ASKEP CIDERA KEPALA

ASUHAN KEPERAWATAN

CEDERA KEPALA

A. DEFINISI

Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan (accelerasi) dan

perlambatan (decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh

perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta

rotasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat

perputaran pada tindakan pencegahan (Doenges, 1989). Kasan (2000)

mengatakan cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak

yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak

tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

Cedera kepala menurut Suriadi & Rita (2001) adalah suatu trauma yang

mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat

injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. Sedangkan

menurut Satya (1998), cedera kepala adalah keadaan dimana struktur lapisan

otak dari lapisan kulit kepala tulang tengkorak, durameter, pembuluh darah

serta otaknya mengalami cidera baik yang trauma tumpul maupun trauma

tembus.

B. KLASIFIKASI

Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :

1. Berdasarkan Mekanisme

a. Trauma Tumpul

Trauma tumpul adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan

kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat

bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).

b. Trauma Tembus

Trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda

tajam/runcing.

2. Berdasarkan Beratnya Cidera

Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera didasarkan pada penilaian

Glasgow Scala Coma (GCS) dibagi menjadi 3, yaitu :

a. Cedera kepala ringan

GCS 13 - 15

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau

amnesia tetapi kurang dari 30 menit.

Tidak ada fraktur tengkorak, kontusio serebral

dan hematoma

b. Cedera kepala sedang

GCS 9 - 12

Saturasi oksigen > 90 %

Tekanan darah systole > 100 mmHg

Lama kejadian < 8 jam

Kehilangan kesedaran dan atau amnesia > 30

menit tetapi < 24 jam

Dapat mengalami fraktur tengkorak

c. Cedera kepala berat

GCS 3 – 8

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >24

jam

Meliputi hematoma serebral, kontusio serebral

Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan misal oleh karena

aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda “X”, atau oleh karena kedua mata

edema berat sehingga tidak dapat di nilai reaksi membuka matanya maka

reaksi membuka mata diberi nilai “X”, sedangkan jika penderita dilakukan

traheostomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai

“T”.

3. Berdasarkan Morfologi

a. Cedera kulit kepala

Cedera yang hanya mengenai kulit kepala. Cedera kulit kepala dapat

menjadi pintu masuk infeksi intrakranial.

b. Fraktur Tengkorak

Fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Fraktur basis cranii

secara anatomis ada perbedaan struktur didaerah basis cranii dan

kalvaria yang meliputi pada basis caranii tulangnya lebih tipis

dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih tipis

dibandingkan daerah kalvaria, durameter daerah basis lebih melekat

erat pada tulang dibandingkan daerah kalvaria. Sehingga bila terjadi

fraktur daerah basis mengakibatkan robekan durameter klinis ditandai

dengan bloody otorrhea, bloody rhinorrhea, liquorrhea, brill

hematom, batle’s sign, lesi nervus cranialis yang paling sering n i, nvii

dan nviii (Kasan, 2000).

Sedangkan penanganan dari fraktur basis cranii meliputi :

1. Cegah peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak,

misal cegah batuk, mengejan, makanan yang tidak menyebabkan

sembelit.

2. Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan lubang telinga,

jika perlu dilakukan tampon steril (consul ahli tht) pada bloody

otorrhea/otoliquorrhea.

3. Pada penderita dengan tanda-tanda bloody

otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur dengan posisi terlentang dan

kepala miring keposisi yang sehat (Kasan : 2000).

c. Cedera Otak

1) Commotio Cerebri (Gegar Otak)

Commotio Cerebri (Gegar Otak) adalah cidera otak ringan

karena terkenanya benda tumpul berat ke kepala dimana terjadi

pingsan < 10 menit. Dapat terjadi gangguan yang timbul dengan

tiba-tiba dan cepat berupa sakit kepala, mual, muntah, dan pusing.

Pada waktu sadar kembali, pada umumnya kejadian cidera tidak

diingat (amnezia antegrad), tetapi biasanya korban/pasien tidak

diingatnya pula sebelum dan sesudah cidera (amnezia retrograd

dan antegrad).

Menurut dokter ahli spesialis penyakit syaraf dan dokter ahli

bedah syaraf, gegar otak terjadi jika coma berlangsung tidak lebih

dari 1 jam. Kalau lebih dari 1 jam, dapat diperkirakan lebih berat

dan mungkin terjadi komplikasi kerusakan jaringan otak yang

berkepanjangan.

2) Contusio Cerebri (Memar Otak)

Merupakan perdarahan kecil jaringan akibat pecahnya

pembuluh darah kapiler. Hal ini terjadi bersama-sama dengan

rusaknya jaringan saraf/otak di daerah sekitarnya. Di antara yang

paling sering terjadi adalah kelumpuhan N. Facialis atau N.

Hypoglossus, gangguan bicara, yang tergantung pada lokalisasi

kejadian cidera kepala.

Contusio pada kepala adalah bentuk paling berat, disertai

dengan gegar otak encephalon dengan timbulnya tanda-tanda

koma, sindrom gegar otak pusat encephalon dengan tanda-tanda

gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi paru - jantung yang

mulai dengan bradikardia, kemudian takikardia, meningginya suhu

badan, muka merah, keringat profus, serta kekejangan tengkuk

yang tidak dapat dikendalikan (decebracio rigiditas).

3) Perdarahan Intrakranial

a) Epiduralis haematoma

adalah terjadinya perdarahan antara tengkorak dan durameter

akibat robeknya arteri meningen media atau cabang-cabangnya.

Epiduralis haematoma dapat juga terjadi di tempat lain, seperti

pada frontal, parietal, occipital dan fossa posterior.

b) Subduralis haematoma

Subduralis haematoma adalah kejadian haematoma di antara

durameter dan corteks, dimana pembuluh darah kecil vena pecah

atau terjadi perdarahan. Kejadiannya keras dan cepat, karena

tekanan jaringan otak ke arteri meninggia sehingga darah cepat

tertuangkan dan memenuhi rongga antara durameter dan corteks.

Kejadian dengan cepat memberi tanda-tanda meningginya

tekanan dalam jaringan otak (TIK = Tekanan Intra Kranial).

c) ÿÿ0Subrachnoidalis Haematoma

Kejadiannya karena perdarahan pada pembuluh darah otak, yaitu

perdarahan pada permukaan dalam duramater. Bentuk paling

sering dan berarti pada praktik sehari-hari adalah perdarahan

pada permukaan dasar jaringan otak, karena bawaan lahir

aneurysna (pelebaran pembuluh darah). Ini sering menyebabkan

pecahnya pembuluh darah otak.

d) Intracerebralis Haematoma

Terjadi karena pukulan benda tumpul di daerah korteks dan

subkorteks yang mengakibatkan pecahnya vena yang besar atau

arteri pada jaringan otak. Paling sering terjadi dalam subkorteks.

Selaput otak menjadi pecah juga karena tekanan pada durameter

bagian bawah melebar sehingga terjadilah subduralis

haematoma.

4. Berdasarkan Patofisiologi

a. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi-decelerasi rotasi)

yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat

terjadi gegar kepala ringan, memar otak dan laserasi.

b. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti hipotensi

sistemik, hipoksia, hiperkapnea, edema otak, komplikasi pernapasan,

dan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain.

C. ETIOLOGI

1. Menurut Hudak dan Gallo (1996 : 108) mendiskripsikan bahwa

penyebab cedera kepala adalah karena adanya trauma yang dibedakan

menjadi 2 faktor yaitu :

a. Trauma primer

Terjadi karena benturan langsung atau tidak langsung (akselerasi dan

deselerasi)

b. Trauma sekunder

Terjadi akibat dari trauma saraf (melalui akson) yang meluas,

hipertensi intrakranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi sistemik.

2. Trauma akibat persalinan

3. Kecelakaan, kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil, kecelakaan

pada saat olahraga.

4. Jatuh

5. Cedera akibat kekerasan.

D. MANIFESTASI KLINIK

1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

2. Kebingungan

3. Iritabel

4. Pucat

5. Mual dan muntah

6. Pusing

7. Nyeri kepala hebat

8. Terdapat hematoma

9. Kecemasan

10. Sukar untuk dibangunkan

11. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari

hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

E. PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan di dalam sel-sel saraf hampir

seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen,

jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan

gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan

bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan

menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh

kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70

% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi

kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat

menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau

kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme

anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik. Dalam keadaan

normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml/menit/100 gr. jaringan

otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output dan akibat adanya perdarahan

otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan

vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi

Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit

kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung

terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan

rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya,

kekuatan itu bisa seketika/menyusul rusaknya otak dan kompresi,

goresan/tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari

obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi,

kikisan/konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum

dapat terjadi. Sedangkan cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur

bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang

tengkorak.

Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat

berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi

dalam rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya

timbul masa lesi, pergeseran otot.

Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena

memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau

hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi sebagai kemampuan

autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area cedera. Konsekuensinya

meliputi hiperemi (peningkatan volume darah) pada area peningkatan

permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan

peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial

(TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder

meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.

Genneralli dan kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal”

dan “menyebar” sebagai kategori cedera kepala berat pada upaya untuk

menggambarkan hasil yang lebih khusus. Cedera fokal diakibatkan dari

kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral,

serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi,

pergeseran otak atau hernia. Cedera otak menyebar dikaitkan dengan

kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam empat bentuk yaitu:

cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak

menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis cedera ini

menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena

cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.

Sedangkan patofisiologi menurut Markum (1999). trauma pada kepala

menyebabkan tengkorak beserta isinya bergetar, kerusakan yang terjadi

tergantung pada besarnya getaran makin besar getaran makin besar kerusakan

yang timbul, getaran dari benturan akan diteruskan menuju Galia aponeurotika

sehingga banyak energi yang diserap oleh perlindungan otak, hal itu

menyebabkan pembuluh darah robek sehingga akan menyebabkan haematoma

epidural, subdural, maupun intracranial, perdarahan tersebut juga akan

mempengaruhi pada sirkulasi darah ke otak menurun sehingga suplay oksigen

berkurang dan terjadi hipoksia jaringan akan menyebabkan odema cerebral.

Akibat dari haematoma diatas akan menyebabkan distorsi pada otak, karena isi

otak terdorong ke arah yang berlawanan yang berakibat pada kenaikan T.I.K

(Tekanan Intra Kranial) merangsang kelenjar pituitari dan steroid adrenal

sehingga sekresi asam lambung meningkat akibatnya timbul rasa mual dan

muntah dan anaroksia sehingga masukan nutrisi kurang (Satya, 1998).

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan

perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya

infark/iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

2. MRI

Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

3. Cerebral Angiography

Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak

sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.

4. EEG (Elektroencepalograf)

Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

5. X-Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

6. BAER

Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

7. PET

Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

8. CSF, Lumbal Pungsi

Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid dan untuk

mengevaluasi/mencatat peningkatan tekanan cairan serebrospinal.

9. ABGs

Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

10. Kadar Elektrolit

Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan

tekanan intrkranial

11. Screen Toxicologi

Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan

kesadaran.

G. PENATALAKSANAAN

Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala

adalah sebagai berikut:

1. Observasi 24 jam

2. Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.

Makanan atau cairan, pada trauma ringan bila muntah-muntah, hanya

cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari

terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.

3. Berikan terapi intravena bila ada indikasi.

4. Pada anak diistirahatkan atau tirah baring.

5. Terapi obat-obatan.

a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema

serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.

b. Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi

vasodilatasi.

c. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu manitol

20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

d. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin)

atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.

e. Pada trauma berat. karena hari-hari pertama didapat penderita

mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium

dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak

cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan

dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah

makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP).

6. Pembedahan bila ada indikasi.

H. KOMPLIKASI

1. Hemorrhagie

2. Infeksi

3. Edema serebral dan herniasi

I. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Identitas klien

Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah,

pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan,

TB/BB, alamat

b. Identitas Penanggung jawab

Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien,

pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat.

c. Riwayat kesehatan :

Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea /

takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala,

paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari

hidung dan telinga dan kejang

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang

berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem

sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama

yang mempunyai penyakit menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga

sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat

mempengaruhi prognosa klien.

d. Pengkajian persistem

1). Keadaan umum

2). Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen,

sopor, koma

3). TTV

4). Sistem Pernapasan

Perubahan pola napas, baik irama, kedalaman maupun frekuensi,

nafas bunyi ronchi.

5). Sistem Kardiovaskuler

Apabila terjadi peningkatan TIK, tekanan darah meningkat, denyut

nadi bradikardi kemudian takikardi.

6). Sistem Perkemihan

Inkotenensia, distensi kandung kemih

7). Sistem Gastrointestinal

Usus mengalami gangguan fungsi, mual/muntah dan mengalami

perubahan selera

8). SistemMuskuloskeletal

Kelemahan otot, deformasi

9). Sistem Persarafan

Gejala : kehilangan kesadaran, amnesia, vertigo, syncope, tinitus,

kehilangan pendengaran, perubahan penglihatan,

gangguan pengecapan .

Tanda : perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status

mental, perubahan pupil, kehilangan pengindraan,

kejang, kehilangan sensasi sebagian tubuh.

a. Nervus cranial

N.I : penurunan daya penciuman

N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan

penglihatan

N.III, N.IV, N.VI : penurunan lapang pandang, refleks

cahaya menurun, perubahan ukuran pupil, bola mta tidak

dapat mengikuti perintah, anisokor.

N.V : gangguan mengunyah

N.VII, N.XII :lemahnya penutupan kelopak mata,

hilangnya rasa pada 2/3 anterior lidah

N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan

tubuh

N.IX , N.X , N.XI jarang ditemukan

b. Skala Koma glasgow (GCS)

NO KOMPONEN NILAI HASIL

1 VERBAL

1 Tidak berespon

2 Suara tidak dapat dimengerti, rintihan

3 Bicara kacau/kata-kata tidak tepat/tidak

nyambung dengan pertanyaan

4 Bicara membingungkan, jawaban tidak tepat

5 Orientasi baik

2 MOTORIK

1 Tidak berespon

2 Ekstensi abnormal

3 Fleksi abnormal

4 Menarik area nyeri

5 Melokalisasi nyeri

6 Dengan perintah

3 Reaksi membuka

mata (EYE)

1 Tidak berespon

2 Rangsang nyeri

3 Dengan perintah (rangsang suara/sentuh)

4 Spontan

c. Fungsi motorik

Setiap ekstremitas diperiksa dan dinilai dengan skala berikut

yang digunakan secara internasional :

RESPON SKALA

Kekuatan normal 5

Kelemahan sedang 4

Kelemahan berat (antigravity) 3

Kelemahan berat (not antigravity) 2

Gerakan trace 1

Tak ada gerakan 0

2. KEMUNGKINAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi cairan

b. Pola napas tidak efektif b.d kerusakan pusat pernapasan di

medula oblongata

c. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d hiposksia

d. Perubahan persepsi sensori b.d defisit neorologis.

e. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d peningkatan TIK.

f. Kerusakan mobilitas fisik b.d imobilitas.

g. Resti injury b.d kejang.

h. Resti infeksi b.d kontinuitas yang rusak

i. Resti gangguan intregritas fisik b.d imobilitas

j. Resti kekurangan volume cairan b.d mual-muntah.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONALa. Setelah dilakukan

asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien dapat mempertahanakan patensi napas dengan kriteria hasil :a. Bun

yi napas vesikulerb. Tida

k ada spuntumc. Mas

ukan cairan adekuat.

1.napas

2.

3.lendir dengan hati-hati selama 10-15 menit. Catat sifat-sifat, warna dan bau sekret. Lakukan bila tidak ada retak pada tulang basal dan robekan dural.

4.pronelateral/miring atau terlentang setiap dua jam.

5.cairan sesuai kemampuan klien.

6.IV dan aerosol sesuai indikasi.

- Ronki, mengi menunjukan aktivitas sekret yang dapat menimbulkan penggunaan otot-otot asesoris dan meningkatkan kerja pernapasan.

- Membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan.

- Pengisapan dan membersihkan jalan napas dan akumulasi dari sekret. Dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari terjadinya iritasi saluran dan reflek vagal.

- Posisi semi prone dapat membantu keluarnya sekret dan mencegah aspirasi. Mengubah posisi untuk merangsang mobilisi sekret dari saluran pernapasan.

- Membantu mengencerkan sekret, meningkatkan pengeluaran sekret.

- Meningkatkan ventilasi dan membuang sekret serta relaksasi otot halus/spsponsne bronkus.

b. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien mempunyai pola

1. Pantau frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan

- Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmo atau menandakan luasnya keterlibatan

pernapasan yang efektif dengan kriteria hasil:a. Pola

napas nomal (irama teratur, RR = 16-24 x/menit).

b. Tidak ada pernapasan cuping hidung.

c. Pergerakan dada simetris.

d. Nilai GDA normal.PH darah = 7,35-7,45.PaO2 = 80-100 mmHg.PaCO2 = 35-45 mmHg.HCO3

- = 22-26 m.Eq/L

pernapasan.

2. Catat kompetensi reflek GAG dan kemampuan untuk melindungi jalan napas sendiri.

3. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai indikasi.

4. Anjurkan kllien untuk bernapas dalam dan batuk efektif.

5. Beri terapi O2

tambahan.

6. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri.

otak. Pernapasan lambat, periode aprea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.

- Kemampuan mobilisasi penting untuk pemeliharaaan jalan napas. Kehilangan reflek batuk menandakan perlunya jalan napas buatan/intubasi.

- Untuk memudahkan ekspansi paru dan menurunkan adanya kemugkinan lidah jatuh menutupi jalan napas.

- Mencegah atau menurunkan atelektasis.

- Memaksimalkan O2 pada darah arteri dan membantu dalam mencegah hipoksia.

- Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa.

c. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien mempunyai perfusi jaringan adekuat dengan kriteria hasil:a. Tingkat kesadaran

normal (composmetis).

b. TTV Normal.(TD: 120/80 mmHg, suhu: 36,5-37,50C, Nadi: 80-100 x/menit, RR: 16-24 x/m)

1. Kaji status neurologis yang berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK, terutama CGS.

2. Monitor TTV; TD, denyut nadi, suhu, minimal setiap jam

- Hasil dari pengkajian dapat diketahui secara dini adanya tanda-tanda peningkatan TIK sehingga dapat menentukn arah tindakan selanjutnya serta manfaat untuk menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan keruskan SSP.

- Dapat mendeteksi secara dini tanda-anda peningkatan TIK,

sampai klien stabil.

3. Tingggikan posisi kepala dengan sudut 15-45o tanpa bantal dan posisi netral.

4. Monitor suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi. Batasi pemakaian selimut dan kompres bila de mam.

5. Monitor asupan dan keluaran setiap delapan jam sekali.

6. Berikan O2 tambahan sesuai indikasi.

7. Berikan obat-obatan antiedema seperti manito, gliserol dan losix sesuai indikasi.

misalnya hilangnya autoregulasidapat mengikuti kerusakan vaskularisasi selenral lokal. Napas yang tidak teratur dapat menunjukkan lokasi adanya gangguan serebral.

- Posisi kepala dengan sudut 15-45o dari kaki akan meningkatkan dan memperlancar aliran balik vena kepala sehingga mengurangi kongesti cerebrum, dan mencegah penekanan pada saraf medula spinalis yang menambah TIK.

- Deman menandakan adanya gangguan hipotalamus: peningkatan kebutuhan metabolik akan meningkatkan TIK.

- Mencegah kelibahan cairan yang dapat menambah edema serebri sehingga terjadi peningkatan TIK.

- Mengurangi hipokremia yang dapat meningkatkan vasoditoksi cerebri, volume darah dan TIK.

- Manitol/gliserol merupakan cairan hipertonis yang berguna untuk menarik cairan dari intreseluler dan ekstraseluler. Lasix untuk meningkatkan

ekskresi natrium dan air yang berguna untuk mengurangi edema otak.

d. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien mengalami perubahan persepsi sensori dengan kriteria hasil:a. Ting

kat kesadaran normal. E4 M6V5.

b. Fungsi alat-alat indera baik.

c. Klien kooperatif kembali dan dapat berorientasi pada orang, waktu dan tempat.

1. Kaji respon sensori terhadap panas atau dingin, raba atau sentuhan. Catat perubahan-perubahan yang terjadi.

2. Kaji persepsi klien, baik respon balik dan koneksi kemampuan klien beroerientasi terhadap orang, tempat dan waktu.

3. Berikan stimulus yang berarti saat penurunan kesadaran.

4. Berikan keamanan klien dengan pengamanan sisi tempat tidur, bantu latihan jalan dan lindungi dari cidera.

5. Rujuk pada ahli fisioterapi , terapi deuposi, wicara, terapi kognitif.

- Informasi yang penting untuk keamanan kllien , semua sistem sensori dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan kemampuan untuk menerima dan berespon sesuai stimulus.

- Hasil pengkajian dapat menginformasikan susunan fungsi otak yang terkena dan membantu intervensi sempurna.

- Merangsang kembali kemampuan persepsi-sensori.

- Gangguan persepsi sensori dan buruknya keseimbangan dapat meningkatkan resiko terjadinya injury.

- Pendekatan antar disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan terintregasi yang berfokus pada peningkatan evaluasi, dan fungsi fisik, kognitif dan ketrampilan perseptual.

e. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, nyeri berkurang atau

1. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, intensitas, keluhan dan durasi.

- Informasi akan memberikan data dasar untuk membantu dalam

terkendali dengan kriteria hasil:a. Pela

poran nyeri terkontrol.

b. Pasien tenang, tidak gelisah.

c. Pasien dapat cukup istirahat.

2. Monitor TTV.

3. Buat posisi kepala lebih tinggi (15-45o).

4. Ajarkan latihan teknik relaksasi seperti latihan napas dalam.

5. Kurangi stimulus yang tidak menyenangkan dari luas dan berikan tindakan yang menyenangkan seperti masase.

menentukan pilihan/keeferktifan intervensi.

- Perubahan TTV merupakan indikator nyeri.

- Meningkatkan dan melancarkan aliran balik darah vena dari kepala sehingga dapat mengurangi edema dan TIK.

- Latihan napas dapat membantu pemasukan O2 kebih banyak , terutama untuk oksigenasi otot.

- Respon yang tidak menyenangkan menambah ketegagngan saraf dan mamase akan mengalihkan rengsang terhadap nyeri.

f.. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien mampu melakukan aktifitas fisik dan ADL dengan kriteria hasil:a. Klie

n mampu pulih kembali pasca akut dalam mempertahankan fungsi gerak.

b. Tidak terjadi komplikasi , seperti dekubitus, bronkopnemonia tromboplebitis dan kontraktur sendi.

c. Mampu mempertahankan keseimbangan fungsi

1. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi

2. Kaji tingkat kemampuan mobilitas dengan skala 0-40: Klien tidak bergantung orang lain.1: Klien butuh sedikit

bantuan.2: Klien butuh bantuan

sederhana.3: Klien butuh bantuan

atau peralatan yang banyak.

4: Klien butuh sangat bergantung pada orang lain.

- Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan yang terjadi secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan

- Seseorang dalam setiap kategori mempunyai resiko kecelakaan, namun dengan kategori nilai 2-4 menpunyai resiko yang terbesar untuk terjadinya bahaya.

tubuh.3. Atur posisi klien dan

ubah posisi secara teratur tiap dua jam sekali bila tidak ada kejang atau setelah empat jam pertama.

4. Bantu klien melakukan gerakan sendi secara teratur.

5. Pertahankan linen tetap bersih dan bebas kerutan

6. Bantu untuk melalukan latihan rentang gerak aktif/pasif

7. Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam pemenuhan kebutuhan ADL sesuai kemampuan

- Dapat meningkatkan sirkulasi seluruh tubuh dan mencegah adanya tekanan pada organ yang menonjol.

- Mempertahankan fungsi sendi dan mencegah resiko tromboplebitis.

- Meningkatkan sirkulasi dan meningkatkan elastisitas kulit dan menurunkan resiko terjadinya ekskariasi kilit

- Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan menurunkan terjadinya vena statis

- Meningkatkan kesembuhan dan membentuk kekuatan otot

g Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien tidak mengalami cedera dengan kriteria hasil:a. Pern

yataan pemahaman faktor yang trlibat dalam kemungkinan cedera.

b. Menunjukkan perilaku , gaya hidup untuk menurunkan faktor resiko dan melindungi dari cedera

1. Observasi tanda-tanda kejang, waktu

- Mengetahui saat terjadinya kejang untuk antisipasi

2. Pertahankan penghalang tempat tidur terpasang

- Menurunkan terjadinya trauma

3. Jauhkan benda-benda yang dapat melukai klien

- Menurunkan terjadinya trauma

4. Pertahankan agar lidah tidak tergigit

- Menurunkan terjadinya trauma

5. Berikan obat sesuai dengan indikasi, misal antikonvulsan

- Mengendalikan kejang

c. Mengubah lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkatkan keamanan

h Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:a. Tida

k ada tanda-tanda infeksi, rubor, kalor, dolor.

b. Suhu tubuh 36,5-37,5 oC

c. Mencapai penyembuhan tepat waktu

d. Berpartisipasi dalam intervensi dalam pencegahan infeksi

1. Pertahankan teknik aseptik dan teknik cuci tangan yang tepat bagi pasien, pengunjung maupun staf.

- Menurunkan resiko terjadinya infeksi dan kontaminasi silang

2. Pantau suhu secara teratur

- Peningkatan suhu merupakan salah satu indikator terjadinya infeksi

3. Ubah posisi klien dengan sering. Pertahankan linen tetap kering dan bebas dari kerutan.

- Mencegah kerusakan kulit

4. Batasi/hindari prosedur invansif

- Menurunkan resiko kontaminasi

5. Beri antibiotik sesuai indikasi

- Mengidentifikasi infeksi

i.. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:a. Mengidentifikasi

faktor resiko individual.

b. Mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan

c. Berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit.

1. Inspeksi seluruh area kulit. Catat adanya kemerahan

- Kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, tekanan

2. Lakukan perubahan posisi sesering mungkin

- Meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol

3. Pertahankan linen tetap kering, bersih dan bebas kerutan

- mengurangi/mencegah adanya iritasi kulit

4. Tinggikan ekstremitas bawah secara periodik

- Meningkatkan arus balik vena, mencegah/mengurangi pembentukan edema

5. Masase penonjolan tulang dengan lembut menggunakan krim/lotion

- Meningkatkan sirkulasi ke jaringan, meningkatkan tonus vaskuler dan mengurangi edema jaringan

j. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3X24 jam, diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:a. TTV

dalam batas normalTD 120/80 mmHg, nadi 60-100x/menit, suhu 36,5-37,5 oC, RR 16-24x/menit

b. Nadi perifer teraba kuat

c. Haluaran urin adekuat

1. Ukur haluaran dan BJ urin. Catat ketidakseimbangan input dan output.

- Penurunan haluaran urin dan BJ akan menyebabkan hipovolemia.

2. Dorong masukan cairan peroral sesuai toleransi

- Memperbaiki kebutuhan cairan

3. Pantau tekanan darah dan denyut jantung

- Pengurangan dalam sirkulasi volume cairan dapat mengurangi tekanan darah, mekanisme kompensasi awal takikardi untuk meningkatkan curah jantung dan tekanan darah sistemik

4. Palpasi denyut perifer

- Denyut yang lemah, mudah hilang dapat menyebabkan hipovolemi

5. Kaji membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus

- Merupakan indikator dari kekurangan volume cairan dan sebagai pedoman untuk penatalaksaan rehidrasi

6. Berikan tambahan cairan parenteral sesuai indikasi

- Memperbaiki kebutuhan cairan

PATHWAY

Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

Terputusnya kontinuitas jaringan

tulang

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

Perubahan outoregulasi

-Perdarahan-Hematoma

Gangguan suplai darah

Iskemia

Perubahan perfusi jaringan serebral

Peningkatan TIK

Kejang

Hipoksia

Akumulasi cairan

Resti infeksi

Kecelakaan, jatuh

CEDERA KEPALA

Ekstra kranial Tulang kranial Intrakranial

Penurunan kesadaran

Resti injuri

Peregangan duramen dan

pembuluh darah

Nyeri Bersihan jalan napas

tidak efektif

Kompresi batang otak Bedrest

total

Resti gangguan integritas kulit

Gangguan mobilisasi fisik

PAPILEDEMA

ASIDOSIS Respiratori

TERJADI VASODILAT

ASI

MELAMAHNYA

RANGSANG PERNAPASA

GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :

PENGLIHATAN

MENEKAN N.II

CHYNES STOKES/AT

AXIA BREATHIN

PCo2 Dalam Darah Meningkat

REFLEK MUNTAH

STIMULASI RESEPTOR LAMBUNG

KOMPRESI BATANG

OTAK

HIPOTALAMUS

TEMPERATUR TIDAK

TERKONTROL

HIPERTERMIa

MENEKAN PUSAT SARAF

DI MEDULA OBLONGATA

AKTIVASI CEMORESEP

TOR TRINGER

ZONE (CTZ)

RESTI KEKURANGA

N VOLUME

POLA NAPAS TIDAK

EFEKTIF

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. 1989. Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Car. 2 nd ed. Philadelpia : F.A. Davis Company.

Long; B and Phipps W. 1985. Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach. St. Louis : Cv. Mosby Company.

Asikin, Z. 1991. Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. Jakarta.

Harsono. 1993. Kapita Selekta Neurologi. Jogjakarta : Gadjah Mada University Press

Saanin, S dalam Neurosurgeon. mailto:%[email protected]

Cecily, L & Linda A. 2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik. Edisi 3. Jakarta: EGC.

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta: EGC.

Iskandar. 2004. Cedera Kepala. Jakarta Barat: PT. Bhuana Ilmu Populer.

Suriadi & Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto

Suzanne CS & Brenda GB. 1999. Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC

Bajamal, A. 1999. Penatalaksanaan Cidera Otak Karena Trauma. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Bedah Saraf. Surabaya.

Umar, K. 1998. Peran Ilmu Bedah Saraf Dalam Penanganan Cidera Kepala Surabaya : Airlangga Univ. Press.

Umar, K. 2000. Penanganan Cidera Kepala Simposium. Tretes : IKABI.

Vincent, J. 1996. Pharmacology of Oxygen and Effect of Hypoxi. Germany

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An H

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

Di RUANG BEDAH SARAF RSUP Dr. KARYADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

1. Identitas Klien

Nama : An H

Umur : 7 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat tanggal lahir : Semarang, 16 Desember 1999

Golongan Darah : O

Pendidikan terakhir : TK

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Pelajar

TB/BB : 100 cm/36 Kg

Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran

Semarang barat

Tanggal masuk RS : 2 Desember 2007

Tanggal pengkajian : 3 Desember 2007 jam 08.00

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. E

Umur : 32 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Hubungan dengan klien : Ibu

Pendidikan Terakhir : Sarjana

Pekerjaan : Guru

Alamat : Jl. Simongan RT 03/RW VII Manyaran

Semarang barat Telepon : 08152238509

B. RIWAYAT KELUARGA (GENOGRAM)

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

- - - - - : Tinggal serumah

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : Permanen

Jumlah kamar : Lima

Kondisi tempat tinggal : Nyaman, bersih

Jumlah orang yang tinggal di rumah : Laki-laki : 2 orang, perempuan : 4

orang

D. STATUS KESEHATAN

1. Status Kesehatan saat ini

a. Alasan masuk RS

Klien terjatuh saat bersepeda di komplek rumahnya dengan posisi

miring ke kiri dan kepala membentur aspal.k Klien sempat pingsan

dan kemudian dibawa keluarga ke rumah sakit Banyumanik dan

akhirnya di rujuk ke RSUP Dr. Karyadi. Pada saat pengkajian,

kondisi klien masih lemah dan mengeluh pusing dan sakit si tangan

kirinya.

b. Faktor pencetus : Jatuh

c. Keluhan Utama : Pusing

d. Faktor yang memperberat : Terbentur aspal

e. Diagnosa medis : Cereda kepala grade 1 tanggal 2 Desember

2007

2. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami: Flu, batuk, demam

b. Sebelumnya tidak pernah mengalami kecelakaan

c. Klien belum pernah di rawat rumah sakit dan belum pernah

menjalani operasi

d. Klien tidak memiliki alergi obat, makanan maupun lingkungan.

e. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hepatitis, DM dan

penyakit keturunan lainnya.

f. Klien terakhir imunisasi umur 6 tahun, yaitu imunisasi TT

3. Status kesehatan keluarga

Keluarga tidak mempunyai riwayat penyalit asma, DM, hipertensi,

hepatitis.

E. TINJAUAN SISTEM

Keadaan Umum : Lemah

Tingkat Kesadaran : Composmetis

Skala Koma Glasgo : E4V5M6

TTV : TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt

Nadi 104 x/mnt Suhu 39, 2 0C

1. Sistem Pernapasan

Gejala (Subyektif)

a. Tidak Dispnea

b. Tidak mempunyai riwayat penyakit system pernapasan, seperti

bronkithis, asma, TBC, Emfisema, Pneumonia

c. Tidak menggunakan alat bantu pernapasan

Tanda (obyektif)

a. Pernapasan : Frekuensi 24x/mnt, cepat, dangkal

b. Tidak menggunakan otot bantu napas

c. Traktil fremitus teraba sama kanan kiri

d. Bunyi napas vesikuler

e. Tidak sianosis

f. Klien tampak gelisah dan bicara kacau

2. Sistem Kardiovaskuler

Gejala (Subyektif)

a. Tidak mempunyai riwayat hipertensi/masalah jantung

b. Tidak ada riwayat edema kaki, batuk darah maupun

penyembuhan lambat

c. Tidak ada nyeri dada

Tanda (obyektif)

a. TD : TD 110/70 mmHg

b. Nadi/pulsasi

1) Karotis : teraba

2) Temporalis : teraba

3) Juguralis : teraba

4) Radialis : teraba

5) Femoralis : teraba

6) Popliteal : teraba

7) Posyibial : teraba

8) Dorsal pedis : teraba

c. Bunyi jantung : S1 dan 2 murni, frekuensi 22x/menit,

ireguler, dangkal

d. Ekstremitas : Warna coklat, pengisisan kapiler < 2 detik,

tidak ada varises maupun phlebitis

e. Warna : Membrane mukosa lembab, konjungtiva

tidak anemis, bibir lembab, sklera putih

3. Sistem Integumen

Gejala (Subyektif)

a. Tidak ada riwayat gangguan kulit

b. Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

Tidak ada lesi, kuku dan rambut normal.

4. Sistem Perkemihan

Gejala (Subyektif)

a. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

b. Tidak ada riwayat penggunaan deuretik

c. Tidak ada rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK

d. Tidak ada kesulitan BAK

Tanda (obyektif)

a. Pola BAK : 6-7x/hari, spontan, tidak ada retensi

b. Tidak ada distensi kandung kemih

c. Karakteristik urin : warna kuning, jumlah ± 2.000 ml/hari, bau

khas

5. Sistem Gastrointestinal

Gejala (Subyektif)

a. Makan 3x/hari dengan komposisi nasi, sayur, lauk, buah, susu

dan klien sering ngemil. Minum 6-8 gelas/hari.

b. Tidak ada ganguan nafsu makan, tidak mual muntah, tidak ada

nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah

mengunyah/menelan

Tanda (obyektif)

a. TB/BB : 100cm/36 cm

b. Turgor kulit : baik

c. Tidak ada asites

d. Kondisi mulut : gigi bersih, mukosa mulut lembab, lidah

putih

e. Inspeksi : Datar

f. Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit

g. Perkusi : Timpani

h. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Sistem Eliminasi

Gejala (Subyektif)

a. Klien mengatakan belum BAB selama 2 hari

b. Tidak ada kesulutan BAB

c. Tidak penggunaan laksantif

d. Tidak ada riwayat perdarahan maupun inkontenensia alvi

Tanda (obyektif)

a. Pola BAB : dorongan spontan, frekuensi 2x/hari, tidak

ada retensi

b. Karakteristik feses : warna kuning kecoklatan, bau khas

7. Sistem Endokrin

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe

8. SistemMuskuloskeletal

Gejala (Subyektif)

Klien mengeluhan tangan kiri sakit jika digerakkan

Tanda (obyektif)

a. Kekuatan otot : 5 3

5 5

b. Kemampuan aktifitas : Aktivitas dibantu keluarga

c. Tidak terjadi deformitas

9. Sistem Reproduksi

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

Klien berjenis kelamin perempuan

10. Sistem Persarafan

Gejala (Subyektif)

Klien mengeluh nyeri kepala

Tanda (obyektif)

a. GCS E4V5M6 = 15

b. Nervus cranial

N.I (olfaktorius)

Tidak ada masalah penciuman

N.II (optikus)

Tidak ada gangguan penglihatan

N.III (okulomotorius)

Bola mata dapat digerakkan ke atas-bawah

N.IV (troklearis)

Bola mata dapat digerakkan ke kanan-kiri

N.V (Trigeminus)

Tidak ada gangguan mengunyah

N.VI (abdusen)

Bola mata dapat menyudut

N.VII (fasialis)

Klien dapat tersenyum, cemberut, dapat membedakan rasa

manis, asam, asin

N.VIII (auditoriusvestibularis)

Tidak ada masalah pendengaran, ketika bejalan klien mau

jatuh, tidak ada gangguan bicara

N.IX (glasovaringeal)

Klien membedakan rasa pahit

N.X (vagus)

Tidak ada gangguan menelan

N.XI (asesori)

Bahu kanan dapat diangkat dan bahu kiri tidak dapat diangkat

N.XII (hipoglasus)

Klien dapat menggerakkan lidah

11. Sistem Penglihatan

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

a. Visus : mata kanan dan kiri 6/6

b. Lapang pandang : dapat melihat kesegala arah

c. Konjungtiva : anemis

d. Pupil : peka terhadap cahaya

e. Sclera : putih

f. Penampilan bola mata : baik

g. Klien tampak mengangtuk, mata merah, terdapat kantung mata,

klien sering menguap

12. Sistem Pendengaran

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (Obyektif)

a. Daun telinga : warna coklat, simetris, tidak ada tanda

peradangan

b. Liang telinga : tidak ada serumen dan kotoran

c. Membrane timpani : abu-abu

d. Fungsi pendengaran : baik

13. Sistem Pengecapan

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

a. Klien dapat membedakan rasa manis, asam, asin, pahit

b. Warna lidah putih

14. Sistem Penciuman

Gejala (Subyektif)

Tidak ada keluhan

Tanda (obyektif)

Membedakan bau minyak kayu putih dan parfum

F. DATA TAMBAHAN

1. Pengkajian nyeri

P : Nyeri Kepala dalam keadaaan apapun, nyeri tangan kiri jika

tersentuh atau digerakkan.

Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk.

R : Nyeri di bagian kepala dan tangan kiri

S : Skala nyeri 8

T : Nyeri berlangsung terus-menerus

2. Pola Aktivitas

a. Sebelum di RS

Klien dapat melakukan aktivitas sendiri

b. Selama di RS

Aktivitas dibantu keluarga

3. Pola tidur dan istirahat

a. Sebelum di RS

Waktu : 21.00-05.30

Lama tidur : 8,5 jam

Kebiasaan pengantar tidur : nonton TV

Kesulitan tidur : tidak ada

b. Selama di RS

Waktu : 20.00-06.00

Lama tidur : tiap 5-10 menit terbangun karena

pusing dan takut mendengar teriakan

pasien lain

Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada

Kesulitan tidur : sulit tidur dikarenakan pusing dan

takut mendengar teriakan pasien lain

G. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium tanggal 2 Desember 2007

Hematologi

Hemoglobin 11,4 gr% 13,00 – 16,00

Hematokrit 34,3 % 40,00 – 54,00

Eritrosit 4,26 juta/ mmk 4,50 – 6,50

MCH 26,80 pg 27,00 – 32,00

MCV 80,60 fL 76,00 – 96,00

MCHC 33,20 g/dL 9,00 – 36,00

Leukosit 18,50 ribu/mmk 4,00 – 11,00

Trombosit 426 ribu/mmk 150,0 – 400,0

Kimia klinik

Glukosa sewaktu 131 mg/dl 80 – 110

Ureum 13 mg/dl 15 – 39

Creatinin 0,61 mg/dl 0,60 – 1,30

Elektrolit

Natrium 140 mmol/L 136 - 145

Kalium 3,5 mmol/L 3,5 – 5,1

Chlorida 111 mmol/L 98 – 107

Kalsium 2,37 mmol/L 2,12-2,52

2. CT Scan tanggal 2 Desember 2007

Tidak ada perdarahan

3. X- Foto Thorax tanggal 3 Desember 2007

COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta /

klavikula

4. Terapi tanggal 3 Desember 2007

a. Infus RL 20 tetes/menit

b. Parasetamol sirup 3xsendok takar

c. Injeksi Cefotaxime 3x500 mg i.v

d. Injeksi Asam mefenamat 3x250 mg i.v

e. Diet biasa

H. ANALISA DATA

No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD1. DS: Trauma

JaringanGangguan rasa nyaman : nyeri- Klien mengatakan pusing dan nyeri

pada tangan kiri dengan skala nyeri 8

DO:P: Nyeri Kepala dalam keadaaan

apapun, nyeri tangan kiri jika tersentuh atau digerakkan.

Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk.R: Nyeri di bagian kepala dan tangan

kiriT: Nyeri berlangsung terus-menerus. - Klien tampak mringis menahan

sakit.- Klien tampak hati- hati dalam

melakukan setiap gerakan.TTV: TD: 110/70 mmHg

RR: 24 x/menitNadi: 104 x/menitSuhu 39,2oC

2. DS: Proses Infeksi

Hipertermia- Keluarga mengatakan dua hari ini

klien panas tinggi.DO:- Suhu : 39,2oC, TD : 110/70 mmHg

Nadi : 104 x/menit, RR : 24x/menit- Leukosit : 18,5 ribu/mmk- Klien berbicara kacau- Klien tampak gelisah

3. DS: - Nyeri Perubahan pola

- Situasi lingkungan

tidur- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri kepala.

- Klien mengatakan sering terbangun dari tidur karena mendengar teriakan pasien lainnya.

DO:- Klien tampak mengantuk- Mata merah- Terdapat kantung mata- Sering menguap

4 DS: Penurunan kekuatan otot.

Gangguan mobilitas fisik.- Klien mengatakan seluruh badannya

masih terasa sakit dan lemas.DO- Kekuatan otot

- Nyeri pada tangan kiri- ADL dibantu keluarga.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d trauma jaringan

2. Hipertermia b.d proses infeksi

3. Perubahan pola tidur b.d nyeri, pengaruh situasi lingkungan.

4. Gangguan mobilisasi fisik b.d penurunan kekuatan otot.

III.Intervensi Keperawatan

No. DP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD.

1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama tiga hari, nyeri hilang atau terkontrol.KH:1.

nyeri hilang atau terkontrol.

2.postur rileks dan mampu tidur.

1. Teliti keluhan nyeri. Catat intensitas, karakteristik, lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk dan meredakan.

- Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh individu. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupkan satu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan sari terapi yang diberikan.

5 35 5

2. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non-verbal, seperti gelisah, ekspresi wajah, menangis, mringis, perubahan frekuensi jantung atau pernapasan dan tekanan darah.

- Merupakan indikator atau derajat nyeri yang tidak langsung.

3. Berikan lingkungan yang tenang untuk istirahat.

- Menurunkan stimulasi berlebihan yang dapat mengurangi rasa nyeri.

4. Berikan kompres dingin pada kepala.

- Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan vasodilatasi.

5. Gunakan teknik relaksasi, seperti napas-napas panjang dan visualisasi.

- Memberikan pasien sejumlah pengendali nyeri dan atau dapat menubah mekanisme sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri.

6. Anjurkan pasien untuk menggunakan pernyataan positif , seperti ”saya akan sembuh.”

- Pemikiran negatif dapat meningkatkan ketegangan yang meningkatkan nyeri dan sakit kepala.

7. Berikan analgesik, seperti asam mefenamat sesuai indikasi.

- Menurunkan nyeri.

2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama tiga hari, klien tidak mengalami hipertemi.KH:1.

8. Pantau suhu pasien. Perhatikan menggigil /diaforesisi.

- Suhu 38,9-41,1 oC menunjukkan proses inferksi akut.

9. Pantau suhu lingkungan, batasi atau tambahkan

- Suhu ruangan atau jumlah selimut diubah untuk

37,5oC.2.

linen tempat tidur sesuai indikasi.

mempertahankan suhu mendekati normal.

10. Berikan kompres.

- Menurunkan demam.

11. Berikan antipiretik.

- Mengurangi demam.

3. Setalah dilakukan asuhan keperawatan selama tiga hari, klien dapat tidur nyenyak.KH:1.

perbaikan dalam pola istirahat.

2.peningkatan rasa sejahtera dan sopan.

1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi.

- Mengkaji perlunya dan mengidentifikasi intervensi yang tepat.

2. Berikan atau letakkan beberapa barang milik pribadi, misal bantal, guling, boneka dsb.

- Meningkatkan kenyaman tidur dan dukungan fisiologis.

3. Tingkatkan regimen kenyaman sebelum tidur, misalnya masase, susu hangat.

- Meningkatkan efek relaksasi.

4. Instruksikan tindakan relaksasi.

- Membantu menginduksi tidur.

5. Kurangi kebisingan dan lampu.

- Memberikan situasi kondusif untuk tidur.

6. Hindari mengganggu bila mungkin (misal: untuk obat atau terapi.

- Tidur tidak terganggu lebih menimbulkan rasa segar dan klien mungkin tidak bisa kembali tidur setelah terbangun.

4. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama tiga hari, klien tidak mengalami gangguan mobilitasi fisik.KH:1.

meningkat.2.

1. Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.

- Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional dan memperngaruhi pilih intervensi yang akan dilakukan.

2. Kaji ulang derajat mobilitasi

- Skala 0.Pasien mampu

membedakan APL sesuai toleransi.

3.atau mempertahankan posisi fungsi optimal.

4.atau meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh pada bagian yang sakit.

oasien menggunakan skala ketergantungan (0-4)

mandiri.- Skala 1

Klien memerlukanbantuan atau peralatan mobilisasi yang minimal.

- Skala 2Memerlukan bantuan sedang atau diajarkan.

- Skala 3Memerlukan bantuan atau peralatan secara terus-menerus dan alat khusus.

- Skala 4Tergantung secara total pada permberi asuhan.Seseorang dalam skala 2 - 4 mempunyai resiko yang besar bahaya sehubungan dengan imobilisasi.

3. Berikan atau bantu melakukan latihan tentang gerak.

- Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi atau posisi normal ekstremik dan menurunkan terjadinya vena statis

4. Pertahankan linen tetap bersih, kering dan bebas dari kerutan.

- Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit serta menurunkan resiko terjadinya ekskoriasi kulit.

5. Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri.

- Stimulus vena return dan mencegah trombus vena.

6. Berikan tindakan pengamanan atau pasang pengaman

- Mencegah pasien cidera atau jatuh.

tempat tidur.7. Anjurkan

klien untuk tetap ikut serta dalam ADL sesuai dengan kemampuan.

- Menngkatkan kesembuhan dan membentuk kekuatan otot.

IV.CATATAN KEPERAWATAN.

No. DP

HARI/TGL/JAM

IMPLEMENTASI RESPON HASIL TTD

SENIN, 3 DESEMBER 20072,4 07:30 1. Merapikan dan

membersihkan linen atau tempat tidur klien

- Linen bersih dan bebas kerutan.

- Klien merasa lebih nyaman.

4 07:35 2. Memasang pengaman tempat tidur.

- Klien merasa terlindungi.

1 09:00 3. Mengkaji ulang riwayat nyeri.

- Klien mengatakan kepala sakit sekali, pusing terus-menerus.

- Skala nyeri 8.- Tangan kiri sakit bila

digerakkan.- Klien tampak

merintih menahan sakit.

1 09:30 4. Mengajarkan klien teknik relaksasi napas dalam.

- Klien mengatakan kepala masih sakit, pusing.

- Klien masih tampak tegang menahan sakit.

1 09.45 5. Menganjurkan klien untuk menumbuhkan semangat sembuh dalam hati.

- Klien setuju

1 10:00 6. Memberikan injeksi asam mefenamat 250 mg, injeksi cefotaxime 500 mg

- Obat asam mefenamat 250 mg dan cefotaxime 500 mg masuk lewat selang infus/iv

2 11:00 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg, suhu: 39oC, nadi: 88 x/menit, RR: 22 x/menit.

2 11:10 8. Memberikan parasetamol 2 sendok

- Obat masuk.

takar2 11:15 9. Meminta keluarga

untuk memberikan kompres dan air minum yang banyak.

- Keluarga setuju.- Klien dikompres

dengan air biasa di leher dan ketiak.

- Klien minum dua gelas air.

4 11:20 10. Mengkaji ulang kemampuan fungsional tangan kiri klien.

- Tangan kiri sakit bila diangkat.

4 11:30 11. Mengkaji ulang derajat imobilitas pasien dengan menggunakan skala ketergantungan.

- Klien termasuk dalam kategori 2, yaitu memerlukan bantuan sedang.

4 11:45 12. Membantu klien melakukan latihan rom ROM aktif, yaitu meminta klien untuk melakukan fleksi, ekstensi.

- Tangan kanan dan kedua kaki mampu fleksi dan ekstensi, tangan kiri tidak mampu melakukan fleksi dan ekstensi.

4 12:00 13. Meminta klien untuk melatih tangan kiri dengan cara mengangkat tangan kiri.

- Klien hanya sedikit mampu mengangkat tangan kiri

- Kien menolak untuk melakukan lagi karen sakit.

3 12:05 14. Menganjurkan klien untuk istirahat.

- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena pusing dan suasana lingkungan ramai.

- Mata merah, ada kantung mata, sering menguap

3 12:10 15. Menannyakan kebiasaan tidur klien

- Klien mengatakan menonton tv dulu sebelum tidur.

3 12:15 16. Meletakkan bantal kesayangan klien didekatnya.

- Klien merasa nyaman.

4 12:20 17. Menganjurkan klien dan keluarga untuk terus melatik tangan kiri klien

- Kien dan keluarga setuju.

SELASA, 4 DESEMBER 20072,4 07:30 1. Merapikan dan

membersihkan linen tempat tidur klien.

- Linen bersih dan bebas kerutan.

4 07:40 2. Memasang pengaman tempat tidur.

- klien terlindungi.

3 07:45 3. Menanyakan klien kualitas tidur semalam.

- Klien sudah bisa tidur karena kemarin sore dibawakan tv kecil oleh keluarga hingga bisa tidur seperti kebiasaan klien di rumah.

- Klien tampak senang.

1 08:00 4. Menanyakan klien tantang sakit kepala dan pusingnya.

- Klien mengatakan masih pusing tetap sudah berkurang karena senang akan hiburan menonton tv sebelum tidur.

- Klien mengatakan pasti sembuh.

4 08:15 5. Meminta klien utuk mengangkat tangan kiri.

- Klien dapat mengangkat tangan kiri lebih tinggi dari hari kemarin.

- Klien tampak merintih.

- Keluarga mengatakan tiap waktu keluarga meminta klien untuk latihan, klien bersedia melakukan latihan.

- Klien mengatakan tangan kirinya masih sakit.

1,3 10:00 6. Mlelakukan injeksi asam mefenamat 250 mg dan cefotaxime 500 mg

- Obat asam mefenamat 250 mg dan cefotaxime masuk lewat selang infus.

2 11:30 7. Mengukur TTV - TD: 110/70 mmHg, suhu: 37,7oC, nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit.

4 12:00 8. Mengkaji ulang derajat imobilitas klien dengan menggunakan skala derajat ketergantungan.

- Klien termasuk dalam kategori skala 1, memerlukan bantuan minimal.

- Klien tampak mau makan sendiri.

3 12:15 9. Memberikan klien - Klien tampak senang

susu hangat minum susu.3 12:30 10. Menganjurkan klien

untuk tidur- Klien sudah tampak

letih.- Klien tidur.

3 12.35 11. Menganjurkan klien untuk banyak minum, minimal enam gelas air/hari.

- Klien setuju.

V. CATATAN PERKEMBANGAN

NO. DP

HARI/TGL/JAM

EVALUASI TTD

SENIN, 3 DESEMBER 2007Jam 13.00

1 S: - Klien mengatakan sakit kepala dan pusing terus-menerus

- Klien mengatakan tangan kiri sakit bila digerakkan

O: - Diberikan injeksi asam mefenamat 250 mg i.v- Wajah merintih.- TD: 110/170 mmHG,

Nadi: 88 x/menit RR: 22 x/menit. Suhu: 39oC

- Skala Nyeri 8A: - Masalah belum teratasi.P: - Lanjutkan intervensi 1-7.

2 S: - Keluarga mengatakan klien masih demam.O: - Klien dikompres air biasa di leher dan ketiak.

- Klien diberi parasetaamol sirup 2 sendok takar.- Suhu klien 39oC

A: - Masalah belum teratasi.P: - Lanjutkan intervensi 1-4

3 S: - Klien mengatakan tidak bisa tidur karena ramai dan pusing.

O: - Mata merah- Sering menguap- Ada kantung mata

A: - Masalah belum teratasi.P: - Lanjutkan intervensi 1-6.

4 S: - Klien mengatakan tangan kiri dakit bila diangkat.

O: - Klien dapat mengangkat tangan kiri sedikit.- Klien tampak kesakitan sewaktu mengangkat

tangan kirinya.- Skala ketergantungan klien 2.- ADL dibantu keluarga.

A: - Masalah belum teratasi.P: - Lanjutkan intervensi 1-7.

SELASA, 4 DESEMBER 2007Jam 13.00

1 S: - Klien mengatakan sakit kepala berkurang tetapi tangan kiri masih sakit bila digerakkan.

O: - Skala nyeri 6- Nyeri dibagian kepala.berkurang, sedangkan

nyeri dibagian tangan kiri masih dan bertambah bila digerakkan.

- Klien tampak rileks.A: - Masalah teratasi sebagianP: - Observasi adanya tanda-tanda nyeri

- Beri analgesik2 S: - Keluarga mengatakan panas sudah turun.

O: - Suhu: 37.7oC- Klien tidak menggigil.

A: - Masalah teratasi.P: Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien.

3 S: - Klien mengatakan semalam dapat tidur nyenyak karena menonoton tv dahulu sebelum tidur.

O: - Wajah klien tampak segar.- Mata klien tidak merah.- Tidak mengantuk.- Tidak ada kantuung mata.

A: - Masalah teratasi.P: - Pertahankan dan atau tingkatkan kondisi klien

4 S: - Keluarga mengatakan klien sering melatih tangan kirinya.

O: - Tangan kiri klien dapat diangkat lebih tnggi dari sebelumnya.

- Klien mau makan sendiri.- Kekuatan otot

A: - Masalah belum teratasi.P: - Kaji ulang derajat imobilisasi klien.

- Bantu latihan rentang gerak.- Anjurkan klien untuk melatih tangan kiri- Anjurkan klien untuk tetap ikut serta dalam

pemenuhan ADL sesuai toleransi.