TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Pengertian Edema paru adalah suatu keadaan terkumpulnya
cairan patologi diekstravaskuler dalam paru (Muttaqin, 2008)Edema
Paru adalah penimbunan cairan serosa atau serosanguinosa yang
berlebihan dalam ruang intersisial dan alveolus paru (Price,
2005).Edema paru adalah timbunan cairan abnormal dalam paru, baik
dirongga intersisialis maupun dalam alveoli (Smeltzer, 2001).
2. Etiologia. Sindroma Kongesti Vena: edema paru dapat terjadi
karena kelebihan cairan intravaskuler. Sindroma ini sering terjadi
pada klien yang mendapat cairan kristaloid atau darah intravena
dalam jumlah besar terutama pada klien dengan gangguan fungsi
ginjal (Muttaqin, 2008).b. Udema Neurogenik : keadaan ini terjadi
pada klien dengan gangguan system saraf pusat. Diduga dasar
mekanisme edema paru neurogenik adalah adanya rangsangan
hipotalamus yang menyebabkan rangsangan pada system adrenergic,
yang kemudian menyebabkan pergeseran volume darah dari sirkulasi
sistemik ke sirkulasi pulmonal dan penurunan komplien ventrikel
kiri (Muttaqin, 2008).c. Perubahan permeabilitas kapilerInfeksi
(bakteri atau virus), pneumonia, reaksi imunologis dapat terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler paru sehingga terjadi pergesaran
cairan intravaskuler ke ekstravaskuler (Price, 2005).d. Peningkatan
tekanan vaskuler paru (Price, 2005)1) Penyebab jantungGagal jantung
kiri, stenosis mitral, subakut endokarditis bakterial2) Penyebab
bukan jantungFibrosis vena pulmonalis, stenosis vena pulmonalis
congenital, penyakit oklusi vena pulmonalis.e. Penurunan tekanan
onkotikPenyakit gagal Ginjal, gangguan hati dapat terjadi
hipoalbumin sehingga terjadi peningkatan permeabilitas kapiler
(Price, 2005).f. Penyebab campuran atau tidak diketahuiEmboli paru,
bypass kardiopulmoner, kelebihan dosis narkotik (Price, 2005).g.
Keracunan inhalasiEdema paru yang disebabkan karena inhalasi bahan
kimia toksik dapat menyebabkan lesi paru. Zat yang bersifat toksik
seperti klorin, oksida nitrogen, ozon, sulfur dioksida, oksida
metalik, uap asam dan lain-lain (Muttaqin, 2008).
3. Tanda dan gejala (Ingram and Braunwald, 1988).Gejala yang
paling umum dari pulmonary edema adalah sesak napas. Ini mungkin
adalah penimbulan yang berangsur-angsur jika prosesnya berkembang
secara perlahan, atau ia dapat mempunyai penimbulan yang tiba-tiba
pada kasus dari pulmonary edema akut. Gejala-gejala umum lain
mungkin termasuk mudah lelah, lebih cepat mengembangkan sesak napas
daripada normal dengan aktivitas yang biasa (dyspnea on exertion),
napas yang cepat (tachypnea), kepeningan, atau kelemahan.Tingkat
oksigen darah yang rendah (hypoxia) mungkin terdeteksi pada
pasien-pasien dengan pulmonary edema. Lebih jauh, atas pemeriksaan
paru-paru dengan stethoscope, dokter mungkin mendengar suara-suara
paru yang abnormal, sepeti rales atau crackles (suara-suara
mendidih pendek yang terputus-putus yang berkoresponden pada
muncratan cairan dalam alveoli selama bernapas). Manifestasi klinis
Edema Paru secara spesifik juga dibagi dalam 3 stadium:a. Stadium
1. Adanya distensi dan pembuluh darah kecil paru yang prominen akan
memperbaiki pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan
kapasitas difusi gas CO. Keluhan pada stadium ini mungkin hanya
berupa adanya sesak napas saat bekerja. Pemeriksaan fisik juga tak
jelas menemukan kelainan, kecuali mungkin adanya ronkhi pada saat
inspirasi karena terbukanya saluran napas yang tertutup pada saat
inspirasi.b. Stadium 2. Pada stadium ini terjadi edema paru
intersisial. Batas pembuluh darah paru menjadi kabur, demikian pula
hilus juga menjadi kabur dan septa interlobularis menebal (garis
Kerley B). Adanya penumpukan cairan di jaringan kendor
inter-sisial, akan lebih memperkecil saluran napas kecil, terutama
di daerah basal oleh karena pengaruh gravitasi. Mungkin pula
terjadi refleks bronkhokonstriksi. Sering terdapat takhipnea.
Meskipun hal ini merupakan tanda gangguan fungsi ventrikel kiri,
tetapi takhipnea juga membantu memompa aliran limfe sehingga
penumpukan cairan intersisial diperlambat. Pada pemeriksaan
spirometri hanya terdapat sedikit perubahan saja.c. Stadium 3. Pada
stadium ini terjadi edema alveolar. Pertukaran gas sangat
terganggu, terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita nampak
sesak sekali dengan batuk berbuih kemerahan. Kapasitas vital dan
volume paru yang lain turun dengan nyata. Terjadi right-to-left
intrapulmonary shunt. Penderita biasanya menderita hipokapnia,
tetapi pada kasus yang berat dapat terjadi hiperkapnia dan acute
respiratory acidemia. Pada keadaan ini morphin hams digunakan
dengan hati-hati.Edema Paru yang terjadi setelah Infark Miokard
Akut biasanya akibat hipertensi kapiler paru. Namun percobaan pada
anjing yang dilakukan ligasi arteriakoronaria, terjadi edema paru
walaupun tekanan kapiler paru normal, yang dapat dicegah de-ngan
pemberian indomethacin sebelumnya. Diperkirakan bahwa dengan
menghambat cyclooxygenase atau cyclic nucleotide phosphodiesterase
akan mengurangi edema paru sekunder akibat peningkatan
permeabilitas alveolar-kapiler; pada manusia masih memerlukan
penelitian lebih lanjut. Kadang kadang penderita dengan Infark
Miokard Akut dan edema paru, tekanan kapiler pasak parunya normal;
hal ini mungkin disebabkan lambatnya pembersihan cairan edema
secara radiografi meskipun tekanan kapiler paru sudah turun atau
kemungkinan lain pada beberapa penderita terjadi peningkatan
permeabilitas alveolar-kapiler paru sekunder oleh karena adanya isi
sekuncup yang rendah seperti pada cardiogenic shock lung.
4.
5. Patofisiologi Pathway dan Respon Masalah Keperawatan
Gangguan difusi O2 & CO2Cairan bocor ke alveoliCairan bocor
ke intersisialisPenumpukan cairan pada alveoliKerusakan epitelium
alveolargg. endothelium kapilerPeningkatan permeabilitas membarane
alveokapilerPeningkatan tekanan hidrostatikGagal ginjal dan gg.
heparhipoalbuminemiaGagal jantung kiriKetidakmampuan memompa darah
ke ventrikel kiriDarah terhenti di atrium kiriDarah kembali ke
paru2Peningkatan permeabilitas membran alveolokapilerGangguan
Endotelium KapilerKerusakan Ephitelium alveolarHubungan inter
endotelial tegangCairan bocor ke alveoliKebocoran cairan
kapilerMRSHospitalisasiAnsietasEdema paruPneumoniaInfeksi pada
alveoliAkumulasi cairan di paru-paruProtein darah mengalir ke
interstisial
Suplai O2 ke jantung Gangguan difusi O2 & CO2B1
(Breathing)B2 (blood)B3 (brain)peningkatan CO2 dan penurunan
O2Perubahan perfusi jaringan periferKontraksi jantung Resiko
cideraPenurunan kesadaranKapasitas vital dan volume paru
menurunKebersihan jalan napasSuplai O2 ke jaringan Tekanan
pengisian diastolic Sianosis, akral dingin, CRT > 2 detikVolume
sekuncup Penurunan curah jantungGangguan difusi O2 &
CO2Peningkatan usaha bernapas, tachipneuKetidakefektifan pola
napasGangguan pertukaran GasGangguan difusi O2 & CO2Sekresi
yang kental atau berlebihanNapas sesak dan berbuhi kemerahan
Suplai O2 ke jaringan otot Lemah, lelahIntoleran aktivitasB6
(bone) katabolisme protein dan lemakMetabolism
anaerobkonstipasiImmobolisasi Peristaltik usus menurunDistensi
abdomenMual, muntahNutrisi kurang dari kebutuhan tubuhB5
(bowel)Suplai O2 ke usus Peningkatan asam lambungNafsu makan
menurunB4 (bladder)Suplai O2 ke ginjal Perfusi ginjal Resiko
Kelebihan volume cairanEdema, peningkatan BB, produksi urine
Retensi Na dan air oleh ginjalAktivasi system renin
angiotensinGFR
6. Komplikasi udema parua. Dapat terjadi gagal nafasb. Gagal
jantungc. Pneumoniad. Syok septik
7. Pemeriksaan penunjang ( Smeltzer, 1997)a. BGA: terjadi
penurunan PaO2 dan peningkatan PCO2 akibat adanya hipoksemia.b.
Thorax photo: tampak gambaran infiltrate alveolar tersebar di
seluruh paru menandakan adanya oedem paru.c. Laboratorium: leukosit
meningkat bila terjadi infeksi.d. Echo Cardio Grafi: untuk
mengetahui fungsi jantung. Tampak adanya penurunan fungsi jantung
yang ditandai dengan penurunan EF.e. EKG: untuk melihat adanya
takikardi supraventrikular atau atrial. Juga untuk memprediksi
adanya iskemi, IMA dan CVA yang berhubungan dengan edema paru
kardiogenik.
8. Penatalaksanaan medis (Price, 2005)a. OksigenasiOksigen
diberikan dengan konsentrasi yang adekuat untuk mengurangi hipoksia
dan dispneu. Bila tanda-tanda hipoksia menetap, oksigen harus
diberikan dengan tekanan positif intermitten atau kontinu. b.
Diuretic (contoh Lasix)Diberikan secara iv untuk memberi efek
diuretik yang cepat. c. Posisi semifowlerPasien diposisikan dalam
posisi semifowler untuk membantu mengurangi akhir balik vena ke
jantung. Pasien diposisikan dengan tungkai dan kaki dibawah,
sebaiknya kaki menggantung sisi tempat tidur.d. AminofilinBila
pasien mengalami wheezing dan terjadi bronkospasme yang berarti,
maka perlu untuk merelaksasi bronkospasmee. MorfinMorfin diberikan
secara intravena dalam dosis kecil untuk mengurangi kecemasan dan
dispnu sehingga darah dapat didistribusikan dari sirkulasi paru ke
bagian tubuh yang lainf. DigitalisUntuk meningkatkan
kontraksitilitas jantung. perbaikan kontraktilitas akan menurunkan
tekanan diastole.g. AntibiotikDiberikan untuk mengatasi infeksi.
Pemberian antibiotic sebaiknya diberikan setelah diperoleh hasil
kultur dan uji kepekaan terhadap kuman penyebab.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Data Fokusa. Identitas pasienUmur: bayi dan dewasa
tua cenderung mengalami, dibandingkan remaja/ dewasa muda.b.
Keluhan utama: sesak napas, Mudah lelah, napas cepat dan
hipoksia.c. Riwayat penyakit sekarangSesak nafas, cyanosis,
batuk-batuk, slem pink proty disertai dengan demam tidak khas,
keringat dingin, gelisah, takikardia, kulit tampak pucat, dan akral
dingind. Riwayat penyakit dahuluPredileksi penyakit sistemik atau
berdampak sistemik seperti sepsis, penyakit paru, seperti
pneumonia, emboli paru, jantung (gagal jantung kiri, penyakit katup
jantung), ginjal.e. ADL1) Nutrisi: sesak nafas akan membuat nafsu
makan menurun2) Eliminasi: dapat terjadi penurunan jumlah urine3)
Aktivitas istirahat: aktivitas istirahat dapat terganggu akibat
adanya sesak nafas.4) Hygiene personal: hygiene personal tidak
dapat dilakukan secara mandiri. f. PsikososialspiritualPasien juga
gelisah, cemas, depresi, takut, peningkatan ketegangan. kebiasaan
merokok dapat menyebabkan terjadinya gagal jantung yang nantinya
akan menimbulkan terjadinya udema paru. g. pemeriksaan fisik1) B1
(Breathing)Sesak nafas, dada tertekan, pernafasan cuping hidung,
hiperventilasi, batuk (produktif/ non produktif), sputum banyak,
penggunaan otot bantu pernafasan, SpO2 , PO2 , PCO2 , pernafasan
diafragma dan perut meningkat, laju pernafasan meningkat, ronchi
pada lapang pandang paru, kulit pucat, cyanosis.2) B2 (Blood)Denyut
nadi meningkat, denyut jantung tidak teratur, suara jantung
tambahan, banyak keringat, suhu kulit meningkat, kemerahan, akral
dingin dan lembab, CRT> 2 detik, tekanan darah meningkat3) B3
(Brain)Gelisah, penurunan kesadaran, kejang, GCS menurun, reflex
menurun 4) B4 (Bladder)Produksi urine menurun, VU(vesika urinaria)
teraba lembek.5) B5 (Bowel)Kadang mual, muntah, bising usus normal.
6) B6 (Bone)Lemah, cepat lelah, tonus otot menurun, sensasi nyeri
sendi berkurang.
2. Diagnosa Keperawatan1. Ketidakefektifan pola pernafasan
berhubungan dengan sekresi yang kental atau berlebihan sekunder
akibat asma yang di tandai dengan takipneu, pernafasan cupping
hidung , nadi meningkat.DS: klien mengatakan susah bernapasDO:
dyspnea, takhypnea, menggunakan oto bantu pernapasan, napas pendek,
adanya retraksi dinding dada. 2. Ketidakefektifan Bersihan jalan
napas berhubungan dengan:intubasi, ventilasi, proses penyakit,
kelemahan dan kelelahanDS: mengeluh sesak napasDO: batuk (produktif
dan non produktif), ronchy, crakles, demam, hemopitisis dan
dispnea. 3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan
transport oksigen melalui alveolar dan membrane kapilerDS: klien
mengeluh nyeri tekan pada dada.DO: edema, penurunan nadi, warna
kulit pucat, bradikardi, akral dingin, sianosis, penurunan suplai
O2.CRT < 2 dtik, takipnea. 4. Resiko cedera berhubungan dengan
kesadaran menurun.5. Intoleran aktivitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai O2 dengan kebutuhan tubuh.DS: klien
mengatakan merasa letih dan merasa lemah pada saat melalukan
aktivitas. DO: respon frekuensi jantung abnormal terhadap
aktivitas, ketidak nyamanan setelah beraktivitas, dispnea setelah
aktivitas, 6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
peningkatan preload, penurunan kontraktilitas dan penurunan curah
jantung.DS: klien mengatakan gelisah, klien mengatakan susah
BAK.DO: edema, gangguan elektrolit, perubahan pola pernapasan,
penurunan tekanan vena ventrikel, peningkatan BB, produksi urine
.7. Kostipasi berhubungan dengan berhubungan dengan imobilisasiDS:
klien mengatakan tidak dapat mengeluarkan veses, nyeri pada saat
devekasi.DO: bising usus hiperaktif, keletihan umum, perkuisi
abdomen pekak, muntah, 8. Kebutuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan muntah, anoreksia dan gangguan
pencernaan.DS: klien mengatakan merasa mual, kurang selera makanDO:
bising usus hiperaktif, ketidak mampuan mencerna makanan, mengeluh
gangguan sensasi rasa, membran mukosa pucat, muntah9. Penurunan
curah jantung b.d perubahan volume sekuncupDS:klien mengeluh pusing
pada saat beraktivitas ringan dan beratDO: vertigo,dispenea,adanya
sianosis, aritmia, 10. Ansietas b.d hospitalisasiDS: klien merasa
takut pada lingkungan yang baru dihadapinyaDO: klien tampak
:-cemas,gelisah, ketakutan, bingung, stres.
3. Intervensi Keperawatan
a. Penurunan curah jantung b.d perubahan volume sekuncupGoal:
klien akan meningkatkan curah jantung yang efektif selama dalam
perawatanObjektive: klien tidak akan mengalami perubahan volume
sekuncupOutcomes: dalam waktu 3x 24 jam perawatan klien 1) Tidak
mengeluh pusing pada saat beraktivitas ringan dan berat2) Klien
tidak akan mengalami vertigo,3) Klien tidak akan mengalami
dispenea,4) Tidak ada sianosis, 5) Tidak ada aritmia, Intervensi:1)
Ajarkan kepada pasien tentang bagaimana melakukan teknik
pengurangan stresR/. untuk menurunkan ansietas dan menghindari
komplikasi cardiac2) Bantu pasien untuk menghindari aktifitas yang
terlalu banyakR./ yang dapat meningkatkan kebutuhan oksingen mio
cardia.3) Berikan oksingen, sesuai instruksiR/.untuk meningkatkan
suplai oksingen ke mio kardium.4) Berikan obat anti aritmia, bila
diprogramkan.R/. Untuk mengurangi atau menghentikan aritmia.5)
Pantau nadi apikal dan radial sekurang-kurangnya setiap 4jam.R./.
untuk mendekteksi aritmia secara lebih baik.6) Observasi irama nadi
minimal setiap 4 jam, dan laporkan ketidak teraturannya.R/. Aritmia
dapat mengindikasikan komplikasi yang menuntut intervensi yang
cepat.
b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan
transport oksigen melalui alveolar dan membran kapiler yang
ditandai dengan dispneu, CRT>2 detik, sianosis, retraksi dada,
RR.12-20x/menit, penggunaan otot bantu pernafasan.Goal : Klien
tidak akan mengalami perfusi jaringan selama dalam
perawatan.Objective : Klien tidak akan mengalami gangguan transport
oksigen dan membrane kapiler.Outcomes : Dalam waktu 3 x 24 jam
klien akan tidak mengalami perfusi jaringan, setelah dilakukan
tindakan keperawatan dengan kriteria hasil:1) Klien tidak akan
mengalami nyeri tekan pada dada2) Tidak akan mengalami edema,3)
Nadi normal (55-90x/mnt),4) Warna kulit normal, 5) Akral hangat,6)
Tidak mengalami sianosis,7) CRT < 3 dtik,8) Tidak ada takipnea.
Intervensi:1) Jelaskan kepada klien tindakan yang akan diberikan
kepada klien.Rasional: Pengetahuan yang cukup akan meningkatkan
peran serta dan ketelibatan pasien dan keluarga dalam tindakan
keperawatan yang akan dilakukan.2) Beri posisi semi fowlerRasional:
meningkatkan inspirasi dan memperbaiki ventilasi3) Minta pasien
untuk tetap beristirahatRasional: mencegah peningkatan penggunaan
oksigen sehingga dapat memperparah kekurangn oksigen dijaringan.4)
Observasi kondisi yang dirasakan oleh pasien yaitu dispneu,
CRT>2 detik, sianosis, retraksi dada, RR.12-20x/menit,
penggunaan otot bantu pernafasanRasional : perbaikan kondisi
mengindikasikan adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen.5)
Kolaborasi dalam pemberian: oksigen tekanan tinggi.Rasional:
oksigen diberikan untuk membantu pemenuhan kebutuhan oksigen yang
kurang.
c. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan retensi
secret/produksi secret yang banyak yang ditandai dengan ekspansi
paru tidak maksimal, ronkhi +, takipnoe, batuk dengan secret yang
sulit dikeluarkanGoal : Klien akan mempertahankan keefektifan poal
napas selama dalam perawatan.Objective : Klien tidak akan mengalami
retensi secret selama dalam perawatan.Outcomes : Dalam waktu 3 x 24
jam perawatan klien menunjukkan pola nafas efektif setelah
dilakukan tindakan keperawatan dengan kriteria hasil:1) Klien tidak
akan mengalami sesak napas2) Napas normal 12-20x/mnt, 3) Tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, 4) Tidak ada retraksi dinding
dada. Intervensi:1) Motivasi pasien untuk nafas dalam dan batuk
efektif, fisio terapi nafas R/ Untuk memudahkan secret keluar dan
memudahkan upaya bernafas dalam dan meningkatkan drainase secret
untuk memudahkan pembersihan nafas.2) Auskultasi bunyi nafasR/
Bunyi nafas menurun/tak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder3)
Berikan posisi semi fowlerR/ Posisi semi fowler memungkinkan
ekspansi paru dan memudahkan untuk bernafas.4) Obsevasi frekuensi,
kedalaman pernafasan dan ekspansi dadaR/ Frekuensi nafas biasanya
meningkat dan sesak terjadi karena adanya peningkatan kerja nafas,
ekspansi dada terbatas berhubungan dengan atelektasis.5) Kolaborasi
dalam pemberian oksigenR/ Memaksimalkan bernafas dan menurunkan
kerja nafas.
d. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan
dengan:intubasi, ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan
kelelahanGoal : klien akan mempertahankan keefektifan bersihan
jalan napas selama dalam perawatan. Objective : klien tidak akan
mengalami intubasi,ventilasi, proses penyakit, kelemahan dan
kelelahan selama perawatan.Outcomes : klien tidak akn mengalami
sesak napas, tidak mengalami batuk (produktif dan non produktif),
tidak ada bunyi napas tambahan, tidak mengalami demam.Intervensi:1)
Jelaskan pada pasien setiap prosedur tindakan dan tujuan dilakukan
tindakan.Rasional: dengan penjelasan pasien akan mengerti sehingga
kooperatif terhadap tindakan yang dilakukan.2) Lakukan hisap lendir
bila ronchii terdengarR/ Tekanan penghisapan tidak lebih 100-200
mmHg. Hiperoksigenasi dengan 4-5 kali pernafasn dengan O2 100 % dan
hiperinflasi dengan 1 kali VT menggunakan resusitasi manual atau
ventilator. Auskultasi bunyi nafas setelah penghisapan3) Auskultasi
bunyi nafas tiap 2-4 jamR/ Monitor produksi sekret4) Beri
fisioterapi dada sesuai indikasiR/ Fasilitasi pengenceran dan
penge-luaran sekret menuju bronkus utama.5) Beri bronkodilatorR/
Fasilitasi pengeluaran sekret menuju bronkus utama.6) Ubah posisi,
lakukan postural drainageR/ memberikan kenyamanan klien untuk
bernapas 7) Monitor ventilator tekanan dinamisR/ Peningkatan
tekanan tiba-tiba mungkin menunjukkan adanya perlengketan jalan
nafas8) Monitor status hidrasi klienR/ Mencegah sekresi kental9)
Monitor humidivier dan suhu ventilatorR/ Oksigen lembab merangasang
pengenceran sekret. Suhu ideal 35-37,80C.
e. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan
preload, penurunan kontraktilitas dan penurunan curah jantung.Goal:
klien akan mempertahankan keseimbangan volume cairan selama dalam
perawatan.Objective : klien tidak akan mengalami peningkatan
preload, penurunan kontraktilitas dan penurunan curah jantung
selama dalam perawatan.Outcomes : dalam waktu 1 x 24 jam perawatan
klien akan mempertahankan keseimbangan volume cairan dengan
criteria hasil: 1) Klien tidak akan merasa gelisah2) BAK normal3)
Tidak ada edema4) Tidak mengalami gangguan elektrolit5) Pernapasan
normal6) Tekanan vena ventrikel normal,bb kembali normal7) Produksi
urine normalIntervensi 1) Jelaskan tentang tindakan yang akan
dilakukanR/ pengetahuan yang memadai memungkinkan pasien kooperatif
terhadap tindakan keperawatan yang diberikan2) Hitung keseimbangan
pemasukan dan pengeluaran cairan selama 24 jam.R/ mengetahui adanya
keseimbangan cairan dalam tubuh3) Intake cairan peroral harus
dibatasi.R/ intake cairan peroral yang berlebihan menyebabkan
bertambahnya volume cairan dalam tubuh sehingga dapat memperberat
terjadinya edema.4) Timbang berat badan tiap hariR/ peningkatan
berat badan menandakan tidak adanya respon terhadap terapi dalam
mengurangi kelebihan cairan.5) Kolaborasi dalam pemberian diuretic
(lasix) R/ mengatasi retensi cairan yang berlebihan dengan cara
menghambat reabsorbsi natrium dan kalium pada asenden loop of
handle dan selanjutnya dapat mengurangi preload dan tekanan
pengisian yang berlebihan.6) Observasi :a) Tekanan darahR/
hipertensi menunjukkan kelebihan volume cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.b)
Tanda-tanda edema, BB, kulitR/ tidak adanya tanda-tanda edema, BB
turun dan kulit tidak mengkilap atau menegang menunjukkan
berkurangnya volume cairan dalam tubuh dan membaiknya fungsi kerja
jantung.
f. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
muntah, anoreksia dan gangguan pencernaan.Goal :Klien akan
mempertahankan status nutrisi yang adekuat selama dalam
perawatan.Objective : klien tidak akan mengalami muntah, anoreksia,
dan gangguan pencernaan selama dalam perawatan.Outcomes : dalam
waktu 1 x 24 jam perawatan: 1) Klien tidak mengatakan mual, selera
makan kembali bertambah2) Bising usus kembali normal3) Mampuan
mencerna makanan dengan baik4) Tidak mengeluh gangguan pada sensasi
rasa5) Membran mukosa lembab6) Tidak muntahIntervensi 1) Jelaskan
pentingnya asupan nutrisi bagi tubuhR/ nutrisi dapat membantu
metabolisme dalam pembentukan antibody sehingga meningkatkan daya
tahan tubuh 2) Ciptakan suasana makan yang nyaman (misal jauhkan
pispot)R/ mengurangi mual dan muntah sehingga meningkatkan nafsu
makan3) Pertahankan kebersihan mulut yang baikR/ mulut bersih
memberikan rasa nyaman sehingga nafsu makan meningkat4) Berikan
makanan porsi kecil dan seringR/ mencegah mual muntah5) Kolaborasi
dalam pemberian nutrisi parenteral (dextrose)R/ dextrose mengandung
glukosa untuk memperbaiki keseimbangan nutrisi6) Observasi keluhan
nafsu makan, BB dan keadaan umum pasienR/ peningkatan BB, nafsu
makan menunjukkan adanya perbaikan asupan nutrisi
g. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
suplai O2 dengan kebutuhan tubuh ditandai dengan sesak nafas saat
beraktifitas, RR>24x/menit, nadi>100x/menit, sianosis,
kelemahan.Goal : klien akan mempertahankan toleransi aktivitas
selama dalam perawatan.Objective : klien tidak akan mengalami
ketidakseimbangan suplai O2 selama dalam perawatan.Outcomes : Dalam
waktu 1 x 24 jam perawatan klien akan mempertahankan toleransi
aktivitas dengan criteria hasil:1) Klien tidak akan merasa letih 2)
Klien tidak merasa lemah pada saat melalukan aktivitas3) Respon
frekuensi jantung normal terhadap aktivitas4) Merasa nyamanan
setelah beraktivitas5) tidak mengalami dispnea setelah
aktivitasIntervensi:1) Jelaskan pada pasien tentang keadaan dan
tindakan yang akan dilakukanRasional: dengan penjelasan pasien
memahami kondisinya dan akan kooperatif terhadap tindakan yang akan
dilakukan2) Ubah posisi pasien tiap beberapa waktu tertentu (miring
atau duduk)Rasional: mobilisasi pasif dapat memprtahankan kekuatan
otot/ sendi dan meningkatkan sirkulasi3) Atur posisi slang
ventilator dalam kondisi amanRasional: slang tidak menghalangi
mobilisasisehingga pasien tidak takut untuk bergerak4)
Berkolaborasi dengan petugas fisioterapi untuk latihan
pasifRasional: latihan rentang gerak mempertahankan kelenturan
sendi, mencegah kontraktur dan membantu menurunkan ketegangan
otot.5) Observasi respon fisiologis terhadap peningkatan aktifitas
(respirasi, denyut dan irama jantung,tekanan darah.)Rasional: untuk
menyakinkan frekuensinya kembali normal.
h. Resiko tinggi cedera berhubungan dengan kesadaran
menurun.Goal : Klien tidak akan mengalami resiko cedera selama
dalam perawatan.Objective : Klien tidak akan mengalami penurunan
kesadaran selama dalam perawatan.Outcomes : Dalam waktu 1 x 24 jam
klien tidak mengalami resiko cedera selama dalam perawatan, dengan
criteria hasil:, tidak ada tanda-tanda cidera.malnutrisi, hipoksia
jaringan, fisik( misalnya: integritas kulit tidak utuh, imobilitas
fisik.) Intervensi:1) Jelaskan pada pasien dan kelurga setiap
tindakan yang akan dilakukan.Rasioanal : dengan penjelasan
diharapkan pasien dan keluarga menjadi kooperatif.2) Anjurkan
pasien minta tolong bila membutuhkan sesuatu. Rasional: supaya
kebutuhan pasien terpenuhi dan pasien tidak terlalu banyak
bergerak.3) Pasang alat pengaman/pagar di sekeliling sisi tempat
tidur.Rasional: pemasangan pengaman mencegah pasien jatuh dari
tempat tidur.4) Merubah posisi secara bertahap, terlebih dari
posisi tidur ke posisi duduk atau berdiri.Rasional: tidur dalam
waktu lama mengakibatkan volume darah yang bersirkulasi sedikit,
perfusi ke otak menurun, pasien bisa pusing saat bangun tidur.5)
Hindarkan barang-barang yang membahayakan dari sekitar jangkauan
pasien.Rasional: untuk mencegah terjadinya kecelakaan.
i. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi.Goal : klien tidak
akan mengalami konstipasi selama dalam perawatan.Objective : klien
tidak akan mengalami imobilisasi selama dalam perawatan.Outcomes :
dalam waktu 1 x 24 jam klien tidak akan mengalami : konstipasi
dengan criteria hasil:1) Dapat BAB dengan normal2) Tidak mengalami
nyeri saat devekasi3) Bising usus kembali normal4) Tidak mengalami
keletihan umum5) Tidak mengalami muntahIntervensi: 1) Jelaskan
kepada pasien untuk tidak mengejan saat defekasiRasional : mengejan
dapat meningkatkan kerja otot jantung. 2) Beri diet tinggi
serat.Rasional: tinggi serat akan membantu terbentuknya feses.3)
Bantu klien mobilisasi sesuai indikasi.Rasional: mobilisasi
memungkinkan meningkatkan peristaltic usus.4) Kolaborasi dalam
pemberian obat pencahar/ minyak pelumas feses.Rasional: mungkin
dibutuhkan untuk membantu merangsang fungsi defekasi, kesulitan
saat defekasi dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.5) Observasi
abdomen klien setiap 4-8 jam terhadap tanda distensi, bising usus,
flatus, dan lapor pada dokter jika terdapat perubahan
abnormal.Rasional : konstipasi dapat memicu respon valsava sehingga
menurunkan kontraktilitas miokard.
j. Ansietas b.d hospitalisasiGoal: klien akan menurunkan tingkat
ansietas selama dalam perawatan Objective: klien tidak akan
mengalami hospitalisasi selama dalam perawatanOutcomes: dalam waktu
1x 24 jam perawatan klien:1) Tidak merasa takut pada lingkungan
yang baru dihadapinya2) Tidak tampak cemas3) Tidak tampak gelisah4)
Tidak takut5) Tidak bingung6) Tidak mengalami stres
Intervensi1) Motivasi klien untuk mengidentifikasi dan
berpartisipasi dalam aktifitas yang ia rasa menyenangkanR/. untuk
membangun rasa kontrol2) Berikan penjelasan yang benar kepada
pasien tentang semua tindakan R/. untuk menghindari terlalu banyak
informasi3) Secara seksama, perhatikan kebutuhan fisik
klien.berikan makanan bergizi dan tingkatkan kualitas tidur
disertai langkah-langkah yang memberikan rasa nyaman.R./
menciptakan kesejahtraan dan menyakinkan klien bahwa kebutuhannya
akan terpenuhi.
4. Implementasi Keperawatan Tindakan keperawatan dilakukan
dengan mengacu pada rencana tindakan/intervensi keperawatan yang
telah ditetapkan/dibuat.
5. Evaluasi KeperawatanEvaluasi keperawatan dilakukan untuk
menilai apakah masalah keperawatan telah teratasi,tidak teratasi
atau teratasi sebagian dengan mengacu pada criteria evaluasi.
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.
2000. Alih Bahasa: I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. Jakarta:
EGC.
Donges, Marilynn E. 1993. Rencana Asuhan Keperawatan. 2000. Alih
Bahasa: Brahm U. Jakarta: EGC.
Latief, Said. A, dkk. 2002. Anesthesiologi. Jakarta: Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Pernapasan. Jakarta: EGC.
Price, Sylvia Anderson. 2002. Patofisiologi: Konsep-konsep
Klinis Proses-proses Penyakit. 2005. Alih Bahasa: Brahm U. Pendit.
Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 1997. Buku Ajar Keperawataan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8. Vol 1. 2002. Alih Bahasa: Agung
Waluyo. Jakarta: EGC.
Raden, Fahmi. 2010
http://forum.um.ac.id/index.php?topic=9246.0