengetahuan sebagai dasar dalam menangani

dan memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan pneumonia.

I.4.2. Manfaat bagi penulis

a. Dapat menambah pengetahuan mengenai pneumonia

b. Dapat menambah pengalaman dalam memberikan asuhan keperawatan

pada anak dengan pneumonia di ruang rawat intensif anak.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI

Pneumonia adalah suatu bentuk infeksi yang menyerang salah satu

atau kedua lobus paru-paru. Pneumonia merupakan infeksi yang menyerang

paru-paru yang biasanya disebabkan oleh bakteri, virus dan fungi.

Pneumonia bukan merupakan kasus tunggal, namun dengan penyebab yang

bervariasi. Gejala yang ditimbulkan pun bervariasi dari ringan hingga

berat.

Pneumonia menyerang paru-paru dengan 2 mekanisme. Lobar pneumonia

merupakan pneumonia yang menyerang pada satu bagian (lobus) paru.

Bronchial pneumonia (Bronchopneumonia) menyerang semua bagian pada 2

lobus paru-paru.

II.2. ANATOMI dan FISIOLOGI

Sistem pernafasan manusia terdiri atas organ saluran-saluran

pernafasan dan paru-paru yang semuanya memiliki tugas utama memasukkan

udara dan membuang gas sisa keluar tubuh. Saluran pernafasan terdiri

dari beberapa organ, yaitu:

a. Hidung

Hidung merupakan organ pernafasan pertama dan paling luar.

Didalamnya terdapat rambut-rambut halus yang berfungsi menyaring

udara yang masuk. Dinding rongga hidung juga dilapisi oleh

selaput lendir yang terdapat pembuluh darah didalamnya, yang juga

berperan menghangatkan dan melembabkan udara yang masuk.

b. Sinus

Sinus merupakan ruang berongga dari tulang kepala. Celah kecil

menghubungnkannya dengan hidung. Fungsi sinus antara lain

membantu regulasi temperatur dan kelembaban udara yang masuk.

c. Mulut

Udara juga masuk lewat mulut, khusunya pada orang yang memiliki

kebiasaan bernafas dengan mulut, atau jika hidung tersumbat,

misalnya karena dingin atau latihan fisik yang berat.

d. Laring

Saluran tempat udara berkumpul dari hidung dan mulut, kemudian

turun ke trakea. Laring merupakan struktur yang lengkap terdiri

dari:

1. Kartilago yaitu Kartilago thyroidea, epiglottis, cartilago

cricoidea, dan 2 cartilago arytenoidea

2. Membarana yaitu menghubungkan cartilago satu sama lain dan

dengan os. Hyoideum, membrana mukosa, plika vokalis, dan otot

yang bekerja pada plica vokalis

e. Trakea

Saluran yang menghubungkan laring dengan paru-paru. Trakea

tersusun atas 16 – 20 lingkaran tak lengkap yang berupan cincin

tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang

melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga

membuat beberapa jaringan otot. Panjangnya sekitar 10 cm dan

lebarnya 2,5 cm.

f. Bronkus

Bronkus terbentuk dari belahan trakea pada ketinggian kira-kira

vertebra torakalis kelima, mempunyai strktur yang sama seperti

trakea. Bronkus berjalan masing-masing ke paru kanan dan kiri.

Bronkus kanan lebih pendek dan lebar serta lebih vertikal dari

bronkus kiri. Bronkus kiri lebih lebih panjang dan lebih langsing

dari yang kanan. Bronkus membentuk percabangan menjadi bronkus

lobaris, kemudian bronkus segmentalis, lalu berakhir menjadi

percabangan paling kecil yang hanya terbentuk dari jaringan otot

polos yang disebut bronkiolus terminalis.

Komponen dari sistem pernafasan yang utama adalah paru-paru. Struktur

dalam paru-paru antara laian sebagai berikut:

a. Paru-paru terdiri dari 2 bagian yaitu paru kanan dan kiri

b. Masing-masing paru terdiri dari lobus-lobus. Paru kanan terdiri

dari 3 lobus, sedangkan paru kiri terdiri dari 2 lobus

c. Paru-paru tersusun atas kantung-kantung udara kecil yang disebut

alveoli. Alveoli ini merupakan tempat bertukarnya (difusi) antara

oksigen (O2) dari udara luar dengan karbondioksida (CO2) hasil

metabolisme tubuh.

d. Paru-paru dilapisi oleh membran tipis elastis yang semipermeabel

yang disebut pleura. Pleura terdiri atas pleura viseralis (yang

melekat di paru-paru) dan pleura parietalis (yang melekat di

dinding dada). Diantarnya terdapat rongga pleura, yang normalnya

berisi cairan dalam jumlah sedikit, yang fungsinya mencegah

gesekan paru saat terjadi inspirasi dan ekspirasi.

e. Dinding alveoli dilapisi oleh kapiler-kapiler pembuluh darah,

dimana terjadi pertukaran gas oksigen (dari alveoli ke

kapiler)dan karbondioksida (dari kapiler ke alveoli).

f. Sirkulasi pulmonal: darah yang mengandung CO2 masuk ke paru

melalui arteri pulmonalis yang kleuar dari ventrikel kanan

jantung. Di paru terjadi pertukaran gas CO2 dan O2 antara alveoli

dan kapiler, lalu darah yang mengandung O2 masuk ke kapiler,

selanjutnya diangkut oleh vena pulmonalis ke atrium kiri jantung.

Dari atrium kiri darah kaya O2 masuk ke ventrikrl kiri kemudian

dipompakan ke seluruh tubuh untuk metabolisme jaringan.

Selain saluran nafas dan paru-paru, sistem pernafasan juga dibantu

oleh otot dinding dada (iga) dan diafragma. Tulang iga merupakan

rangkaian tulang yang menyokong dan melindungi rongga dada. Iga

berfungsi membantu pergerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi.

Diafragma merupakan dinding otot yang kuat yang memisahkan rongga dada

dengan rongga perut. Ketika diafragma bergerak turun, tekanan dalam

rongga dada menjadi negatif, paru-paru akan mengembang, dan udara

pernafasan akan masuk. Pusat pernafasan di otak terletak di medula

oblongata.

Pada prinsipnya proses pernapasan manusia meliputi 3 tahap yaitu:

1. Ventilasi: proses mengembang dan mengempisnya paru untuk

memasukkan udara (inspirasi) melalui saluran pernapasan dan

mengeluarkan udara (ekspirasi) keluar tubuh.

2. Difusi : proses pertukaran gas O2 (berasal dari udara inspirasi)

dari alveoli ke kapiler, dan gas CO2 (sisa metabolisme) dari

kapiler ke alveoli.

3. Perfusi : proses transportasi O2 oleh kapiler menuju jaringan

yang kemudian digunakan untuk metabolisme jaringan, dan

pengangkutan gas CO2 sisa metabolisme kembali ke paru2 yang

kemudian dikeluarkan melalui ekspirasi.

II.3. ETIOLOGI

Penyebab pneumonia bervariasi, antara lain disebabkan oleh

bakteri, virus, fungi, dan bahan kimia. Seseorang menderita pnuemonia

dengan beberapa cara antara lain:

a. Bakteri dan virus yang berada di hidung, sinus dan mulut menyebar ke

paru-paru

b. Menghirup udara yang mengandung bakteri, virus, atau fungi

c. Menghirup makanan, cairan, atau muntahan dari mulut ke paru-paru

(pneumonia aspirasi)

Berikut beberapa contoh organisme penyebab pneumonia:

1. Bakteri : Streptococcus pneumoniae (pneumococcus), Legionella pneumophila,

Mycoplasma pneumoniae, dan Chlamydophila pneumoniae. Pneumocystis jiroveci

biasanya menyebabkan pneumoni pada orang dengan penurunan sistem

imun misal pada HIV AIDS

2. Virus : Respiratory syncytial virus

3. Fungi : Aspergilus, Fikomisetes, Blastomises dermatitidis,

histoplasma kapsulatum

4. Mycoplasma : Mycoplasma pneumoniae

Beberapa faktor resiko seseorang menderita pneumonia antara lain

sebagai berikut:

1. Cerebral palsy

2. Penyakit paru kronik

3. Perokok

4. Kesulitan menelan

5. Penurunan sistem imun

6. Penurunan kesadaran

7. Penyakit kritis lainnya

8. Pembedahan atau trauma

9. Status gizi buruk

10. Sedang mengalami laringitis atau flu

II. 4. PATOFISIOLOGI

Pneumonia dapat terjadi saat mikroorganisme patogen masuk ke

saluran pernafasan dan tubuh melakukan mekanisme pertahanan diri

dengan munculnya respon inflamasi.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/n/pmh_adam/A000082/



Patofisiologi pneumonia dimulai dari hilus paru yang menjalar

secara progresif ke perifer sampai seluruh lobus terkena. Proses

radang ini dapat kita bagi atas 4 tingkatan:

1. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat kongesti

Lobus paru yang meradang tampak berwarna kemerah-merahan, membengkak

pada perabaan mengandung banyak cairan dan pada irisan keluar cairan

kemerah-merahan. Pada tingkat ini kapiler melebar dan kongestif,

alveolus terisi oleh netrofil dan makrofag.

2. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat hepatisasi merah

Pada tingkat ini jumla,h netrofil bertambah, tampak pula sel-sel darah

merah dalam alveoli. Eksudat berubah menjadi fibrinosa. Pada

makroskopis paru-paru tampak lebih padat sehingga perabaannya

menyerupai hati.

3. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat hepatisasi kelabu

Pada perabaan paru masih tetap kenyal seperti hepar, hanya warna

kemerah-merahan berubah menjadi kelabu. Eksudat masih tetap terlihat

bahkan dapat berubah menjadi nanah dan masuk ke pleura, pada

mikroskopis sel-sel tampak amorf. Saat ini kuman sudah tidak dapat

terdeteksi lagi dan makrofag lebih berperan dalam proses penyembuhan.

4. Patofisiologi Pneumonia – Tingkat resolusi atau penyembuhan

total

Disini paru-paru menjadi lunak dimana eksudat yang melunak sebagian

dibatukkan keluar dan sebagian lagi mengalami resorbsi. Pada saat ini

seluruh bagian paru kembali kepada keadaan normal.

II.5. TANDA DAN GEJALA

Gejala pneumonia dapat bervariasi dari ringan hingga berat.

Beberapa gejala yang sering ditemukan antara lain:

a. Nafas cepat atau kesulitan bernafas

http://sugenghartono.com/mekanisme-terjadinya-suatu-populasi-kuman-menjadi-resisten-terhadap-antibiotik/

http://sugenghartono.com/pengenalan-kembali-oat-pada-pasien-hepatitis-imbas-obat-akibat-oat/

http://sugenghartono.com/patogenesis-atau-proses-terjadinya-pneumonia-nosokomial/

http://sugenghartono.com/patofisiologi-dan-patogenesis-efusi-pleura-ganas-epg/

http://sugenghartono.com/karakteristik-cairan-efusi-pleura-ganas-epg/

b. Batuk

c. Demam

d. Menggigil

e. Kurang nafsu makan

f. Nyeri dada, terutama pada saat bernafas dalam dan batuk

g. Retraksi dinding dada.

II.6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa pneumonia

antara lain:

1. Anamnesa keluhan : batuk, pilek, demam, sesak napas atau sulit

bernafas

2. Pemeriksaan fisik : auskultasi suara nafas akan terdengar suara

nafas abnormal, seperti ronkhi, atau wheezing

3. Pemeriksaan penunjang :

a.X-ray thorak : tampak bercak infiltrat di paru

b.Pemeriksaan darah lengkap : untuk melihat nilai leukosit

c.Analisa gas darah : untuk melihat kadar O2 dan CO2 dalam darah

d.Pulse oxymetri : untuk mengukur berapa banyak oksigen yang

terbawa di vaskuler

e.Kultur sputum : untuk mengetahui jenis organisme penyebab

pneumonia

f.Pungsi cairan pleura : jika terdapat akumulasi berlebih cairan

dirongga pleura

g.Chest CT Scan : untuk melihat bagaimana fungsi paru-paru

II.7. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pneumonia tergantung dari berat ringannya gejala

yang diderita. Tujuannya adalah untuk menghilangkan infeksi dan

mencegah komplikasi. Jika gejala masih ringan, dapat dianjurkan :

a. Banyak minum, terutama air hangat untuk membantu mengencerkan

lendir yang pekat

b. Istirahat yang cukup

c. Berhenti merokok

d. Menghirup udara yang hangat dan lembab : caranya dengan

meletakkan kain yang lembab dan hangat di dekat mulut dan hidung.

Tujuannya untuk mengencerkan lendir yang pekat di saluran nafas

e. Batuk efektif: dapatmembantu mengeluarkan dahak

f. Periksa ke dokter : untuk mendapatkan antibiotik dan obat penurun

panas

Jika gejala makin berat maka perlu dirawat di rumah sakit. Tindakan

yang dilakukan antara lain:

a. Pemberian cairan intra vena

b. Pemberian antibiotik intravena : tergantung dari organisme

penyebab pneumonia dan berat ringannya infeksi serta gejala yang

timbul. Jika pneumonia karena virus, biasanya tidak diberikan

antibiotik, namun antiviral. Pneumonia karena virus biasanya

membaik dalam 1-3 minggu.

c. Terapi oksigen

d. Terapi pernafasan (breathing treatment)

II.8. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat muncul pada pasien pneumonia antara lain:

1. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)

2. Efusi pleura

3. Abcess paru

4. Gagal nafas ( membutuhkan ventilasi mekanik)

5. Sepsis, yang dapat menyebabkan gagal multi organ

II.9. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

II.9.1. PENGKAJIAN

Pengajian dapat berasal dari langsung dari pasien, orangtua,

keluarga, atau sekunder petugas kesehatan atau data rekam medis. Data

yang diperoleh berupa data obyektif (yang dapat dilihat atau

diperiksa) maupun subyektif (dari keterangan pasien maupun orangtua).

a. Identitas klien

b. Keluhan utama : batuk, pilek, demam, nafas cepat

c. Riwayat penyakit sekarang : sejak kapan menderita keluhan hingga

dirawat di fasilitas kesehatan sekarang

d. Riwayat penyakit dahulu: adakah penyakit serupa sebelumnya

e. Riwayat penyakit dalam keluarga : apakah ada yang menderita

penyakit paru-paru

f. Riwayat kehamilan dan persalinan: anak lahir tidak langsung

menangis, ketuban pecah sebelum waktunya, ibu mengalami infeksi

selama hamil

g. Riwayat tumbuh kembang

h. Status nutrisi : BB, TB, LILA. Termasuk gizi baik, kurang atau

buruk

i. Status imunisasi : lengkap atau tidak lengkap.

j. Status psikososial: pengetahuan keluarga, keadaan sosial ekonomi

keluarga

k. Skrining : Nyeri, Resiko jatuh, Resiko dekubitus

l. Pemeriksaan fisik:

TTV :Tekanan Darah, Nadi, Frekuensi pernapasan, Suhu tubuh,

Saturasi perifer

1.Sistem neurologi : tingkat kesadaran dari compos mentis sampai

coma, skor glasgow coma scale (GCS)

2.Sistem pernafasan :

Inspeksi : irama pernafasan (reguler/Ireguler), frekuensi

pernafasan (RR), nafas cuping hidung, retraksi interkostal,

pergerakan dinding dada simetris/tidak

Palpasi : pergerakan dinding dada sama atau tidak, focal

fremitus

Perkusi : normal sonor, redup jika ada cairan

Auskultasi : suara nafas normal vesikuler, abnormal bila

terdapat ronkhi, wheezing

3.Sistem kardiovaskuler : sianosis, pucat, akral hangat/dingin,

CRT < 3detik/ >3 detik

4.Sistem gastrointestinal: mual, muntah, nafsu makan menurun

5.Sistem urinaria / eliminasi: frekuensi BAB, BAK, perlu bantuan

atau tidak, urin output

6.Sistem Integumen : warna kulit (pucat, sianosis, mottled,

kuning), terdapat luka atau tidak, temperatur kulit. Pada

pneumonia biasanya didapatkan hipertermia

7.Sistem Muskuloskeletal : Pergerakan keempat ekstremitas bebas

atau tidak

III.9.2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang dapat muncul pada anak dengan pneumonia

antara lain:

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif

b. Pola nafas tidak efektif

c. Gangguan pertukaran gas

d. Hipertermia

e. Intoleransi aktifitas

f. Nyeri

g. Resiko defisit volume cairan

h. Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

i. Kurang pengetahuan tentang kondisi kesehatan dan perawatan yang

dilakukan

II.9.3. Rencana Keperawatan

a. Diagnosa Perawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif

1. Kriteria Hasil : Menunjukkan jalan nafas paten ditandai dengan:

bunyi nafas : tidak ada ronkhi

sekret berkurang

2. Intervensi Keperawatan :

Beri posisi terlentang, dengan leher sedikit ekstensi

Auskultasi suara nafas

Berikan terapi inhalasi dengan larutan dan alat sesuai

ketentuan

Lakukan drainase postural

Lakukan fisioterapi dada

Lakukan suctioning atau penghisapan lendir sesuai kebutuhan

Jika klien sadar, ajarkan batuk efektif

Kolaborasi terapi ekspektoran

b. Diagnosa Perawatan : Pola nafas tidak efektif

1. Kriteria Hasil : Menunjukkan perbaikan ventilasi , ditandai

dengan:

Frekuensi pernapasan dalam batas normal sesuai usia

Tidak ada nafas cuping hidung, retraksi interkostal


1. Posisikan klien untuk efisiensi ventilasi maksimum:

Berikan posisi nyaman

Hindari pakaian atau bedong terlalu ketat

2. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada,

serta penggunaan otot bantu pernafasan

3. Berikan Oksigen tambahan: jika terjadi hipoksemia atau

kegagalan pernafasan berikan oksigen 4-6 liter

c. Diagnosa Perawatan : Gangguan pertukaran gas

1. Kriteria Hasil : Menunjukkan oksigenasi yang adekuat, ditandai

dengan:

Frekuensi pernafasan dalam batas normal (sesuai rentang

usia)

Tidak terdapat sianosis

Saturasi oksigen dalam batas normal (90-100%)

Hasil analisa gas darah dalam batas normal


1. Kaji dan monitor tanda-tanda vital : TD, Nadi, Frekuensi

pernafasan

2. Monitor saturasi oksigen

3. Cek analisa gas darah sesuai kondisi pasien dan lakukan

interpretasi

4. Kelola terapi oksigen sesuai kebutuhan klien

5. Siapkan alat kedaruratan siap pakai

6. Gunakan ventilasi mekanik jika kondisi mengancam gagal nafas

d. Diagnosa Perawatan : Peningkatan suhu tubuh

1. Kriteria Hasil : klien tidak memperlihatkan tanda peningkatan

suhu tubuh, dengan kriteria:

1. Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 – 37,5oC

2. Frekuensi denyut jantung dalam batas normal


1. Observasi suhu tubuh tiap jam dan peningkatan frekuensi

denyut jantung

2. Pantau warna kulit

3. Berikan kompres dingin

4. Kolaborasi pemberian antipiretik

5. Kolaborasi pemberian antibiotik, bila perlu

6. Berikan cairan tambahan setiap kenaikan 1oC diatas 38oC

kebutuhan cairan naikkan 12.5%, sesuaikan dengan kondisi

klinis pasien

7. Jika klien sadar anjurkan banyak minum

8. Cek kultur darah dan kultur sputum, bila perlu dan pantau

hasilnya

e. Diagnosa Perawatan : Intoleransi aktivitas

1. Kriteria Hasil : dapat menunjukkan peningkatan toleransi terhadap

aktifitas, ditandai dengan:

1. tidak ada takipnoe dan takikardi saat melakukan aktifitas.

2. Kebutuhan activity daily living terpenuhi


1. Kaji dan monitor respon klien terhadap aktivitas

2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung

3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan

perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat

4. Bantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat /

tidur

5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan : mandi,

makan/minum, toileting, mobilisasi.

f. Diagnosa Perawatan : Nyeri

1. Kriteria Hasil : nyeri klien terkontrol, ditandai dengan:

1. Klien dapat istirahat / tidur dengan nyaman

2. Skala nyeri berkurang (verbal atau non verbal)


1. Kaji dan monitor karakteristik nyeri (PQRST)

2. Monitor tanda-tanda Vital

3. Ajarkan teknik relaksasi atau distraksi

4. Kolaborasi pemberian analgetik bila perlu

g. Diagnosa Perawatan : Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari

kebutuhan tubuh

1. Kriteria Hasil : Klien dapat menunjukkan:

1. Peningkatan nafsu makan

2. Peningkatan intake makanan

3. Tidak ada mual atau muntah

4. Berat badan stabil atau meningkat


1. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual atau muntah

2. Monitor intake klien

3. Auskultasi bising usus

4. Berikan makan porsi kecil dan sering

5. Jika klien tidak mampu makan peroral, berikan nutrisi

enteral atau parenteral sesuai advis dokter

6. Evaluasi status nutrisi

h. Diagnosa Perawatan : Resti kekurangan volume cairan

Kriteria Hasil : klien tidak mengalami kekurangan cairan,

ditandai dengan:

1. Balance cairan seimbang, diuresis 1-2 cc/kgBB/jam

2. Membran mukosa lembab, turgor normal

3. Waktu pengisian kapiler/CRT < 3 detik

4. TTV stabil

Intervensi Keperawatan :

1. Kaji perubahan Tanda-tanda Vital

2. Pasang infus, berikan cairan intravena

3. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa

4. Catat laporan mual / muntah

5. Monitor masukan dan keluaran, catat warna, karakter urine

6. Hitung keseimbangan cairan dan diuresis

i. Diagnosa Perawatan : Kurang pengetahuan mengenai kondisi kesehatan

dan tindakan perawatan

1. Kriteria Hasil : klien dan/atau keluarga mengerti kondisi klien

dan tindakan perawatan yang dibutuhkan, ditandai dengan:

1. Menyatakan permahaman kondisi penyakit klien dan perawatan

yang dilakukan

2. Melakukan perubahan pola hidup


1. Kaji pengetahuan klien dan keluarga mengenai kondisi

kesehatan klien saat ini

2. Diskusikan aspek ketidakmampuan dari penyakit, lamanya

penyembuhan dan harapan kesembuhan

3. Berikan dalam bentuk tertulis dan verbal

4. Tekankan pentingnya melanjutkan batuk efektif

5. Tekankan perlunya melanjutkan terapi antibiotik selama

periode yang dianjurkan.

BAB III

TINJAUAN KASUS

KASUS:

By.H, jenis kelamin laki-laki, datang ke rumah sakit dengan

keluhan sesak yang semakin memberat sejak 9 jam smrs.

III.1. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 6 Mei 2012, pukul 21.00

Ruang rawat : ICU Anak (masuk tgl. 2 Mei 2012)

1. Identitas Pasien

Nama : By. H

NRM : 368.3406

Tanggal lahir : 10 Maret 2012

Umur : 2 bulan

Tanggal masuk RS : 1 Mei 2012

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kalibata

timur I RT: 09 RW: 01

Penanggung jawab biaya : Surat Keterangan Tidak Mampu

2. Keluhan Utama:

Sesak nafas yang semakin memberat 9 jam sebelum masuk rumah

sakit (SMRS)

3. Riwayat Penyakit Sekarang

By H, sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit sering batuk-

batuk, berdahak, namun dahak tidak keluar. Tidak ada sesak,

demam tidak ada, muntah tidak ada. BAB 3-4x/hari, BAK tidak ada

keluhan. Kejang tidak ada, namun anak tampak lebih banyak tidur

dan mau menyusu jika dibangunkan.

Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB sebanyak 10

kali, cair ampas sedikit, warna kuning, tidak ada darah dan

lendir, anak lebih banyak tidur. 9 jam SMRS, anak lebih banyak

mengantuk, ada demam, menggigil, tidak ada kejang. Batuk semakin

berat, menurut ibu anak tampak biru, tidak ada muntah, BAB 2 kali

seperti bubur. Anak di bawa berobat ke RS Tria Dipa, dikatakan

sepsis, di rujuk ke IGD RSCM.

1 Mei 2012 : Tiba di IGD RSCM dalam keadaan apnea, dilakukan

intubasi dan bagging manual. Klien dirawat selama satu hari, lalu

pindah rawat ICU anak.

2 Mei 2012 : klien tiba di PICU dalam keadaan terintubasi

dengan bagging manual.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu menyangkal riwayat penyakit serupa sebelumnya.

5. Penyakit berat sebelumnya

Ibu mengatakan tidak pernah sakit berat sebelumnya

6. Genogram

Keluarga Ibu Keluarga Ayah

Anak pertama usia 6 tahun Klien by. H usia 2

bulan

Keterangan:

= laki-laki

= perempuan

7. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riawayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal

8. Riwayat Tumbuh Kembang dan Perinatal

a. Riwayat Tumbuh Kembang

Sebelum sakit klien mampu miring kanan-kiri

b. Riwayat kehamilan

- Ibu G2P2A0, kontrol teratur ke bidan, selama hamil tidak

ada keluhan

c. Riwayat persalinan :

Lahir spontan di tolong bidan 10 maret 2011, tidak langsung

menangis , cukup bulan, BL: 2500gr, PL: 42 cm, anak ke

II/2.

d. Riwayat Imunisasi

- Tidak Lengkap : Polio , BCG, DPT. Imunisasi yang

kurang Hepatitis B 0

PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital (TTV):

TD: 62/35 mmHg Nadi: 155x/menit RR: 60 x/menit Suhu: 37oC

2. Pernafasan

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, nafas cuping

hidung tidak ada, retraksi tidak ada, tidak ada sianosis

Palpasi : pergerakan dinding dada simetris

Perkusi : Sonor di area paru

Auskultasi : Ronkhi di kedua paru, suara paru kanan dan

kiri sama keras

Alat bantu nafas: klien terintubasi dengan ETT no3,5

kedalaman 9cm on ventilator modus Pressure Control(PC),

FiO2: 55%, PEEP : 6, RR: 50x/menit, P : 18,

trigger: -1, IT: 0,4, I:E ratio : 1: 1,7.

Min.Volume 0,9, SpO2: 99%

3. Sirkulasi

a. Sianosis : tidak ada c. CRT

: <2 dtk

b. Pucat : tidak ada d. Akral : hangat

4. Neurologi

a. Kesadaran : Apatis/somnolent, GCS E1 M5

Vintubasi

dibawah sedasi dengan midazolam 1cc/jam

(1microgram/kg/menit)

b. Pupil isokor, diameter 2mm/2mm, Reflek cahaya +/+

b. Gangguan neurologi : tidak ada

5. Gastrointestinal

a. Inspeksi : mukosa mulut lembab, abdomen datar, tidak

distended

Auskultasi : terdengar bising usus

Palpasi : abdomenlunak, tidak tegang, hepar dan lien tak

teraba

Perkusi : timpani

b. Mual dan Muntah : tidak ada

c. Asites : tidak ada

6. Eliminasi

a. Defekasi : via anus, karakter feses lunak

b. Urin : Spontan, tidak ada kelainan. Urin

jernih

c. Diuresis ; 3,3 ml/kg/jam

7. Integumen

a. Warna kulit : normal

b. Luka : tidak ada

8. Muskuloskeletal

a. Kelainan tulang : tidak ada

b. Gerakan anak : bebas, normal

9. Genetalia

Laki-laki, bentuk normal

10. Penapisan / skrinning gizi:

a. TB/PB : 46cm

b. Berat badan aktual : 3,5 Kg

c. Berat badan ideal : 4,6kg ( Kurva CDC terlampir)

Status gizi pasien berdasarkan Waterlow, (BB aktual/BB ideal

)x 100%

(3,5kg/4,6kg) x 100%= 76 %, maka status gizi pasien

dinyatakan kurang.

Range Waterlow

- > 120% dinyatakan obesitas

- 110%-120% dinyatakan overweight atau kelebihan berat

badan

- 90%-110% dinyatakan gizi normal

- 70%-90% dinyatakan gizi kurang

- <70% dinyatakan gizi buruk

RESIKO/CEDERA JATUH

Berdasarkan skala resiko jatuh Humpty Dumpty : nilai 12

termasuk resiko tinggi jatuh

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil pemeriksaan darah by. H

Tanggal 6 mei 2012 diterima hasil Analisa Gas Darah (AGD):

pH: 7,345 pCO2: 71 PaO2 : 81,6 BE: 12,4 HCO3: 38,2

SaO2: 94,9%

2. Hasil rontgen thorax:

Tanggal 1 Mei 2012: infiltrat pneumonia tidak terlihat

jelas, tapi terlihat adanya atelektasis paru kiri yang

diduga karena ETT terlalu dalam

Tanggal 2 Mei 2012: atelektasis paru kiri membaik

Tanggal 4 Mei 2012: tidak tampak atelektasis, tampak bercak

infiltrat

DIAGNOSA MEDIS

- Pneumonia riwayat atelektasis paru kiri

TERAPI

1. Oral : Puasa

2. Farmakologi : - Cefotaxime injeksi 3x150mg IV

- Paracetamol 3x35mg (KP)

- Inhalasi NaCl 0,9% 3cc + ventolin 1 amp. per 6

jam

3. Cairan dan Elektrolit

a. N5 (48ml) + KCl (10ml), kecepatan 11,6cc/jam via syringe

pump

b. Aminofusin 5%, kec. 2,9cc/jam

c. Dobutamin 45mg dalam 25ml D5% kec. 1cc/jam

d. Miloz dalam 25ml D5% kec. 1 cc/jam

III.2. ANALISA DATA

NO Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1` Data subjektif : ibu klien

mengatakan saat masuk RS

anak tampak biru

Data objektif :

HMRS : klien apnea

Reaksi radang

padaalveoli

Gangguan

pertukaran gas

Ro Thorak 4/5/12: tampak

infiltrat

hasil AGD : pH 7,345,

PCO2 71, PO2 81,6, BE

12,4, HCO3 38,2, SaO2

90,4% --- asidosis

respiratorik dan

penumpukkan CO2

pernafasan klien di bantu

oleh ventilator

2 Data subjektif : ibu

mengatakan anaknya batuk pilek

Data objektif:

pada auskultasi paru

terdengar ronkhi kasar

terdapat reflek batuk

sekret kental berwarna putih

Penumpukan secret Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

3 Data subjektif :-

Data objektif :

usia 2 bulan, BB 3,5 kg,

PB 46 cm

menurut kurva CDC berat

badan ideal adalah 4,6

kg,di dapat penghitungan

bedasarkan skala waterlow

Kurangnya

pengetahuan orang

tua tentang

pemberian gizi

yang cukup pada

anak

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

status gizi anak adalah

76% sehingga di dapat

status gizi pasien kurang

4. DS :

DO:

Klien berusia 2 bulan

Tingkat ketergantungan :

tergantung total

Defisit

perawatan diri

5. DS :

DO:

kesadaran apatis-somnolen

dibawah sedasi

Anak bedrest di infant

warmer

Skrinning resiko jatuh

Humpty Dumty : skor 12

--- termasuk resiko

tinggi jatuh

Resiko jatuh

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret

3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

4. Defisit perawatan diri

5. Resiko jatuh

III.3. RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan Pertukaran Gas

Tujuan : Klien dapat menunjukkan perbaikan oksigenasi

setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam

Kriteria hasil :

Saturasi perifer 90-100%

Hasil AGD dalam batas normal


Intervensi:

a. Kaji dan monitor vital sign: TD, HR, RR, SpO2

b. Monitor warna kulit: sianosis atau mottled

c. Posisikan yang nyaman untuk ventilasi maksimal

d. Cek AGD sesuai klinis kemudian lakukan interpretasi

e. Kolaborasi dengan dokter untuk perubahan setting ventilator

sesuai klinis klien

f. Monitor respon pasien terhadap setting ventilator, awasi

tanda-tanda “fighting”.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d penumpukan sekret

Tujuan : Klien dapat menunjukkan jalan nafas paten selama

tindakan keperwatan 2x24 jam

Kriteria Hasil :

Sekret encer dan berkurang

Suara ronkhi berkurang

Intervensi

a. Auskultasi suara nafas

b. Monitor adanya reflek batuk

c. Kolaborasi pemberian terapi inhalasi

d. Lakukan fisioterapi dada

e. Lakukan penghisapan lendir (suctioning)

f. Kolaborasi pemberian terapi medikasi

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 2x24 jam,

kebutuhan nutrisi klien terpenuhi

Kriteria hasil :

Klien mendapatkan nutrisi sesuai kebutuhan (baik enteral

atau parenteral)

Saat diberikan nutrisi enteral: toleransi baik

Intervensi:

a. Monitor status cairan dan nutrisi klien

b. Kaji kondisi klien untuk menentukan metode pemberian nutrisi

c. Kelola pemberian nutrisi parenteral sesuai advis dokter

d. Jika kondisi memungkinkan, coba berikan nutrisi enteral

melalui NGT

e. Cek residu sebelum memberikan nutrisi via NGT

f. Monitor adanya muntah

4. Defisit perawatan diri

Tujuan : selama tindakan keperawatan dalam 2x24 jam, kebutuhan

activity daily living klien terpenuhi

Kriteria hasil :

Klien bersih dan rapi

Tidak terdapat luka dekubitus

Intervensi :

a. Bantu klien mandi, BAB, BAK, mobilisasi di tempat tidur

b. Ganti linen yang kotor

c. Monitor keadaan kulit pasien, cermati adanya tanda dekubitus

d. Jaga agar kulit pasien tidak kering, dengan mengoleskan

lotion atau minyak

5. Resiko Jatuh

Tujuan : selama tindakan keperawatan 2x24 jam, tidak terjadi

jatuh pada klien

Intervensi :

a. Monitor resiko jatuh menggunakan skala humpty dumty

b. Pakaikan gelang resiko (kuning)

c. Pasang pengaman di infant warmer

d. Observasi klien tiap jam

III.4. IMPLEMENTASI TINDAKAN

WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI06/05/12

21.00

DX 1,2,3,4,5,

Memonitor tingkat kesadaran dan

tanda vital tiap jam

melakukan auskultasi suara nafas

--- terdapat ronkhi

22.00

23.00

00.00

01.00

02.00

melakukan suctioning --- sekret

putih kental

memonitor setting ventilator

melakukan pemasangan NGT

memeriksa bising usus

mengelola pemberian nutrisi

parenteral : aminofusin 5% kec.

2,9 cc/jam via syringe pump

melakukan pengambilan sampel darah

untuk cek AGD

Mengukur urin output 40cc

Melakukan terapi inhalasi dengan

NaCl 0,9 %+ ventolin 1 ampul via

ventilator selama 30 menit

Melakukan suctioning --- slem

putih kental

mengganti cairan N5 (48cc)+ Kcl

(2cc) dengan kec. 9cc/jam via

syringe pump

melakukan auskultasi bising usus

--- bising usus lemah

menerima hasil AGD

pH: 7,454 pCO2: 48,2 PaO2: 60,3

BE: 9,2 HCO3: 3,8 SaO2: 91,9%.

Interpretasi: pH darah telah

04.00

05.00

06.00

07.00

normal dan penumpukkan CO2 telah

dapat diatasi

Kolaborasi perubahan setting

ventilator P diturunkan

menjadi 17

Melakukan auskultasi paru ronchi

(+) dilakukan suctioning

Mengelola terapi injeksi

cefotaxime 3x150 mg via double

lumen

memandikan pasien, mengganti linen

kotor

mengukur urin 90cc

melakukan oral hygiene

melakukan terapi iinhalasi NaCl

0,9 % 3 cc+ventolin 1 ampul via

ventilator

melakukan suctioning

menghitung balance cairan

Input = 424cc Output= 280cc

Diuresis= 3,3cc/jam

7/5/2012 DX 1,2,3,4,5,21.00 Memoonitor tanda –tanda vital tiap

jam

Melakukan auskultasi dada ronkhi

22.00

24.00

8/5/2012

01.00

03.00

05.00

(+)

Melakukan Suctioning

Melakukan Cek residu

Memberikan diet susu 6x10cc perNGT

Mengganti cairan N5(48ml) + KCL (2ml) kecepatan 9 cc/jam via syringe pump

Melakukan auskultasi dada ronkhi (+)

Melakukan inhalasi dengan Nacl 0.9% 3cc dan ventolin 1 ampul

Melakukan suctioning

Melakukan pengecekan residu (-)

Memberikan diet susu perNGT 10cc

Melakukan auskultasi dada,ronkhi

(+)


Memandikan pasien

Mengganti linen kotor Menggukur berat urine 50cc

Melakukan inhalasi dengan Nacl

0,9% dan ventolin 1 ampl

06.00

07.00

10/5/2012

14.00

15.00

16.00



Memberikan diet susu perNGT 10 cc

Menghitung balance cairan

Input 24 jam = 347,7 mlOutput 24 jam = 300 mlBalance cairan +47,7 mlDiuresis 3,5 ml/jam

KolaborasiMelakukan penghentian pemberian Dopamin karena pasien cenderung takhikardiMenghentikan pemberian midazolam untuk persiapan weaning

Mengukur tanda-tanda vital tiap

jam TD: 98/58mmHg, N:

129x/menit, T: 37o C, RR:

43x/menit, SaO2: 100%, O2 nasal

kanul 1L/menit

Mengukur tanda-tanda vital


Memberikan susu via NGT 8x45cc

17.00

18.00

19.00

20.00


Melakukan auskultasi stridor

(+)

Memberikan inhalasi Nacl 0,9%

3cc+brotec 5 tetes

Melakukan suctioning slem (+)


Mengganti cairan NaCl 0,9%

kecepatan 1cc/jam via syringe

pump



Memberikan susu 8x45cc via NGT

Mengukur tanda vital

Melakukan pengukuran urin 60cc


Melakukan auskultasi dada

stridor (+), ronkhi (+),

inhalasi Nacl 0,9% +

epinephrine0,4 ml

Melakukan suctioning, slem (+)

EVALUASI : tanggal 7-5-2012 pukul 07.00

DIAGNOSA EVALUASIDP 1 S: -

O: TD: 105/70mmHg, N: 150x/menit, T: 36,8o C,

SpO2: 99%

dengan setting ventilator PC mode peep: 6, FiO2: 55%,

RR: 50x/menit, P diturunkan menjadi 17, trigger -1,

PIP: 24, IT: 0,45 , I:E ratio: 1:1,7

Hasil AGD :penurunan CO2, dan peningkatan pH cenderung

basa


A: oksigenasi baik

P: Monitor saturasi , nilai AGD dan TTV

Jika baik, coba mulai weaning ventilator

DP 2

S : -

O : Auskultasi suara nafas :ronkhi (+)

slem berwarna putih dan kental

A : jalan nafas tidak bersih

P: suction berkala, inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ventolin 1

ampul tiap 6 jamDP3 S : -

O:

- status gizi kurang yaitu 73%

- pasien terpasang NGT dekompresi

- pemberian aminofusin 5%, 2,9cc per jam via syiringe

pump

A : pemberian nutrisi melalui parenteral

P :

- Periksa bising usus untuk mengetahui aktivitas usus

- kolaborasi pemberian diet enteral jika fungsi usus

baikDP4 S: -

O:

-pasien bersih tidak terdapat luka dekubitus

-kulit tidak kering

A:defisit perawatan diri tidak terjadi

P:

-mandi 2x sehari

-mengoleskan kulit klien dengan baby oil

-mengganti linen kotor 2x sehariDP5 S: -

O:

-terpasang pengaman pada infant warmer

-terpasang gelang resiko pada tangan kanan

A:resiko jatuh tidak terjadi

P:

-observasi klien tiap jam

-pasang pengaman infant warmer

-pasang gelang resiko pada klienEVALUASI TANGGAL 08-05-2012 pk07.00

DIAGNOSA

EVALUASI

DP 1

S:-

O: haemodinamik stabil, TD: 90/58mmHg, N:

170x/menit, T: 36,9o C, SaO2: 100% dengan setting

ventilator PC mode peep:5, FiO2: 30%, RR:30x/menit,

P 15, trigger -1, PIP: 20, IT: 0,45 , I:E ratio:

1:1,7

A: setting ventilator diturunkan perlahan, persiapan

weaning ke SIM V

P: pantau AGD berkala

DP 2

S : -

O : - ronkhi (+)

- slem berwarna putih dan kental

A : jalan nafas tidak bersih

P: - suction berkala, inhalasi NaCl 0,9% 3

cc+ventolin 1 ampul tiap 6 jam

DP 3

DP 4

S : -

O:

- status gizi kurang yaitu 73%

- pemberian aminofusin 5% di hentikan d ganti

pemberian diet susu 6x10cc per NGT

A : pemberian nutrisi melalui enteral

P :

- cek residu sebelum pemberian susu

- kolaborasi penaikan jumlah diet susu jika residu

selalu (-)

S : -

O:


-kulit tidak kering


P:

-mandi 2x sehari


-mengganti linen kotor 2x sehari

DP 5

S: -

O:




P:



-pasang gelang resiko pada klien

EVALUASI TANGGAL 10-05-2012 pk 07.00

DIAGNOSA

EVALUASI

DP

1

S :-

O: - oksigenisasi di ubah ke Nasal kanul 1L/m,

SaO2: 100%

- Tanda vital dalam batas normal, TD:

95/54mmHg,N: 135x/menit,RR: 45x/menit,T: 36,4oC,

CRT: <2dtk

A: masalah pertukaran gas telah teratasi sebagian

P : - monitor vital tanda vital

- pantau AGD

DP

2

S : -

O : -auskultasi dada ronkhi (+),stridor (+)

- suctioning slem putih,kental

A : - jalan nafas tidak bersih sehingga membuat

pola nafas tidak efektif

P : -inhalasi NaCl 0,9% 3 cc+ berotec 5 tetes per 6

jam, inhalasi NaCl 0,9 % 3cc+ epinephrine 0,4 ml

per 6 jam

- auskultasi dada

- suctioning

DP 3

S : -

O: - cek residu sebelum pemberian susu (-),

toleransi bagus

A : - pencernaan baik, toleransi bagus

P : - berikan susu 8x45cc via NGT

- kolaborasi pemberian nutrisi sesuai

kebutuhan pasien

DP

4

S : -

O:


-kulit tidak kering


P:

-mandi 2x sehari


-mengganti linen kotor 2x sehari DP

5

S: -

O:




P:



-pasang gelang resiko pada klien

askep pada pasien pnemonia

Documents