ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN An. D DENGAN STATUS EPILEPTIKUS DI
RUANG 7 HCU RSU Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Tempat Praktik :R. HCU RSSATgl Praktik :15-21 Sept 2014Nama
Kelompok:Mohamad Taji (UB)Widya Indah Lestari (UMM)Nurlaila
(UNITRI)Ita Fitria (UB)
No.RM: 11197272Tgl.MRS: 14 september 2014Tgl Pengkajian :16 Sept
2014Sumber informasi :Keluarga + Rekam medisI. PENGKAJIANA.
Identitas KlienNama: An. DUsia: 7 tahun,1 bulanJenis Kelamin:
Laki-lakiAlamat: Ds. Ngawen RT1/13 Parerejo Purwodadi Pasuruan
B. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan saat MRS : kejang dan tidak sadar rujukan Puskesmas
Lawang
2. Keluhan saat Pengkajian : Tidak sadar
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kamis tgl 11 september 2014 klien terjatuh dikamar mandi tapi
tidak mengalami benturan kepala hanya nyeri pada kedua paha,klien
mengalami diare saat disekolah, 12 september 2014 panas minum obat
paracetamol, tgl 13 september klien panas dan kejang serta tidak
sadarkan diri dan dibawa ke puskesmas mendapat oksigen 4 lpm nasal
canul, IVFD KAEN3B 20 tpm, inj cefotaxim 3x500mg, ondansetron
2x4mg, antrain 250mg, farmadol 2x250mg diazepam 2,5mg dan klien
dirujuk RSSA. Di IGD RSSA klien kejang 1 menit dan diberikan
diazepam, kejang berulang dan diberikan fenitoin dan kejang
berhenti. Di IGD didapatkan TTV (S: 38,2oC; N: 140 x/menit; RR:36
x/menit) dengan penilaian GCS 223 dan saturasi oksigen 98%.Kemudian
klien dibawa ke HCU anak. Di ruang HCU dilakukan tindakan pemberian
O2 masker NRBM 6-8 lpm, infus C1:1= 1000cc/24jam=41 cc/jam. Injeksi
ceftriaxone 2x1,2 gr, fenitoin 20 mg/loading dalam NS, parasetamol
4x150 mg, diazepam 7,5 mg(bolus), diit NGT 8x80 cc dan rencana
pemeriksaan DL, FH, BGA, GDA, SE, ureum/creatinin, OT/PT, foto
thorax AP, LP, CT Scan kepala dan konsul kepala.
Diagnosa Medis :a. Status Epileptikus o.k. meningoencephalitis
viral bakterialb. Edema cerebric. Sinusitis maksilaris
bilateral+ethmoidalis bilateral+sphenoidalis bilaterald. Upper GI
bleeding o.k. sistemik (koagulopathy)e. Gagal nafas.
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU1. Penyakit yang pernah dialami
:Klien tidak pernah kejang sebelmnya, tidak ada masalah penyakit
lainnya hanya kadang batuk pilek2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk
kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah: jenis dan waktu, siapa
penolong kelahirannya) :Ibu tidak pernah mengalami kecelakaan atau
trauma semasa hamil. Anak juga tidak pernah mengalami kecelakaan
atau trauma setelah lahir namun anak 2 hari SMRS anak jatuh di
kamar mandi tapi tidak mengeluh benturan pada kepala hanya pada
paha saja yang nyeri.3. Riwayat pre, intra, dan post natal: a. Pre
natalKlien adalah anak kedua. Ibu rutin memeriksakan kandungannya
ke bidan tiap bulan dan tidak ditemukan adanya kelainan. Nutrisi
yang didapatkan selama kehamilan adekuat, ibu tidak mengalami mual
muntah selama hamil. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengonsumsi
obat-obatan atau jamu-jamuan selain vitamin yang diberikan oleh
bidan. Imunisasi TT (+).b. Intra natalPasien lahir premature,
spontan di RS Siti Maryam ditolong oleh bidan dengan berat badan
lahir 1700 gram dan PB=50 cm. langsung menangis, sianosis (-),
ketuban jernih.c. Post natalBayi langsung menangis ketika lahir,
sianosis (-), dan ketuban jernih.4. Operasi (Jenis dan Waktu):
(-)5. Riwayat alergi: (-)6. Penyakit kronis/akut : Biasanya klien
mengalami batuk dan pilek7. Terakhir kali MRS : tidak pernah8. c.
DPT (+) e. Hepatitis (+)d. Polio (+) Imunisasi :a. BCG (+)
b. Campak (+)Asupan nutrisi An. D diberikan ASI eksklusif sampai
dengan 6 bulan kemudian diteruskan ASI sampai umur 2 tahun. Bubur
susu diberikan ketika klien umur 6 bulan, nasi tim 8 bulan dan nasi
biasa ketika umur 1 tahun.
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita
keluarga:Anggota keluarga tidak ada yang mengalami tanda dan gejala
yang menunjukkan penyakit epilepsi. Kedua orang tua klien tidak ada
yang mengalami penyakit hipertensi, diabetes, dan penyakit
jantung.2. Lingkungan rumah dan komunitas:Pasien tinggal bersama
orang tua dan kakaknya. Rumah disapu setiap hari, ventilasi cukup
dengan jendela selalu dibuka setiap hari. Disekitar lngkungan klien
pengaruh adat jawa masih kental, misal: penggunaan jimat dan dukun
beranak.3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: Ibu klien
mengatakan anak D sering jajan di sekolahan seperti sosis, gorengan
dan chiki-chiki. Ibu klien mengatakan anak D ketika makan
menggunakan sendok tapi tidak cuci tangan. Anak minum ASI eksklusif
sampai usia 6 bulan ASI dan bubur susu formula sampai usia 6 bulan
susu formula saja sampai sekarang. Alasan ibu tidak menyusui anak
karena ASI sulit keluar dan ibu harus bekerja, anak diasuh oleh
neneknya di rumah.4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:Orang
tua beranggapan bahwa anaknya dengan kondisi yang seperti ini
merupakan musibah. Namun orang tua percaya dan yakin anaknya bisa
sembuh seperti semula dengan perawatan di RS.5. Riwayat
alergiPasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan, obat-obatan,
debu dan dingin.
E. POLA NUTRISI-METABOLIK
ItemDeskripsi
Di RumahDi Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ Komposisi menuJenis makanan: padatKomposisi
menu: nasi, sayur, lauk pauk
Puasa
Frekuensi/pola3-4 x/hariPuasa
Porsi/jumlah1 porsiPuasa
PantanganTidak ada
Puasa
Nafsu makanBaik
Terpasang NGT
Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhirBerat badan pasien
terakhir ditimbang di IGD RSSA 25 kg.Tidak terkaji
Sukar menelanTidak ada
Pasien terpasang NGT
F. POLA ELIMINASIItemDeskripsi
Di RumahDi Rumah Sakit
BAB Frekuensi/pola1 x/hariTidak BAB
KonsistensiLembekTidak terkaji
Warna/bauKuning feses / bau khasTidak terkaji
KesulitanTidak adaTidak ada
Upaya mengatasiTidak ada
Tidak ada
BAK Frekuensi/pola5-6 x/hariTerpasang kateter dan urine output
pada tanggal 16 September 2014 jam 05.00 WIB 800 cc.
KonsistensiCairCair
Warna/bauKuning jernih/khas bau urinCoklat/ khas bau urin
Kesulitan--
Upaya mengatasi--
Balance cairan Intake (24 jam)
IVFD D 12,5%+Nacl 3% 50 cc+Kcl 7,4% 25cc = 400 ccTotal:400
cc
Output
Urin8 jam = 250 ccIWL = 133 ccTOTAL = 383 cc
BalanceInput-output= 400cc -383cc= 17cc
G. Pola Istirahat dan TidurItemDi RumahDi Rumah Sakit
Lama tidur 8 jam per hariTirah baring
Masalah tidur--
H. Pola KesehatanItemDi RumahDi Rumah Sakit
Mandi/SekaMandi 2x/hariDiseka 1x/hari
Gosok GigiGosok gigi 2x/hariGosok gigi 1x/hari
Berpakaian2x/hariBerpakaian 1x/hari
I. Pola Koping Keluarga Pengambil keputusan : ayah dan ibu anak
Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit :orang tua tidak
bisa bekerja karena menunggui anak di rumah sakit, orang tua
khawatir dengan keadan anaknya dan khawatir karena anak banyak
mendapatkan tindakan dan obat di rumah sakit. Yang biasa dilakukan
keluarga apabila mengalami masalah: orang tua saling berunding
Harapan setelah anak menjalani perawatan : anak cepat sembuh dan
bisa pulang.
J.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN PB= 124 cm BB= 25 kg LLA=
20 cm LK= 50 cm Perkembangan PsikososialAnak berada pada tahap
percaya vs tidak percaya dimana anak mulai percaya dengan orang
lain untuk memenuhi kebutuhan dasarnya (kasih sayang dari orang
tua, rasa nyaman, makan)
K.GENOGRAM
Keterangan :: Laki-laki: Perempuan : klien: serumah
L. TD= 90/60 mmHgRR = 30x/mnt via ETT+VTPN= 69x/menitBB = 25
kgSuhu= 35,1C PB = 124 cmPEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : stuporGCS : 2x5Keadaaan Umum: lemah
2. Keala dan Leher
1. Kepala: kepala agak cembung, lesi tidak ada, benjolan tidak
ada,rambut warna kemerahan dan penyebarannya merata, fontanela
mayor cekung.2. Mata : simetris D/S, anemis(-) D/S,pupil isokor
d=2mm, sklera putih, ikterik (-).3. Hidung:polip (-),nyeri (-),
klien terpasang NGT pada lubang hidung kanan, pernafasan cuping
hidung (-), lesi (-).4. Mulut dan Tenggorokan: Mukosa bibir kering,
lesi (-), hipersalivasi (-), terpasang ETT+VTP (+).5. Telinga :
Simetris D/S,benjolan (-),nyeri (-),iritasi(-),serumen
(+),peradangan (-), fungsi pendengaran (+)6. Leher: JVD (-),
pembesaran kelenjar limfe (-), lesi (-), bentuk simetris, trakea di
tengah.7. DadaInspeksi
Bentuk thoraknormal chest, ada retraksi dinding dada, nafas
dalam cepat, peradangan (-)
PalpasiTidak tedapat massa, nyeri tekan (-),Vocal fremitus:
PerkusiSonor
Auskultasi Paru
Suara NafasDeskripsi
BronkialNormal
BronkovesikulerICS I dan II antara scapula, intensitas
sedang
VesikulerSeluruh lapang paru
Suara UcapanDextraSinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni--
Suara TambahanDextraSinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural FrictionRhonci- - +
wheezing---
Rh - - +Wheezing - - -
Batuk dengan sputum/tidakproduksi sputum (+) warna putih kental
diambil melalui suction.
Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-PulmonumPulsasi: -
Area tricuspid-Ventrikel kananPulsasi: -
Letak Ictus CordisTeraba ICS V midclavicular line
Perkusi
Batas jantungNormalICS 2 sternalis kiri-kananICS 4 sternalis
kananICS 5 midclavikula kiriICS 3 sternalis kiri
SuaraDullness
Auskultasi
Bunyi Jantung IAda tunggal
Bunyi Jantung IIAda tunggal
Bunyi Jantung IIIMurmur (-), gallop (-)
Bunyi Jantung IV-
Keluhan-
8. Punggung :Lesi(-),Massa(-),Radang(-),Kelainan tulang
belakang(-)
9. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: (-)
10. Abdomen
Inspeksi Lesi(-) Scar(-) Massa(-) Distensi(-) Asites(-)
Auskultasi Bising Usus(+)9 x/menit
Palpasi Scibala(-) Pembesaran Hati (-)(2cm BAC)dan
Limpa(dbn)
PerkusiThimpani
Lain-lain
11. Genetalia
PengkajianData/GejalaDeskripsi
Inspeksi Lesi Scar Massa Distensi Terpasang kateter Tidak ada
lesi serta tidak ada massa, terpasanga catheter.
Palpasi Nyeri tekan Ada Tidak AdaTidak terdapat nyeri tekan
KeluhanAda Tidak AdaTidak ada keluhan
Lain-lain
12 Ekstremitas
Atas Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Clubbing
finger
Tidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-),
nyeri tekan(-), clubbing finger(-), terpasang infus di tangan
kiri
Bawah Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri
edema(-), nyeri(-), kontraktur(-), deformitas (-, terpasang
infus di kaki kanan.
Kekuatan Otot Ekstremitas Atas 4/4 Ekstremitas Bawah 2/2
13. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT : lemak subkutis tipis, kulit keringWarna:
Pucat(-)Sianotik(-) abu-abu (-) Ikterik(-) Suhu:akral dingin(+),
CRT < 2 detikTurgor: kulit keringEdema: (-)Memar: (-)Kemerahan:
(-)Pruritus: (-)Ptekie : (-)
14. NEUROSENSORI
1). Pupil: isokor2). Reaktif thd cahaya: Kanan:(+),Kiri (+)3).
Sistem neuro GCS 2x5 Kesadaran: stupor
15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium,
dan lain-lain)
Tanggal 14 September 2014KIMIA KLINIKJenisHasilNormal
Hemoglobin (HGB)12,60 g/dL13,4-17,7
Eritrosit (RBC)4,76 106/L4,0 5,5
Leukosit (WBC)20,75 103/L4,3 10,3
Hematokrit 37,90 %40 47
Trombosit (PLT)293 103/L142 424
MCV79,60 Fl80 93
MCH26,50 pg27 31
MCHC33,20 g%32 36
RDW13,10 %11,5 14,5
PDW8,8 fL9 13
MPV8,5 fL7,2 11,1
P-LCR14,0 %-
PCT0,25 %0,150 0, 400
LED mm/jam
Hitung Jenis :
eosinofil0,0 %0 4
basofil0,1 %0 1
neutrofil 86,5 %51-67
limfosit7,8 %25 33
monosit5,6 %2 5
Lain-lain-
FAAL HEMOESTASISPPTPasienINRAPTTPasien
12,30 detik1,06
44,20 detik
11,5 111,80,8 1,30
27,4-28,6
Kimia Klinik
Faal HatiAST/SGOTALT/SGPTMetabolisme karbohidratGlukosa Darah
Sewaktu21 U/L8 U/L
99 mg/dL0-400-41
95%
Hb11,4 g/dLDarah Vena : 0,5-2,2Darah Arteri : 0,5-1,6
Hasil CT scan tanggal 14 September 2014
Kesimpulan: Edema cerebri ringan Sinusitis maxilaris bilateral,
ethmoidalis bilateral dan sphenoidalis bilateral
Hasil Foto Thorax AP, tanggal 14 September 2014
Kesimpulan:Kesan cardiomegali
16. PROGRAM TERAPITanggal 16 September 2014 O2 ETT+VTP
20-30x/menit flow 10 tpm IVFD D 12,5%+Nacl 3% 50 cc+Kcl 25 cc
1100cc/24 jam= 46cc/jam IV:Ceftriaxone2x1 g (4)Ranitidine2x25
mgFenitoin2x125 mgDexametason3x8 mg (4)Diazepam7,5 mg (k/p) jika
kejang diberikan bolus diazepam pelan-pelanAminosteril L 600 5% 20
cc (-)Metamizol3x250 mg Paracetamol250 mg (k/p) jika suhu >
37,50CMidazolam 3 mcg/kg/menit 1:500 9,2 cc/jam (via syringe
pump)
Transfusi FFP 250 cc Nebul PZ/2 jam Gastric cooling dengan NS 10
cc/kg Suction Diit: puasa PO:Sucralfat4x1 cthLactulasa2x20 cc
Malang,16 September 2014( )Tanda Tangan/Nama Jelas
ANALISIS DATA
NODATAETIOLOGIPROBLEM
1. DS:-DO: Pasien mengalami penurunan kesadaran GCS 2x5
Mengalami kejang sebelumnya (general tonik klonik 1-2 menit)Hasil
CT scan tanggal 14 September 2014: Edema cerebri ringan dan
Sinusitis maxilaris bilateral, ethmoidalis bilateral dan
sphenoidalis bilateral TD= 90/60 mmHg N= 69x/menit Suhu= 35,1C
meningoencephalitis viral bakterial
Gangguan neurotransmitter
Kejang
Kesadaran menurun
GCS 2x5
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebralGangguan perfusi
jaringan serebral
2.DS : DO : Produksi sputum (+)berwarna putih kental Rhonkhi (+)
Akral dingin Mukosa bibir kering Penurunan kesadaran, GCS 2x5 RR =
30x/mnt via ETT+VTP Saturasi O2 81,7%
Terpasang ETT
Merangsang produksi sputum
Penumpukan sputum di jalan nafas
Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sputum
Ketidakefektifan bersihan jalan nafasKetidakefektifan bersihan
jalan nafas
3. DS : -DO : Hasil lab:Na :129 mmol/LK :4,17 mmol/LCl : 101
mmol/LHematokrit 37,9% Kejang (+) IVFD D 12,5%+Nacl 3% 50 cc+Kcl 25
cc 1100cc/24 jam= 46cc/jam Balance cairann +17cc
Instabilitas membrane sel
Influx natrium ke intraseluler
Ketidakseimbangan ion
Ketidakseimbangan asam basa dan elektrolitKetidakseimbangan
cairan elektrolit
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
NO.TANGGALDIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAL TERATASI
1.
2
3.16 09 14
16 09 14
16 09 14Ketidak efektifan bersihan jalan nafasKetidak seimbangan
elektrolit kurang dari kebutuhan tubuhGangguan perfusi jaringan
cerebral
INTERVENSI KEPERAWATAN
DX.KEPERAWATAN 1: ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
penurunan kesadaran
Tujuan : Klien akan menunjukkan perbaikan bersihan jalan nafas
dalam waktu 1x24 jamKriteria hasil : GCS dbn Frekuensi, irama,
kedalaman pernafasan normal Sauara nafas dbn (wizzing (-), rhonki
(-)) Saturasi O2 dbn Reflek batuk (+) Tidak ada/berkurangnya tanda
(cyanosis, cuping hidung, retraksi dada) Nafas spontan (+)
IntervensiRasional
1. Kaji frekuensi, irama kedalaman nafas dan penggunaan otot
bantu nafas2. Auskultasi suara nafas3. Pertahankan kepatenan jalan
nafas (Kolaborasi pemasangan mayo dan ETT)4. Berikan oksigen sesuai
indikasi (dan bantu menggunkan begging jika klien tidak nafas
spontan)5. Lakukan nebulizer6. Melakukan fisioterapi dada7. Lakukan
suction8. Pantau analisa gas darah dan saturasi oksigen
1. Mengetahui status pernafasaan klien dan usaha untuk memenuhi
kebutuhan oksigen2. Mengetahuai bersihan jalan nafas klien (adanya
ronki dan wising menandakan ada gangguan bersihan jalan nafas)3.
Memudahkan klien bernafas dan memudahkan keluar masuk aliran
udara4. Membantu pemenuhan kebuthan oksigen klien5. Nabulzer
membantu menignkatkan kepatenan jalan nafas6. Fisioterapi dada
memudahkan pengeluaran secret7. Suction mengeluarkan secret atau
cairan yang dapat mengganggu jalan nafas klien8. Mengetahui kadar
gas dalam darah dan saturai ksigen ke perifer
DX.KEPERAWATAN 2:ketidak seimbangan elektrolit kurang dari
kebutuhan tubuh b.d kejang
TUJUAN: kadar elektrolit darah dalam batas normal dan tidak ada
tanda dehidrasi dalam waktu 1x24 jam.KRITERIA Produksi urin
0,5-1ml/kg/jam Suhu tubuh 36,5 37,5 drajat Celcius Membran mukosa
bibir lembab Nadi dbn Irama jantung teratur Kadar elektrolit Na
135-145meq, K 3,5-4,5meq hematokrit dbn
IntervensiRasional
1. Kaji membrane mukosa dan turgor kulit2. pasang iv line dan
dower kateter3. pantau intake (melalui infus) dan output cairan
(NGT, dower kateter,dll)4. monitor TTV5. kolaborasi pemberian
cairan elektrolit sesai kebutuhan6. lakukan pemeriksaan kadar serum
elektrolit
1. memonitor tanda dehidrasi2. memudahkan dalam memberikan
cairan dan memudahkan dalam mengevaluasi cairan yang keluar3.
mengetahui apakah balance cairan seimbang4. mengetahui status tand
tanda vital klien5. memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit yng
dibutuhkan tubuh6. mengevaluasi pemenuhan kadar elektrolit darah
setelah dilakukan terapi cairan elektrolit
DX.KEPERAWATAN 3: gangguan perfusi jaringan cerebral b.d
kejang
Tujuan : Klien akan menunjukkan perbaikan terhadap gangguan
perfusi jaringan cerebral dengan tidak adanya tanda peningkatan
tekanan intra kranial dalam waktu 1 x24 jamKriteria hasil : Tidak
ada tanda peningkatan TIK (mual, muntah, kejang, pusing dan
penurunan kesadaran) Suhu tubuh 36,5 37,5 RR dbn Nadi dbn
IntervensiRasional
1. Monitor TTV2. Kurangi tindakan yang dapat meningkatkan TIK
(suction)3. Monitor tanda peningkatan TIK
(mual,muntah,kejang,pusing dan penurnan kesadaran)4. Kolaborasi
pembeian terapi oksigen5. Kolaborasi pemberian
medikasiInj:Ceftriaxone 2x1gramDexametazon 3x8mgFenitoin
2x125mgRanitidine 2x25mgDiazepam 7,5 gram (k/p)Paracetamol 250 gram
(k/p)Midazolam 3 meq/kg/(1:1000)1. Mengetahui status tanda-tanda
vital klien2. Tindakan yang dapat menigkatkan TIK sebaiknya
dikurangi jika tidak terlalu diperlukan3. Mengetahuai adnya tanda
peningkatan tekanan intra kraial4. Membantu pemenuhan kebutuhan
oksigen tubuh5. Mencegah terjadinya kejang
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL, JAMDx. KepNoTindakan KeperawatanParaf
16 september 2014jam1
Memantau frekuensi, irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu
nafas serta sianosis Mendengobservasi suara nafas paru
mempertahankan kepatenan jalan nafas (Kolaborasi pemasangan mayo
dan ETT) berkolaborasi memberikan oksigen 8 lpm melalui ETT dan
melakukan begging melakuakan nebulizer setiap 2 jam melakukan
suction jika diperlukan (banyak secret) melakukan fisioterapi dada
Pantau analisa gas darah dan saturasi oksigen Kolaborasi dengan tim
medis pemberian terapi yang sesuai
16 september 20142 Mengkaji membrane mukosa dan turgor kulit
memasang iv line dan dower kateter memantau intake dan output
cairan memonitor TTV kolaborasi memberikan cairan elektrolit sesai
kebutuhan (D12,5%+Nacl 3% 50cc+Kcl 7,4% 20cc)1100cc/24jam =
46cc/jam melakukan pemeriksaan kadar serum elektrolit 4 jam pos
koreksi elektrolit
16 september 2014jam3 memonitor TTV mengurangi tindakan yang
dapat meningkatkan TIK (suction) memonitor tanda peningkatan TIK
(mual,muntah,kejang,pusing dan penurnan kesadaran) berkolaborasi
pemberian terapi oksigen 8 lpm melalui ETT Kolaborasi pemberian
medikasi
Irwan,GeneralAssessment.Doc
1
EVALUASITGLDX.KEPCATATANPARAF
17september 2014jam1S: -O: k/u lemah GCS TTVRR= 40x /menitS =
37cN = 100x /menit Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan normal
rhonki (+)semua lapang paru Saturasi O2 (95%) Reflek batuk (-)
Cyanosis(-), cuping hidung (-), retraksi dada(+) Nafas spontan
(-)A: Klien saat ini masih mengalami ketidak efektifan bersihan
jalan nafasP: Pertahankan intervensi dan pantau hasil BGA
berikutnya
17september 2014jam2S:-O: -Keadaan umum lemah GCS 2x5 TTVRR= 40x
/menitS = 37cN = 100x /menit Produksi urin (200cc) Produksi via NGT
(700cc) Balance cairan :+35cc Membran mukosa bibir lembab Kadar
elektrolit Na: 134 meq, K: 3.79meq Hematokrit(34,80%)A: Klien saat
ini masih mengalami ketidak seimbangan elektrolitP:Pertahankan
intervens
17september 2014jam3S: O: k/u lemah GCS 2x5 TTVRR= 40x /menitS =
37cN = 100x /menit muntah (-) kejang(-) penurunan kesadaran(+) Suhu
tubuh 37cA:Diperlukan pemantauan peningkatan tekanan intra
kranialP: pertahankan intervensi