ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. H DENGAN KASUS “ERITRODERMA E.C PSORIASIS VULGARIS” DI RUANG HCU RS. SAIFUL ANWAR MALANG OLEH: Baiq Sri Rahayu Rahmatullah (201010300511100) PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. H
DENGAN KASUS “ERITRODERMA E.C PSORIASIS VULGARIS”
DI RUANG HCU
RS. SAIFUL ANWAR MALANG
OLEH:
Baiq Sri Rahayu Rahmatullah
(201010300511100)
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2013
1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “H” DENGAN DIAGNOSA MEDISERITRODERMA e.c PSORIASIS VULGARIS
DI RUANG HCU RUMAH SAKIT SAIFUL ANWAR MALANG
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : An.H
Usia : 12 tahun
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : pondok
Darul Nayah
Karang
Ploso
Malang
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. RM : 11108XXX
Tgl MRS : 21-04-2013 jam
13.00 WIB
Tgl Pengkajian : 29-04-2013
Sumber Informasi : Pasien,
Keluarga,
perawat lain
dan Rekam
medis
Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny.S
Hubungan : Ibu
Pekerjaan :Swasta
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Keluhan Utama Saat MRS :
kulit bersisik dan bercak merah
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Klien mengeluh kedinginan.
c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien tinggal di pesantren sejak 1 tahun yang lalu,
dan sejak empat bulan yang lalu mengalami gatal-gatal
dimulai dari area siku yang digaruk hingga menjalar ke
leher, dan lipatan tubuh lainnya.
2
Oleh : Baiq Sri Rahayu Rahmatullah NIM : 201010300511100
Tempat Praktek : Ruang HCU Tgl. Praktek : 29 April-4 Mei 2013
Klien beberapa kali dibawa berobat oleh kakak
sepupunya ke puskesmas dan dokter spesialis kulit, dari
sana diberikan obat namun hasilnya sembuh dan kambuh
lagi, Hingga pada puncaknya sepuluh hari yang lalu gatal-
gatal disertai bentol-bentol berisi nanah kembali pada
leher dan menjalar ke seluruh tubuh, kemudian keluarga
membawa klien ke puskesmas, dari sana klien di rujuk ke
RSUD Kepanjen pada tanggal 17-4-2013 dan didiagnosa
7 29-04-2013 Nyeri akut b.d Munculnya lesi/ kerusakan jaringan
-
8 29-04-2013 Gangguan pola tidur b.d Terjadi perubahan suhu tubuh
-
9 29-04-2013 Gangguan citra tubuh b.d penyakit.
25
26
IV. INTERVENSI
Nama : An ‘H’
No.RM :
No Dx. Kep. Tujuan dan
Kriteria hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
Rasional
1 Kekurangan
volume
cairan b.d
kegagalan
mekanisme
regulasi:
gangguan
termoregul
asi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1x24 jam
diharapkan klien
dapat menunukkan
status hidarasi
yang adekuat
dengan indikator:
indikator score
Turgor
kulit (<2
detik)
4
Kelembapan
membrane
mucus
3
Hypovolemia
management:
1. Observasi tanda-
tanda vital,
membrane mukosa,dan
turgor kulit
2. Observasi input dan
output dan IWL
3. Berikan cairan per
oral dan IV sesuai
indikasi
4. Monitor hasil
laboratorium.
5. Memonitor adanya
tanda-tanda
dehidrasi:
1. Indikator keadequatan
status hidrasi.
2. Klien tidak mengkonsumsi
cairan sama sekali
mengakibatkan dehidrasi
atau mengganti cairan untuk
masukan kalori yang
berdampak pada keseimbangan
elektrolit atau balance
cairan
3. Menggantikan kehilangan
cairan dan memperbaiki
keseimbangan cairan dan
elektrolit
4. Memberikan informasi status
hidrasi klien
27
Intake
cairan
adekuat
4
Output
cairan
seimbang
4
Batasan
karakteristik:
-suhu normal=36,5-
37,5 0C
5. Adanya kehilangan cairan
berlebih dapat menimbulkan
dehidrasi yang berbahaya
dan mengakibatkan syok.
2 Kerusakan
integritas
kulit b.d
gangguan
sensasi:
pruritus
Setelah dilakukan
tindakan 1x24 jam
kerusakan
integritas kulit
dapat berkurang.
Klien menunjukkan
infeksi berat
(infection
severity)berkurang
dengan indikator:
indikator score
Suhu tubuh 4
Skin care: topical
treatment
1. Observasi keadaan
kulit setiap hari
2. Lakukan mobilisasi
pada pasien minimal
2 jam sekali.
3. Lakukan perawatan
luka dan Oleskan
obat topical sesuai
dengan
indikasi :antibiotic
1. Mengetahui perkembangan
integritas kulit pasien.
2. Menghindari tekanan yang
terlalu lama yang dapat
menimbulkan luka
lecet/dekubitus terutama
pada tonjolan tulang.
3. Memberikan perawatan yang
kulit dengan memberikan
antibiotic untuk membunuh
kuman, antiinflamasi untuk
meringankan nyeri, dan
28
normal
(36,5-37,5 0C)
Nyeri
berkurang
(ringan)
3
Pus atau
cairan
pada luka
(-)
3
Luka (-) 3
Ruam/
erosi(-)
3
Bau (-) 4
Batasan
karakteristik:
-skuama/sisik
berkurang
-luka dekubitus
(-)
, oil, dan anti
inflamasi.
4. Jagalah kebersihan
tempat tidur, dan
linen.
Infection protection:
5. Cuci tangan sebelum
dan sesudah
tindakan.
6. Batasi pengunjung
obat oil untuk menjaga
kelembaban kulit yang
kering dan berskuama.
4. Menghindari adanya infeksi
nosokomial yang dapat
memperparah keadaan.
5. Menjaga diri dan pasien
dari infeksi lebih lanjut.
6. Untuk mengurangi paparan
kepada pasien yang dapat
memperberat infeksi.
3 Ketidakseimbangan nutrisi:
-Setelah dilakukan
tindakan
Nutrition Management1.Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
1. Untuk memastikan pemeberian
makanan yang sesuai untuk
29
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Ketidakmam
puan
mengabsorp
si nutrisi
keperawatan 3x24
jam
ketidakseimbangan
nutrisi: kurang
dari kebutuhan
dapat teratasi.
-Klien
menunjukkan;
Status nutris dg
indikator:
indikator score
Intake
nutrient
(vitamin,
protein,
Mineral,k
arbohidra
t)
adekuat
4
Intake
makanan
4
Intake 4
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
2.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe, protein, vitamin C, asam folat,zink,dan lainnya sesuai indikasi.
3.Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
4.Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
5.Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring6. Ukur BB pasien jika
memungkinkan7. Monitor kulit kering
dan perubahan pigmentasi.
8. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
9.Kolaborasikan untuk
pasien.
2. Perhitungan kebutuhan kalori
sesuai keadaan dan kondisi
pasien sangat penting untuk
menentukan intake yang harus
diberikan.
3. Untuk memenuhi kebutuhan
unsure-unsur penting dalam
tubuh sehingga metabolisme/
reaksi dalam tubuh baik.
4. Makanan yang sesuai dengan
perhitungan yang tepat
membantu penyembuhan pasien.
5. Pengetahuan tentang nutrisis
sangat penting untuk
memandirikan pasien.
6. Agar nutrisi dapat masuk ke
tubuh pasien.
7. Mengetahui perkembangan gizi
pasien.
8. Adanya kulit kering dan
pigmentasi yang abnormal
30
minuman
BB sesuai
TB normal
(36-40
Kg)
Hb dan
hematokri
t normal
(Hb=14,3-
17,7)&
(Hct=40-
47%)
Batasan
karakteristik:
-Keadaan umum baik
-laboratorium:
Albumin=(3,5-
5,5)
MCV= (80-93)fl
MCH=(27-31)pg
penyebaran
rambut merata.
tranfusi albumin bersama dokter dan Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Hct
menunjukkan adanya gangguan
dalam nutrisi tubuh.
9. Adanya kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
yang abnormal menunjukkan
adanya gangguan dalam
nutrisi tubuh.
10. Memastikan nutrisi dalam
kondisi seimbang.
31
kulit kering
dan kasar
berkurang
mukosa bibir
tidak kering
Status gizi
membaik
32
V. IMPLEMENTASI DAM EVALUASI
No.
Dx
Tanggal
Jam
Implementasi Evaluasi
1 30-04-2013
21.00 1. Mengobservasi tanda-tanda
vital, membrane mukosa, turgor
kulit:
-TTV : N=120x/menit, S=39,30C,
RR=25 X/menit
- mukosa bibir kering, turgor
kulit lebih dari 2 detik
2. Mengobservasi input dan output
dan IWL:
Intake:
Susu: 3x200cc(2 gelas)
Air : 750 cc (3 gelas)
Teh : 250 cc + (1 gelas)
Total 1600 cc (7 gelas)
Output:
Urin :750 cc x (BJ
urine=1,010cc)
S: Klien masih mengeluh kedinginan
O:
indikator score
Turgor
kulit :>2
detik
2
Kelembapan
membrane
mucus:
masih
kering
2
Intake
cairan
adekuat
3
Output
cairan
seimbang
3
33
=757,5 cc
IWL
IWL dg suhu 39,30C=
=IWL+200 (suhu-36,8)
=(5cc/kgBB/hari)+200 (39,30C-36,8)
= 150 +200 (39,30C-36,8)
=875 cc
Total output =1632,5 cc
Balance= -32,5 cc
3. Memberikan cairan per oral dan
IV sesuai indikasi:
Iv= Nacl 7 tpm, susu
F123=3x200cc, air putih 750cc,
teh= 250 cc
4. Monitor hasil laboratorium.
Ureum= 16,00 mg/dl (16,6-48,5)Keratin=0,45 mg/dl (<12)5. Monitor adanya tanda-tanda
dehidrasi:
Mukosa bibir kering, kulit kering
Suhu masih tinggi= 39,30C
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi no 1,2,3
34
1-05-2013
14.00 1. Mengobservasi tanda-tanda
vital, membrane mukosa, turgor
kulit:
-TTV : N=120x/menit, S=38,80C,
RR=24 X/menit
- mukosa kering, turgor 2
detik
2. Mengobservasi input dan output
dan IWL:
Intake:
Susu: 3x200cc
Air : 750 cc +
Total 1350 cc (
Output:
Urin :750 cc x (BJ
urine=1,010cc)
=757,5 cc
IWL
IWL dg suhu 38,80C=
=IWL+200 (suhu-36,8)
=(5cc/kgBB/hari)+200 (38,80C-36,8)
indikator score
Turgor
kulit :2
detik
3
Kelembapan
membrane
mucus:
masih
kering
2
Intake
cairan
adekuat
4
Output
cairan
seimbang
3
S:Klien menyatakan masih kedinginan
O:
35
= 150 +200 (38,80C-36,8)
=500 cc
Total output =1257,5 cc
Balance= +92,5 cc
3. Memberikan cairan per oral dan
sesuai indikasi:
susu F123=3x200cc, air putih
750cc,
36
-Suhu masih tinggi =38,80C
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no 1,2,3,5
2-04-2013
15.00 1. Mengobservasi tanda-tanda
vital, membrane mukosa, turgor
kulit:
-TTV : N=100x/menit, S=37,30C,
RR=24 X/menit
- mukosa kering, turgor 2
detik
2. Mengobservasi input dan output
dan IWL:
Intake:
Susu: 6x100cc
Infuse: Nacl, D5% dimasukkan
sewaktu-waktu (±100cc)
Air putih : 240 cc
Resomel (600cc tdk
habis):300cc
S:Klien menyatakan masih kedinginan
O:
Suhu tidak tinggi
=37,30C
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan
intervensi no
1,2,3,5
37
indikator score
Turgor
kulit :2
detik
3
Kelembapan
membrane
mucus:
masih
kering
2
Intake
cairan
adekuat
3
Output
cairan
seimbang
3
Total +1250 cc
Output:
Urin :600cc
IWL dg suhu 37,3 (tidak panas)
=5cc/kg BB
=150 cc
BAB cair 6x= ±600cc
Total output = 1350cc
Balance= -100 cc
3. Memberikan cairan per oral dan
sesuai indikasi:
susu F123=6x100cc, air putih
750cc (tidak habis), pemberian
resomel (tidak habis)
5. Monitor adanya tanda-tanda
dehidrasi:
Mukosa bibir kering, kulit kering, termasuk dalam dehidrasi sedang.
38
No
Dx
Tanggal
Jam
Implementasi Evaluasi
2 30-04-2013
09.00 Skin care: topical treatment
1. Mengobservasi keadaan kulit
S:
-Klien masih mengeluh mengalami gatal-
39
setiap hari: pada kulit bagian
epidermis terdapat lesih di
seluruh badan, skuama berwarna
putih kecokelatan, erosi pd
lipatan kulit.
2. Melakukan mobilisasi pada
pasien minimal 2 jam sekali:
Pasien kurang kooperatif dalam
hal ini, miring hanya sebentar.
3. Melakukan perawatan luka dan
mengoleskan obat topical sesuai
dengan indikasi :
Perawatan luka dilakukan dengan
membersihkan lapisan epidermis
yang telah mengalami nekrosis
dan mau terlepas
(melepaskannya): sehingga
setelah dilepas/ dikelupas
tampak kulit yang bersih dan
sehat (kemerahan)
Pemberian antibiotic, coconut
oil/ minyak zaitun, dan anti
gatal yang hilang timbul.
-Klien menyatakan nyeri pada luka
O:
indikator score
Suhu tubuh
abnormal=
39,30C
2
Nyeri
berkurang
(ringan)
3
Pus atau
cairan
pada luka
masih ada
2
Luka masih
ada
1
Ruam/
erosimasih
ada
1
Bau masih
ada
3
40
inflamasi:
mengolesi dengan cream:
- Gentamicin cream 2x1cc pada
area yg lecet
- Mufacord dan Minyak oles
pada seluruh permukaan tubuh
secara bergantia,
- Memberikan injeksi
ceftriaxon 3x1 gram
4. Menjaga kebersihan tempat
tidur, dan linen.
Infection protection:
5. mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan.
6. membatasi pengunjung:
pasien dirawat di ruang
isolasi.
Batasan karakteristik:
-skuama/sisik pada lapisan epidermis
tidak ada, kulit menjadi bersih.
-luka dekubitus stadium 1 pada sacrum
dan tumit kiri.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi no: 2,3,4,5,6
2 1-04-2013
14.00
2.Melakukan mobilisasi pada
pasien minimal 2 jam sekali:
Pasien mau melakukan bolak-balik
2 kali saja selama 12 jam.
3.mengoleskan obat topical sesuai
S:
-Klien masih mengeluh mengalami gatal-
gatal tapi hanya malam hari
-Klien menyatakan nyeri berkurang
O:
41
dengan indikasi :antibiotic, oil,
dan anti inflamasi:
mengolesi dengan cream:
- Gentamicin cream 2x1cc pada
area luka yang lecet
- Mufacord dan Minyak oles
diolesi diseluruh permukaan
kulit secara bergantian.
4. Menjaga kebersihan tempat
tidur, dan linen.
5. mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan.
6. membatasi pengunjung:
pasien dirawat di ruang
isolasi.
indikator score
Suhu tubuh
abnormal=
38,80C
3
Nyeri
berkurang
3
Pus atau
cairan
pada luka
masih ada
3
Luka:masih
ada
1
Ruam/
erosi:masi
h ada
1
Bau
berkurang
4
Batasan karakteristik:
-hari ini tidak dilakukan perawatan
luka: skuama pada lapisan epidermis
kembali menebal dan berwarna hitam
42
kecokelatan.
-luka dekubitus stadium 1 pada sacrum
dan tumit kiri masih ada
A: Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi no:1,2,3,4,5,
2 2-04-2013
14.00 1.Mengobservasi keadaan kulit
setiap hari: Terdapat lesi di
seluruh badan, skuama semakin
tebal dan berwarna cokelat
kehitaman pada lapisan epidermis,
erosi pd lipatan kulit.
2.Melakukan mobilisasi pada
pasien minimal 2 jam sekali:
Pasien mau melakukan bolak-balik
4 kali selama 12 jam.
3.Melakukan perawatan luka dan
mengoleskan obat topical sesuai
dengan indikasi :
- Perawatan luka dilakukan dengan
mengelupasi lapisan epidermis
yang kembali menebal dan
S:
-Klien masih mengeluh mengalami gatal-
gatal tapi hanya malam hari
-Klien menyatakan nyeri berkurang
O:
indikator score
Suhu tubuh
abnormal=
37,30C
4
Nyeri
berkurang
4
Pus atau
cairan
pada luka
sudah
berkurang
3
Luka:masih 2
43
nekrosis, pengelupasan terutama
dilakukan di bagian kepala,
tangan dsb. Setelah dikelupasi
tampak kulit kemerahan dan
segar. Klien menjadi lebih
bersih/ tidak bersisik.
- Setelah perawatan luka
Pemeberian antibiotic, oil, dan
anti inflamasi: mengolesi
dengan cream seperti biasa.
4. Menjaga kebersihan tempat
tidur, dan linen.
5. mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
ada
Ruam/
erosi:masi
h ada
2
Bau
berkurang
4
Batasan karakteristik:
-skuama/sisik pada lapisan epidermis
meinipis dan tampak kulit segar dan
kemerahan.
-luka dekubitus stadium 1 pada sacrum
dan tumit kiri masih ada namun semakin
membaik/ tidak meluas.
A: Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi no:1,2,3,4,5,
No
Dx
Tanggal
Jam
Implementasi Evaluasi
3 30-04-2013
14.00
1.berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
S: Klien menyatakan mau makan
O:
44
dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien:
Keb energy
=RDA mnrt TB/Ux BBI mnrt TB
=70 Kkalx 33 kg
=2310 kkal
Keb. Protein untuk anak sakit
=10%x2310 kkal
=231 kkal
=231:4 gr protein
=57,75 gr protein
2.menganjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe,
protein, vitamin C, asam
folat,zink,dan lainnya sesuai
indikasi dan dilakukan setiap
hari:
pemberian per oral;
Vitamin A 1x5000 Iu
Vitamin B compleks 1x1
tablet
Vitamin C 1x200 mg
indikator score
Intake
nutrient
(vitamin,
protein,
Mineral,k
arbohidra
t)
4
Intake
makanan
3
Intake
minuman
3
BB sesuai
TB normal
(36-40
Kg)
2
Hb :9,3
dan
hematokri
t:26,5
(Hb=14,3-
17,7)&
2
45
Vitamin D 1x 1mg
Vitamin E 1x200 Iu
Asam folat 1x1 mg
ZnSO4 1x20 gram
Cetirizin 1x1 tablet
3.memberikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli
gizi):hari ini menu daging,
sayur dan nasi biasa namun
tidak dihabiskan oleh klien
(habis ½ porsi)
4.memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi: dianjurkan
untuk memakan diet dari RS
8.Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi pada lapisan
epidermis serta ketebalan lapisan
subcutan:
Terdapat kulit epidermis yg
kering, pigmentasi cepat pada
lapisan tersebut (mudah
(Hct=40-
47%)
-Keadaan umum masih lemah
-laboratorium:
Albumin= 1,80gr/dl (3,5-5,5)
MCV=72,90 fl (80-93)
MCH=23,30 pg(27-31)
Lapisan lemak subcutan tipis.
kulit kering dan kasar masih ada
mukosa bibir masih kering
Status gizi belum membaik
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no:3,8,9
46
rontok/terlepas), lapisan lemak
subcutan tipis.
9.Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah: rambut
klien kering dan kaku, mudah
patah
10. Mengambil darah untuk uji
kadar albumin, Memonitor dan
berkolaborasi dengan dokter
terkait tranfusi albumin:
-kadar albumin,Hb, dan kadar Hct:
Albumin=1,8 gr/dl
Hb=9,3 gr/dl
Hct=26,5%
-dilakukan tranfusi albumin 60 ml
3 1-04-2013
14.00
3.memberikan makanan yang
terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi):
Nasi diberikan dengan menu
daging, tempe dan sayuran hijau,
S: ibu klien menyatakan nafsu makan
berkurang
O:
indikator score
Intake 4
47
dan susu f135, namun nasi tidak
dihabiskan/ tdk dimakan klien,
namun setelah dibelikan makanan
dari luar klien mau makan hanya 4
sendok.
8.Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi sertam
lapisan lemak subcutan:
Terdapat kulit lapisan epidermis
yg kering, pigmentasi cepat dan
menebal setiap hari hingga
akhirnya rontok/ terlepas.
nutrient
(vitamin,
protein,
Mineral,k
arbohidra
t)
adekuat
Intake
makanan
2
Intake
minuman
3
BB sesuai
TB normal
(36-40
Kg)
2
-Keadaan umum masih lemah
-laboratorium:
Albumin= belum dilakukan
pemeriksaan ulang
penyebaran rambut tidak merata.
Kulit lapisan epidermis kering dan
kasar masih ada
48
mukosa bibir masih kering
Status gizi belum membaik
A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi no:4,8,9
3 2-04-2013
15.00
4.memberikan makanan yang terpilih: hari ini klien tidak mau makan makanan yang disediakan lagi sehingga keluarga membelikan makanan kesukaannya di luar: klien mau makan ½ porsi.8.Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi:Terdapat kulit epidermis yg kering, pigmentasi cepat dan menebal namun kondisi kulit lebih bagus dari sebelumnya (tidak terlalu tebal).