I. DEFINISI Asidosis metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar- benar menjadi asam. Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah karbondioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam urin. Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa berlebihan jika tubuh terus menerus menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma. Asidosis metabolik adalah suatu keadaan terjadi peningkatan keasaman di dalam darah yang disebabkan oleh berbagai keadaan dan penyakit tertentu dimana tubuh tidak bisa mengeluarkan asam dalam pengaturan keseimbangan asam basa. Hal ini penting untuk menjaga keseimbangan fungsi sistem organ tubuh manusia. Ginjal dan parumerupakan dua organ yang berperan penting dalam pengaturan keseimbangan ini. Untuk mempertahankan pH antara
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
I. D E F I N I S I
Asidosis metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan,
ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan
keasaman melampaui sistem penyangga pH , da r ah akan bena r -bena r
men j ad i a s am. Se i r i ng dengan menurunnya pH da rah , pernafasan
menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk
menurunkan ke l eb ihan a sam da l am da rah dengan ca r a
menurunkan j umlah ka rbond ioks ida . Pada a k h i r n y a , g i n j a l
j u g a b e r u s a h a m e n g k o m p e n s a s i k e a d a a n t e r s e b u t d e n g a n
c a r a menge lua rkan l eb ih banyak a sam da l am u r in . Te t ap i
kedua mekan i sme t e r s ebu t b i s a berlebihan jika tubuh terus menerus
menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir
dengan keadaan koma.
Asidosis metabolik adalah suatu keadaan terjadi peningkatan keasaman di
dalam darah yang disebabkan oleh berbagai keadaan dan penyakit
tertentu dimana tubuh tidak bisa mengeluarkan asam dalam pengaturan
keseimbangan asam basa. Hal ini penting un tuk men j aga
ke se imbangan fungs i s i s t em o rgan t ubuh manus i a . G in j a l dan
pa ru merupakan dua organ yang berperan penting dalam pengaturan
keseimbangan ini. Untuk mempertahankan pH antara 7,38-7,42, tubuh
menetralkan dan membuang kuantitas volatile acid (dari pembakaran
selular karbohidrat dan lemak) dan nonvolatile acid (hasil metabolisme
protein). Asam-asam tersebut di buffer segera setelah diproduksi,sehingga akan
mencegah perubahan pH secara mendadak. Sistem buffer yang
pokok d a l a m t u b u h a d a l a h p r o t e i n d a n f o s f a t d a l a m
k o m p a r t e m e n i n t r a s e l u l e r , s i s t e m bikarbonat-asam karbonik
dalam kompartemen ekstra seluler, dan hemoglobin di dalam sel darah
merah. Dalam praktek sehari hari di klinik, sistem bikarbonat-asam
karbonik dipakai un tuk ana l i s i s , ka r ena dengan mudah komponen
bag i an dapa t d iuku r . Sebag i an be sa r diagnosis gangguan asam
basa dapat ditegakan dengan data laboratorium, seperti pH, PCO2,
konsentrasi bikarbonat natrium (biknat), klorida urin, dan perhitungan
kesenjangan anion. Walaupun demikian, untuk akurasi diagnosis, data
laboratorium harus dikaitkandengan klinik pasien. Kelainan komponen
respirasi ditentukan oleh pengukuran PCO2 arterial, kadar dibawah 40
mmHg menunjukan terjadinya ventilasi pulmonary yang berlebihan
dankadar diatas 40 mmHg menunjukan keadaan hipoventilasi. Apakah
perubahan ventilasi d i s ebabkan o l eh ke l a inan p r ime r ( a s i dos i s
a t au a lka lo s i s r e sp i r a to r i k ) a t au ak iba tkompensa s i gangguan
me tabo l i k ( a s i dos i s a t au a lka lo s i s me t abo l i k ) t e rgan tung
da r i penilaian klinik. Komponen metabolik dievaluasi dengan
pengukuran CO2 content atau CO2 combining power. Sua tu pe rubahan
konsen t r a s i b ika rbona t dapa t me rupakan kelainan metabolik
primer atau sekunder akibat kelainan respirasi.
II. E T I O L O G I
Asidosis metabolik dapat disebabkan oleh beberapa penyebab umum seperti
:
1. Kegagalan ginjal untuk mengekresikan asam metabolik yang
normalnya dibentuk dalam tubuh.
2. Pembentukan asam metabolik yang berlebihan dalam tubuh.
3. Penambahan asam metabolik ke dalam tubuh melalui makanan.
4 . Keh i l angan ba sa da r i c a i r an t ubuh ( f aa l ) .
Asidosis di tubulus ginjal terjadi akibat dari gangguan ekskresi ion hidrogen atau
reabsorbsi bikarbonat oleh ginjal ataukedua-duanya. Gangguan reabsorbsi
bikarbonat di tubulus ginjal menyebabkan hilangnya b ika rbona t da l am u r in
a t au ke t i dakmampuan mekan i sme sek re s i h id rogen d i t ubu lus
g in j a l un tuk mencapa i kea saman u r i n yang no rma l
menyebabkan eks r e s i u r i n yang alkalis.
A. Diare
Dia re be r a t me rupakan penyebab a s idos i s yang pa l i ng
s e r i ng . Penyebabnya ada l ah hilangnya sejumlah besar natrium bikarbonat
melalui feses karena sekresi gastrointestinal yang secara normal mengandung
sejumlah besar bikarbonat dan diare ini menyebabkanhilangnya ion
bikarbonat dari tubuh. Bentuk asidosis metabolik ini berlangsung berat dan dapat
menyebabkan kematian terutama pada anak-anak .
B. Diabetes Melitus (DM)
Diabe t e s me l i t u s d i s ebabkan o l eh t i dak adanya s ek re s i
i n su l i n o l eh pank rea s yang menghambat penggunaan glukosa dalam
metabolisme. Hal ini terjadi karena adanya pemecahan lemak menjadi
asam asetoasetat dan asam ini dimetabolisme oleh jaringan u n t u k
m e n g h a s i l k a n e n e r g i , m e n g g a n t i k a n g l u k o s a . P a d a D M
y a n g b e r a t k a d a r a se toa se t a t da l am da rah men ingka t s anga t
t i ngg i s eh ingga menyebabkan a s idos i s metabolik yang berat.
C. Penyerapan Asam
Ja r ang s eka l i s e jumlah be sa r a sam d i s e r ap da r i makanan
no rma l akan t e t ap i a s i dos i s me t abo l i k yang be ra t kadang -
kadang dapa t d i s ebabkan o l eh ke r acuan a sam t e r t en tu antara lain
aspirin dan metil alkohol.
[1,2,3]
D. Gagal Ginjal Kronis
Saat fungsi ginjal sangat menurun terjadi pembentukan anion
dari asam lemak dalam c a i r a n t u b u h y a n g t i d a k e k s r e s i k a n
o l e h g i n j a l . S e l a i n i t u p e n u r u n a n l a j u f i l t r a s i glomerulus
mengurangi eksresi fosfat dan NH 4+ yang mengurangi jumlah
bikarbonat. Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu
untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah
asam yang normal bisa menyebabkan asidosis j i ka g in j a l t i dak
be r fungs i s eca r a no rma l . Ke l a inan fungs i g in j a l i n i d ikena l
s ebaga i a s i dos i s t ubu lus r ena l i s , yang b i s a t e r j ad i pada
pende r i t a gaga l g in j a l a t au pende r i t a dengan kelainan yang
mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam
III. PATOGENESIS
Pada keadaan normal, pH darah dipertahankan dalam rentang yang
sempit (7,35-7,45) agar sel tubuh dapat bekerja dengan baik. Ini dimungkinkan
dengan adanya sistem buffer yang dibantu mekanisme kompensasi dan
koreksi fisiologis oleh paru-paru dan ginjal. B i l a pH da rah
men ingka t da r i no rma l d i s ebu t a l ka l emia dan s eba l i knya pH
da rah menurun disebut asidemia. Sedangkan istilah “osis” (asidosis atau
alkalosis) merupakan proses yang menyebabkan perubahan kadar asam
atau basa dalam darah (asidemia ataualkalemia). Demikian juga, istilah
“osis” tidak selalu berarti ada perubahan pH darah. Misalnya, pada asidosis
metabolik tidak selalu ada asidemia. Karena penumpukan asam dapat
dinetralisir oleh sistem buffer yang dibantu mekanisme kompensasi dan
koreksi oleh paru-paru dan ginjal.
Dari persamaan Henderson-Hasselbalch:
Terlihat pH dipengaruhi oleh rasio kadar bikarbonat (HCO 3-) dan asam
karbonat darah( H2CO3) sedangkan kadar asam karbonat darah
dipengaruhi oleh tekanan CO 2 darah (pCO2). Bila rasio ini berubah, pH
akan naik atau turun.
Penurunan pH darah di bawah normal yang disebabkan
penurunan kadar bikarbonat darah disebut asidosis metabolik. Sebagai
kompensasi penurunan bikarbonat darah, akan dijumpai pernafasan
cepat dandalam (pernafasan Kussmaul) sehingga tekanan CO2 darah menurun
(hipokarbia). Selain itu ginjal akan membentuk bikarbonat baru
(asidifikasi urine) sehingga pH urine akan men j ad i a s am.
Penu runan kada r b ika rbona t da r ah b i s a d i s ebabkan o l eh
h i l angnya b i k a r b o n a t d a r i d a l a m t u b u h ( k e l u a r m e l a l u i
s a l u r a n c e r n a a t a u g i n j a l ) a t a u p u n disebabkan oleh penumpukan
asam-asam organik, baik endogen maupun eksogen, yang menetralisir
pH = pK + log HCO3 - H2CO3
bikarbonat. Berdasarkan hukum elektroneutral, jumlah kation harus
sama dengan j umlah an ion da l am sa tu l a ru t an , pada a s idos i s
me t abo l i k d i mana t e r j ad i penurunan kadar bikarbonat plasma
akibat penumpukan asam organik dalam plasma (anion yang tidak terukur
meningkat), dijumpai kadar klorida darah normal. Keadaan ini d i s ebu t
a s i dos i s me t abo l i k dengan an ion gap (ke sen j angan an ion )
men ingka t a t au asidosis metabolik normokloremia. Sebaliknya bila
asidosis metabolik terjadi karena penu runan kada r b ika rbona t
p l a sma ak iba t h i l angnya b ika rbona t da r i t ubuh , akan dijumpai
peninggian kadar klorida darah. Ini disebut dengan asidosis metabolik
dengan anion gap (kesenjangan anion) normal ataupun asidosis metabolik
hiperkloremia. Anion gap (kesenjangan anion) dihitung dengan cara
mengurangi kadar natrium darah dengan jumlah bikarbonat dan klorida
darah.
Normalnya an t a r a 8–16 mEq /L . Ka rena i t u pemer ik saan kada r
k lo r i da da r ah , d i s amp ing kada r b ika rbona t dan na t r i um da rah
d ipe r l ukan un tuk membedakan kedua j en i s a s i dos i s metabolik
tersebut di atas.
Pada diet normal, ginjal harusnya mengeluarkan 40-60 mEq ion hidrogen
(H+) untuk mencegah asidosis. Pada gagal ginjal, gangguan kemampuan ginjal
untuk mengekskresikan ion H+ mengakibatkan asidosis sistemik disertai
penurunan kadar bikarbonat (HCO3-) dan pH plasma. Kadar HCO3
- menurun
karena digunakan untuk mendapat H+. Ekskresi ion amonium (NH4+) merupakan
mekanisme utama ginjal dalam usahanya mengeluarkan H+ dan pembentukan
kembali HCO3- (sebab mekanisme ini memungkinkan perubahan de novo HCO3
-
baru dan bukan hanya reabsorbsi HCO3- terfiltrasi ke dalam cairan ekstraseluler).
Pada gagal ginjal, ekskresi NH4+ total berkurang karena berkurangnya
jumlah nefron. Ekskresi fosfat merupakan mekanisme lain untuk mengekskresi H+
dalam bentuk asam yang dapat difiltrasi (yaitu, H+ yang didapat fosfat). Namun,
Anion gap = Na+ - (HCO3¯ + Cl¯).
kecepatan ekskresi fosfat ditentukan kebutuhan untuk mempertahankan fosfat
bukan untuk mempertahankan keseimbangan asam dan basa. Pada gagal ginjal,
fosfat cenderung tertahan dalam tubuh karena berkurangnya massa nefron dan
karena faktor-faktor yang berkaitan dengan metabolisme kalsium. Retnsi sulfat
dan anion organik lainnya juga berperan dalam penurunan HCO3-. Kadar
bikarbonat serum biasanya stabil pada sekitar 18-20 mEq/L (asidosis sedang).
IV. PATOFISIOLOGI
Asidosis metabolik terjadi ketika terdapat peningkatan produksi asam
nonvolatile atau hilangnya bikarbonat dari tubuh sebagai mekanisme
keseimbangan asam-basa atau ketika mekanisme pengasaman ginjal terganggu.
Dalam kondisi pola makan dan metabolisme normal, rata-rata produksi
asam bersih adalah 1 mmol / kg per hari pada orang dewasa 6 dan 1-3 mmol / kg
per hari pada bayi dan anak. Kelainan pada metabolisme perantara, seperti yang
yang terjadi dalam sintesis asam laktat atau ketogenesis, dan pencernaan zat yang
dimetabolisme menjadi asam organik, seperti metanol atau etilen glikol, dapat
meningkatkan produksi asam beberapa kali lipat.
Untuk menjaga keseimbangan asam-basa normal, setiap hari para tubulus ginjal
harus menyerap kembali kuantitatif yang disaring HCO3- (4.500 mmol) dan
mensintesis cukup HCO3- untuk menetralkan beban asam endogen. Sebagian besar
(80-85%) dari HCO3- diserap dalam tubulus proksimal melalui NHE3 isoform
(90%) dari pertukaran Na+/H+ dan proton pemindahan ATPase (H+ATPase; 10%).
Karbonat anhidrase II (CA II) dalam tubulus proksimal memfasilitasi pemecahan
dari H2CO3 di sitosol menjadi H+ dan HCO3- sehingga memungkinkan sekresi
proton ke dalam lumen. HCO3- yang terbentuk keluar sel melalui electrogenic
basolateral Na+ / HCO3- cotransporter, SLC4A4 (juga dikenal sebagai kNBCe1).
CA IV meningkatkan disosiasi dari H2CO3 luminal menjadi CO2 dan H2O, yang
mencegah penumpukan gradien proton yang akan memperlambat proses tersebut.
Faktor utama reabsorbsi HCO3- termasuk konsentrasi HCO3
- luminal, pH luminal,
laju aliran luminal, tekanan parsial peritubular CO2 (pCO2), serta luminal dan
peritubular konsentrasi angiotensin II. Penurunan atau tidak adanya aktivitas CA
II atau CA IV atau mutasi pada gen SLC4A4, menyebabkan gangguan HCO3-
reabsorpsi dan karena itu dapat menyebabkan asidosis tubulus proksimal ginjal
(RTA).
HCO3- yang terlepas di tubulus proksimal diserap dalam lengkung Henle
asenden melalui pertukaran NHE3 Na+ / H+ dan H+ ATPase elektrogenik, dan juga
diserap di tubulus kolektivus melalui H+ ATPase electrogenik dan mungkin
sebuah electroneutral H+ / K+ ATPase.
Mekanisme pengasaman pada ginjal yang normal, HCO3- diekskresikan
dalam urin dan pH urin puasa biasanya di bawah 6,0. HCO3- yang baru terbentuk
oleh proses yang melibatkan baik tubulus proksimal dan tubulus kolektivus.
Sebagian besar HCO3- dihasilkan dalam tubulus proksimal sebagai efek dari
produksi NH3 dan ekskresi NH4+ dalam urin. Glutamin dimetabolisme oleh
glutaminase membentuk NH3 dan HCO3-. HCO3
- yang terbentuk keluar dari sel
melalui Na+/ HCO3-- SlC4A4 cotransporter.
V. MANIFESTASI KLINIS
Asidosis metabolik ringan bisa tidak menimbulkan gejala, namun
biasanya penderita merasakan mual, muntah dan kelelahan. Pernafasan
menjadi lebih dalam atau sedikit lebih cepat. Sejalan dengan memburuknya
asidosis, penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa, rasa
mengantuk, semakin mual dan mengalami kebingungan. Apabila
asidosis semakin memburuk, tekanan darah dapat turun, menyebabkan
syok, koma dan kematian.
Penyakit asidosis jika dibiarkan bisa menimbulkan dampak berikut:
Rendahnya kada r ka l i um da l am da rah . J i ka kada r
ka l i um da rah r endah , maka terjadi kelainan neurologis
seperti kelemahan otot, penurunan refleks dan bahkan
kelumpuhan.
Pengendapan kalsium di dalam ginjal yang dapat
mengakibatkan pembentukan batu ginjal. Jika itu terjadi
maka bisa terjadi kerusakan pada sel-sel ginjal dan