ASFIXIA PERINATAL
Definición: síndrome caracterizado por depresión cardiorrespiratoria, secundaria a hipoxia fetal
intrauterina. Existen diferentes definiciones. Lo importante es la demostración final de un
compromiso sistémico debido a la hipoxia
TEMA% DIAGNÓSTICO% TRATAMIENTO% SEGUIMIENTO%Asfixia'neonatal' Específico' Inicial' Derivar'Encefalopatía'hipóxico7isquémica' Específico' Inicial' Derivar'Convulsiones'neonatales' Específico' Inicial' Derivar'
! Tapia!(2008)! AAP!y!ACOG!Apgar! ≤"5"a"los"5"minutos" 0.3"a"los"5"minutos"Base!excess! ≤".15" .."pH!cordón! ≤"7" ≤"7"Clínica! EHI"+"Evento"intraparto"asfíctico"+""
reanimación"neonatal"EHI"+"manifestación"de"afectación"sistémica"
Los casos que no cumplen estos criterios, se clasifican como depresión neonatal leve (pH >7,18 y
Apgar >7 a los 5 min) o moderada (pH 7-‐7,18 y Apgar 6 a los 5 min)
La eLología es principalmente por alteración intraparto
Fisiopatología:
El evento hipóxico ocasiona en una apnea primaria, manifestada por movimientos
respiratorios profundos, seguido de apneas de 1-‐2 minutos con tono, frecuencia cardiaca y
presión normal. Esta apnea cede con el es=mulo (por eso es la primera maniobra en la
reanimación neonatal), pero frente a hipoxia mantenida, se produce la apnea secundaria,
con alteración hemodinámica y acidosis metabólica. No cede con el es=mulo y requiere
venBlación con presión posiBva.
Las manifestaciones son mulLsistémicas, las principales consecuencias son en el sistema
nervioso central (encefalopaRa hipóxico-‐isquémica), renales (Insuficiencia renal aguda) y
cardiovascular (isquemia miocárdica)
MANEJO
Depresión neonatal leve:
Observación 2-‐3 hrs, hemoglucotest y hematocrito y alta con su madre si normales
Depresión neonatal moderada:
Hospitalización 2 días, régimen cero 24 horas y descartar complicaciones sistémicas
Depresión severa o asfixia neonatal
Manejo según sistema involucrado
SNC: La complicación más severa de la asfixia se manifiesta como encefalopaRa hipóxico isquémica.
La clínica y clasificación es según Sarnat:
! Grado!I! Grado!II! Grado!III!Conciencia! Irritable) Letargia) Coma)Tono!muscular! Normal) Hipotonía) Flacidez)Postura! Flexión)ligera) Fuerte)flexión)distal) Descerebración)Reflejo!Moro! Hiperreactivo) Débil,)incompleto) Ausente)Reflejo!succión! Débil) Débil,)ausente) Ausente)Función!autonómica! Simpática) Parasimpática) Disminuida)Pupilas! Midriasis) Miosis) Posición)media)Convulsiones! Ausentes! Frecuentes! Raras!EEG! Normal) Alterado) Anormal)Pronóstico! Sin!secuelas! 30%!secuelas! 50%!mortalidad!y!
50%!secuelas!
La importancia de la clasificación, radica en el pronósLco.
El tratamiento requiere monitorización en UCI, manejo y prevención del edema cerebral y manejo
agudo de las convulsiones
En pacientes con menos de 6 horas de evolución y diagnósLco de asfixia con encefalopaRa
moderada, se uLliza protocolo de hipotermia controlada para disminuir metabolismo
cerebral y complicaciones asociadas a EHI
Siempre requiere estudio con imágenes cerebrales (ecogra]a + TAC o RM) + EEG y estudio de
audición post evento agudo
RENALES:
Requiere medición estricta de diuresis y control de función renal y ecogra]a para detección precoz
de insuficiencia renal aguda y manejo acorde
CARDIACAS:
Detección de isquemia miocárdica (necrosis músculo papilar y disfunción valvular) con niveles de
troponinas + ecocardiograma precoz
RESPIRATORIO:
Posibles complicaciones: hipertensión pulmonar persistente, síndrome de aspiración meconial y
hemorragia pulmonar. Manejo según cada patología
GASTROINTESTINAL:
Siempre régimen cero por 48-‐72 horas, para prevenir enterocoliLs necroLzante.
CONVULSIONES NEONATALES
Definición: descargas paroxísLcas hipersincrónicas con alteración de la función neurológica
asociada
Fisiopatología: en el recién nacido existe poco desarrollo de la mielinización y hay mayor desarrollo
del sistema límbico y conexiones a tronco cerebral. Por esto las manifestaciones clínicas son
diferentes a las de niños mayores, predominando las alteraciones suLles, sin convulsiones tónico-‐
clónicas generalizadas
Clasificación (Volpe):
CONVULSIONES SUTILES: las más frecuentes en el RN
Movimientos oculares, orales, de extremidades, alteraciones autonómicas o apneas
Clónicas: más frecuentes en el RNT
Tónicas
Mioclónicas
EBología:
Encefalopa=a hipóxico isquémica (50%)
Hemorragia intracraneana (intraventricular en RNPT e intracerebral en RNT)
Infección SNC
Trastorno metabólico agudo: hipoglicemia, hipocalcemia, etc.
Enfermedades metabólicas
Trastornos del SNC: malformaciones
Epilepsia neonatal: muy raras. Existen 2 encefalopaRas a esta edad con muy mal pronósLco.
DiagnósBco diferencial:
Apneas: pueden ser manifestación de convulsión, pero usualmente con movimientos suLles
asociados
Temblores: ceden con flexión de extremidad, las convulsiones se manLenen
Estudio:
Estudio metabólico básico (gases, electrolitos, glicemia) + infeccioso (hemograma, PCR,
hemoculLvos y punción lumbar si requiere)
EEG, ecogra]a cerebral y otras imágenes según sospecha
Completar estudio metabólico ampliado según resultado del basal
Tratamiento
El manejo inicial de las convulsiones a diferencia de los niños mayores, es con carga de
fenobarbital
Está contraindicada la administración de benzodiacepinas porque Lenen alcohol
bencílico en su formulación. Sólo midazolam, podría ser uLlizado en casos
refractarios
Esquema de tratamiento según respuesta pasar a escalón siguiente:
FENOBARBITAL, carga 20 mg/Kg en 20 minutos
FENOBARBITAL, segunda carga en 20 minutos
FENITOINA carga 15-‐20 mg/Kg en 20 minutos
MIDAZOLAM bomba de infusión conLnua
Según la causa, se indica el tratamiento específico de forma aguda: hipoglicemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, enf. metabólica, etc.
CONCEPTOS CLAVES
La asfixia perinatal se define como un evento hipóxico agudo intraparto, que ocasiona
manifestaciones sistémicas, dentro de las cuales la más importante es la encefalopaRa hipóxico
isquémica
Los criterios son variables, pero se uLliza pH cordón menor a 7, acidosis (BE<-‐15) y apgar <5 a los
5 minutos
Las manifestaciones clínicas y manejo son según el sistema compromeLdo.
La encefalopaRa hipóxico isquémica Lene 3 formas clínicas según su gravedad, destacando la
presencia de convulsiones en las formas moderadas y graves y la importancia radica en el
pronósLco, con secuelas 50% y mortalidad 50% en las formas graves y sin secuelas las leves. El
manejo es el del edema cerebral y convulsiones
Las convulsiones neonatales son mayores a menor edad gestacional y predominantemente se
manifiestan por fenómenos suLles, por la escasa mielinización. El manejo es con fenobarbital
como primera opción PREGUNTA EJEMPLO Paciente de 1 día de vida, nace por parto con fórceps, hipotónico y sin esfuerzo respiratorio. Se realiza reanimación neonatal con venLlación a presión posiLva. A las 3 horas de vida presenta movimientos oculares con nistagmus, parpadeo y movimientos bucales repeLLvos de succión. ¿Cuál es el manejo más adecuado para este paciente de forma inmediata?
a) Administración de lorazepam EV b) Administración de bolo de glucosa EV c) Administración de carga de fenobarbital en 20 minutos d) Administración de carga de fenitoina en 20 minutos e) Administración de midazolam EV
Respuesta correcta: letra C BIBLIOGRAFÍA 1.-‐ Tapia JL, Gonzalo A. Manual de neonatología. 3ª edición. Ed. Mediterráneo 2.-‐ Guías nacionales de Neonatología. 2005. Minsal 3.-‐ Faúndez J. Convulsiones neonatales. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2005, Vol 2, N° 1. ISSN 0718-‐0918 4.-‐ Gillam-‐Krakauer, Carter B. Neonatal hypoxia and seizures. Pediatrics in Review 2012;33;387