ASIGNATURA: OBSTETRICIA III - files.uladech.edu.pefiles.uladech.edu.pe/docente/32932038/Obstetricia III/2014_01/TEXTO... · Distocia de hombro 88 Autoevaluación 89. Versión 01 Página

ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA

ASIGNATURA: OBSTETRICIA III

Docente: Mg. Yhany Pichén León

Chimbote - 2012

Versión 01 Página 2

INDICE

CAPÍTULO 1 04

I UNIDAD: CIRUGÍA MENOR OBSTÉTRICA 04

Episiotomía 05

- Episiotomía media lateral 06

- Episiotomía media 07

- Episiotomía lateral 08

Episiorrafia 08

Laceraciones del canal de parto 11

- Desgarros perinerales 12

- Desgarros vaginales 17

- Desgarros cervicales 18

Autoevaluación 21

CAPÍTULO 2 22

II UNIDAD: PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL 22

Vigilancia fetal 23

Tipos de pruebas 23

Métodos clínicos 24

- Movimientos fetales 24

- Monitoreo fetal no estresante 25

- Prueba de estimulación vibroacústica 31

- Monitoreo fetal estresante 32

Inducción de actividad uterina por estimulación del pezón 34

Inducción de actividad uterina con oxitocina 34

Perfil biofísico fetal 36

- Metodología 37

- Interpretación y manejo 37

- Perfil biofísico modificado 37

- Manejo 37

Ultrasonido Doppler 38

Técnicas Invasivas 44

- Amnioscopia 44

- Amniocentesis 46

Autoevaluación 50


CAPÍTULO 3 51

III UNIDAD: DISTOCIAS DEL TRABAJO DE PARTO 51

Distocias por anomalías de la contracción uterina 52

Clasificación 52

Alteración del tono basal 53

- Alteración de la frecuencia 53

- Alteración de la intensidad 53

- Alteración de la coordinación 54

Distocias por anomalías del trabajo de parto 58

Fase latente prolongada 58

Alteraciones de la fase activa 59

- Fase de desaceleración prolongada 60

- Prolongación del descenso 61

- Detención del descenso 62

- Falla del descenso 63

- Detención secundaria de la dilatación 64

Fase de expulsión prolongada 64

Trabajo de parto precipitado 65

Falso trabajo de parto 66

Fuerza expulsiva inadecuada 66

Falta de preparación de la madre 66

Agotamiento materno 67

Analgesia y anestesia profunda 67

Inducción Obstétrica 68

Autoevaluación 73

CAPÍTULO 4 74

IV UNIDAD: DISTOCIAS DE PRESENTACIÓN FETAL 74

Distocias de presentación fetal 75

Anomalías de presentación 75

Cefálicas deflexionadas 76

- Cara 77

- Frente 78

- Bregma 78

Occípito posteriores 79

Distocia de hombro 88

Autoevaluación 89


I U

N I

D A

D

CIRUGÍA MENOR

OBSTÉTRICA

CAPÍTULO

I


EPISIOTOMÍA

Es la sección del anillo vulvar y del fascículo puborrectal del músculo elevador del ano.

Prevenir los desgarros perineales graves, así como los trastornos de la estática

pélvica.

Permite abreviar la expulsión fetal y facilita las maniobras obstétricas.

Se realiza con mayor frecuencia en pacientes nulíparas y se justifica cuando se requiere

mayor espacio, o cuando se sospeche la posibilidad de una laceración perineal por las

características del periné.

INDICACIONES MATERNAS.

Primiparidad

Textura del periné

Conformación del periné

INDICACIONES FETALES

El exceso de volumen fetal

Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodación como en el caso de:

- Presentación de cara

- Presentación de nalga

Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño macrosómico, ocasiona una

violenta distensión del periné.

Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el riesgo de sufrimiento

fetal

INDICACIONES OPERATORIAS

En Intervenciones obstétricas:

- Fórceps,

- Vacum extractor

- Espátulas de Thierry

- Distocia de hombros

- Ayuda manual en el parto de nalgas

Episiotomía es una técnica coadyuvante, que evita el posible daño tisular del canal

blando, al tiempo que facilita la rápida y fácil extracción fetal.


CLASIFICACIÓN

De acuerdo a su posición en relación con

la línea media (rafe medio del periné)

puede ser:

Medio-lateral

Mediana

Lateral

EPISIOTOMÍA MEDIO-LATERAL:

La incisión parte de la horquilla vulvar y forma un ángulo de 45° con la horizontal, en

dirección a la tuberosidad isquiática.

Se realiza hacia la derecha o hacia la izquierda

dependiendo del operador.

Se realiza con tijeras rectas y sobre una longitud de

aprox. 4cm.

Debe hendirse la piel del periné, la vagina, los

músculos superficiales, y sobre todo, el fascículo

puborrectal del elevador del ano, la cual debe ser

completa.

En el transcurso de las extracciones instrumentadas el eje de sección ha de tornarse

horizontal, teniendo en cuenta la deformación que ocasiona las espátulas de los

fórceps.

La ausencia de ampliación perineal va a ser la sección en dos tiempos:

1. las tijeras inciden sobre la piel y vagina

2. sección del fascículo puborrectal.

VENTAJAS:

Proporciona buen espacio vaginal

Protege en grado máximo frente a los desgarros perineales graves

DESVENTAJAS:

Dolor postoperatorio

Mayor pérdida hemática

Peor resultado anatómico-estético

Cicatrización más difícil


Los principales errores cometidos durante su ejecución son:

Episiotomía demasiada corta, que no alcanza a seccionar el fascículo puborrectal del

elevador.

Episiotomía precoz sobre un periné no ampliado. Hemorragia no escinde

completamente el fascículo muscular.

Episiotomía demasiado tardía, cuando el daño perineal ya se ha establecido.

Episiotomía demasiado lateral.

EPISIOTOMÍA MEDIAL:

Consiste en seccionar verticalmente el centro fibroso del periné.

VENTAJAS:

Poco hemorrágica

Más anatómica

Fácil de reconstruir

Menos dolorosa

DESVENTAJAS:

Riesgo de que la incisión se propague hasta el esfínter anal

Aumento de las fístulas recto vaginales

TIPO DE EPISIOTOMÍA

CARACTERÍSTICAS MEDIA MEDIOLATERAL

Reparación quirúrgica Fácil Más fácil

Cicatrización defectuosa Rara Más frecuente

Dolor postoperatorio Mínimo Frecuente

Resultados anatómicos Excelente Ocasionalmente defectuosos

Pérdida sanguínea Menor Más

Dispareunia Rara vez Ocasional

Extensiones Frecuentes Raras

FACTORES RELACIONADOS CON MAYOR RIESGO:

Nuliparidad

Detención del trabajo de parto en el segundo período

Variedad posterior persistente del occipucio

Aplicación media o baja de fórceps

Uso de anestésicos locales

Raza asiática


EPISIOTOMÍA LATERAL

Posibilidad de que se produzca una dehiscencia vulvar

asimétrica.

Debilita el centro fibroso del periné.

Isquemia del ángulo perineo vulvar posterior.

Causa de necrosis cutáneas o cicatrices viciosas.

TÉCNICA de EPISIOTOMÍA

La episiotomía se debe practicar cuando la cabeza aparece en la vulva, es decir,

cuando la presentación se apoya en el periné, en el 4to. Plano de Hodge, y durante

una contracción hasta un diámetro de 3 a 4cm.

Antes de distender y de dilatar el anillo vulvar.

Protección del periné en las contracciones

Infiltración de anestesia en toda la región, se infiltra también el introito.

Se espera que la cabeza descienda.

Se introducen los dedos índice y medio para proteger el feto y se realiza el corte.

Evitar tijeras de punta aguda para no penetrar recto.

Hacerlo durante una contracción para enmascarar el dolor.

Proteger periné para evitar desgarros.

EPISIORRAFIA (SUTURA DE LA EPISIOTOMIA)

Se emplean suturas reabsorbibles de grosor Catgut Crómico 00.

Se inicia por el ángulo vaginal superior.

VAGINA sutura continua con puntos surget

cruzado, desde el punto anterior a la horquilla

bulbar.

MÚSCULO en 2 planos y con puntos sueltos o

separados.

Se termina aproximando piel.

SUTURAR EPISIOPERINEOTOMÍA POR PLANOS.

Vagina

Músculos del periné

Aponeurosis

Piel.

Verificación de la permeabilidad del recto


OBJETIVO DE LA REPARACIÓN:

Hemostasia y restauración anatómica sin exceso de puntos de sutura

COMPLICACIONES

Hemorragia

Desgarro Perineal

Hematoma

Dolor

Dehiscencia De Sutura

Infección

Fascitis Necrotizante

Endometriosis

Fístulas

Los efectos beneficiosos que parece tener la episiotomía para la madre son los

siguientes:

a) Reducción de la probabilidad de desgarros de tercer grado.

b) Preservación de la relajación muscular del suelo pélvico y el periné, lo que favorece

una mejor función sexual y reduce el riesgo de incontinencia fecal o urinaria.

c) Es una incisión recta y limpia.

d) La episiotomía es más fácil de suturar y cicatriza mejor que un desgarro.

e) Para el recién nacido, un período expulsivo prolongado durante el trabajo de parto

podría causar asfixia fetal, traumatismo craneano, hemorragia cerebral y retraso

mental.

f) Durante el parto, es posible que la episiotomía reduzca la posibilidad de distocia de

hombros en el feto.

Por otro lado, entre los hipotéticos efectos adversos derivados del uso rutinario de la

episiotomía se incluyen:

a) Prolongación de la episiotomía, hasta el esfínter anal o recto, o por medio de una

prolongación inevitable de la incisión, resultados anatómicos insatisfactorios, como

acrocordones, asimetrías o estrechamiento excesivo del introito, prolapso vaginal,

fístulas recto vaginales y fístulas anales,

b) Mayor pérdida de sangre y hematomas

c) Dolor y edema en la región de la episiotomía

d) Infección, dehiscencia y disfunción sexual.


Las ventajas que sugiere la práctica de la episiotomía mediana en lugar de la episiotomía

medio lateral son:

Una mejor función sexual y mejor cicatrización con un aspecto más satisfactorio de la

cicatriz.

Se asocia a tasas más elevadas de prolongación de la episiotomía y en

consecuencia, un mayor riesgo de traumatismo perineal severo.

En la actualidad existe controversia en el campo obstétrico en cuanto a la realización

rutinaria de la episiotomía. La Organización Mundial de la Salud – OMS, dice que la

cirugía es más dolorosa y tarda más en cicatrizar que un desgarro natural.

La episiotomía se hace rutinariamente con la creencia, de que reduce los desgarros

perineales graves (aquellos que lesionan al esfínter del ano) y que conserva el músculo

de la pared pelviana relajado, favoreciendo la función sexual en el futuro y reduciendo el

riesgo de incontinencia fecal o urinaria. También existe la creencia de que es beneficiosa

para el recién nacido porque le permite “salir” con más facilidad evitando el sufrimiento

durante el parto.

En cuanto a la perspectiva de la paciente frente al procedimiento en nuestro medio, existe

desconocimiento y temor al respecto, asociándose a la inclinación de atenderse el parto

fuera de la institución por personas empíricas, lo que se manifiesta en la cifra de atención

por otras personas del 16%.

Otro enfoque importante para restringir el uso rutinario de la episiotomía es la prevalencia

de la anemia, en nuestra región considerándose que se presenta en más del 50% de

ellas, siendo importante en este grupo evitar pérdida innecesaria de sangre durante la

episiotomía.

La episiotomía es un procedimiento que no ha demostrado ventajas diferenciales

respecto al parto natural, los diversos estudios que por el contrario tiene menos ventajas

que las aparentemente propuestas por los proveedores y los centros hospitalarios.

Por lo tanto la episiotomía restrictiva parece tener un cierto número de beneficios en

comparación con la práctica de la episiotomía rutinaria. Hay menos trauma perineal

posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones, no hay diferencias con

respecto a la mayoría de las medidas de dolor y al trauma perineal o vaginal severo. No

obstante, con el uso restrictivo de la episiotomía, hubo un mayor riesgo de trauma

perineal anterior.


LACERACIONES DEL CANAL DEL PARTO

DEFINICIÓN

Es una solución de continuidad del cuerpo, cuello uterino, vagina, vulva o periné como

consecuencia del paso del feto o de la instrumentación

Se asocian a partos precipitados, fórceps e inexperiencia del operador

CAUSAS PREDISPONENTES:

Primiparidad

Feto macrosómico

Parto precipitado

Parto instrumentado

Extracción podálico

Periné corto

Periné fibroso

Cicatrices previas

Cauterizaciones

Edema cervical

FACTORES DETERMINANTES:

Hiperdinamia

Pujos intempestivos

Maniobras para dilatar

Parto de hombros brusco o con rotación insuficiente

Fórceps, vacum

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a su localización:

Perineales

Vaginales

Cervicales


DESGARROS PERINEALES

EL PERINÉ: Es la región anatómica correspondiente al

piso de la pelvis, conformada por el conjunto de partes

blandas que cierran hacia abajo el fondo de la pelvis

menor (pelvis menor PNA), la excavación pélvica (cavum

pelvis PNA).

ETIOLOGÍA:

Está en relación directa con la sobre distención mecánica del periné.

Presiones ejercidas por la cabeza u hombros fetales.

Instrumentos o manos del obstetra.

Además de ciertos factores condicionantes:

- Tejidos fibrosos en las primíparas añosas.

- Cicatrices anteriores que no se dejan distender.

- Edema

- Hipoplasia

- Periné alto de la pelvis en retroversión o pelvis

- estrecha con ángulo púbico muy agudo.

- Variedades occipito - sacras, que se desprenden en su orientación posterior con

mayor distensión del periné

CLÍNICA

Sangrado mayor al esperado a veces evidenciados a simple vista y otras veces a la

exploración con valvas vaginales

Útero retraído

Pruebas de coagulación normales

Lesión en el canal del parto

TIPOS:

De primer grado: sólo comprometen piel, mucosa y tejido celular subcutáneo

De segundo grado: alcanzan músculo sin comprometer el esfínter del ano

De tercer grado: comprometen el esfínter del ano

De cuarto grado: comprometen la pared anterior externa de la mucosa rectal.


PRONÓSTICO

- Bueno = I y II Grado

- Reservado = III y IV Grado por la complicaciones sépticas que muchas veces fracasa

la sutura.

Los desgarros de 3c presentan el doble de riesgo de incontinencia anal posterior que los

de grado 3b, y a su vez éstos el doble que los 3a. En el caso de tener dudas con respecto

al grado de desgarro (3a o 3b), se debe optar por la opción más grave.

Existen lesiones que no pueden encuadrarse en la clasificación. Puede detectarse una

lesión de la mucosa rectal con integridad del esfínter anal interno y externo, que es

importante reparar correctamente, ya que puede condicionar complicaciones tales como

fístulas recto-vaginales.

Por las repercusiones clínicas podemos diferenciar la reparación de los desgarros de

primer y segundo grado, que no suelen comportar secuelas a largo plazo, de los

desgarros de tercer y cuarto grado.

TRATAMIENTO

Sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no está aún contaminada.

Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el periné.

Prevenir el shock hipovolémico

Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos

Histerectomía en caso de ruptura uterina

REPARACIÓN DE LESIONES PERINEALES

A. PRIMER Y SEGUNDO GRADO:

En la sutura de cualquiera de ellos será importante una buena iluminación y

visualización del campo, una anestesia adecuada, así como los instrumentos

quirúrgicos y suturas necesarias.

SUTURA DE MUCOSA VAGINAL:

1. Material de sutura: Vicryl rapid “Safil quick” 2/0.


2. Identificación del ángulo del desgarro. El punto de anclaje de la sutura debe estar

1cm por encima de este ángulo.

3. Realizar una sutura continua des del ángulo hasta anillo himeneal. Debe

englobarse la mucosa vaginal y la fascia vagino-rectal. Puede realizarse una

sutura continua con puntos cruzados si se requiere hemostasia.

SUTURA DE MÚSCULOS PERINEALES:

1. Identificar los músculos perineales a ambos lados de la lesión y aproximarlos con

una sutura continua de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0. La sutura continua ha

demostrado menor dolor posterior que los puntos sueltos.

2. Es importante la identificación del músculo bulbo cavernoso, y suturarlo con un

punto suelto de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o Vicryl 2/0 convencional.

3. Es importante diagnosticar la existencia de una lesión que afecte al músculo

elevador del ano. Se debe objetivar la solución de continuidad de sus fibras y la

presencia de grasa entre ellas; la presencia de dicha grasa es el signo que mejor

identifica su rotura. Los cabos segmentados se suelen retraer, por lo que se

deben buscar y unirse mediante puntos sueltos o sutura continua hasta obtener su

continuidad y la superposición del tejido muscular sobre la grasa.

SUTURA DE PIEL:

La piel debe quedar correctamente aproximada pero sin tensión, ya que la sutura de

la piel puede aumentar la incidencia de dolor perineal en los primeros meses

posparto. Por este motivo se aceptan 2 opciones:

- Sutura continua subcutánea/intradérmica con Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0,

sin suturar directamente la piel.

- Puntos sueltos en piel de Vicryl rapid “Safil quick” 2/0 o 3/0, evitando la tensión de

los mismos.

B. REPARACIÓN DE DESGARROS DE TERCER Y CUARTO GRADO

La identificación del tipo y grado de lesión es fundamental para una correcta

reparación de la lesión.

Para que la exploración perineal sea precisa se debe realizar, de forma

sistemática, un tacto rectal con el dedo índice, y una palpación digital de la masa

del esfínter entre el dedo alojado en el recto y el pulgar que explora el periné. En

esta exploración, el desplazamiento hacia el cuerpo del periné del dedo índice,

permite una mejor exposición de la zona lesionada.


El esfínter interno se identifica como una banda fibrosa blanquecina entre la

mucosa rectal y el esfínter externo. Su identificación puede ser difícil en el

momento agudo. Estas fibras son responsables del 75% del tono anal que

mantiene la continencia. El esfínter externo puede no ser visible de entrada debido

a la retracción lateral que sucede una vez seccionado. Está formado por fibras de

musculatura estriada con morfología circular que se sitúan alrededor del esfínter

interno.

REPARACIÓN:

- Se consideran lesiones contaminadas, por lo que antes de iniciar su

reparación, debe asegurarse un campo quirúrgico limpio y con medidas de

asepsia adecuadas, realizando lavados si es necesario.

- Conseguir una buena relajación y analgesia de la zona para poder suturar

correctamente.

- Administrar una profilaxis antibiótica: dosis única de cefalosporina de 2ª o

3ª generación

- Para la sutura de lesiones de esfínter se dispondrá en sala de partos de un kit

específico con todo el instrumental necesario para su reparación.

SUTURA MUCOSA RECTAL:

La sutura de la mucosa rectal debe realizarse con una sutura continua submucosa o

puntos sueltos utilizando Vicryl 3/0 convencional (no rapid) como primera elección o

PDS 3/0, sin penetrar en toda la profundidad de la mucosa rectal. No debe alcanzarse

la luz del canal anal para evitar la formación de fístulas recto-vaginales.

SUTURA DE ESFÍNTER RECTAL:

Las fibras del esfínter externo suelen estar retraídas hacia los lados. Si no se accede

correctamente a sus extremos, debe disecarse el tejido con tijeras Metzenbaum hasta

conseguir extremos de fibras musculares de suficiente tamaño para asegurar una

correcta reconstrucción. Los fijadores Allis pueden ser de ayuda para identificar y

aislar los extremos.

TÉCNICA DE REPARACIÓN:

Pueden usarse 2 técnicas de sutura con resultados equivalentes: overlap o bien end-

to-end utilizando hilo monofilamento (PDS) 3/0 o Vicryl 2/0 convencional para la

sutura.

Los hilos monofilamento parecen tener menor riesgo de infección. Cuando se

identifica la lesión del esfínter interno se suturará con puntos sueltos de PDS 3/0 o

Vicryl 2/0 convencional.


REPARACIÓN DE DESGARROS PERINEALES DE 3ER- 4O GRADO

TÉCNICAS DE REPARACIÓN DE ESFÍNTER ANAL

MANEJO EN LA SALA DE HOSPITALIZACIÓN

Se recomienda el uso de tratamiento antibiótico profiláctico para disminuir el riesgo

de infección y dehiscencia de la herida, tal como se describe en la Tabla

Profilaxis antibiótica en lesiones de esfínter


EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Se iniciará vía E.V Cuando se retire la vía venosa puede continuarse por vía

oral.

En caso de alergia a ß-lactámicos, el tratamiento ambulatorio será el siguiente:

- Si lactancia materna:

GENTAMICINA* 240mg/24h ev + METRONIDAZOL 500mg/8h vo durante 5-

10 días según el grado de lesión.

Para realizar la pauta completa en régimen ambulatorio, la paciente deberá

diariamente administrarse la dosis de Gentamicina.

- Si NO lactancia materna (o discontinuando la lactancia materna):

CIPROFLOXACINO 500mg/12h vo + METRONIDAZOL 500mg/8h vo durante

5-10 días según el grado de lesión.

Uso de laxantes osmóticos como la lactulosa o el lactitol hasta asegurar una

deposición correcta. Puede aparecer flatulencia y cierto grado de

incontinencia a gases relacionada con el uso de laxantes y no con la propia

lesión de esfínter. Se recomienda informar a la paciente de este posible

efecto adverso.

DESGARROS VAGINALES

Es una lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede

abarcar solo la mucosa, a todos los planos de la vagina y aun a los órganos vecinos

(vejiga, recto)

ETIOLOGÍA:

Distensión de la vagina, al paso de la presentación fetal.

Maniobras de extracción del feto: rotaciones intravaginales del fórceps.

Estructuras hipoplasicas.

Perine alto.

Partos instrumentados

Dilataciones violentas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o

con cicatrices de partos anteriores.

Dificultades mecánicas por descuido.

Mala indización de episiotomía.

Fetos macrosómicos.

Desprendimiento de la presentación fetal por diámetros mayores.


COMPLICACIONES:

Inflamaciones agudas o crónicas del tejido conjuntivo pelviano.

Pueden extenderse hacia órganos vecinos.

Desgarros de la cúpula vaginal.

Hemorragias profusas.

Fistulas perineales, rectales o vesicales

TRATAMIENTO:

La mayoría de las laceraciones vaginales ocurren de manera espontánea, tomando la

línea media en su porción posterior o en el área anterior periuretral.

Los desgarros posteriores del cuerpo perineal o de la vagina se deben reparar si

sobrepasan la mucosa vaginal y la técnica de reparación es igual a la de los

desgarros perineales.

Los desgarros anteriores que involucran el labio menor o la región periuretral, deben

ser inspeccionados cuidadosamente, si no sangran no requieren de sutura.

Si la laceración se encuentra cercana a la uretra y requieren reparación, es prudente la

inserción de un catéter de Foley, no sólo para facilitar el afrontamiento, sino también

para evitar el edema que puede ocasionar retención urinaria en el puerperio. Se debe

utilizar sutura catgut crómico, Dexon o Vicryl 000 ó 0000.

Ocasionalmente las laceraciones se pueden profundizar y disecar hasta la fosa

isquiorectal, exponiéndose tejido fibroadiposo de color amarillo, característico de este

espacio. Se realizará entonces sutura hemostática con puntos continuos utilizando

catgut crómico 00 (Hankins et al, 1995).

Los tipos de puntos utilizados para la reparación es surget cruzados

DESGARROS CERVICALES

CÉRVIX:

El cuello uterino o cérvix uterino es la porción fibromuscular inferior del útero que se

proyecta dentro de la vagina. Tiene una superficie lisa y brillante con un orificio cervical

pequeño y redondeado en las nulíparas y como la boca de un pez en las que ya han

tenido un parto vaginal.

Bajo el microscopio, el epitelio que reviste al cuello uterino

es un epitelio escamoso y no queratinizante.


El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por el

cuello aún no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en partos espontáneos

(desgarros espontáneos).

Por lo general son desgarros pequeños de no más de 1,5 cm poco sangrantes que no

necesitan tratamiento en la mayoría de los casos.

El cuello presenta en el puerperio mediato un desgarro bicomisural que cicatriza

normalmente.

Los desgarros cervicales que miden más de 2 cm de profundidad a partir del borde

externo del cérvix, generalmente bilaterales y entre 3 y 9 (sentido horario) pueden llegar a

veces hasta la inserción de la vagina y aún más, son muy sangrantes y requieren ser

reparadas.

ETIOLOGÍA:

1. Partos precipitados,

2. Partos difíciles.

3. En primigestas con fetos macrosómicos

4. Partos instrumentados.

5. Manipulación intrauterina en caso de la atención del segundo gemelo o

presentaciones cefálicas deflectadas.

6. Uso de medios extractores sin alcanzar la dilatación completa

7. Ocasionalmente se producen de forma inesperada.

CLÍNICA:

Se sospecha de laceración cervical si existe o persiste sangrado genital rojo brillante

con buen tono uterino.

En raras ocasiones, el labio cervical anterior se

aprisiona entre la cabeza fetal y la sínfisis del pubis, si

pasa desapercibido, no se reducirá manualmente

conduciendo a una isquemia severa y como

consecuencia necrosis y desprendimiento.

Generalmente muy hemorrágicos

Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias.

Se extienden hacia la cúpula vaginal.

Afectan a las ramas cervicales de la arteria uterina

Pueden provocar grandes hematomas intraabdominales


TRATAMIENTO:

Cuando ocurre sangrado importante o la lesión es

extensa la reparación quirúrgica es necesaria con una

adecuada anestesia y exposición del campo operatorio,

mediante la utilización de un buen asistente y pinzas de

Foerster que permiten manipular los bordes cervicales y

visualizar el ángulo del desgarro y el Desgarros simples

se resuelven mediante sutura de la lesión.

Tras la exposición del desgarro debe repararse con una

sutura hemostática reabsorbible, que se inicie por

encima del ángulo del desgarro y luego puntos sueltos o

en “8”.

La sutura se realiza con material absorbible tipo

Catgut, Dexon o Vicryl 00 a puntos continuos,

comenzando por detrás del ángulo y afrontando los

bordes con cuidado para evitar la eversión del

endocervix hasta terminar donde anatómicamente

estuvo el orificio cervical externo (Hankins et al, 1995)

En caso de extensión a cúpula vaginal debe suturarse este cuidadosamente, con

cuidado de no incluir el uréter.

COMPLICACIONES:

Hemorragias graves.

Infecciones del puerperio

Shock hipovolémico.

El desgarro de cérvix es la dilatación forzada del conducto cervical, en algunos casos

puede alcanzar al orificio cervical interno y puede producir insuficiencia cervical.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 2. Perez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. 3. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 4. Taber Ben – Zion. Urgencias en Obstetricia y Ginecología. 2da ed. Editorial Médica

Panamericana. Buenos Aires; 1995.

5. Aller, J. Pagés, G. Distocia por anomalías del canal del parto. [Monografía en

internet]. Venezuela. [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 13 pantallas]. Disponible desde: http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_38.pdf

http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_38.pdf

http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_38.pdf


AUTOEVALUACIÓN

Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la I Unidad de Aprendizaje,

responde las siguientes preguntas:

1. Explica en qué consiste la Episiotomía

2. Enumera y describe los tipos de Episiotomía

3. ¿Cuáles son las indicaciones y riesgos de una Episiotomía?

4. ¿Qué ventajas tiene la episiotomía mediana?

5. ¿Qué ventajas tiene la episiotomía media lateral.

6. ¿Cuáles son las causas de los desgarros de partes blandas?

7. Realizar un cuadro comparativo de los tipos de desgarro de partes blandas


I I

U N

I D

A D

PRUEBAS DE

BIENESTAR FETAL

CAPÍTULO

II


VIGILANCIA FETAL

La monitorización fetal ante parto constituye la principal herramienta diagnóstica para

evaluar el bienestar fetal. Se basa en el hecho de que el monitoreo de la frecuencia

cardiaca fetal es el reflejo más acertado de la oxigenación del feto en un determinado

momento.

El estudio se realiza a partir de la semana 32 de gestación, ya que antes de esta época,

la inmadurez propia del sistema nervioso fetal, podrá brindar datos no concluyentes. Sin

embargo, en casos en los que el bienestar fetal esté en riesgo, se valorará la realización

de la prueba sin estrés antes de la semana 28 a 31

LOS OBJETIVOS DE LA VIGILANCIA FETAL SON:

Disminuir la morbimortalidad perinatal.

Impedir las intervenciones innecesarias para solucionar los problemas obstétricos y

limitar así la prematurez iatrogénica y el parto quirúrgico.

Detectar en forma temprana enfermedades susceptibles de ser tratadas in útero.

Mejorar la calidad vida de nuestra población.

El objetivo principal en la vigilancia fetal anteparto es la prevención de la morbimortalidad

fetal. Si bien es posible que en el futuro los protocolos de vigilancia fetal anteparto sean

efectivos en reducir la morbilidad perinatal y las secuelas neurológicas a largo plazo, la

evidencia actual no demuestra que se puedan prevenir estos efectos. Sin embargo, sí

son efectivos en reducir la mortalidad perinatal (ACOG, 1994). Se ha demostrado que la

posibilidad de muerte fetal intrauterina cuando las pruebas de bienestar fetal son

normales es de 1 por 1 000 (Clark et al, 1989). Con excepción de las bradicardias fetales

profundas y prolongadas, hasta ahora no se ha descrito un parámetro único capaz de

señalar de manera inequívoca si existe compromiso fetal importante (Druzin et al, 1981);

por tanto, todos los signos que se utilizan en la actualidad son mejores para establecer

bienestar fetal que para predecir su compromiso (Vintzileos, 1995).

TIPOS DE PRUEBAS

Las pruebas más utilizadas son:

- Cardiotocografía fetal de reposo, más comúnmente denominada con el anglicismo de

“monitoreo fetal no estresante (MFNE) o como prueba de Pose (por el promotor inicial)

(Caldeyro-Barcia et al, 1970).


- Cardiotocografía fetal con inducción de contracciones o “monitoreo fetal estresante

(MFE), el perfil biofísico fetal (PBF) con sus diferentes modalidades y la percepción de

movimientos fetales (MF) por parte de la madre.

- También se describe el estudio por velocimetría Doppler (VD) de diferentes vasos

fetales y maternos, principalmente la arteria umbilical.

Cada una de estas pruebas tiene sus ventajas y desventajas y ninguna de ellas ha

demostrado ser superior a otra.

MÉTODOS CLÍNICOS DE VIGILANCIA FETAL

MOVIMIENTOS FETALES

El registro gráfico de los movimientos fetales por parte de la madre es un complemento

útil en la vigilancia prenatal. En embarazos de alto riesgo la disminución de movimientos

fetales se ha relacionado con aumento en la mortalidad perinatal, restricción del

crecimiento intrauterino, parto de urgencias y Apgar bajo.

Este examen tiene la ventaja de ser una prueba sin costo, fácil de realizar, carente de

contraindicaciones, con una tasa de falsos negativos muy baja y un reducido incremento

en la demanda de consulta por resultados anormales (2-3%). Aunque es una prueba con

una tasa de falsos positivos altas (80%), nunca se debe subvalorar la preocupación de

una gestante que consulta por disminución de los movimientos fetales y siempre deben

implementarse otras pruebas de bienestar fetal para descartar compromiso fetal.

La descripción de la prueba, su interpretación y manejo, se basan en las

recomendaciones de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología Canadiense.


METODOLOGÍA

Durante el tercer trimestre, a partir de la semana 26 a 32 debe implementarse la

evaluación de los movimientos fetales en todas las gestantes.

A las pacientes con una gestación de bajo riesgo conviene indicárseles la importancia de

los movimientos fetales como un indicador de bienestar fetal y su disminución subjetiva,

con la necesidad de cuantificarlos, como se describe a continuación.

En las pacientes con una gestación de alto riesgo se recomienda la cuantificación de los

movimientos fetales durante dos horas al día, en condiciones de reposo, preferiblemente

en decúbito lateral.

La cuantificación de los movimientos fetales debe evitarse realizar en condiciones de

ayuno o cuando en la última hora la mujer haya estado expuesta a ejercicio excesivo,

cigarrillo o drogas depresoras del sistema nervioso central.

INTERPRETACIÓN

Normal: seis o más movimientos fetales en dos horas/día.

Anormal: menos de seis movimientos en dos horas/día.

MANEJO

1. NORMAL: repetición de la prueba diariamente.

2. ANORMAL: evaluación clínica del estado materno-fetal y confirmación del bienestar

fetal con un método biofísico tan pronto sea posible, en las siguientes 12 horas.

3. GESTANTES DE BAJO RIESGO: realizar una monitoria fetal, y si ésta es normal,

iniciar la cuantificación diaria de los movimientos fetales.

4. GESTANTES DE ALTO RIESGO: realizar un perfil biofísico modificado o un perfil

biofísico completo, y si éstos son normales, continuar con el conteo de movimientos

fetales diarios.

MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE (MFNE – NST)

Desde el punto de vista fisiopatológico tiene su fundamentación en la presencia de un

marcapaso auricular autorrítmico igual al del adulto. En condiciones normales, la

frecuencia cardíaca fetal (FCF) está aumentada o disminuida, en la relación latido a

latido, por la influencia de impulsos provenientes del sistema nervioso autónomo

simpático-parasimpático originados en el tallo cerebral.

La prueba de MFNE se basa en la capacidad que tiene el corazón de un feto sin acidosis

de acelerar la FCF significativamente ante la presencia de movimientos fetales. Esta

reacción del feto o reactividad, indica que la función fetal autonómica está intacta, y la

pérdida de la misma está asociada a sueño fetal y a depresión del sistema nervioso

central como la que ocurre en los casos de acidosis fetal (Parer,1994).


TÉCNICA:

La paciente no debe estar en ayunas ni haber fumado porque se puede alterar el

resultado.

En posición semisentada o decúbito lateral, se registra la FCF con un transductor de

ultrasonido Doppler aplicado sobre el abdomen materno en el sitio en donde mejor se

perciba el foco fetal (Graca et al, 1991).

El trazado se debe observar hasta que la prueba sea reactiva o se hayan cumplido por

lo menos 30 minutos desde el inicio de la misma, para ser catalogada como no

reactiva (Evertson et al, 1979).

Con la estimulación vibroacústica (EVA) se logra la inducción de aceleraciones de la

FCF y se reduce la posibilidad de que la ausencia de las mismas se deba a sueño fetal

y no a compromiso de la oxigenación, con lo que se disminuye considerablemente la

frecuencia de interpretaciones de pruebas no reactivas. Por otro lado, permite que la

duración de la prueba se acorte significativamente. El uso de EVA en la prueba de

MFNE ha demostrado que no compro-mete la detección del feto con acidosis y para el

feto es segura a largo plazo desde el punto de vista auditivo y neurológico (Smith et al,

1988; Clark et al, 1989).

INTERPRETACIÓN.

Se han utilizado varios criterios para su interpretación; sin embargo, el empleado con más

frecuencia y aceptado por su sencillez y eficacia:

Se considera que la prueba es reactiva cuando ocurren dos o más aceleraciones de

más de 15 latidos por minuto por más de 15 segundos, en un trazado de 30 minutos o

menos.

La prueba se considera no reactiva, cuando no se observan aceleraciones de la FCF

en un período de más de 30 minutos de trazado de reposo o cuando no se observa

aceleración alguna después de la EVA (Schifrin et al, 1979).


Cuando se utiliza la EVA, se debe observar una aceleración fetal que llene el criterio

de reactividad, o sea, una aceleración de más de 15 latidos por minuto y de más de 15

segundos de duración. Generalmente, la respuesta de aceleración de la FCF a la EVA

es inmediata, con más de 20 latidos por minuto y sostenida por varios minutos. Como

la respuesta fetal a la EVA es predecible y consistente, generalmente, se aplica el

estímulo acústico con la laringe artificial si el criterio de monitoreo reactivo no se ha

logrado en un período de 10 minutos (Clark et al, 1989). De esta manera, se logra

acortar la duración del estudio y agilizar los recursos en centros con un elevado

número de casos a evaluar diariamente.



La interpretación de la prueba se debe hacer de una manera estandarizada, de acuerdo a

los criterios internacionales de la tabla 2, con el propósito de disminuir la discordancia

intra e inter observador en su lectura.


El porcentaje de pruebas normales varía con la edad gestacional, siendo

aproximadamente del 25% entre las 20 a 24 semanas, 55 a 67 % entre las 25 a 28

semanas, 78% entre las 29 a 32 semanas y 90% entre las 33 a 42 semanas, por lo

que se recomienda la utilización de la prueba en embarazos mayores a 28 semanas

de gestación. No se recomienda su utilización en edades más tempranas por

incrementarse su tasa de falsos negativos.

La lectura de la prueba se realiza teniendo en cuenta las características del registro de

la frecuencia cardiaca fetal (Tabla 2), y de acuerdo a éstas podrán ser leídas como

normal, atípica y anormal (Tabla 3).

Anteriormente a la prueba normal se le denominaba reactiva, y a la anormal y atípica

como no reactivas; sin embargo, por tener estas últimas un manejo y pronósticos

diferentes, se prefiere la actual nomenclatura.


CONDUCTA.

El manejo de la paciente se hará con base en el estado de salud de la madre y del

feto, y la interpretación de la prueba, como se presenta en la tabla 3.

En presencia de un MFNE no reactivo se deben investigar otros parámetros de

bienestar fetal antes de tomar una conducta adecuada. Hay que tener en cuenta que

la mayoría de los resultados no reactivos se deben a sueño fetal en un feto sano y que

será necesario utilizar la EVA, realizar un PBF o un MFE (Ott, 1978).

Cuando la prueba de MFNE es reactiva, generalmente la interpretación es

tranquilizadora y la conducta puede ser expectante. En este caso, la prueba se debe

repetir tantas veces como sea necesario de acuerdo al protocolo para el manejo a

cada patología y edad gestacional en particular. Por lo general, en embarazos con

mediano riesgo de muerte fetal intrauterina, se debe repetir el MFNE cada 7 días. Ante

un embarazo cronológicamente prolongado, diabetes mellitus, hipertensión arterial y

cualquier otra condición donde la integridad del feto se vea comprometida, el MFNE se

debe realizar más frecuentemente (Evertson et al, 1979).

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA

Esta prueba ha sido diseñada como un método alternativo a las pruebas sin contracción a

fin de disminuir su alto porcentaje de anormalidad, basándose en el principio de

estimulación externa y provocación de movimiento y reactividad de la frecuencia cardiaca

fetal, utilizando para ello una laringe artificial (80-100 hertz y 85 dB).

El porcentaje de pruebas normales también varía con la edad gestacional; es de

aproximadamente del 86% entre las 27 a 30 semanas y del 96% a las 31 semanas o

más, reduciendo en un 50% el número de pruebas atípicas o anormales de la prueba sin

contracción, así como su tiempo de realización. Sus valores de predictibilidad son

similares a los obtenidos con la prueba sin contracción y la reactividad del test varía de

acuerdo a la edad gestacional en que se efectúe, por lo cual esta prueba se puede utilizar

con seguridad en embarazos mayores de 28 semanas. Sin embargo, es necesario

adelantar nuevas investigaciones para determinar la intensidad óptima, así como la

frecuencia, duración y posición de la estimulación vibroacústica; evaluar su eficacia y

seguridad, y su incidencia real en la morbimortalidad perinatal.

METODOLOGÍA

Ver la metodología de la prueba sin contracción.

Se realiza un registro inicial de la FCF por 5 minutos, después de los cuales, si no ha

habido aceleración de la línea de base, se aplica un estímulo acústico de un segundo

de duración.


Si en un plazo de 15 segundos no hay aceleración de la FCF, se aplica un segundo y

tercer estímulo respectivamente.

Si hay reactividad de la FCF, se completa un registro de 15 minutos.

Si no hay reactividad de la FCF luego de 10 minutos del tercer estímulo, volver a

reiniciarlos como se describió anteriormente.

INTERPRETACIÓN

Normal: si dentro de los 15 segundos al estímulo hay una aceleración prolongada o

dos aceleraciones en los siguientes 10 minutos.

Atípica o anormal: si no cumple con los requisitos descritos, de acuerdo a la tabla 3.

MANEJO

El manejo de la paciente se hará con base en el estado de salud de la madre y del feto, y

la interpretación de la prueba, como se presenta en la tabla 3.

MONITOREO FETAL ESTRESANTE

La base fisiopatológica de esta prueba se sustenta en el hecho de que en aquellos casos

donde la oxigenación fetal está comprometida, con el útero en reposo, la inducción de

contracciones uterinas deteriora aún más la oxigenación. La hipoxemia fetal intermitente

resultante a su vez se manifiesta con desaceleraciones tardías de la FCF que reflejan

una mala oxigenación fetal (Myers et al, 1973). Las contracciones uterinas también son

capaces de inducir la aparición de desaceleraciones variables que son indicativas de

compresión del cordón umbilical. Sin embargo, la presencia de desaceleraciones

variables leves o moderadas, durante la ejecución de esta prueba, no son válidas en la

interpretación de la misma (Anyaegbunam et al, 1986; Meis et al, 1986). Las

características del trazado de las desaceleraciones precoces, tardías y variables.

Esta prueba valora la reserva feto placentaria ante las contracciones uterinas, en el

periodo anteparto, detectando la hipoxia in útero por la aparición en el registro de

desaceleraciones tardías y posteriormente, cuando la acidosis está presente, por la

ausencia de aceleraciones y disminución de la variabilidad de la FCF. Esta prueba puede

utilizarse desde la semana 26 de gestación. Es altamente sensible para determinar

bienestar fetal, pero aún poco específica para detectar sufrimiento fetal (mortalidad

perinatal de 0,5 por 1.000; tasa de falsos positivos del 40 al 50% y tasa de falsos

negativos menor al 1%, 2-5 por 1.000).

La prueba se contraindica en aquellos cuadros clínicos en los cuales las contracciones

uterinas constituirían un peligro para la gestante o su feto, como son: sufrimiento fetal

agudo, placenta previa o abrupto de placenta, vasos previos y antecedente de cesárea


clásica o intervenciones quirúrgicas intrauterinas que dejan cicatriz en el grosor de la

porción fúndica del útero. Debe tenerse precaución para su realización en pacientes con

antecedente de cesárea segmentaria transversa, alto riesgo de trabajo de parto

pretérmino o inmadurez pulmonar, embarazos múltiples menores de 36 semanas y

distocias de situación o presentación.

TÉCNICA.

Ver metodología de la prueba sin contracción.

Previamente al examen debe contarse con un registro de la FCF basal y de la

actividad uterina, durante 20 minutos.

La realización de la prueba requiere de la presencia de 3 contracciones uterinas en

10 minutos, con una duración de 40 a 60 segundos y una intensidad de 35 mmHg

(que sean palpables).

La inducción de la actividad uterina puede hacerse mediante la infusión endovenosa

de oxitocina o su liberación endógena por el estímulo del pezón.

La prueba debe llevarse a cabo en las instituciones de salud que ofrezcan la

posibilidad de efectuar una cesárea de urgencia en caso de un resultado adverso.

El MFE se realiza con la paciente en posición semisentada o algo lateralizada a la

izquierda. Se registra la FCF con un transductor de ultrasonido Doppler y las

contracciones uterinas con un tocodinamómetro externo, ambos aplicados al

abdomen materno.

Las técnicas actuales más comunes para la inducción temporal de contracciones uterinas

son la estimulación del pezón y la administración endovenosa de oxitocina.

Si ocurren contracciones uterinas espontáneas durante el trazado y éstas cumplen con

los requerimientos de la prueba en duración y número de contracciones, no es necesario

inducirlas y se interpreta como un MFE. La estimulación del pezón es generalmente

suficiente para lograr el objetivo deseado y usualmente requiere de menos tiempo para

completar la prueba en comparación a la administración de oxitocina endovenosa

(Huddleston et al, 1984). De ser necesario, se le pide a la paciente que se estimule un

pezón por encima de la ropa durante dos minutos, en los próximos cinco minutos deben

aparecer tres o más contracciones en diez minutos de más de 40 segundos de duración.

Si no se logra el efecto esperado, se repite la estimulación del pezón a los cinco minutos

de la estimulación anterior. De ser infructuosa la estimulación de contracciones de esta

manera, se intenta con una infusión endovenosa de oxitocina, comenzando con 0,5 a 1,0

mU/min con incrementos cada 15 minutos, iguales al doble de la dosis que se está


administrando. En ocasiones es necesario llegar a dosis altas de infusión, pero bajo

ningún respecto se incrementará la infusión de una manera rápida y arbitraria porque

puede ocasionar una hiperestimulación uterina peligrosa para el feto y, en todo caso,

invalida cualquier interpretación de la prueba (Ray et al, 1972).

INDUCCIÓN DE ACTIVIDAD UTERINA POR ESTIMULACIÓN DEL PEZÓN:

La inducción de la actividad uterina se puede alcanzar mediante la estimulación digital del

pezón, iniciando el estímulo a través de la ropa con la palma de la mano, o digitalmente,

de forma continua en uno de ellos, hasta 2 minutos después de evidenciar el inicio de la

actividad uterina, y continuando su estímulo por 2 minutos más. Si después de 5 minutos

la frecuencia de las contracciones no es adecuada, se repetirán nuevos ciclos de

estímulo de 2 minutos de duración, con periodos intercalados de reposo de 5 minutos,

hasta obtener contracciones uterinas regulares.

Si después de varios intentos no se consigue la regularización de la actividad uterina, se

reiniciará el esquema anterior estimulando ambos pezones. La estimulación siempre se

debe suspender durante las contracciones.

Con este método se puede realizar la prueba en un tiempo promedio de 30 a 40 minutos,

en un 70 a 95% de los casos.

INDUCCIÓN DE ACTIVIDAD UTERINA MEDIANTE EL EMPLEO DE OXITOCINA:

La inducción se logra mediante el empleo de una infusión de oxitocina sintética, que se

inicia con 0,5 a 1 mU/min, que se va aumentando progresivamente en 1 mU/min cada 20

a 30 min hasta obtener la regularización de la actividad uterina.

INTERPRETACIÓN.

El objetivo de la prueba es demostrar la presencia de un compromiso de la

oxigenación fetal por medio de la aparición de dos o más desaceleraciones tardías

como consecuencia de tres o más contracciones uterinas inducidas o no, de 40 o

más segundos de duración durante un período de 10 minutos (Freeman et al, 1982).

Los resultados de la prueba se pueden clasificar de la siguiente manera.

1. Negativa: cuando no existen desaceleraciones variables.

2. Positiva: cuando hay aparición de desaceleraciones tardías en más del 50% de

las contracciones inducidas o espontáneas, aún si no se han alcanzado las 3

contracciones en 10 minutos.

3. Sospechosa: cuando hay aparición de desaceleraciones tardías en forma

intermitente en menos del 50% de las contracciones o aparición de

desaceleraciones variables severas.


4. No satisfactoria: cuando hay menos de tres contracciones en 10 minutos o un

trazado no interpretable.

5. Hiperestimulación uterina: cuando ocurre una contracción uterina sostenida

durante más de 90 segundos o una frecuencia mayor de 2 minutos.

6. Insatisfactoria: cuando el registro de la FCF es de mala calidad para la

interpretación o no se logra la actividad uterina requerida.

Adicionalmente, en la interpretación se deberá indicar si la prueba es normal, atípica

o anormal, de acuerdo a los criterios de la tabla 3.

En caso de ocurrir desaceleraciones variables, las mismas no son válidas para una

adecuada interpretación y se debe reintentar la prueba o evaluar el bienestar fetal

por otros medios (Ray et al, 1972)

También es posible interpretar la prueba y agregarle las características propias del

MFNE, al considerar la aparición de aceleraciones de la FCF asociadas a

movimientos fetales.

CONDUCTA.

Ante una prueba positiva, la interrupción del embarazo es la conducta

universalmente aceptada porque la probabilidad de que exista compromiso fetal es

del 50% (Ott, 1978), realizar el manejo como una prueba anormal (Tabla 3).

Cuando la prueba es negativa, existe un bajo riesgo de mortalidad perinatal por lo

que se puede tomar una conducta expectante hasta por 7 días (Keegan and Paul,

1980).

En cualquier otra situación se debe decidir con cautela la conducta a seguir y obtener

información que ayude a realizar el adecuado manejo basado en los resultados

obtenidos en la exploración.

CONTRAINDICACIONES.

Las contraindicaciones para efectuar la prueba generalmente son las que aumentan el

riesgo de parto pretérmino, sangrado genital o ruptura uterina; por tanto, en presencia de

placenta previa, incisión uterina vertical, amenaza de parto pretérmino y ruptura

prematura de membranas, por mencionar algunas, sería muy aventurado realizar esta

prueba (Parer, 1994).


PERFIL BIOFÍSICO

El perfil biofísico determina la presencia o ausencia de asfixia fetal a través de la

valoración de múltiples variables biofísicas, cuatro de ellas indicadoras de compromiso

fetal agudo (monitoria de la frecuencia cardiaca fetal, movimientos respiratorios,

movimientos corporales y tono fetal), y una indicadora de compromiso fetal crónico, el

líquido amniótico.

Esta prueba es altamente sensible para determinar bienestar y de moderada

especificidad para determinar sufrimiento fetal, que puede utilizarse desde la semana 25

de gestación (mortalidad perinatal de 1,9 por 1.000; tasa de falsos positivos menor del

35% y tasa de falsos negativos menor al 1%, 0,6 por 1.000).

METODOLOGÍA

Inicialmente se debe efectuar un estudio ecográfico para determinar número, situación y

presentación fetal; la posición y arquitectura placentaria; la morfología y posición del

cordón umbilical; la presencia o ausencia de anormalidades estructurales o funcionales

fetales.

Evaluación de las variables biofísicas mediante el registro de la frecuencia cardíaca fetal

y la ecografía, siguiendo los criterios expuestos por Manning y Phela (Tabla 4).

La duración máxima de la prueba deberá ser de 30 minutos.


INTERPRETACIÓN Y MANEJO

La interpretación y manejo del perfil biofísico se realizará de acuerdo a los criterios

modificados de Manning y Phelan.

PERFIL BIOFÍSICO MODIFICADO

El perfil biofísico modificado es una alternativa para el estudio inicial del bienestar fetal

que combina un indicador agudo de bienestar fetal, la monitoria de la frecuencia cardiaca

fetal sin contracción, o la prueba de estimulación vibroacústica; y uno crónico, el índice de

líquido amniótico. Es una prueba más sencilla de realizar que el perfil biofísico, con una

eficacia similar en términos de resultados y tasas de intervención.

METODOLOGÍA

Ver metodología de la monitoria fetal sin contracción o con estimulación vibroacústica.

INTERPRETACIÓN

La interpretación del monitorea fetal sin contracción o con estimulación vibroacústica se

hará de acuerdo a los parámetros descritos.

El índice de líquido amniótico se considera normal entre 6 a 25 cm, y anormal, menor o

igual a 5 cm (oligohidramnios) o mayor de 25 cm (polihidramnios).

MANEJO

La prueba se repetirá una vez por semana o según cuadro clínico, si el monitoreo fetal y

el líquido amniótico son normales.

Si el monitoreo fetal es atípica o anormal se manejará de acuerdo a la tabla 3.

Si hay oligohidramnios se procederá a descartar malformaciones genitourinarias en el

feto, ruptura prematura de membranas e insuficiencia placentaria por estudio doppler feto

placentario. De acuerdo con la causa y severidad del oligohidramnios, el bienestar fetal,

la edad gestacional y el estado materno, se individualizará la conducta.

Si hay polihidramnios deberán descartarse defectos del tubo neural, gastrointestinales,

cardiacos macrosomia e hidrops en el feto, y diabetes en la madre; y según los hallazgos

se individualizará el manejo.


ULTRASONIDO DOPPLER

La creación y el uso de la ultrasonografía doppler aplicado en la obstetricia en las últimas

décadas, ha permitido profundizar en el estudio hemodinámico de la placenta y el feto, a

través de la evaluación de la velocidad, aceleración y volumen del flujo sanguíneo de

diferentes territorios vasculares, encontrándose una relación significativa entre los índices

doppler anormales y varios trastornos gravídicos y resultados adversos perinatales.

Las investigaciones recientes han demostrado su utilidad en la disminución de la

morbimortalidad perinatal, utilizado específicamente en el estudio de las gestantes de alto

riesgo. Sin embargo, no se ha demostrado beneficio de su uso en la población de bajo

riesgo o no seleccionada.


EL DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA EN LA EVALUACIÓN DE LAS

ANORMALIDADES TEMPRANAS DE LA PLACENTACIÓN

La evaluación del doppler de la arteria uterina puede ser un método indirecto útil para

valorar fallas de la invasión trofoblástica de la vasculatura uterina en las arterias

espirales. Se ha establecido que su uso en pacientes de alto riesgo, con antecedentes de

trastornos hipertensivos, restricción del crecimiento intrauterino, óbito fetal o abrupto de la

placenta, permite identificar al grupo de pacientes con mayor riesgo de volver a presentar

nuevamente este trastorno.

La evaluación del flujo de las arterias uterinas se ha propuesto realizar entre las semanas

18 a 20, y si éste es normal, repetirla de la semana 24 a la 26. Se han considerado

valores anormales, entre otros, un índice de pulsatilidad (IP) mayor a 1,6 o por encima del

percentil 95 para la edad gestacional; un índice de resistencia (IR) mayor a 0,58 o por

encima del percentil 95 para la edad gestacional; y la persistencia de la escotadura

protodiastólica uni o bilateral, definida como una caída de al menos 50 cm/s con respecto

a la velocidad máxima diastólica (Figuras 8 y 9).


EL DOPPLER DE LA CEREBRAL MEDIA EN LA EVALUACIÓN DE LA ANEMIA

FETAL

El pico de velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal es un método no invasivo y

de fácil realización, muy útil para el diagnóstico y seguimiento de la anemia fetal, que ha

reemplazado a pruebas invasivas como la amniocentesis en el estudio de la gestante

isoinmunizada.

Actualmente dicho método hace parte del manejo integral de estas gestantes (Figuras 10

y 11).

De acuerdo con los trabajos de Giancarlo Mari y su grupo de investigación, valores por

encima de 1,5 múltiplos de la media son capaces de predecir anemia fetal moderada a

severa, con una sensibilidad de 100% en presencia o ausencia de hidrops (95% IC 86 a

100% para los fetos sin hidrops) y una tasa de falsos positivos de 12%.


EL DOPPLER EN LA EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON RESTRICCIÓN DEL

CRECIMIENTO FETAL INTRAUTERINO

La evaluación secuencial del doppler de la arteria umbilical, la arteria cerebral media, la

aorta descendente, la vena umbilical, el ductus venoso y las válvulas tricúspide y mitral,

en conjunto con la monitoria fetal y el perfil biofísico, ha permitido mejorar la evaluación y

manejo de la gestante con una restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU).

El doppler de la arteria umbilical anormal, determinado inicialmente por una proporción

diástole-sístole, un índice de pulsatilidad o de resistencia menores al percentil 5, hasta la

ausencia y posterior inversión del flujo diastólico, se ha relacionado con alteraciones

progresivas en el flujo de la microvasculatura placentaria y alto riesgo de insuficiencia

placentaria (Figuras 12 y 13).

En casos de hipoxia leve a severa, hemodinámicamente en el feto el estudio doppler

puede evidenciar un patrón de redistribución del flujo hacia órganos vitales (corazón,

cerebro y glándulas suprarrenales), como un mecanismo de protección, lo que se

manifiesta por una disminución en la resistencia al flujo en la arteria cerebral media,

establecida por una aminoración de sus índices de resistencia por debajo del percentil 5

para la edad gestacional o un pico de velocidad máxima anormal (un valor por encima de

1,5 múltiplos de la media) (Figuras 10 y 11), o un aumento en la resistencia al flujo en la


aorta descendente, demostrado por una elevación de sus índices de resistencia por

encima del percentil 95 para la edad gestacional.

En fetos severamente comprometidos los cambios cardiovasculares observados

tardíamente son la falla cardiaca derecha y, seguidamente, la izquierda; manifestados por

la ausencia y posterior inversión de la onda diastólica del ductus venoso y pulsación de la

vena umbilical

(Figuras 14, 15, 16, 17); luego la insuficiencia de la válvula tricúspide, y finalmente, de la

mitral.


La aparición de estos patrones de doppler anormales en fetos con RCIU se presenta la

mayoría de veces de manera secuencial. Inicialmente, secundaria a la insuficiencia

placentaria, alteraciones en el registro de la arteria umbilical, y luego, en la arteria

cerebral media, lo que permite incrementar tempranamente la vigilancia fetal en este

grupo de pacientes.

Posteriormente, varios días después, o aun semanas, pueden encontrarse alteraciones

en los patrones de la frecuencia cardiaca fetal, el perfil biofísico, el líquido amniótico y del

ductus venoso y la vena umbilical, indicadores de un feto severamente comprometido.

La evaluación del bienestar fetal se debe realizar combinando la monitoria fetal, el perfil

biofísico o el perfil biofísico modificado con el estudio doppler feto placentario, pues se ha

demostrado que estos primeros exámenes pueden verse comprometidos de manera

independiente con respecto al estudio doppler, un resultado normal en los primeros no

garantiza necesariamente un estudio doppler feto placentario normal, y viceversa.

El estudio doppler inicial siempre debe incluir la valoración de la arteria umbilical y la

arteria cerebral media, ya que se ha demostrado que en algunos casos la alteración del

doppler de la arteria cerebral media puede ocurrir primero que el de la umbilical,

especialmente en el tercer trimestre. Si en el estudio doppler inicial se obtienen uno o

ambos resultados anormales, se procederá a complementar el estudio con el doppler del

ductus venoso y la vena umbilical.

El protocolo de vigilancia fetal siempre debe ser individualizado en gestantes con

preeclampsia, cuadro clínicos materno-fetales inestables o severamente enfermos, por

poderse comprometer el bienestar del feto de manera aguda.


TECNICAS INVASIVAS DE VIGILANCIA ANTENATAL

AMNIOSCOPIA

DEFINICION:

Puede definirse como la observación, a través de las

membranas ovulares intactas, de las características del

líquido amniótico mediante la introducción en el cuello

uterino de un dispositivo óptico denominado

amnioscopio.

Dado el recambio constante del líquido amniótico, la información obtenida por esta

técnica se refiere a lo acontecido en las últimas 48 horas.

Esta técnica de evaluación de la condición fetal fue introducida Saling en 1962.

La amnioscopia es un procedimiento diagnóstico complementario de utilidad en las

últimas semanas de gestación.

Este procedimiento es favorecido por la natural transparencia de las membranas

ovulares. Mediante una fuente luminosa, propia del amnioscopio; es posible ver si el

líquido amniótico es claro o tiene meconio.

OBJETIVOS:

Conocer las indicaciones de la amnioscopia.

Identificar las complicaciones de la amnioscopia.

Explicar los datos obtenidos en la amnioscopia.

Conocer las contraindicaciones de la amnioscopia

INDICACIONES:

Teóricamente la amnioscopia es recomendable en los siguientes casos:

1. En todos los embarazos del alto riesgo obstétrico, a partir de las 36 semanas de

gestación:

Síndrome hipertensivo del embarazo.

Restricción del crecimiento fetal.

Isoimnunización Rh.

Diabetes gestacional.

2. Embarazos en vías de prolongación.

3. Registro cardiotocográfico prepatológico o patológico.


En la mayoría de los servicios de obstetricia esta técnica ha perdido terreno en

favor de otras pruebas de bienestar fetal no invasivas y modernas como son el

perfil biofísico fetal o el estudio Doppler de los vasos fetales.

CONDICIONES PARA SU USO:

1. Cérvix con dilatación mínima de 1 cm.

2. Membranas ovulares intactas.

CONTRAINDICACIONES:

1. Ginecorragia.

2. Corioamnionitis.

3. Placenta previa.

4. Embarazo pre término

5. Cérvix cerrado.

TECNICA:

La técnica se realiza observando las normas

asépticas, sin anestesia y ambulatoriamente., a partir

de la semana 36 de gestación y con una localización

previa ecográfica de la inserción placentaria.

COMPLICACIONES:

1. La rotura de membranas es la complicación más importante, y se observa entre el

1% - 2 % según las estadísticas.

2. La ginecorragia es frecuente, pero normalmente carece de importancia.

3. El desencadenamiento de parto prematuro, de rara presentación.

4. Lesión cervical.

5. Corioamnionitis.

DATOS OBTENIDOS EN LA AMNIOSCOPIA:

La inspección del líquido amniótico proporciona datos sobre el bienestar fetal y la edad

aproximada del feto. Es evidente que la amnioscopia no tiene valor diagnóstico absoluto

pero, conjuntamente con otras pruebas diagnósticas permite una conducta más racional

frente al embarazo y el parto.

Aspectos normales del líquido amniótico:

La imagen amnioscópica normal a las 36 semanas de edad gestacional es la de un

líquido incoloro, como agua, transparente y con escasos flóculos de vérnix o ninguno.


Hacia las 38 semanas se observa la aparición de flóculos blanquecinos de aspecto

blando y deshilachado que, le dan cierta turbidez.

Hacia las 41 semanas, las partículas van aumentando con lo que la turbidez del

líquido se incrementa, adoptando un aspecto denso y blanquecino. La presencia de

abundante vérnix en suspensión es pues, un índice de madurez pulmonar.

Aspectos patológicos del líquido amniótico:

La imagen normal que se acaba de describir resulta modificada cuando el feto emite

meconio, ya que éste imprime al líquido una coloración verdosa, que va desde e

verde claro hasta el oscuro, en función fundamentalmente del tiempo transcurrido

desde la emisión y de la cantidad. Se considera como índice de mayor sufrimiento

fetal el color verde en “puré de arvejas”.

Cuando la descarga meconial es intensa, su diagnóstico no ofrece dificultades, pero

es particularmente difícil si su tonalidad no es muy intensa.

El color amarillo se encuentra en problema de isoinmunización Rh, pero no es un

buen índice para juzgar la gravedad del problema.

El color rojo amarillo es patognomónico es sinónimo de feto muerto y retenido.

El color rojo es sinónimo de hemorragia intraovular.

AMNIOCENTESIS

DEFINICION:

Es el abordaje de la cavidad ovular mediante punción

transparietoabdominal, que se realiza con fines

diagnósticos o terapéuticos.

Es un procedimiento invasivo no exento de

riesgos; los cuales se minimizan cuando se realiza

bajo visión ultrasonográfica.

OBJETIVOS:

Definir amniocentesis.

Conocer las indicaciones de la amniocentesis.

Describir los tipos de amniocentesis.

Identificar las complicaciones derivadas de la amniocentesis

La técnica de amniocentesis fue descrita en 1882 como posible tratamiento del

polihidramnios; posteriormente se utilizó en el diagnóstico de isoinmunización Rh. En el

1952 se practicó, por primera vez, la amniocentesis, para determinar la relación entre el


líquido amniótico, los niveles de bilirrubina, y la severidad de la anemia fetal en la

enfermedad hemolítica Rh. En 1956 se demostró la posibilidad de identificar el sexo en

fase prenatal en las células del líquido amniótico por la identificación de la cromatina X.

En 1965 se señaló la utilidad del líquido amniótico para errores innatos del metabolismo.

En 1967 se informó el primer diagnóstico intrauterino de una anomalía cromosómica.

Desde entonces se sigue utilizando esta técnica para el diagnóstico prenatal de algunas

enfermedades, incluidas las genéticas.

Es conveniente aclarar, que la tendencia actual al nivel mundial es la de sustituir

estas técnicas invasivas por las no invasivas, como el ultrasonido.

TIPOS:

Esta técnica se realiza en régimen ambulatorio y en cualquier momento del embarazo. De

acuerdo con la semana de gestación en que se realicen existen 3 tipos de amniocentesis,

las 2 primeras son las de mayor utilidad en el diagnóstico prenatal.

AMNIOCENTESIS PRECOZ

Se realiza antes de la semana 20 y su finalidad suele ser el diagnóstico de enfermedades

cromosómicas o hereditarias.

Las indicaciones de las amniocentesis precoz:

1. Edad materna superior a los 37 años.

2. Progenitor con translocaciones cromosómicas.

3. Hijo anterior con anormalidades cromosómicas.

4. Familias con enfermedades recesivas autosómicas ligadas al sexo, cuyo diagnóstico

sea posible a partir del líquido amniótico.

5. Hijo anterior con defecto del tubo neural.

El abordaje tradicional para el diagnóstico prenatal ha sido la amniocentesis

transabdominal llevada a cabo alrededor de las 16 semanas de gestación.

El líquido amniótico que se obtiene contiene células

fatales descamadas que pueden sembrarse en

medios de cultivo para estudiar su cariotipo o ser

utilizadas para una variedad de ensayos

metabólicos o extracción de DNA.

La amniocentesis realizada antes de las 16 semanas

de edad gestacional está asociada a un índice de

pérdidas fetales de alrededor del 2 % e incremento

de malformaciones de los miembros inferiores como

pie equino varo.


AMNIOCENTESIS INTERMEDIA

Entre las semanas 20 y 35 justificada sobre todo, por problemas de inmunización Rh

para el estudio de la densidad óptica del líquido amniótico.

AMNIOCENTESIS TARDÍA

Después de la semana 35, suele tener por objeto la evaluación de la madurez de la

gestación y del posible sufrimiento fetal.

INDICACIONES:

Las principales indicaciones de la amniocentesis son las siguientes:

Diagnóstico de enfermedades cromosómicas o hereditarias.

Estudio de la madurez pulmonar fetal.

Diagnóstico de la condición fetal.

Estudio de la densidad óptica del líquido amniótico.

Estudio bacteriológico en sospecha de infección ovular.

Drenaje de polihidramnios sintomático.

Introducción de medios de contraste o amniografía.

La amniocentesis permite la observación directa del líquido amniótico, pudiendo

observarse:

Color.

Presencia de vérnix.

Presencia de meconio.

Un líquido amniótico como agua cristalina sugiere un embarazo inmaduro. La presencia

de vérnix y lanugo en el líquido amniótico sugiere madurez fetal. Un líquido amniótico

color amarillo, seguramente contendrá concentraciones elevadas de bilirrubina y un

líquido amniótico con meconio nos orientará al diagnóstico de hipoxia fetal.

Con técnicas adecuadas de laboratorio se puede estudiar en el líquido amniótico la

concentración de bilirrubina, creatinina, de estriol y de fosfolípidos, la presencia de

células naranja, así mismo se puede realizar el análisis citogenético de a células fetales.

COMPLICACIONES:

En la actualidad con el uso de la ecografía, los riesgos fetales y maternos son

excepcionales. Sin embargo es necesario tener en cuenta que se pueden presentar las

siguientes complicaciones:

Aborto.

Traumatismos fetales.


Traumatismos maternos.

Infección ovular.

trabajo de parto pre termino.

Desprendimiento prematuro de placenta.

Hemorragia fetomaterna por punción placentaria.

Hematoma del cordón umbilical.

Anemia fetal aguda.

PROCEDIMIENTO:

Una vez definida la indicación de la amniocentesis,

previamente a la punción se aplica una exploración

ultrasónica simultánea para diagnosticar o conocer:

1. Gestaciones múltiples.

2. Viabilidad fetal.

3. Edad gestacional.

4. Localización de la placenta, así como del polo cefálico

fetal.

5. Malformaciones fetales, así como la existencia de una mola o enfermedad genética.

La punción se realiza en condiciones asépticas, con agujas desechables. Esterilización

de la epidermis y la vejiga urinaria debe de estar vacía. Las agujas deben ser No. 18-22 y

de 15-20 cm (3" a 5"). Todo el procedimiento se realiza bajo vigilancia continua por

ultrasonido.

Si no se dispone de ultrasonografía para elegir el sitio de la punción, éste debe

determinarse por medio del examen clínico. Habitualmente resulta adecuado para el sitio

de la punción el área paraumbilical correspondiente al lado en que se encuentran las

extremidades fetales; otro sitio adecuado es la región suprapúbica, previo rechazo hacia

arriba de la presentación fetal.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cabaniss, M. Monitorización Fetal Electrónica. Masson. Barcelona; 1990. 2. Clínicas de Norteamérica. Vigilancia Fetal Preparto. Vol. 6. New Jersey, USA; 1997. 3. Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 4. Pérez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. 5. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 6. Taber Ben – Zion. Urgencias en Obstetricia y Ginecología. 2da ed. Editorial Médica

Panamericana. Buenos Aires; 1995. 7. Borberg C., Navarrete, M. Vigilancia Fetal Intra parto. [Monografía en internet].

Venezuela. [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 13 pantallas]. Disponible desde: http://www.fertilab.net/om/om_04.pdf

http://www.fertilab.net/om/om_04.pdf


AUTOEVALUACIÓN

Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la II Unidad de Aprendizaje,


1. ¿En qué consiste la Vigilancia fetal ante e intra parto?

2. Enumera las Pruebas de Bienestar Fetal

3. Explica la importancia del Monitoreo Materno Fetal

4. ¿En qué consiste la prueba autocontrol de movimientos fetales?

5. Importancia del estímulo vibro acústico

6. ¿En qué consiste la prueba estresante?

7. ¿Qué parámetros se evalúa en la pruebas de bienestar fetal, describa cada uno de

ellos.

8. Importancia de la velocimetría doopler en la vigilancia fetal

9. ¿Qué importancia tienen en la vigilancia fetal las pruebas invasivas?


III

U N

I D

A D

DISTOCIAS DEL

TRABAJO DE PARTO

CAPÍTULO

III


DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA CONTRACCIÓN UTERINA

Para que ocurra el parto se requiere dos fuerzas, la generada por las contracciones

uterinas y la producida por el esfuerzo voluntario de pujar. La alteración de cualquiera de

estas fuerzas puede llegar a producir una alteración del trabajo de parto y de la expulsión.

El inicio del trabajo de parto se caracteriza por la aparición de contracciones uterinas que

aumentan progresivamente de intensidad y frecuencia. Estas contracciones producen

modificaciones cervicales y promueven el descenso del feto a través del canal del parto.

Cuando el tono, la intensidad, la frecuencia y la coordinación son normales, el parto

ocurre en el tiempo esperado de acuerdo también con otros factores:

Paridad,

Tipo de pelvis,

Tamaño del feto, etc.

La distocia funcional o por anomalías de la contracción uterina, se produce cuando

aparecen alteraciones en la actividad contráctil y el trabajo de parto no ocurre de manera

adecuada ni en el tiempo esperado.

La cuantificación de la actividad contráctil se puede realizar por métodos manuales como

la palpación, que es muy subjetiva y con gran variabilidad inter observador, y por

métodos instrumentales que son los siguientes:

Tocodinamometría externa: que mide los cambios en la presión abdominal por medio

de transductores colocados a nivel de la pared abdominal.

Tocodinamometría interna: en la que se usan sensores de presión colocados dentro del

útero que permiten una medición más exacta de la contracción uterina.

El otro factor para que ocurra el parto espontáneo, es la fuerza generada por los

esfuerzos de la madre al pujar en la etapa expulsiva del trabajo de parto. Existen muchos

factores que pueden alterar esta fuerza y ocasionar una expulsión prolongada.

CLASIFICACIÓN

Las medidas del tono, frecuencia,

intensidad y coordinación de la actividad

uterina han permitido establecer valores

normales (Caldeyro-Barcia and Poseiro,

1960) y clasificar las anomalías de la

actividad contráctil de acuerdo con la

alteración de cada una de sus

características y su influencia en el

trabajo de parto (Hendricks et al, 1959).


ALTERACIÓN DEL TONO BASAL

Cuando la medida de la presión uterina sin contracción es menor de 8 mmHg, se

denomina hipotonía y cuando es mayor de 12 mmHg, se denomina hipertonía.

1. ALTERACIÓN DE LA FRECUENCIA

Las alteraciones en el número de contracciones que se producen en un período de

10 minutos pueden generar complicaciones materno - fetales.

Bradisistolia es cuando ocurren menos de 2 contracciones uterinas en 10 minutos

y puede producir un trabajo de parto prolongado, con alteraciones del equilibrio

ácidobase materno y sufrimiento fetal.

La taquisistolia es cuando se producen más de 5 contracciones uterinas en 10

minutos, en este caso los períodos de relajación uterina disminuyen, con la

consecuente disminución del flujo útero-placentario e hipoxia fetal (Brindley and

Sokol, 1988).

2. ALTERACIÓN DE LA INTENSIDAD

Durante el trabajo de parto la intensidad de las contracciones uterinas varía entre 15

y 60 mmHg.

La hiposistolia: consiste en la disminución de la intensidad de las contracciones

uterinas para un determinado período del parto. Entre los factores etiológicos se

encuentran la anestesia conductiva realizada con dilatación menor de 3 a 4 cm,

que puede ocasionar un alargamiento del trabajo de parto.

La hipersistolia, consiste en una elevación en la intensidad para un determinado

período y, generalmente, se debe a causas iatrogénicas por exceso en la

administración de oxitócicos o por el uso de prostaglandinas. Puede ocasionar

rotura uterina, sufrimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta, etc.


3. ALTERACIÓN DE LA COORDINACIÓN

La actividad uterina bien coordinada es aquella en la que la intensidad de las

contracciones uterinas es constante, con períodos de actividad y relajación muy

semejantes en duración. En la incoordinación uterina aparecen zonas de hipertonía

que alteran la polaridad de la contracción y hacen que una parte del miometrio

permanezca siempre en contracción y otra en relajación incompleta, de manera que

las contracciones son inefectivas para hacer progresar el parto. Se caracteriza

clínicamente por un trabajo de parto prolongado, dilatación lenta y la presencia de

contracciones uterinas aparentemente normales. La sensación de pujar es frecuente

cuando la dilatación es incompleta y el tratamiento ideal consiste en la sedación o

colocación de anestesia epidural. Dentro de los cuadros de incoordinación uterina se

encuentran los siguientes.

1. INVERSIÓN DE GRADIENTE:

Se caracteriza porque las contracciones uterinas se originan en el segmento

uterino inferior y, aunque las contracciones sean normales, el feto no desciende,

la dilatación es lenta, el parto no progresa y existe una sensación permanente de

dolor en las caderas que se acentúa con las contracciones uterinas

- FIBRILACIÓN UTERINA. Conocido también con el nombre de cólico uterino,

se caracteriza porque las contracciones uterinas se producen de forma

desordenada en diferentes zonas del músculo uterino. Clínicamente se

caracteriza por un estado de hipertonía persistente que puede llevar a

sufrimiento fetal.

- ANILLO DE CONSTRICCIÓN: Se produce

cuando en el miometrio existen zonas de

constricción que no transmiten la polaridad y

le confiere al útero la forma de “reloj de

arena”. El sitio más frecuente de aparición

es la unión del segmento y cuerpo uterino,

aunque también pueden aparecer entre el

cuerpo y el orificio cervical interno.

El cuadro se puede producir en ausencia de obstrucción y nunca se produce

la ruptura uterina

- TÉTANO UTERINO: Aparece en las grandes hipertonías por taquisistolia y se

caracteriza por un tono basal muy elevado, con pequeños ascensos que

corresponden a múltiples contracciones uterinas. Ocurre en muy pocos casos

y representa una emergencia obstétrica porque puede producir la muerte fetal

en pocos minutos.


2. DISFUNCIÓN HIPOTÓNICA:

Es aquella que se desarrolla cuando ocurren contracciones uterinas con una

intensidad menor de 15 mmHg, una frecuencia inferior a 4 contracciones en 10

minutos y un tono menor de 10 mmHg, pueden ser sincrónicas y coordinadas. Se

observa tanto en nulíparas como en multíparas y puede aparecer en cualquier

momento del trabajo de parto, aunque son más frecuentes en la fase activa. El

diagnóstico no es sencillo porque ocasiona molestias leves a la paciente y, en

muchos casos, una paciente que no está en trabajo de parto es tratada como si

tuviera una disfunción hipotónica.

En general no es un cuadro peligroso, aunque puede causar problemas cuando

las membranas están rotas, por la posibilidad de corioamnionitis o, en caso de

persistir en el alumbramiento, se puede producir una hemorragia importante por

atonía uterina. El tratamiento es con oxitócicos y las causas de esta alteración se

señalan a continuación (Brindley andSokol, 1988):

1. Posiciones fetales anormales.

2. Desproporción feto-pélvica.

3. Desarrollo atípico de la musculatura uterina.

4. Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple, etc.).

5. Miomas uterinos.

6. Cuellos uterinos rígidos.

7. Embarazos sucesivos a intervalos pequeños.

8. Enfermedades maternas debilitantes.

9. Enfermedades crónicas.

10. Factores hormonales (deficiente producción de oxitócicos o prostaglandinas).

11. Respuesta emocional inadecuada al parto.

12. Cansancio físico.

13. Causas desconocidas.

3. DISFUNCIÓN HIPERTÓNICA.

Se caracteriza por presentar más de 6

contracciones en 10 minutos, intensidad variable

mayor de 50 mmHg, tono mayor de 20 mmHg y

son asincrónicas por inversión del gradiente

desde el segmento medio hasta el fondo.

También son ineficaces porque hacen que el

trabajo de parto no progrese.


Son más frecuentes en nulíparas y el cuadro clínico es el de un trabajo de parto

prolongado, con dilatación lenta y presencia de contracciones uterinas

aparentemente normales alternadas con contracciones intensas que provocan en

la madre un estado de angustia. Pueden producir sufrimiento fetal y el tratamiento

es con sedación o anestesia epidural porque, generalmente, no responden bien al

uso de oxitócicos.

Los factores etiológicos más frecuentes son los siguientes:

Posición fetal anormal

Tumores previos

Desproporción feto pélvica.

Desprendimiento prematuro de placenta, etc.

4. CONTRACCIÓN UTERINA TÓNICA Y RETRACCIÓN.

El fenómeno esencial lo constituye la retracción y se produce en respuesta a una

obstrucción mecánica del parto. Estos casos suelen comenzar con un patrón

normal de contracción, pero la presencia de un obstáculo hace que el útero se

vuelva irritable, las contracciones aumenten en frecuencia e intensidad y el

segmento uterino inferior se retraiga. Como consecuencia de esto, el anillo

fisiológico de retracción, normalmente un poco por encima del pubis, asciende

llegando casi a nivel del ombligo, lo que se ha llamado anillo patológico de

retracción o signo de Bandl.

Los ligamentos redondos, formados por fibra

uterina, también se vuelven tónicos y se

palpan fácilmente a ambos lados del útero y

cerca del canal inguinal. Este signo se conoce

con el nombre de signo de Frommell.

Entre las causas tenemos:

Incompatibilidad céfalo pélvica.

Situaciones transversas que se han dejado evolucionar.

Desproporción céfalo pélvica, etc.

TRATAMIENTO es mediante cesárea porque dejados evolucionar

espontáneamente pueden conducir a ruptura uterina y trauma fetal. La

coexistencia de ambos signos se conoce como síndrome de Bandl-Frommel y

asociados con sufrimiento fetal agudo conforman el cuadro clínico de inminencia

de rotura uterina.


La diferenciación de todas estas alteraciones es más que todo con fines didácticos,

porque lo más frecuente es que se produzca una alteración combinada y el diagnóstico

diferencial sea muy difícil. No existe una causa única de distocia, por lo general existe

una combinación de factores maternos, fetales y funcionales.

ETIOLOGÍA:

En la etiología de las anomalías de la contracción existen factores hormonales,

neurológicos, etc., pero no se ha podido determinar la causa exacta por la que se

producen; sin embargo, existen una serie de factores predisponentes.

FACTORES PREDISPONENTES:

1. Edad y paridad. Es más frecuente en primigestas que en multíparas y dentro de las

primeras, es más frecuente en añosas y precoces. Las grandes multíparas con

embarazos muy seguidos también pueden presentar anomalías de la contracción,

sobre todo del tipo hipotónico.

2. Factores constitucionales. La hipertonía es más frecuente en mujeres obesas y

subfértiles; en algunos casos se observa tendencia familiar. La inercia, contrario a lo

esperado, no es más frecuente en mujeres desnutridas o con debilidad general.

3. Factores emocionales. Las lesiones del sistema nervioso central no provocan

trastornos; sin embargo, los factores emocionales juegan un papel importante en su

etiología. El mecanismo por el cual influencian la función del útero se puede explicar

por un aumento de los niveles de adrenalina, que tiene un efecto inhibidor, y de

noradrenalina, que tiene un efecto estimulante (Caldeyro-Barcia and Poseiro, 1960);

estas sustancias son liberados por las suprarrenales y las terminaciones nerviosas

simpáticas ante situaciones de estrés.

4. Cansancio muscular. La acumulación de ácido láctico y los cambios electrolíticos

producidos por el trabajo prolongado pueden inducir alteraciones de la contractilidad

del miometrio. La manifestación clínica más frecuente es en la forma de una

hipotonía postparto con hemorragia, que se ve con el uso prolongado de

estimulantes de la contracción y el trabajo de parto prolongado.

5. Ruptura de las membranas. La acción uterina ineficiente puede ocurrir antes y

después de la ruptura de las membranas pero, en la mayoría de los casos, el parto

se acelera con la amniotomía (Fraser et al, 1991).

6. Anomalías del canal del parto. Las disfunciones uterinas de cualquier tipo son más

frecuentes en las presentaciones viciosas. Aunque no se conoce el mecanismo de

acción, se considera que cualquier obstáculo que interfiera con un buen

encajamiento de la parte que se presenta en el primer período del parto y en el tercio


inferior de vagina y periné en el segundo período, puede influir por vía refleja en la

calidad de la contracción (Cibils and Hendricks, 1965).

7. Analgesia y anestesia. Aunque se puede pensar que la analgesia induce inercia

uterina, el efecto es más que todo de apreciación, porque el sentir que la paciente se

relaja y alivia por efecto de la sedación puede hacer pensar que las contracciones

son menos intensas. La anestesia peridural si puede producir inercia uterina, pero es

un fenómeno pasajero que ocurre en los primeros minutos de su administración.

ANOMALÍAS DEL TRABAJO DE PARTO

De acuerdo con la clasificación de Friedman, el trabajo de parto tiene dos fases:

Fase latente

Fase activa.

La anomalía de la fase latente es: fase latente prolongada y de la fase activa son: fase

activa prolongada y alteraciones del descenso (Friedman, 1978).

FASE LATENTE PROLONGADA

También llamada inercia primaria, se produce

cuando la fase latente se prolonga por más de

20 horas en las nulíparas y por más de 14 horas

en las multíparas y no hay progreso de la

dilatación mayor de 3 cm.

Las causas más frecuentes son:

1. En las Nulíparas: Cuello inmaduro al

comienzo del trabajo de parto

2. En las Multíparas es el falso trabajo de parto.

3. Sedación excesiva

4. Anestesia conductiva administrada antes del inicio de la fase activa del trabajo de

parto.

5. Disfunción uterina tipo hipodinamia con contracciones uterinas débiles e

incoordinadas y las causas desconocidas (Thorp et al,1993).

El pronóstico de esta anomalía es bueno y en la mayoría de los casos, termina en un

parto normal, aunque se puede presentar agotamiento materno y alteraciones

hidroelectrolíticas producto de un trabajo de parto prolongado (Chelmow et al, 1993).


La conducta terapéutica depende de las condiciones del cuello uterino. Si es

desfavorable y no hay contraindicación para retrasar el parto por 6 a 10 horas, se prefiere

el descanso terapéutico que consiste en colocar a la paciente en decúbito lateral

izquierdo, mantenerla bien hidratada con soluciones endovenosas, con monitoreo de la

frecuencia cardíaca fetal y, en caso de ser necesario, administrar sedantes opiáceos tipo

morfina o meperidina.

Si las condiciones cervicales persisten y desaparece la dinámica uterina, se debe

considerar que se trata de un falso trabajo de parto y se da de alta a la paciente.

Si el cuello uterino permanece desfavorable, a pesar de persistir la dinámica uterina, se

pueden administrar sedantes opiáceos y oxitócicos porque se puede tratar de una

alteración de la coordinación uterina; se debe realizar monitoreo de la frecuencia cardíaca

fetal y de la dinámica uterina. En caso de que el cuello sea favorable se realiza la

conducción del trabajo con oxitócicos, amniorrexis y monitoreo fetal intraparto.

ALTERACIONES DE LA FASE ACTIVA

A. Comportamiento anormal por prolongación

- Fase activa de la dilatación prolongada

- Fase de desaceleración prolongada

- Descenso prolongado de la presentación

B. Comportamiento anormal por detención

- Detención secundaria de la dilatación

- Detención del descenso

- Fallo del descenso

FASE ACTIVA PROLONGADA

La fase activa prolongada se caracterizada por

un progreso de la dilatación menor de 1,2 cm/

hora en las multíparas y de 1,5 cm/ hora en

nulíparas.

Se asocia con frecuencia a la distocia de fase

latente por lo que la fase latente prolongada

puede ser considerada un parto disfuncional

primario.

Es también frecuente que la prolongación de la fase activa se asocie a detención

secundaria de la dilatación. En estos casos, teniendo en cuenta el elevado riesgo, resulta

necesario establecer una vigilancia fetal intraparto, donde es indispensable la

monitorización electrónica y su correcta interpretación.



Distocias de posición fetal : Variedades de posición transversa o posterior

Desproporción feto pélvica

Disminución del factor potencia (hipodinamia)

Anestesia conductiva: Anestesia peridural.

DIAGNÓSTICO

- La paciente debe estar en franco trabajo de parto.

- El diagnóstico requiere 2 exámenes vaginales separados de 2 horas.

- Es preciso establecer el diagnóstico diferencial. En la fase de desaceleración

prolongada la alteración del progreso se produce en la postrimería de esta fase

mientras que en la fase activa prolongada el progreso lento abarca todo el periodo.

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO: Depende de la causa.

1. Cerciorarse de que la dilatación sea 4 cm para definir esta conducta.

2. Debe descartarse generalmente la presencia de una desproporción cefalopélvica por

las complicaciones graves que puede ocasionar en la madre y el feto.

3. Una vez excluida la DCP se evalúa la alteración de la actividad uterina y si se

relaciona con una distocia mecánica.

4. Si la dinámica está disminuida (hipodinamia) que se corresponde con un trabajo de

parto menor de 100 ud Montevideo en 10 min., puede evaluarse el uso de medicación

útero estimulante y RAM.

5. Ante una dinámica uterina adecuada se puede indicar anestesia peridural y de ser

necesario la aceleración oxitócica.

FASE DE DESACELERACIÓN PROLONGADA

El desarrollo normal de esta fase es de 54 min.

en nulíparas y 14 min. multíparas. De manera

característica la parturienta progresa en forma

normal durante todo el trabajo de parto y se

retrasa después de 8 cm.

El cérvix puede estar edematoso y tumefacto y

una práctica frecuente y peligrosa es tratar de

reducir el cuello detrás de la presentación.

DIAGNÓSTICO

- Cuando dura más de 3 horas en nulíparas

- Cuando dura más de 1 hora en multíparas


Es considerada como la forma más infrecuente de distocia de fase activa. Sokol et al

informaron una frecuencia de 0,8 % en nulíparas y de 1,7 en multíparas. En tanto,

Friedman la observó en 5 % de los partos.

Tiene una asociación elevada con retraso del descenso de la presentación. Debe tenerse

en cuenta que ya en esta fase del trabajo de parto, dicho descenso comienza a

acelerarse, pues se inicia en pendiente máxima y alcanza su mayor velocidad en el

segundo período.

ETIOLOGÍA:

- Malas posiciones fetales. En multíparas se presenta 40,7% en posición

occipitoposterior (OP) y 25,4 % en occipitotransversa (OT). En nulíparas 60 % de

fetos en posición OT y 26,3 % en OP.

- Desproporción cefalopélvica: La incidencia es similar para nulíparas (15,8 %) y para

multíparas (15,3 %).

- Disminución del factor potencia

- Es importante evaluar el nivel de la presentación cuando se plantea el diagnóstico. Si

está por encima del nivel de las espinas ciáticas, casi siempre es una DCP. Si el

nivel de la presentación está por debajo del nivel de las espinas ciáticas, puede

efectuarse la aceleración con oxitocina.

- Monitoreo materno fetal estricto y monitorización electrónica siempre que exista

disponibilidad.

- 70 % se asociación a fase activa retardada.

TRATAMIENTO:

El diagnóstico definitivo será un trabajo de parto prolongado y con frecuencia se presenta

un resultado perinatal adverso y el parto por cesárea.

PROLONGACIÓN DEL DESCENSO

La velocidad de descenso es menor de 2

cm/hora, en las multíparas y menor de 1 cm/hora

en las nulíparas en la fase máxima del descenso.

Al igual que en el caso anterior, el tratamiento

dependerá de la etiología.


1. Desproporción cefalopélvica.

2. Macrosomía fetal

3. Presentaciones o situaciones fetales anómalas.


4. Distocias de contracción uterina (hipodinamia).

5. Sedación excesiva o anestesia peridural de conducción mal administrada.

6. Cuello rígido.

7. Tumores pélvicos que bloquean el canal del parto.

8. Rotura prematura de membranas.

9. Polihidramnios.

10. Desconocidas.

DIAGNÓSTICO

Realizar 2 exámenes vaginales separados por 1 hora. Una evaluación más completa

puede ser en dos horas de observación con 3 exámenes vaginales.

TRATAMIENTO

- Descartar DCP, diagnosticar macrosomía, que puede expresarse en la clínica como

distocia de tránsito por la dificultad de paso del cilindro fetal por el canal.

- Si no hay evidencia de DCP puede hacerse uso de oxitocina.

- En la mayoría de estos casos, aún cuando la evolución sea favorable, el descenso es

lento.

- La conducta dependerá mucho del estado del bienestar fetal mediante monitorización.

- En estas circunstancias la deambulación y posición de pie, favorecerán el descenso.

- En el grupo donde no haya progresión se impone la operación cesárea, 65 % tendrán

parto vaginal y algunos requieren instrumentación.

DETENCIÓN DEL DESCENSO

Consiste en la falta de progresión en el avance fetal

a lo largo del canal del parto y el diagnóstico se hace

cuando, mediante dos exploraciones vaginales

distanciadas por 1 hora, la presentación permanece

en el mismo plano.

DIAGNÓSTICO

Requiere 2 exámenes pélvicos en el curso de 1 hora.

ETIOLOGÍA:


1. Disminución del factor potencia. Contracciones uterinas inadecuadas (hipodinamia).

2. Distocias de posición fetal


3. Desproporción cefalopélvica: Se presenta en 50 % de las nulíparas y en 25 % de

multíparas

4. Anestesia peridural

5. Asinclitismo

TRATAMIENTO

- Definir los factores etiológicos, dependerá del agente causal

- Descartar DCP. En este caso realizar cesárea. Cuando el cese del descenso ocurre

en estadios más altos es más probable la DCP. Aquí hay que tener cuidado de hacer

el diagnóstico adecuado de bolsa serosanguínea y no confundir el nivel de la

presentación.

- Cuando se descarta la DCP puede hacerse la aceleración con oxitocina, con la

precaución de un seguimiento estricto bajo monitorización de la frecuencia cardíaca

fetal (FCF).

- La morbilidad se ve aumentada por sufrimiento fetal, así como distocia de hombro en

el período expulsivo y hemorragia posparto relacionada con atonía y lesiones de

continuidad. Todo esto lleva a mayor intervencionismo y puede poner en peligro la

vida de la madre.

FALLO DEL DESCENSO

Puede tener una frecuencia entre un 3 – 4 %.

En el segundo período debe existir un descenso activo; sin embargo, en este tipo de

distocia se evidencia un fallo del descenso en la fase de Alternativas en las desviaciones

del trabajo de parto pendiente máxima, donde comienza el descenso en muchas

nulíparas, en fase de desaceleración así como en el segundo período, por eso debe

denominarse fallo del descenso y por lo general responde a una desproporción

cefalopélvica. Puede acompañarse de signos de lucha expresado por alteración de la

dinámica uterina por exceso y con malos resultados perinatales. En ocasiones puede

representar una desproporción cefalopélvica absoluta.

DIAGNÓSTICO: Ausencia de descenso entre 2 exámenes vaginales de una hora, en la

segunda etapa del parto, en ausencia de hipodinamia.

Puede asociarse a detención secundaria de la dilatación o a prolongación de fase activa.

ETIOLOGÍA: Desproporción cefalopélvica

TRATAMIENTO: Cesárea


DETENCIÓN SECUNDARIA DE LA DILATACIÓN

Es la alteración más frecuente de la fase activa y

ocurre cuando se interrumpe la dilatación cervical

por 2 horas o más. Con frecuencia se asocia a un

aumento del sufrimiento fetal y al incremento de la

operación cesárea.

Una vez diagnosticada, necesita seguimiento de la

frecuencia cardíaca fetal con monitoreo o

seguimiento intensivo clínico cada 15 minutos.

ETIOLOGÍA:

- Desproporción cefalopélvica: se relaciona en 20 - 50 % de los casos de detención

secundaria de la dilatación y la presencia de este tipo de distocia en los primeros

estadios se relaciona con más fuerza con desproporción cefalopélvica.

- Disminución del factor potencia (hipodinamia): Cuando hay contracciones uterinas

ineficaces, con pérdida de marcapaso miometrial dominante, con expresión de dos

marcapasos que descargan impulsos de forma independiente con contracciones no

coordinadas.

- Variedades de posición transversa o posterior

- Descartada la desproporción cefalopélvica un número importante resuelve con

aceleración oxitócica; sin embargo, hay que recordar que una paciente en fase activa

con detención del progreso de la dilatación y con una pelvis normal, puede tener

dinámica uterina adecuada.

- La resistencia constitucional del cuello puede ser un factor que, en muchas pacientes,

ocasiona detención de la dilatación y enlentecimiento del progreso.

- Existe el consenso de considerar 3 horas como el plazo adecuado para la

reevaluación de estas pacientes. Si la detención se comporta como refractaria, la

opción será la operación cesárea.

FASE DE EXPULSIÓN PROLONGADA

Llamada también “fase de desaceleración prolongada” es una alteración difícil de

detectar, a no ser que se realicen tactos frecuentes al final de la fase activa. En

condiciones normales la duración media de la fase de desaceleración es de 54 minutos

en la nulípara y de 14 minutos en la multípara.

Se habla de fase de desaceleración prolongada cuando dura más de 3 horas en

nulíparas y de 1 hora en multíparas.



1. Presentaciones en occípito posterior

2. Presentaciones en occípito tranversa.

TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO

El trabajo de parto precipitado es aquel en el cual existe una actividad uterina exagerada,

bien coordinada y con una duración del trabajo de parto, desde su inicio hasta la

expulsión del feto, de menos de 3 horas (Huges, 1972).

Se caracteriza por dilatación muy rápida con contracciones uterinas intensas y frecuentes

que producen un descenso precipitado.

Ocurre en el 2% de los casos y se presenta cuando existe una disminución de la

resistencia de las partes blandas maternas, asociado a contracciones uterinas y

abdominales anormalmente vigorosas que no producen dolor intenso (Ventura et al,

1995). En ocasiones es provocado en forma iatrogénica por el uso indiscriminado de

estimulantes de la contracción.

Si se realiza el diagnóstico antes del parto y si el monitoreo electrónico revela signos de

sufrimiento fetal, se debe administrar anestesia peridural, omitir los estimulantes de la

contracción y usar agentes tocolíticos que inhiben las contracciones uterinas (Mahon et

al, 1994).

Las consecuencias materno - fetales del parto precipitado son:

1. Maternas:

Rotura uterina

Laceración del canal de parto

Embolia de líquido amniótico

Hemorragia postparto

2. Fetales:

Hipoxia fetal por disminución del flujo útero – placentario.

Trauma cerebral por el descenso brusco de la presentación

Traumatismo en el recién nacido por expulsivos no controlados.

Hemorragia fetal por desgarro del cordón umbilical

TRATAMIENTO:

Suspender la administración de estimulantes de la contracción uterina. La analgesia no

modifica el patrón de contracción, la anestesia epidural puede tener un efecto sedante

pasajero, sólo la anestesia con halotano e isoflurano pueden tener un efecto más

prolongado, pero no se utiliza en la práctica.


FALSO TRABAJO DE PARTO

Es una entidad frecuente y causa de consulta de muchas pacientes cerca del término de

la gestación. El dolor es producido porque las contracciones de Braxton-Hicks se hacen

más intensas a partir de la semana 30 y provocan distensión del segmento uterino y del

cuello. Diferencias entre las contracciones del falso trabajo y las del trabajo verdadero:

El tratamiento del falso trabajo se hace con analgésicos convencionales.

FUERZA EXPULSIVA INADECUADA

Para que ocurra la expulsión del feto es necesaria una presión aproximada de 100 a 110

mmHg, la contracción uterina suministra una presión de 50 a 60 mmHg y la diferencia de

50 mmHg es ejercida por la fuerza de contracción de los músculos abdominales y del

diafragma, por eso el parto vaginal es materialmente imposible sólo por efecto de las

contracciones uterinas.

El deseo de pujar ocurre por la presión perineal que ejerce la parte fetal que se presenta

y ocasiona una sensación inevitable de pujar durante las contracciones. Bajo condiciones

ideales, la paciente debe pujar luego de haber comenzado la contracción, respirar

profundamente y producir la maniobra de Valsalva, cerrando la glotis y contrayendo los

músculos abdominales.

La contracción de los músculos diafragmáticos es involuntaria, pero al evitar la salida de

aire de los pulmones, el diafragma desciende y aumenta la presión intraabdominal y, por

tanto, la fuerza expulsiva.

FALTA DE PREPARACIÓN DE LA MADRE.

Se considera que el dolor ocasionado por la expulsión es, junto con el cólico nefrítico y el

infarto del miocardio, uno de los dolores más intensos que puede sentir el ser humano;

por tanto, es difícil pedirle a la madre que mantenga la compostura y colabore en este

momento


tan crucial. Así es común como ver a la paciente desesperada, pujando entre

contracciones o en el comienzo de la misma, respirando durante la contracción o gritando

en ese momento, lo cual altera la efectividad de la maniobra de Valsalva y moviendo el

periné hacia los lados, lo que dificulta las maniobras de ayuda que puede realizar el

médico. Lo ideal es

prepararse para ese momento mediante los cursos de entrenamiento que se dictan

durante el embarazo, con el fin de conocer a lo que se va a enfrentar y como es el

mecanismo de la expulsión, para que colabore con el médico en este difícil momento y

hacerlo lo más corto posible.

AGOTAMIENTO MATERNO.

El trabajo de parto es un acto prolongado de varias horas, en el cual existen

contracciones dolorosas que van agotando a la paciente; de tal manera que, es común

que llegue al momento de la expulsión con agotamiento físico y mental que ocasiona

alteración de la fuerza expulsiva.

Una buena sedación durante el trabajo de parto, una anestesia adecuada y una buena

preparación durante el embarazo van a facilitar este momento.

ANALGESIA Y ANESTESIA PROFUNDA.

La administración indiscriminada de sedantes opiáceos y la anestesia profunda, son

factores importantes en la alteración de las fuerzas expulsivas. Si bien las contracciones

no son afectadas significativamente, la contracción voluntaria sí lo es porque la paciente

no siente el deseo de pujar y porque la intensidad de la contracción de los músculos está

alterada por la profundidad de la analgesia o anestesia. Por otra parte, la falta de una

analgesia o anestesia inadecuada puede hacer que la paciente se desespere y no

colabore con el momento de la expulsión; por tanto, lo ideal es seleccionar

adecuadamente el tipo de analgesia y anestesia a utilizar.


INDUCCIÓN OBSTÉTRICA

CONCEPTO:

Con este calificativo, se conoce la provocación artificial del parto, ya sea mediante

procedimientos farmacológicos (administración de oxitocina, prostaglandinas, etc.) o

quirúrgicos (amniotomía).

Debe distinguirse entre la inducción por indicación médica y la inducción selectiva o

electiva. Mientras que para la primera se precisa una indicación más o menos

apremiante, para la segunda la única razón reside en la comodidad de la gestante o de

su obstetra.

Las indicaciones médicas pueden ser de dos tipos:

1. Por embarazo de riesgo elevado.

a) Indicación materna.

Preeclampsia.

Enfermedad cardiovascular materna grave.

Desprendimiento prematuro de placenta con feto muerto.

Muerte intrauterina del feto, con riesgo de trastornos de coagulación, etc.

b) Indicación fetal.

Eritroblastosis fetal.

Desprendimiento prematuro de placenta con feto vivo.

Desprendimiento prematuro de placenta con feto muerto.

Crecimiento intrauterino restringido.

Embarazo gemelar prematuro.

Embarazo prolongado.

Diabetes mellitus, etc.

c) Indicación mixta.

Rotura prematura de membranas.

Feto con malformaciones incompatibles con la vida.

Preeclampsia moderada y otros EHE.

Infecciones maternas diversas.

2. Por parto de alto riesgo, que precisa un control estricto, en lugar y hora adecuados:

Indicación materna.


a. Riesgos hemorrágicos (trombocitopenias, enfermedad de von Willebrand).

b. Previsible dificultad anestésica.

Indicación fetal.

a. Patología funicular.

b. Patología malformativa.

c. CIR, etc.

e) Indicación mixta.

Desproporción pelvifetal relativa.

Cesárea anterior.

CONDUCTA:

1. Condiciones mínimas para una inducción médica.

Las únicas condiciones para la inducción son:

Ausencia de desproporción feto - pelvica.

Posibilidades de control materno fetal estricto.

Ausencia de contraindicaciones para el procedimiento de inducción planeado (p.

ej., administración de prostaglandinas en pacientes con asma bronquial).

Ausencia de una pérdida de bienestar fetal grave.

2. Condiciones mínimas para una inducción selectiva.

En este caso, y dada la arbitrariedad de la decisión de inducir, deben exigirse las

siguientes condiciones:

Gestación a término.

Presencia de bienestar fetal comprobado.

Buen pronóstico de parto. Por tanto, deben excluirse los casos de

presentaciones anómalas, cesáreas anteriores, desproporción feto - pelvica

relativa, etc.

Condiciones locales de madurez, valoradas, si es posible, mediante el test de

Bishop modificado.

Se desaconseja la inducción en caso de un test de Bishop inferior a 7.

La paciente debe firmar el consentimiento informado.

3. Sistemática de la inducción médica.

Debe distinguirse entre los casos que se suponen desfavorables (Bishop < 7) y

favorables (Bishop ≥ 7).

1. En los casos desfavorables está indicada la utilización local de prostaglandinas

(Prepidil intracervical o Propess paracervical), que suele ser muy efectiva


(desaconsejado en caso de cesárea previa, por incremento del riesgo o rotura

uterina).

Si a las 6h de la colocación del gel de prostaglandina no se ha iniciado el parto,

puede administrarse una segunda dosis, o iniciarse un goteo oxitócico si han

mejorado las condiciones cervicales.

2. En los casos favorables puede iniciarse la inducción con una perfusión de

oxitocina, con roturas de membrana precoz.

En todos los casos, la inducción debe considerarse un parto de riesgo elevado.

Esto implica una vigilancia estricta y una monitorización biofísica continua tan

pronto como se inicie la dinámica o se instaure un goteo oxitócico.

4. Sistemática de la inducción selectiva.

Es aconsejable que la inducción se efectúe a primera hora de la mañana.

1. Dieta nula desde la noche anterior.

2. Enema antes del inicio de la inducción.

3. Goteo oxitócico con bomba de infusión, con una dosis inicial de 2 mU/ml. Esta

concentración se va doblando de 15-20 min., hasta llegar a una dinámica

efectiva (120-150 mU), lo cual se consigue con una dosificación de alrededor de

16-32 mU/min., que solo debe sobrepasarse con mucha cautela.

4. Una vez establecida la dinámica, se efectuará la amniotomía procurando un

vaciado lento y cuidadoso, pero efectivo, de la cavidad amniótica.

5. En algunos casos, puede estar indicado iniciar la inducción con la amniorrexis

artificial, esperando la aparición espontánea de contracciones, o mediante la

aplicación de un gel de prostaglandinas 4h antes del inicio de la perfusión

oxitócica.

OXITOCINA:

La oxitocina es una hormona y un neuropéptido, sintetizada por células nerviosas

neurosecretoras magnocelulares en el núcleo supraóptico y el núcleo paraventricular del

hipotálamo, de donde es transportada por los axones de las neuronas hipotalámicas

hasta sus terminaciones en la porción posterior de la hipófisis (neurohipófisis), donde se

almacena y desde donde es segregada al torrente sanguíneo.

La oxitocina se produce en la glándula

pituitaria empaquetándose en vesículas

grandes, de núcleo denso, donde se

asocia a la neurofisina I.


La neurofisina es un fragmento peptídico de una molécula proteica precursora de mayor

tamaño de la cual se deriva la oxitocina por digestión enzimático.

La secreción de oxitocina en las terminaciones neurosecretoras está regulada por la

actividad eléctrica de las células oxitócicas del hipotálamo. Estas células generan

potenciales de acción que se propagan por el axón hasta las terminales nerviosas

pituitarias; las terminales contienen gran cantidad de vesículas ricas en oxitocina que se

libera por exocitosis cuando se depolarizan las terminales nerviosas.

Vida media luego de infusión

endovenosa: 2 – 3 minutos.

Efectos cardiovasculares:

Infusión rápida de 5 – 10 UI

pueden provocar hipotensi

Efecto antidiurético:

Infusión mantenida de 40 UI/min

(puede provocar intoxicación

acuosa).

MISOPROSTOL:

Análogo sintético de la Prostaglandinas E1.

Su uso está aprobado por la FDA en gastroenterología.

Rápidamente el misoprostol se ha convertido en medicamento de elección :

- Provocar aborto.

- Maduración de cuello uterino.

- Inducción de labor de parto.

- Aborto incompleto.

- Tratamiento y prevención de la hemorragia post parto.

Dosis de administración: 25 – 50 ug de misoprostol en fondo de saco vaginal posterior

cada 6 – 8 horas.

CONTRAINDICACIONES:

Casos con contraindicación para el empleo de oxitócicos o Antecedente conocido de

hipersensibilidad a las PG.

Casos con contraindicación al parto vaginal: Antecedente de cirugía correctora de

malformación uterina, Cirugía uterina mayor.


Placenta previa o vasa previa.

Procúbito de cordón.

Situación transversa.

Desproporción céfalo-pelviana.

Peso fetal estimado > 4500 g.

Sufrimiento fetal.

Cesárea anterior corporal.

Herpes genital activo.

Anomalías estructurales pelvianas.

Cáncer invasor de cérvix.

Alteración severa del funcionamiento hepático o renal.

Enfermedad cardiovascular: insuficiencia cardíaca, HTA grave, enfermedad coronaria

Paciente gran multíparas (más de 6 partos anteriores)

Embarazo múltiple.

Antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria (salvo que se haya instituido un

tratamiento adecuado)

Rotura prematura de membranas

Antecedentes de patologías maternas: Glaucoma o aumento de la presión intraocular,

asma o bronquitis espasmódica, epilepsia

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES:

Taquisistolia.

Hipertonía.

Síndrome de hiperestimulación.

DPP.

Rotura uterina.

Embolia de líquido amniótico.

Sufrimiento fetal

BIBLIOGRAFÍA:

1. Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 2. Perez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. 3. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 4. Bolaños H. Trabajo de Parto Anormal (Distócico) [Monografía en internet]. Bogotá

[citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 8 pantallas]. Disponible desde:http://losprofesionales.net/hebol/archivos/obstetricia/parto_puerperio/parto_anormal.pdf

5. Rodríguez, E. Distocia por anomalías de las fuerzas expulsivas. [Monografía en internet] [citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 8 pantallas]. Disponible desde: http://www.fertilab.net/descargables/publicaciones/obstetricia_moderna/om_37.pdf


AUTOEVALUACIÓN

Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la III Unidad de Aprendizaje,


1. ¿En qué consisten las distocias por anomalías de las fuerzas expulsivas dinámica

uterina?

2. ¿Cuál es la etiología y complicaciones de la fase latente prolongada?

3. ¿Cuál es la tratamiento de la fase latente prolongada?

4. Explica las alteraciones de la fase activa, etiología y tratamiento

5. ¿Por qué es importante el partograma en el trabajo de parto?

6. ¿En qué consiste los protocolos de uso del misoprostol y de la oxitocina? ¿Cuáles

son sus indicaciones?


IV

U N

I D

A D

DISTOCIAS DE

PRESENTACIÓN FETAL

Y DE HOMBRO

CAPÍTULO

IV


DISTOCIA DE PRESENTACIÓN FETAL

Distocia es el antónimo de la palabra griega eutocia que significa parto normal; por tanto,

todas las causas que alteren el mecanismo normal del parto se engloban bajo este

término. Las distocias se clasifican para su estudio en: distocia por anomalías fetales, por

anomalías de las fuerzas expulsivas y por anomalías del canal del parto.

ANOMALÍAS DE PRESENTACIÓN

CEFÁLICAS DEFLEXIONADAS

En el transcurso del embarazo, la cabeza se encuentra por encima de la pelvis en una

actitud indiferente, es decir, entre la flexión y la extensión. Ya en el inicio del parto, la

barbilla del feto se aproxima al tórax (en actitud de flexión) en aproximadamente el 95%

de los casos, pero en el 5% restante la flexión no ocurre y la cabeza persiste en esa

posición extendida (en deflexión).

Constituyen manifestaciones de diferentes grados de deflexión de la cabeza y son las

presentaciones de cara, frente y bregma. La incidencia de estas presentaciones es difícil

de determinar porque la mayoría evoluciona a cefálica. Se estima que la frecuencia de las

presentaciones cefálicas deflexionadas, en general, es de 1/500 partos (Seeds and

cefalo, 1982). El nombre de cefálicas deflexionadas es porque en su etiología se señalan

todas las causas que evitan la flexión normal de la cabeza.

ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO:

Se debe realizar durante el segundo período del trabajo de parto porque muchas veces

fetos con presentaciones cefálicas deflexionadas antes de iniciar trabajo de parto o en la

primera fase del mismo se resuelven espontáneamente, pasando a presentación cefálica

de vértice a medida que descienden por la pelvis materna.


TIPOS:

Según el grado de extensión o deflexión de la cabeza fetal se nos presentan varias

modalidades:

Modalidad de cara, en la que la deflexión es máxima

Modalidad de frente, con una deflexión pronunciada

Modalidad de bregma, con un grado mínimo de deflexión

1. MODALIDAD DE CARA.

En la presentación de cara la extensión de la cabeza es máxima, se caracteriza por

la total extensión de la cabeza fetal, el occipucio alcanza la columna cervicodorsal y

el cuerpo toma la forma característica en S.

La dificultad para un parto espontáneo es superior que en

la presentación normal, pero menor que en la modalidad

de frente.

El punto de reparo (punto diagnóstico) es el Mentón y el

punto guía (referencia) es la pirámide nasal (con sus

orificios nasales), que indicará si la presentación es

anterior o posterior (las demás son muy raras),

Nomenclatura: Mentoiliaca (MI).

El diámetro que se presenta en el estrecho superior de la pelvis (diámetro de

encajameinto) es el submento bregmático, que mide 9,5 cm, por lo que el parto

vaginal es posible, pero sólo en las variedades de posición mentoanterior y en las

mentotransversas que rotan a una posición anterior. Juntas representan el 70% de

estas variedades de posición.

Cuando la cara se encuentra muy hinchada (cosa habitual durante el parto) es

frecuente confundirla con una presentación de nalgas. Para que el parto sea posible,

la cara debe mirar hacia arriba (modalidad anterior). En las variedades posteriores

existe una indicación absoluta de cesárea.

Su etiología puede ser por causas maternas (durante el parto, estrechez pelviana,

multiparidad, oblicuidad del útero, oblicuidad del útero y tumoraciones), fetales

(acráneos, anancefalia, meningocele, bocio congénito y vicios de conformación de la

columna) y causas ovulares (circulares de cordón, hidramnios y placenta previa).

VARIEDADES:

1. Mento anterior.

2. Mento posterior.


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza por palpación y tacto. Se puede sospechar mediante las

maniobras de Leopold, pero la confirmación se hace mediante estudio imagen

ecográfico y tacto vaginal; este último permite palpar una presentación blanda en

donde se sienten las estructuras de la cara. Cuando está comenzando el trabajo de

parto, es fácil de confundir con la presentación podálica franca y sentir el orificio anal

como si fuera la boca y los glúteos como los pómulos. Si la presentación se

encuentra alta, al palpar el dorso hacia abajo caen en un vacío que separa el dorso

del occipital llamado “golpe de hacha”. Al tacto vaginal, cuando existe un grado de

dilatación, prominencias frontales separadas por la sutura metópica, los ojos, la nariz,

la boca y el mentón que da la variedad de posición.

Para establecer el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta que el ano tiene

tono esfinteriano, mientras que la boca no, y se encuentra ubicado en línea con las

tuberosidades isquiáticas, mientras que la boca y las prominencias malares forman

un triángulo.

En estos casos, el estudio radiológico, el ultrasonido, la palpación y la auscultación

abdominal ayudan a aclarar el diagnóstico.

En general, el parto vaginal ocurre entre el 60% y el 80% de los casos y los recién

nacidos presentan frecuentemente un gran edema facial que se resuelve durante las

primeras 24 a 48 horas de nacido (Duff, 1981).

2. MODALIDAD DE FRENTE.

El diámetro que se presenta en el estrecho superior es el

occípitomentoniano, que mide como promedio 13,5 cm a

término, y el punto de reparo es la nariz y la línea de

orientación de la sutura metópica. En estos casos, el parto

vaginal es imposible a menos que el feto sea muy pequeño

o la pelvis gigante.

Las causas que determinan la presentación de frente son: Maternas (multiparidad,

estrechez pelviana relativa, pelvis platipeloide, malformaciones uterinas (tumores,

alteraciones de la posición del útero grávido), fetales (malformaciones fetales:

tumores, anencefalia, macrosomia, feto pequeño) y ovulares (polihidramnios,

embarazo múltiple.


DIAGNÓSTICO

Se confirma por medio del tacto vaginal, cuando existe un grado de dilatación

cervical, se palpa la frente fetal en el centro de la pelvis, en la línea media del canal

de parto se palpa la fontanela anterior, el extremo anterior de la sutura biparietal, la

sutura medio frontal y la nariz, lateralmente se palpa las prominencias frontales, los

arcos preciliares y los ojos.

La Nomenclatura: Nasoliaca (NI)

Es la modalidad más difícil para que el parto se resuelva de forma natural y debido a

su alta morbilidad materno-fetal, la conducta obstétrica es realizar una cesárea en el

momento en el que se diagnostique.

3. MODALIDAD DE BREGMA.

Modalidad de presentación denomina de Sincipucio o de Bregma.

Constituye el menor grado de deflexión de la presentación. La fontanela anterior o

bregma ocupa el centro de la pelvis.

El diámetro que se presenta es el occípitofrontal, que mide como promedio 12 cm a

término y el punto de reparo es la fontanela anterior, el bregma. El diámetro de

orientación es la sutura sagital y la sutura metópica.

Las causas más frecuentes se relacionan con pequeño volumen de la cabeza fetal

por ello la mayor frecuencia se presenta en prematuros y en gemelos.

DIAGNÓSTICO

Se realiza por el tacto vaginal, siendo característico encontrar: la fontanela anterior

se palpa en el centro del canal del parto y la forntanela menor es difícil y a veces

imposible de palpar. En estos casos el parto vaginal también es imposible, a menos

que se reúnan las mismas condiciones mencionadas anteriormente. Estos dos

últimos tipos de presentación se practica, aunque hay que tener en cuenta que se

pueden encontrar estas formas de presentación como etapa intermedia en la

evolución hacia la flexión completa (vértice) o hacia la deflexión completa (cara), lo

que hace posible el parto vaginal.

En ella el parto vaginal es factible pero más prolongado, por lo que debe dejarse

evolucionar espontáneamente. En ellas son frecuentes las intervenciones obstétricas

(vacuo, fórceps o espátulas) para abreviar el periodo de expulsivo.


OCCÍPITO POSTERIORES

La expulsión en occípito posterior se presenta en menos del 5% de los partos a término

porque, en la mayoría de los casos, ocurre la rotación espontánea a una variedad anterior

y cursan con un parto normal en occípito púbica. Entre los factores asociados a la

persistencia en occípito posterior se encuentran: baja estatura, fetos de gran tamaño,

estrechez pélvica y anestesia conductiva (Holmberg et al, 1977). Las complicaciones más

frecuentes de la expulsión en esta posición son el descenso prolongado y la detención

del descenso. Hay que pensar en esta posibilidad siempre que la cabeza fetal

permanezca a nivel del primer o segundo plano de Hodge durante los últimos centímetros

de dilatación cervical, sospecha que debe aumentar si la cabeza persiste en estos planos

una vez que la dilatación está completa. La falta de descenso suele atribuirse a una

dilatación cervical incompleta porque puede existir un reborde cervical anterior

persistente que no desaparece a pesar de las contracciones uterinas eficaces; sin

embargo, este borde es más bien la consecuencia y no la causa de la anomalía.

Del grupo que no rotan espontáneamente, la gran mayoría de los casos lo harán con

rotación digital. Esto deja un pequeño porcentaje de casos que ocasionarán distocia y

que se deben tratar mediante rotación instrumental o bien extracción en posterior.

Para la rotación instrumental se puede utilizar un fórceps rotador tipo Leff o una sola

rama de cualquier fórceps, que se introduce de arriba hacia abajo en el lado opuesto de

la pelvis materna y con el segundo y tercer dedo se hace rotar la rama hacia arriba,

bordeando la sínfisis púbica y desplazándola por encima de la oreja fetal. La presentación

suele rotar cuando la rama se encuentra por debajo de la sínfisis (Escaramilla and

Carlan, 1991). En caso de que la rotación manual e instrumental fracasen, se debe

proceder a la extracción en posterior con fórceps de tracción en el eje tipo DeWees,

Hawks-Dennen, etc.

Occípito-transversas

Aunque la mayoría rotan a variedad anterior espontáneamente o con rotación digital, las

transversas detenidas ocasionan distocia. En estos casos, la rotación digital es aún más

fácil y su fracaso se debe a que se trata de una pelvis platipeloide o una cabeza

profundamente encajada y moldeada. Ante esta eventualidad se puede realizar la

rotación instrumental a variedad anterior, en caso de fracaso se puede intentar la rotación

a posterior o bien la extracción en transversa u oblicua. El fórceps más recomendable en

estos casos es el Kielland.


DISTOCIA DE HOMBROS

Patología que ocurre cuando el descenso del hombro anterior es obstruido por la sínfisis

del pubis o, en un pequeño número de casos, cuando el hombro posterior es obstruido

por el promontorio.

La distocia de hombros se produce cuando,

tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la

progresión del parto. Algunas veces se llega

a completar, en mayor o menor grado, la

rotación externa, pero nunca se produce el

descenso con el desprendimiento de los

hombros, aun si se utilizan las maniobras

habituales de asistencia.

Hay otras definiciones, de la distocia de hombros, en las que se utilizan límites

temporales de intervalo en que se deben de desprender estos, pero el problema queda

mejor encuadrado con la definición anterior.

Su frecuencia es baja, aún más en la obstetricia actual, en la que se prodigan las

cesáreas, por lo que suele ocurrir en menos del 1 % de los partos, pero es una distocia

grave, con morbilidad materna y/o fetal, en más del 30 % de los casos en que se

produce. Las frecuencias publicadas, entre otros factores, están influidas por la definición

que se aplica. Las frecuencias de morbilidad fetal son más homogéneas en un 1 a 2 ‰

de partos. Quizás su frecuencia sea algo mayor en multíparas.

VARIEDADES

La alteración mecánica se produce cuando con la expulsión de la cabeza los hombros no

se introducen en el canal del parto, en una situación de desequilibrio entre los diámetros

pélvicos y el diámetro bisacromial.

El problema puede afectar a cualquiera de los hombros o a ambos, por lo que distinguen

tres variedades:

Distocia de hombro anterior, la más frecuente

Distocia de hombro posterior, la más rara

Distocia bilateral, la más grave pero es excepcional.


EL DIAGNÓSTICO

Una vez que sale la cabeza fetal el resto del cuerpo queda atrapado y no sale con las

maniobras normales de parto eutócico.

Se observa que la cabeza fetal se retrae contra el periné y no hace la rotación externa, lo

que se ha llamado el signo de la tortuga.

ETIOLOGÍA:

La distocia de hombros ocurre por:

1. Desproporción feto – pélvica: el tamaño fetal y la capacidad pélvica materna no es

adecuada.

2. Edad gestacional mayor o igual a 42 semanas.

3. Diabetes mal controlada.

4. Peso materno mayor de 90 kg.

5. Antecedentes de feto macrosómicos

6. Fetos macrosómicos: ponderado mayor de 4 000 g

7. Distocia de hombros

8. Feto masculino

MORBILIDAD MATERNA:

La morbilidad materna obedece, casi siempre, al uso de maniobras obstétricas poco

adecuadas:

Una amplia episiotomía no parece ser de ayuda para la solución del problema, que es

óseo, mientras se asocia con pérdidas importantes de sangre. Solo se justificaría si se

necesita recurrir a maniobras de manipulación interna.

La sinfisiotomía ha sido preconizada en casos muy graves, y puede acompañarse de

desgarros vesicales y uretrales, inestabilidad de la pelvis e infecciones locales. En

nuestro medio, si se puede recurrir a la histerotomía no se rusticaría.

La rotura uterina es excepcional y se explica habitualmente por la presencia de

cicatrices uterinas por miomectomias o cesáreas anteriores.

MORBILIDAD FETAL:

Las lesiones fetales, que mantienen una morbilidad a largo plazo, ocurren en sólo un 10

% de las distocias de hombros. El 90 % de la morbilidad inmediata se soluciona en los

primeros 12 meses. La morbilidad no se relaciona con la experiencia del asistente.


La morbilidad fetal tiene dos orígenes:

1. Traumatismos mecánicos:

Las lesiones mecánicas fetales afectan al segmento fetal anterior del feto, por lo que

es importante el establecer claramente la posición, pues las lesiones que concurren

sobre la zona posterior no serían imputables a maniobras obstétricas externas sino a

la propia dinámica del parto.

FRACTURA DE CLAVÍCULA:

Las fracturas de clavícula se producen por la

manipulación, en especial en aquellas maniobras

en las que se ejerce una acción directa sobre las

mismas, en los intentos de rotación de los

hombros. Algunas se provocan como instrumento

para resolver la distocia. Suelen cicatrizar sin

secuelas.

FRACTURA DE HÚMERO

Las fracturas de húmero son más

frecuentes cuando se hacen maniobras

para la extracción del hombro posterior.

La detección precoz y el tratamiento

permiten igualmente la cicatrización sin

secuelas.

DISLOCACIÓN CERVICAL:

La dislocación cervical es el resultado de

manipulaciones bruscas e intensas de

tracción de la cabeza fetal, que nunca se

deben de realizar. La lesión se sigue de la

muerte fetal.


LESIONES DEL PLEXO BRAQUIAL

Las lesiones del plexo braquial tienen diferente gravedad en cuanto al grado de

lesión, del simple estiramiento a la avulsión, así como de extensión, afectando

todo el plexo braquial, o solo algunas raíces.

La más frecuentes son:

a) la parálisis de Erbs, por lesión de

C5 y C6

b) La parálisis de Klumpke, la lesión

es de C8 y T1

c) Hay lesiones más polimorfas

desde C5 a T1, incluso con

avulsión de mayor o menor de

todo el plexo.

PRONÓSTICO: Las lesiones del plexo braquial que se producen sin distocia de

hombros, incluso en cesáreas, es peor que las que surgen durante el tratamiento

de la distocia de hombros.

2. Hipoxia fetal, con sus secuelas neurológicas y de otros órganos, relacionada con la

condición previa del feto y el tiempo en que trata de resolverse la distocia.

FACTORES DE RIESGO DE DISTOCIA DE HOMBROS:

Los factores de riesgo son los relacionados a:

1. Macrosomía fetal: Crecimiento fetal aumentado, ponderado mayor a 4000 grs.

- Obesidad materna y /o Ganancia ponderal excesiva en la gestación.

- Diabetes

- Postérmino

2. Incompatibilidad pélvica: pelvis con diámetros reducidos.

- Estenosis pélvica

- Baja talla de la madre

- Defectos de la marcha de la madre.

LA PREVENCIÓN DE LA DISTOCIA:

La macrosomía fetal es el factor de riesgo más relevante, su valor en la prevención de la

distocia de hombros es bajo, pues la estimación ecográfica del peso fetal, tiene un error

medio de ± 8 % en la gestación a término, pero con fetos grandes supera el 12 %, y


aunque la precisión se puede mejorar si se incluyen los datos clínicos relacionados con la

macrosomía, los errores medios se mantiene aún próximos al 10 %.

Las relaciones de la macrosomía fetal con la distocia de hombros, están claras, pues la

frecuencia aumenta con el peso fetal, pero el 60 % de estas distocias se producen en

fetos de menos de 4000 gr. La distocia de hombros ocurre en un 3 % de los fetos de

4000 g. afectando al 25 % de los que superan los 4500g.

El valor pronóstico de la macrosomía es mayor si es debida a la diabetes, así con pesos

fetales semejantes la distocia de hombros es el doble frecuente en el caso de diabetes

materna.

El antecedente de distocia de hombros en un parto anterior es otro marcador de valor,

pero la distocia solo se repite en un 10 %. Tomando como eje fundamental la

macrosomía fetal en la prevención de la distocia de hombros, esta prevención se reduce

en 2 puntos:

1. La profilaxis de la macrosomía: Ajustando las dietas de las pacientes obesas,

evitando ganancias ponderales excesivas y controlando adecuadamente todas las

formas de diabetes.

2. Aplicación estricta de la tocurgia vaginal, pues más del 50 % de los casos ocurren

tras intervenciones tocúrgicas: Fórceps o Ventosa.

EL TRATAMIENTO:

Se han propuesto numerosas maniobras, así como varios protocolos, pero existen unas

recomendaciones generales comunes son:

Evitar el pánico (¡ Que difícil ¡) y reclamar ayuda

Entrenamiento de todo el personal en esta Urgencia

Disponibilidad inmediata de un obstetra, Anestesista, pediatra y dos ayudantes.

Que la parturienta deje de empujar

No realizar ninguna presión fúndica (Kristeller). No efectuar ninguna tracción ni

manipulación inadecuada, pues tanto la presión fúndica como la tracción inadecuada,

impactan más los hombros y aumentan así el diámetro bisacromial, por lo que

dificultan la solución.

Analizar la situación estática existente:

- Grado de desprendimiento de la cabeza (marca la gravedad)

- Posición fetal (indica el sentido de las presiones externas a realizar y permite

analizar el origen de la morbilidad, si se produce)

- Facilidad de la rotación de los hombros ( marca la gravedad)

- Grado de enclavamiento y descenso de ambos hombros


La estrategia de actuaciones dependería de la situación:

Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la cabeza con una

rotación parcial de los hombros, sería una forma de mejor solución que respondería

casi siempre a las maniobras de primer nivel. La morbilidad fetal y materna seria

excepcional.

Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación, incluso es difícil

conseguirla con una ayuda manual, y se muestra el signo de “la tortuga”(retracción

de la cabeza hacia el periné), el problema es más grave, seguramente las maniobras

de primer nivel fracasen y la solución necesitará que nos preparemos para realizar

pronto las maniobras de segundo nivel. La morbilidad fetal y materna serian notables

Si la expulsión de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de la boca fetal, la distocia

es muy grave, por lo que deben de ir realizándose los preparativos de las maniobras

de tercer nivel.

Una vez que se hace el diagnóstico, el manejo debe ser rápido y delicado para evitar

lesiones como la parálisis del plexo braquial, daño neurológico o fracturas de clavícula.

Se han descrito muchas maniobras para el manejo de las distocias de hombros, lo ideal

es estar preparado con una secuencia de medidas y maniobras que son las siguientes:

I. MANIOBRAS DE PRIMER NIVEL:

Son manipulaciones externas que tratan de modificar la estática (dimensiones) y la

dinámica (posiciones) de la pelvis y del feto.

a) MANIOBRA DE MCROBERTS:

Es la elección primera y su aplicación, junto a la presión suprapúbica suele

solucionar el 60 % de las distocias de hombros. Su eficacia se ve favorecida si se

completa la rotación externa.

La maniobra consiste en provocar una

hiperflexión de las caderas de las

gestantes bien con su propia colaboración

o con la de dos ayudantes.

La modificación pélvica que produce es la

apertura del ángulo lumbosacro, con

aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que

facilita el descenso del hombro posterior. No

produce modificaciones apreciables en los

diámetros de la pelvis en ningún nivel.


b) MANIOBRA DE MANZZATI:

Se realiza de forma simultánea a la

maniobra anterior, mientras el asistente

tracciona suavemente hacia abajo de la

cabeza, de la forma habitual, un ayudante

realiza una presión suprapúbica sobre el

hombro anterior, de forma oblicua, en

sentido posteroanterior del tórax fetal, pues

esta presión no solo fuerza el

desacabalgamiento de este hombro de la

sínfisis del pubis, sino también disminuye

el diámetro bisacromial.

El 60 % de las distocias de hombros se solucionan con estas dos maniobras, que

raramente resultan en morbilidad fetal. La realización de una episiotomía no

aumentaría la eficacia de estas maniobras, por lo que su indicación se fue la que se

estableció en la expulsión de la cabeza.

II. MANIOBRAS DE SEGUNDO NIVEL:

Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar la estática (dimensiones) o

la dinámica (posiciones) del feto.

a) MANIOBRA DE RUBIN II - WOODS:

Rotación manual de los hombros, para que se

orienten mejor en las dimensiones mayores de la

pelvis, tratando de descabalgar el hombro

anterior de la sínfisis del pubis, permitiendo

obtener el nuevo hombro anterior cuando se ha

finalizado la rotación.

b) MANIOBRA DE JACQUEMIER:

Extracción del hombro posterior.

Evidentemente ha recibido otros nombres con

los americanos, que la denominan la maniobra

de Barnum.

La extracción del hombro posterior disminuye

en unos 2 cm.


El diámetro bisacromial y unos 2,5 cm. el perímetro axiloacromial, unas

reducciones que variarían de forma proporcional al tamaño fetal, por lo que suele

ser una maniobra de segunda intención muy eficaz para solucionar una distocia

de hombros, aunque su ejecución no está exenta de cierta morbilidad, fracturas

de clavícula y fracturas de húmero (en menos del 5 %), raramente ocurren

parálisis braquiales.

c) MANIOBRA DE GASKIN:

Bruner trató 82 casos consiguiendo, sin otras

manipulaciones, que el 83 % de los casos se

resolvieran sin morbilidad significativa materna o

fetal. Se trata de colocar a la parturienta sobre

una superficie en posición inversa, apoyándose

sobre sus manos y sus rodillas.

III. MANIOBRAS DE TERCER NIVEL:

a) FRACTURA DELIBERADA DE LA CLAVÍCULA FETAL

Realizada manualmente, mediante la presión digital sobre alguna de las

clavículas, usualmente presionando la clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis,

lo que reduce el diámetro bisacromial y suele permitir la extracción de los

hombros. La morbilidad de esta fractura es escasa pero conlleva un riesgo

adicional de parálisis del plexo braquial, que si es más preocupante. La

cleidectomia, en la que instrumentalmente se provoca la rotura o desarticulación

de la clavícula, debe reducirse a situaciones en los que el feto esté ya muerto.

b) MANIOBRA DE ZAVANELLI: Es la más espectacular por que supone la

reintroducción de la cabeza en el canal del parto y la extracción fetal mediante

cesárea. Su primera ejecución fue a finales de los años 70s, pero no fue difundida

formalmente hasta los años 80s.

Existen publicados, con éxito en

numerosos casos, probablemente otros

muchos intentos fracasados no se han

publicado, y también hay casos en los que

se describe la enorme dificultad y la

morbilidad subsiguiente.


Sería una maniobra extrema, quizás como

primera consideración en aquellos casos

en que el desprendimiento de la cabeza

fetal es parcial y apenas alcanza a que se

vea la boca, cuando la relajación uterina, la

reposición y la extracción mediante

cesárea podría ser los menos traumáticos

para el feto y para la madre.

La tocólisis con b-miméticos o con nifedipina sería importante.

c) SINFISIOTOMIA:

Descrita y realizada en especial en la obstetricia

heroica del mundo en desarrollo, conlleva una

morbilidad materna pélvica que necesita cuidados

ortopédicos para evitar secuelas, y también la

posibilidad de lesiones del cuello vesical.

d) HISTEROTOMÍA: Con la manipulación superior de los hombros

BIBLIOGRAFÍA:

1. Cunningham, M.y otros Obstetricia Williams. 22a ed. Masson. Barcelona; 2006 2. Pacheco, J. Ginecología y Obstetricia. 1ra ed. MAD Corp. S.A. Lima; 1999 3. Pérez, A. Obstetricia. 3ra ed. Mediterráneo. Chile; 1999. 4. Schwarcz, Obstetricia. 5ta ed. El Ateneo. Buenos Aires; 2005 5. Taber Ben – Zion. Urgencias en Obstetricia y Ginecología. 2da ed. Editorial Médica

Panamericana. Buenos Aires; 1995. 6. Bolaños H. Trabajo de Parto Anormal (Distócico) [Monografía en internet]. Bogotá

[citada 2011 Setiembre 02]. [Alrededor de 8 pantallas]. Disponible desde:http://losprofesionales.net/hebol/archivos/obstetricia/parto_puerperio/parto_anormal.pdf

7. JJ. Santonja Lucas, Distocia de hombro. [Monografía en internet]. [citada 2011

Setiembre 02]. [Alrededor de 10 pantallas]. Disponible desde: http://mimosytta.files.wordpress.com/2009/11/distociahombros.pdf

http://mimosytta.files.wordpress.com/2009/11/distociahombros.pdf


AUTOEVALUACIÓN

Luego de haber revisado los contenidos correspondientes a la IV Unidad de Aprendizaje,


1. ¿En qué consisten las anomalías de presentación fetal?

2. ¿Cuáles son las principales distocias de presentación cefálica fetal?

3. Elabore un cuadro comparativo de las distocias de presentación fetal: Cara, frente y

bregma.

4. ¿En qué consisten las anomalías de occipito posterior persistente, etiología y

complicaciones y tratamiento.

5. ¿En qué consiste la distocia de hombros y cuál es su etiología?

6. Elabore un cuadro comparativo clasificando las maniobras empleadas en la distocia

de hombros.

ASIGNATURA: OBSTETRICIA III - files.uladech.edu.pefiles.uladech.edu.pe/docente/32932038/Obstetricia III/2014_01/TEXTO... · Distocia de hombro 88 Autoevaluación 89. Versión 01 Página

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