ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN POST OP VERTEBRAE LUMBAL KE-3 DENGAN PEMASANGAN POSTERIOR INTRUMENTION DI RUANG RAWAT INAP RSKB KARIMA UTAMA SURAKARTA Tempat Praktik : Ruang Rawat Inap RSKB Karima Utama Surakarta Tanggal : 28 Oktober – 9 November 2013 I. Data Demografi a. Identitas Pasien Nama : Tn. S Umur : 70 Tahun Jenis Kelamin : laki-laki Alamat : Bandungan, Semarang Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Suku : Jawa / Indonesia Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Petani Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2013 pukul 13.30 WIB Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2013 Sumber Informasi : Keluarga pasien, Pasien, dan CM b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Ny. S Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Bandungan, Semarang Hubungan dengan pasien : Istri
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S
DENGAN POST OP VERTEBRAE LUMBAL KE-3
DENGAN PEMASANGAN POSTERIOR INTRUMENTION
DI RUANG RAWAT INAP RSKB KARIMA UTAMA SURAKARTA
Tempat Praktik : Ruang Rawat Inap RSKB Karima Utama Surakarta
Tanggal : 28 Oktober – 9 November 2013
I. Data Demografi
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Bandungan, Semarang
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Petani
Tanggal Masuk RS : 23 Oktober 2013 pukul 13.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 29 Oktober 2013
Sumber Informasi : Keluarga pasien, Pasien, dan CM
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bandungan, Semarang
Hubungan dengan pasien : Istri
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada bagian punggung.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 22 Oktober 2013 Jam 14.15 pasien terjatuh dari pohon kelapa ± 3 m,
dengan posisi duduk ( bagian bokong menyentuh tanah terlebih dahulu ). Lalu pasien
ditolong oleh warga dan kemudian dibopong kedalam rumah. Selama dirumah pasien
tidak mendapat tindakan apapun, karena sakitnya tidak berkurang, lalu pasien di bawa
ke praktik dokter setempat. Oleh Dokter pasien dirujuk ke RSKB Karima Utama pada
23 Oktober 2013 pukul 13.30 WIB melalui IGD kemudian dikirim ke Ruang Rawat
inap selanjutnya dilakukan operasi tanggal 24 Oktober 2013 jam 17.25 WIB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien belum pernah mondok dan belum pernah menderita sakit berat,
pasien juga belum pernah mengalami kecelakaan dan tindakan operasi apapun. Pasien
tidak memiliki alergi obat maupun alergi makanan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti asma, DM, penyakit
jantung, hipertensi, dan hepatitis.
Genogram :
Keterangan: = laki-laki = perempuan = tinggal satu rumah
= meninggal = klien Tn. S
III. Pola Fungsional
1. Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien melakukan semua aktivitasnya secara mandiri tanpa
bantuan orang lain
Selama sakit : Pasien mengatakan semua aktivitasnya dibantu oleh keluarga
seperti toileting dan berjalan.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum v
Mandi v
Toileting v
Berpakaian v
Berpindah v
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : bantuan orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : dibantu total
2. Istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat beristirahat/ tidur tanpa gangguan
apa apa. Tidur kurang lebih 7 jam setiap malam dan terkadang diselingi tidur
siang selama 1 jam
Selama sakit : Pasien mengatakan sulit untuk beristirahat/tidur karena rasa
nyeri pada pinggangnya serta lingkungan RS yang ramai. Tidur malam kurang
lebih 5 jam, dan sulit tidur siang.
3. Pola nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit pola makan teratur 3 kali
sehari dengan porsi makan sedang, nasi dengan lauk sayur, kadang-kadang
diselingi dengan buah. Minum kurang lebih 5 gelas setiap hari dan minum teh
hangat setiap pagi
Selama sakit : pasien makan 3 kali sehari sesuai dengan diit dari rumah sakit
( diit TKTP ), nafsu makan pasien baik, dalam satu kali makan menghabiskan
satu porsi. Pasien minum kurang lebih 5-6 gelas belimbing per hari dengan
tambahan infuse RL 20 tpm.
4. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek,
warna kuning, dengan bau khas, BAK 5-6x per hari dengan bau khas urine
Selama sakit : pasien mengatakan selama di rumah sakit baru BAB 1x sehari
dengan konsistensi sedikit keras, warna kuning bau khas feces, BAK
menggunakan pispot 4 – 5 kali sehari, warna urine kuning jernih, bau khas
urine.
5. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Pasien beragama islam dan bisa sholat 5 waktu
Selama sakit : selama sakit pasien sholat tidak teratur, pasien hanya banyak
berdoa untuk kesembuhannya
6. Pola persepsi dan kognitif
Pasien berpendapat bahwa apa yang dialaminya sekarang ini merupakan cobaan
dari Allah SWT dan pasti ada jalan keluarnya selama kita bersabar dan terus
berusaha. Keluarga mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang dialami
pasien. Pasien mengatakan tidak tahu jika sakitnya akan separah ini dan belum
pernah mengetahui penyakit seperti ini
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – Tanda Vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
S : 36.6oC
4. Kepala : mesosepal , rambut lurus , beruban , tipis , tidak ada benjolan , kulit
kepala bersih.
5. Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, simetris ka/ki, fungsi penglihatan
baik, pupil isokor + / +, tampak terdapat kantung mata
6. Hidung : tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung
fungsi penciuman baik.
7. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada carries dentis.
8. Telinga : simetris, fungsi pendengaran baik. tidak ada serumen, tidak ada lesi.
9. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
10. Dada :
a. Paru – paru :
I : pengembangan paru simetris
P : Fremitus kanan sama dengan fremitus kiri
P : Sonor
A : Suara pernafasan vesikuler
b. Jantung :
I : ictus cordis tidak nampak
P : Tidak teraba ictus cordis
P : Pekak
A : Tidak ada suara tambahan ( S1, S2)
c. Abdomen
I : Tidak ada asites, tidak ada lesi
A : Peristaltik usus 8x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Tympani
11. Punggung : terdapat warna kebiruan pada punggung, tidak ada edema,tidak ada
krepitasi,tampak tidak ada kelainan bentuk tulang karena saat pengkajian pasien
post op pemasangan posterior instrumenting.
12. Ekstremitas
Atas : terpasang infus RL 20tpm di lengan kiri , tidak terdapat lesi atau pun
oedema.
Bawah : tidak ada oedema, tidak ada lesi.
Pemeriksaan reflek patela : (+/+)
Kekuatan otot saat dibandingan dengan pemeriksa:
333 333
222 222
0 = Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bila lengan/
tungkai dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1 = Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh.
2 = Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi (saja),
tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3 =Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu
melawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4 = Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5 = Kekuatan utuh.
Uji kekuatan otot sekali-kali bukan membandingkan kekuatan pasien dengan si
pemeriksa (Augustinus, 2003 ; 36).
13. Pengkajian Nyeri
P : Pasien mengatakan nyeri jika banyak gerak
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditimpa benda berat
R : Pasien mengatakan nyeri di daerah punggung bekas operasi
S : Skala nyeri 6 (rentang 1-10)
T : Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah saat pasien banyak gerak
13. Look , Feel, Move
Look : Pasien nampak meringis menahan sakit, pada bagian punggung
terdapat luka post operasi yang berwarna kemerahan, tidak ada pus, tidak bengkak
Feel : Pasien mengatakan nyeri ketika banyak bergerak
Move : Pergerakan terbatas karena nyeri, pergerakan pasien dilakukan
bertahap saat pengkajian pasien sudah bisa miring kanan kiri tapi masih
dibantu oleh keluarga, dan mulai mengikuti program fisioterapi.
V. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 26 Oktober 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Range
WBC
Lym%
Mon%
Gra%
Lym#
Mon#
Gra#
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
Mpv
PCT
PDW
Albumin
8,2
18,2
4,8
77
1,4
0,30
6,5
2,73
9,9
24,6
90
36,2
40,2
12,4
207
6,7
0,132
15,7
3,4
103/ mm3
%
%
%
103/ mm3
103/ mm3
103/ mm3
L 103/ mm3
L g/dl
L%
µm3
H pg
H g/dl
%
103/ mm3
L Nm3
L %
%
g/dl
4,1 – 10,3
16 – 43,3
2,8 – 10,2
48,5 – 80,3
1,00 – 3,10
0,1 – 0,70
2,3 – 7,70
4,3 – 5,8
13,1 – 16,7
39,9 - 51
83 - 98
27 – 32,2
31,8 – 33,7
11,9 – 14,8
150 - 399
6,8 – 10,1
0,15 – 0,50
11 – 18,0
3,5 – 9,5
VI. Therapi
a. Infus RL 20 tpm (makro)
b. Injeksi Ketorolac 2 ml / 12 jam
c. Injeksi Biocef 1gr / 12 jam
d. Ulceranin 2 ml / 12 jam
e. Oral Qipro 2 x 1
f. Oral Hi-Bone 2 x 1
g. Oral Proneuron 2 x 1
h. Oral Lapibal 2 x 1
Program Fisioterapi :
Tanggal 29-10-2013 : mulai latihan duduk & latihan jalan menggunakan wallker
Tanggal 30-10-2013 : latihan duduk tegak dan strainglening/penguatan otot
Tanggal 31-10-2013 : Latihan duduk dan jalan disekitar ruangan