DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA TIMUR AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN Jl. Imam Bonjol No. 1 Madiun Kode Pos 633117 Telp. (0351) 463310 Nama Mahasiswa : Donni Setiawan NIM : 09. 065 Tempat Praktek : RSUD Dr. Sayidiman Magetan Tanggal Praktek : 08 Agustus 2012 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS A. PENGKAJIAN 1) Anamnesa Identitas Bayi: Nama : By. Ny. ‘S’ Umur/tanggal lahir : 1 hari/ 08 Agustus 2012 Jenis kelamin : Laki - laki No. Register : 15 – 66 - 93
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
By. Ny. S, kulit tipis, warna merah terang, akral hangat, suhu rectal: 36,5 C
i) Genetalia dan Anus :
Genetalia laki – laki : Pada By. Ny. S, Labia minor sudah tertutup oleh
labia mayor dan anus berlubang.
4) Pemberian Terapi
Tanggal 08 Agustus 2012
a) Injeksi Vitamin K : 1 x 1 mg
b) Injeksi Ceftazidine : 2 x 150 mg
Tanggal 09 Agustus 2012
a) Ferokid : 2 x 0,5 ml per hari
b) Forby : 1 kapsul per hari
Tanggal 10 Agustus 2012
a) Ferokid : 2 x 0,5 ml per hari
b) Forby : 1 kapsul per hari
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 Data subyektif: - Data Obyektif:1. Reflek hisap lemah2. Reflek menelan kurang3. Berat bayi 1800 gram4. Mukosa bibir kering5. Turgor kulit kurang6. Bayi lahir cukup bulan7. Bayi gemili, namun
saudaranya meninggal dunia8. Gerak kurang aktif (sering
tidur)9. Frekuensi nafas 35 kali per
menit10. Frekuensi jantung 86 kali per
menit11. Suhu rectal: 36,5 C
Kehamilan kembar
Nutrisi ibu saat hamil tidak
adekuat
Nutrisi bayi dalam kandungan kurang
Bayi lahir dengan berat badan
rendah
Daya hisap lemah
Pemenuhan kebutuhan nutrisi
kurang
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang berhubungan dengan reflek hisap lemah
dan reflek menelan kurang.
D. INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan: Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang berhubungan
dengan reflek hisap lemah dan reflek menelan kurang.
Tujuan : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam
kebutuhan nutrisi adekuat.
Kriteria hasil :
a) Refleks menelan dan isap adekuat.
b) BB meningkat
c) Turgor kulit membaik, kulit lembut dan tidak lembab.
Intervensi :
1. Kaji kesiapan serta reflek menghisap bayi.
Rasional: Mengetahui kemampuan bayi untuk menetek.
2. Kaji jumlah kebutuhan nutrisi bayi.
Rasional: Mengetahui jumlah kebutuhan nutrisi bayi
3. Berikan ASI peras atau PASI secara enteral dengan menggunakan sendok
bayi atau apabila tidak memungkinkan berikan melalui NGT.
Rasional: Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi.
4. Lakukan perawatan oral hygiene rutin setiap hari
Rasional : Membersihkan mulut bayi
5. Kolaborasi dalam pemasangan NGT.
Rasional: Memenuhi kebutuhan nutrisi bayi apabila tidak memungkinkan
dalam pemenuhan nutrisi per oral.
6. Berikan ASI/PASI secara rutin setiap hari, sesuai kebutuhan bayi
Rasional : Mencegah kekurangan nutrisi
7. Berikan ASI/PASI sesuai kebutuhan atau BB bayi dan relatif bertambah
setiap harinya.
Rasional: Meningkatkan intake nutrisi.
8. Berikan PASI dengan cara yang benar dan sesuai prosedur.
Rasional : Mencegah terjadinya kelelahan, regurgitasi, atau aspirasi.
9. Kolaborasi dalam pemasangan infus dan pemberian cairan intravena.
Rasional : Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi bayi.
10. Monitor BB setiap hari, dengan cara menimbang bayi setiap hari pada.
waktu yang sama setiap harinya.
Rasional: Mengetahui peningkatan BB bayi.
11. Monitor bising usus setiap hari.
Rasional : Untuk mengetahui apabila ada masalah dalam system
pencernaan bayi.
12. Observasi intake dan output setiap hari.
Rasional: Mengetahui kefektifan sistem pencernaan.
E. IMPLEMENTASI
No Tanggal/jam Tindakan Keperawatan TTD
1 08-08-2012Jam 09.00 wib
Mengkaji kesiapan serta reflek menghisap bayi. Respon : Bayi menunjukan respon menghisap lemah saat dilakukan pemeriksaan reflek hisap dengan cara menempelkan jari kemulut bayi.
2 08-08-2012Jam 09.00 wib
Mengkaji jumlah kebutuhan nutrisi bayi. Respon: Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan bayi kecil dengan berat 1800 gram, dan reflek hisap lemah, pemberian nutrisi dilakukan sesuai kebutuhan bayi dengan frekwensi lebih sering, yaitu 2 jam sekali.
3 08-08-2012Jam 09.00 wib
Melakukan perawatan oral hygiene rutin setiap hari. Respon : Bayi menangis lemah
4 08-08-2012Jam 09.00 wib
Monitor bising usus setiap hari. Respon : Bayi tenang.
5 08-08-2012Jam 09.00 wib
Memberikan PASI per oral dengan menggunakan sendok.Respon: Bayi hanya mau minum sedikit. Jumlah nutrisi hari pertama, minum setiap 2 jam sekali
adalah 9 cc, sekali minum bayi hanya habis 4- 5 cc PASI.
6 08 Agustus 2012 jam 09.00 wib
Memberikan ASI/PASI sesuai kebutuhan atau BB bayi dan relatif bertambah setiap harinya. Respon: Bayi mau minum, reflek hisap lemah.
7 08-08-2012Jam 09.00 wib
Memeriksa BB setiap hari, dengan cara menimbang bayi setiap hari pada. waktu yang sama setiap harinya. Respon: BB bayi saat ditimbang 1800 gram.
No Tanggal/jam Tindakan Keperawatan TTD
1 09-08-2012Jam 09.00 wib
Mengkaji kesiapan serta reflek menghisap bayi. Respon : Bayi menunjukan respon menghisap lemah saat dilakukan pemeriksaan reflek hisap dengan cara menempelkan jari kemulut bayi.
2 09-08-2012Jam 09.00 wib
Melakukan perawatan oral hygiene. Respon : Bayi menangis lemah
3 09 agustus 2012Jam: 10.00 wib
Memberikan PASI per oral dengan menggunakan sendok. Respon : Bayi mau minum dengan daya hisap lemah, dan tidak terjadi aspirasi.
4 09 Agustus 2012 jam 10.00 wib
Memberikan ASI/PASI sesuai kebutuhan atau BB bayi dan relatif bertambah setiap harinya. Respon: Bayi mau minum, reflek hisap lemah.
5 09 agustus 2012Jam: 10.00 wib
Mengkaji berat badan bayi dengan menimbang bayiRespon: BB bayi saat ditimbang 1800 gram.
6 09-08-2012Jam 10.00 wib
Monitor bising usus setiap hari. Respon : Bayi tenang.
7 09 agustus 2012Jam: 10.00 wib
Memberikan ASI/PASI sesuai kebutuhan atau BB bayi dan relatif bertambah setiap harinya. Respon: Bayi hanya mau minum sedikit. Jumlah nutrisi hari kedua, minum setiap 2 jam sekali adalah 13.5 cc, sekali minum bayi hanya habis 6- 7 cc PASI.
8 09 agustus 2012Jam: 10.00 wib
Mengkaji intake dan output setiap hari. Respon: Bayi menangis pelan, bayi bisa BAK, dan BAB.
No Tanggal/jam Tindakan Keperawatan TTD
1 10 Agustus 2012 jam 10.00 wib
Mengkaji berat badan bayi dengan menimbang bayiRespon: BB bayi saat ditimbang 1850 gram.
2 09-08-2012Jam 09.00 wib
Melakukan perawatan oral hygiene. Respon : Bayi menangis lemah
3 09-08-2012Jam 10.00 wib
Monitor bising usus setiap hari. Respon : Bayi tenang.
4 10 Agustus 2012 jam 10.00 wib
Memberikan ASI/PASI per oral dengan menggunakan sendok Respon: Bayi mau menetek dengan daya hisap lemah, dan tidak terjadi aspirasi.
5 10 Agustus 2012 jam 10.00 wib
Memberikan ASI/PASI sesuai kebutuhan atau BB bayi dan relatif bertambah setiap harinya. Respon: Bayi mau minum, reflek hisap lemah.
6 10 Agustus 2012 jam 10.00 wib
Mengkaji intake dan output setiap hari. Respon: Bayi menangis pelan, bayi bisa BAK, dan BAB.
7 10 Agustus 2012 jam 10.00 wib
Mengkaji kesiapan serta reflek menghisap bayi. Respon : Bayi menunjukan respon menghisap lemah saat dilakukan pemeriksaan reflek hisap dengan cara menempelkan jari kemulut bayi, namun bayi sudah mau menetek pada ibu
8 10 Agustus 2012 jam 10.00 wib
Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada bayiRespon : Ibu menerima anjuran dan kooperatif
F. EVALUASI
No Tanggal/jam
Evaluasi TTD
1. 08 Agustus 2012/12.00
S: - O:
1. Reflek hisap lemah2. Reflek menelan kurang3. Bayi hanya mau minum sedikit4. BB 1800 gram5. Mukosa mulut kering6. Warna bayi merah muda7. Bayi menangis lemah8. Gerak pasif ( lebih sering tidur )9. Bayi BAK 5-6 kali / hari, dan BAB 1-2
kali / hari.10. Bising usus 9x/ menit
A: Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi
2. 09 Agustus 2012/08.00
WIB
S: - O:
1. Reflek hisap lemah2. Reflek menelan kurang3. Bayi hanya mau minum sedikit4. BB 1800 gram5. Warna bayi merah muda6. Bayi menangis lemah7. Gerak pasif (lebih sering tidur)8. Bayi BAK 5-6 kali / hari, dan BAB 1-2
kali / hari.9. Bising usus 10x/menit
A: Masalah teratasiP: Pertahankan Intervensi
3. 10 Agustus 2012/12.30 WIB
S: - O:
1. Reflek hisap lemah2. Reflek menelan baik3. Bayi mau menetek pada ibu4. BB 1850 gram5. Warna bayi merah muda6. Bayi menangis lemah7. Gerak pasif8. Ibu mengerti dan mau baik menerima
anjuran untuk memberikan ASI eksklusif.
9. Bising usus 9x/menitA: Masalah teratasiP: Hentikan Intervensi (By. Ny. S, sudah pulang), menganjurkan Ny.’S’, untuk memberikan ASI eksklusif selama dirumah
LEMBAR PENGESAHAN
Dengan ini asuhan keperawatan yang disusun oleh :
Nama : Donni Setiawan
NIM : 09.065
Judul : Asuhan Keperawatan pada bayi Ny ‘ S ‘ dengan pemenuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan di ruang perinatology Rumah Sakit