ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “A” DENGAN BRONKHOPNEUMONIA DIRUANG PERAWATAN ANAK (AR-RAHIM) RSUD HAJI MAKASSAR I. Biodata A. Identitas Klien 1. Nama/Nama panggilan : Anak “ A “ 2. Tempat Tgl lahir / Usia : Makassar, 13 Mei 2010 3. Jenis kelamin : Laki-laki 4. A g a m a : Islam 5. Pendidikan : ----- 6. Alamat : Jl. Dg. Tata Lr. 3 No. 25 7. Tgl masuk : 13 November 2012 8. Tgl pengkajian : 13 November 2012 jam 10.15 9. Diagnosa medik : Bronkhopneumonia B. Identitas Orang tua 1. Ayah a. N a m a : Tn. B b. U s i a : 24 Tahun c. Pendidikan : SMA d. Pekerjaan : Swasta e. A g a m a : Islam f. Alamat : Jl. Dg. Tata 2. Ibu a. N a m a : Ny. A b. U s i a : 18 Tahun c. Pendidikan : SMA d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga e. A g a m a : Islam f. Alamat : Jl. Dg. Tata 13
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK “A” DENGAN BRONKHOPNEUMONIA DIRUANG PERAWATAN ANAK (AR-RAHIM)
RSUD HAJI MAKASSAR
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : Anak “ A “
2. Tempat Tgl lahir / Usia : Makassar, 13 Mei 2010
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : -----
6. Alamat : Jl. Dg. Tata Lr. 3 No. 25
7. Tgl masuk : 13 November 2012
8. Tgl pengkajian : 13 November 2012 jam 10.15
9. Diagnosa medik : Bronkhopneumonia
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : Tn. B
b. U s i a : 24 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jl. Dg. Tata
2. Ibu
a. N a m a : Ny. A
b. U s i a : 18 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Jl. Dg. Tata
13
C. Identitas Saudara Kandung
No N a m a U s i a Hubungan Status Kesehatan
1 Amir 2,5 Tahun Anak sulung Sakit
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit
Sesak, batuk lendir dan demam
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Sesak dialami sejak 5 hari SMRS. Gejala ini hilang timbul. Klien sebelumnya pernah
dirawat dirumah sakit dengan kasus yang sama (10 Oktober 2012)
Saat pengkajian : Anak tampak sakit sedang, suhu tubuh 36 oC, nadi 134 x
permenit, pernapasan 68 x permenit, terpasang infuse dextrose 5
Lutut : Simetris kiri dan kanan, udema (-), gerakan lemah
Kaki : Terpasang infuse pada tangan kiri, bengkak (-)
Tangan : udema (-), gerakan lemah, jari tangan lengkap
J. Sistem Integumen
1. Rambut : warna hitam tidak mudah tercabut
2. Kulit : warna sawo matang, hangat, kelembaban (+), erupsi (-), ruam (-)
3. Kuku : tidak mudah patah, kebersihan baik
K. Sistem Endokrin
o Kelenjar tyroid : tidak dapat dinilai
o Eksresi urin berlebihan (-), polidipsi (-), polipagi (-)
o Diaforesis (-)
L. Sistem Perkemihan
o Udema palpebra (-), moon face (-), udema anasarka (-)
o Keadaan kandung kemih ; massa (-)
o Nocturia (-), disuria (-), kencing batu (-)
M. Sistem Reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan
N. Sistem Imun
Tidak ada riwayat allergi terhadap cuaca, debu dan bulu binatang
XIII. Test Diagnostik
A. Laboratorium
1. Darah Rutin (13-11-2012)
WBC : 7,4 m/m3 ( 5 – 10 m/m3 )
RBC : 4,16, m/mm3 ( 4.5 – 5,5
M/mm3 )
MCV : 75,3 fl ( 82,0 – 92,0 fl )
HCT : 30,9 % ( 40.0 – 48.0 % )
MCH : 20,4 pg ( 27,0 – 31,0 pg )
MCHC : 27,5 g/dl ( 8,0 – 12,0 g/dl )
Hb : 8,5 g/dl ( 12,0 – 16,0 )
PLT : 0,23 % ( 6,0 – 10 % )
B. Foto Rontgen
Terdapat bercak-bercak halus pada kedua paru. Kesan Susp. bronchitis
C. CT Scan : Tidak dilakukan
XIV. Terapi saat ini
Pemberian oksigen 1 L/menit
IVFD Dextrose 5 % 36 tetes/ menit
Dexamethasone 2 x 1 mg
Gentamisin 2 x 12,5 mg
Ampicillin 4 x 125 mg
DATA FOCUS
DATA SUBJEK :
- Ibu klien mengatakan anaknya sesak napas
- Ibu klien mengatakan anaknya batuk berlendir
- Ibu klien mengatakan apakah anaknya bisa sembuh
- Ibu klien mengatakan anaknya menderita sakit akibat penyakit keturunan
- Ibu klien cemas memikirkan keadaan anaknya
DATA OBJEK :
Keadaan umum lemah
TTV : TD : 90/60 mmHg, P : 58 x/menit, N : 124 x/menit, S : 36 oC
Ronkhi (+)
Terpasang oksigen nasal canule 1 L/menit
Terpasang infuse Dext 5 % 36 tetes/menit
Mukosa bibir kering
Klien tampak sesak
Bernapas dengan menggunakan otot bantu/retraksi dinding dada (+)
PENYIMPANGAN KDM
Bakteri, virus dan jamur
Invasi ke traktus urinarius
Reaksi inflamasi pada alveolus dan parenkin
Iritasi brongkhus Fibrosis dan penyebaran Mediator radang teraktivasi
Peningkatan sekresi neutrofil & monosit
AtelektasisMerangsang glandula bronkhus dan sel goblet
u/ mensekresi mukus
Kerja silia menurun
Akumulasi secret dalam jalan napas
Suplai O2 ke jaringan me
Kelemahan
Peningkatan sekresi mukus
Produksi ATP me
KERUSAKAN PERTUKARAN GAS
Peruibahan status kesehatan
Gangguan difusi O2 dan CO2
KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS
Keterbatasan kognitif dan krangnya informasi tentang penyakit dan cara perawatan
anaknya
KURANG PENGETAHUAN
AKTIFITAS INTOLERAN
Bronkhokonstriksi Pe interleukin I
Pengeluaran hormone prostaglandin
Stimulasi set point kemoreseptor
Perubahan termoregulator
Suhu tubuh tidak stabil
HIPERTERMI
Anak malas makan dan minum
Intake tidak adekuat
RISIKO NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN
Prosedur invasif RISIKO INFEKSI
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi
1Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret dalam jalan nafas
13-11-2012 Belum teratasi
2Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolism
13-11-2012 Belum teratasi
3 Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan factor risiko pemasangan infuse
13-11-2012 Belum teratasi
4Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi
13-11-2012 Belum teratasi
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Anak “A” Ruang Rawat : Ar-Rahim
Umur : 2,5 tahun Diagnosa : Bronkhopneumonia
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI1 Selasa,13-11-2012
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekret dalam jalan nafas DS:Ibu klien mengatakan anaknya sulit bernapasDO :- Kli
en tampak sesak- Ber
napas dengan menggunakan otot bantu- Kli
en tampak pucat - Per
napasan 58 x permenit- Ro
nkhi (+)- Ter
pasang oksigen 1 Liter permenit
Klien akan menunjukkan frekuensi napas dalam batas normal dan tidak mengalami cyanosis dengan kriteria :--
dada (-)--
1. Kaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada
2. Observasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling
3. Pertahankan jalan napas paten, tempatkan pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan
4. Auskultasi bunyi napas
5. Pantau dengan ketat TTV
6. Penatalaksanaan pemberian oksigen 1 L/menit
Takipnu, pernapasan dangkal, dan gerakan tak simetris sering terjadi karena kerusakan organ paru atau karena adanya cairan
Sinosis pada kuku menunjukkan vasokonstriksi atau respon tubuh terhadap demam dan menggigil sedangkan cianosis pada membrane mukosa menunjukkan hipoksia sistemik
Meningkatkan ekspansi paru dan upaya pernapasan
Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi adventius merupakan indicator dari kongesti/udema interstitial, atelektasis
Indikator kemajuan terapi yang telah diberikan
Mengoreksi hypoxia dengan menggagalkan upaya/progresi asidosis respiratorik dan untuk menjamin oksigenasi jaringan yang adekuat
IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
1 14-11-201207.45
08.00
08.15
09.00
12 .00
14..30
16.00
18.30
20.00
23.00
04.00
(6) Memberikan oksigen ½ L/menit
(1 )Mengkaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada. - Anak saat bernapas masih menggunakan otot bantu pernapasan- Pernapasan 62 x permenit
(2) Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling
- Capillari refilling 2 detik, kebiruan pada mukosa dan ekstremitas tidak ditemukan
(3) Mengatur posisi pasien pada posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan
(4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)
(5) Mengukur TTV : nadi : 130 x permenit, pernapasan 58 kali permenit
(5) Mengukur TTV : nadi : 124 x permenit, pernapasan 58 kali permenit
(3) Mengatur posisi pasien miring kekanan
(5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 60 kali permenit
(5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 56 kali permenit
(4) Mengobservasi bunyi napas : Ronkhi (+), krepitasi (-)
Kamis,15-11-2012 jam 06.00
S : “ ibu klien mengatakan anaknya terkadang sulit bernapas “
O : Nadi : 120x/menit dan Pernapasan : 62x/menitTerpasang O2 1 L/menit
A : Frekuensi napas belum dlam batas normal
P : Lanjutkan intervensi,2 3 , 4, 5 dan 6
06.00 (5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 62 kali permenit
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
1 15-11-2012
07.45
08.00
08.15
09.00
12 .00
14..30
16.00
18.30
20.00
23.00
04.00
06.00
(6) Memberikan oksigen 1 L/menit
(1 ) Mngkaji frekuensi, kedalaman dan gerakan otot dada. - Anak saat bernapas masih menggunakan otot bantu pernapasan- Pernapasan 56 x permenit
(2) Mengobservasi warna kulit, membrane mukosa, dan warna kuku sera observasi cafillary refilling
- Capillari refilling 2 detik, kebiruan pada mukosa dan ekstremitas tidak ditemukan
(3) Mengatur posisi pasien pada posisi miring kekiri dan kepala ditinggikan
(4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)
(5) Mengukur TTV : nadi : 132 x permenit, pernapasan 64 kali permenit
(5) Mengukur TTV : nadi : 120 x permenit, pernapasan 62 kali permenit
(3) Mengatur posisi pasien miring kekanan
(5) Mengukur TTV : nadi : 116 x permenit, pernapasan 56 kali permenit
(5) Mengukur TTV : nadi : 110 x permenit, pernapasan 50 kali permenit
(4) Mengobservasi bunyi napas : Rongkhi (+), krepitasi (-)
(5) Mengukur TTV : nadi : 110 x permenit, pernapasan 48 kali permenit
Jumat, 16-11-2012 jam 21.00
S : “ ibu klien mengatakan anaknya tidak sesak lagi
O : Nadi : 120x/menit dan Pernapasan : 62x/menitTerpasang O2 ½ L/menit
A : Frekuensi napas belum dlam batas normal
P : Lanjutkan intervensi 2 3 , 4, 5 dan 6
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI2 Selasa,13-11-2012
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme akibat proses infeksiDS:Ibu klien mengatakan anaknya malas makan dan minumDO :o Mukosa bibir keringo S u h u : 36OCo BB : 20 kg
Anak menunjukkan perbaikan status nutrisi dengan kriteria :-
meningkat-
tumbuh kembang
1. Identifikasi factor yang menimbulkan mual dan muntah
2. Auskultasi bunyi napas, observasi/palpasi distensi abdomen
3. Beri makanan pengganti
4. Timbang berat badan tiap minggu
Pilihan intervensi tergantung penyebab masalah
Bunyi usus mungkin menurun/tidak ada bila proses penyakit berat. Distensi abdomen terjadi sebagaian akibat menelan udara atau menunjukkan pengaruh toksin dari bakteri pada traktus gastro intestinal
Menjamin intake nutsi yang adekuat akibat anak malas menyusui
Alat ukur untuk mengetahui perkembangan/kemajuan terapi yang diberikan
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
2 14-11-2012
08.00
08.15
09.00
14.00
18 .00
21..30
06.00
07.30
(1) Mengidentifikasi factor yang menimbulkan mual dan muntah. Sekret pada jalan napas (+)
S : “ ibu klien mengatakan anaknya dapt minum susu namun biasa tidak dihabiskan “
O : BB : 20kgA : Dapat mempertahnkan supan
nutrisi yang adekuatP : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI3 Selasa, 13-11-2012
Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan factor risiko pemasangan infuse dan penurunan imunitas tubuh
Tidak terjadi infeksi sekunder dengan kriteria :o
normalo
adanya tanda-tanda radang
1.cuci tangan yang tepat bagi pasien,
2.munculnya tanda klinis dari proses infeksi
3.kecepatan pernapasan. Auskultasi adanya disritmia
4. Dexamethasone 2 x 1 mg
jam 18.00 dan 06.00
Gentamisin 2 x 12,5 mg
jam 18.00 dan 06.00
Ampicillin 4 x 125 mg jam
16.00 – 21.00 – 03.00 –
09.00
Menurunkan risiko infeksi sekunder
Timbulnya tanda klinis yang terus menerus merupakan indikasi perkembangan dari meningokosem, ia akut; atau terjadi penyebaran patogen secara hematogen/sepsis
Adanya roghi, mengi men cerminkan adanya akumu lasi sekret Disritmia ada nya infeksi endogen seperti miokarditis
Obat yang dipilih sesuai tipe infeksi
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
3 14-11-2012
08.00
08.15
09.00
12.00
18.00
20.15
24 .00
06.00
(1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan tindakan
(2) Mengukur suhu tubuh anak 36,4 oC
(3) Mengauskultasi bunyi napas rongkhi (+), disritmia (-)
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg / IV
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV
(1) Mencuci tangan sebelum dan sesuadah memberikan tindakan keperawatan
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV
(2) Mengukur suhu tubuh anak 36 oC
15-11--2012 jam 07.30
S : ------------O : ------------A : Tidak terjadi infeksiP : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4
No Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
3 15-11-2012
07.40
08.00
08.30
12.00
18.00
20.15
24 .00
06.00
(1) Mencuci tangan sebelum dan sesudah memberikan tindakan
(2) Mengukur suhu tubuh anak 36,7 oC
(3) Mengauskultasi bunyi napas rongkhi (+), disritmia (-)
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg / IV
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV
(1) Mencuci tangan sebelum dan sesuadah memberikan tindakan keperawatan
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV
(4) Memberikan obat ampicillin 125 mg/ IV, gentamisin 12,5 mg/IV dan Dexamethasone 0,5 mg/IV
(2) Mengukur suhu tubuh anak 36,2 oC
16-11-2012 jam 21.30
S : ------------O : ------------A : Tidak terjadi infeksiP : Lanjutkan intervensi 1,2, 3 dan 4
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI4 Selasa, 13-11-2012
Kurang pengetahuan mengenai penyebab infeksi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan informasi ditandai dengan : DS : Ibu klien mengatakan belum
mengerti tentang penyakit anaknya
DO : Motivasi ibu untuk bertanya ada
Orang tua dapat mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan dengan kriteria : Mengerti
dan tahu cara merawat anaknya
1. Identifikasi tingkat pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh anaknya
2. Beri informasi dalam bentuk segmen yang singkat dan sederhana
3. Diskusikan pencegahan proses penyakit sesuai dengan kebutuhan; ganti linen yang basah dan kotor
4. Berikan penjelasan ulang mengenai timbulnya tanda/gejala yang membutuhkan penangan medis dengan segera.
5. Tekankan pentingnya evaluasi ulang dan terapi rawat jalan secara rutin
Mengetahui sejauh mana persepsi dan pengetahuan keluarga sehingga mem-bantu dalam penentuan materi penyuluhan yang akan diberikan kepada keluarga
Mempermudah proses mengingat
Sepsis neonatorum berhubungan dengan mikrorganisme yang dapat dicegah dengan memperhatikan sanitasi dan bertindak dengan teknik septic dan antiseptic
Evaluasi dan intervensi awal dapat mencegah kambuhnya penyakit/berkembangnya komplikasi
Penting sekali untuk mengetahui perkembangan penyembuhan
No Dx
Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi
4 14-11-201211.00
11.30
14.15
14.30
(1) Menanyakan kepada keluarga tentang pemahaman dan persepsi keluarga terhadap penyakit yang iderita oleh anaknya. “ Ibu klien mengatakan bahwa anaknya sakit karena infeksi, tapi tidak tahu cara perawatan dan tindakan pengobatan yang diberikan pada anaknya “
(2) Memberikan informasi dalam bentuk penyuluhan tentang penyakit, penyebab dan cara pengobatan serta perawatannya. “ Ibu klien sudah tahu cara perawatan anaknya dan bersedia turut berpartisipasi dalam pemberian tindakan keperawatan pada anaknya “
(3) Berdiskusi dengan ibu tentang tata cara perawatan dan pemberian makan melalui sonde dan pentingnya segera mengganti linen yang basah atau kotor
(4) Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang hal-hal yang perlu dilaporkan segera bila anak mengalami : Kebiruan, demam tinggi
14-11-2012
S : “ Ibu klien sudah tahu cara perawatan anaknya dan bersedia turut berpartisipasi dalam pemberian tindakan keperawatan pada anaknya “
O : Ibu tampak tenangA : Orang tua dapat mengungkapkan
pemahaman tentang kondisi/proses penyakit dan pengobatan
P :
(1) Berikan informasi yang dibutuhkan oleh keluarga(5) Jelaskan tujuan dan prosedur setiap tindakan yang baru pertama kali diberikan kepada pasien