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Policlnica y Clfnica Mdica B. de la Facultad de Medicina de
Barcelona Director: Pro!. Dr. M. SORIANO
LA ASTENIA DE LOS CARDIACOS (Estudio analnnstico y clnico)
A. BALCELLS GORINA, Profesor Auxiliar
No se suele decir que los enfermos de corazn aquejen astenia. Ni
en las histo-rias clnicas ni en los tratados usuales de Patologa
Mdica o aun en los de Cardio-loga, se hace referencia especial,
muchas veces ni siquiera mencin, de este sntoma.
Sin embargo nos ha llamado la atencin en estos ltimos tiempos la
explcita y espontnea declaracin de algunos cardipatas sobre estas
molestias y desde enton-ces, buscndolas sistemticamente en todos
los enfermos que nos consultaban, hemos podido convencernos de la
real existencia de la astenia entre los padecimientos del
cardaco.
Revisando la literatura, nos ha sorprendido la desigual atencin
que los autores conceden a este punto. Con extraeza confirmamos que
una buena parte de ellos descuidan o pasan por alto su consideracin
y hemos tenido que remontarnos a los autores ya "clsicos", a los
que podramos llamar fundadores de la ciencia cardiolgica moderna
-me refiero especialmente a Mackenzie- para encontrar certeras y
expresi-vas observaciones que nos ratificaran la impresin clnica
deducida de las nuestras.
No nos extraa demasiado que esto sea as. En primer lugar por la
banalidaa del sntoma: , Qu enfermo hay que no sienta, en un momento
u otro, cansancio o debilidad ~ La mayora de enfermedades orgnicas,
son astenizantes en algn momento de su evolucin y ello slo, la
falta de especificidad, resta al sntoma cualquier impor-tancia
clnica a los ojos del mdico (1). Pero adems por la "sombra" que le
hace otro Entoma capital: la disnea. La disnea llena tanto el
cuadro, ocupa en tal grado el primer plano en la angustia del
enfermo y en la atencin pesquisitoria del mdico, que a su lado
paliqecen y se esfuman todas las dems molestias de menor "cuanta" o
rango diagnstico.
Creemos interesante situar las cosas nuevamente en su punto y no
slo por el mero prurito de redondear con mlS o menos exactitud un
captulo de Patologa Circulatoria, sino sobre todo porque el
conocimiento lo ms completo posible de ste como de todos los
sntomas, nos ayudar a la mejor comprensin de los enfermos. Y si "el
mdico ve la enfermedad desde fuera, el enfermo en cierto sentido la
vive des-de dentro, la padece. Slo cuando el mdico comprende este
padecimiento puede for-marse un juicio sobre la situacin del
paciente y tratarle" (Siebeck).
Tomamos aqu el concepto de astenia en su acepcin ms amplia para
englobar en l toda sensacin subjetiva de fatiga o de pronta
fatigabilidad general. Y com-prende desde un cansancio soportable y
fugaz "hasta los estados de franco agotamiento y extenuacin
lLSicos, con todos los grados intermedios. So suele distinguir en
semio-loga, la astenia nerviosa y la 1niUSoular, o astenia central
y perifrica (Durig) res-pectivamente, aunque probablemente
intervengan siempre ambos factores. En la pri-mera el paciente se
siente fatigado en pleno reposo y por la maana se levanta de la
cama ya cansado. Por el contrario el astnico muscular, se encuentra
bien por la maana, pero despus de un ejercicio fsico, a veces
insignificante para una persona normal, o por la simple actividad
ordinaria durante el da, experimenta mlS pronto o ms tarde la
sensacin de fatiga: es una astenia de esfuerzo. .
Consideremos pues lo que sucede en los enfermos de corazn
repasando las ob-servaciones clnicas.
(1) Ntese que etimolgicamente enfermedad, "in-firmitas",
significa falta de fir-meza, debilidad. Y que los griegos llamaban
"astenela" a la enfermedad.
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52 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Ao XXI Vol. XVIII
Nos encontramos, por ae pronto, c
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Ir Ep. - N.o 1 Julio de 1945 ANADES DE MEDICINA Y CIRUGIA 53
febrcula, astenia y edemas que pronto se generalizan. Guard cama
y con dieta ade-cuada desaparecieron los edemas, pero sobrevino
marcada astenia-, por lo cul le fu recomendada la suspensin de las
restricciones alimenticias. Hace dQS meses volvieron a aparecer los
edemas, anorexia y astenia, empeorando la disnea hasta hacerse
continua, por lo que solicit la entrada en la Clnica Universitaria,
donde se establece el diagnstico de endocarditis lenta (confirmacin
autpsica).
Esta es la que podramos llamar astenia sptica o m-aligna
comparable tambin a la que presentan los enfermos infecciosos
graves y por tanto tampoco en este caso se trata de una astenia
genuinamente cardaca.
LYda Elda Clerici describe la astenia de la endocarditis lenta,
con las siguientes palabras:
"La fuerza disminuye da a da. El enfermo se halla postrado. En
algunas ocasiones esta postracin es exclusivamente fsica. El sujeto
no tiene fuerzas, no se mueve, slo desea el reposo ms absoluto,
pero su mente an permanece despierta y es capaz de desplegar cierta
actividad. Otras veces la astenia se extiende a la esfera psquica.
El en-fermo no habla e incluso el responder a una pregunta
representa para l un esfuerzo agotador."
Es pues una astenia continua y progresiva. Su mera presentacin
en un cardaco debe hacer sospechar la existencia de una
endocarditis bacteriana subaguda.
La forma clnica sin duda ms importante del sndrome astnico
corresponde a los cardipatas descompensados. Es bien conocido el
abatimiento de los asistlicos graves con anasarca, o el que acompaa
a la fase terminal de cualquier tipo de in-suficiencia cardaca
irreversible. En todos estos casos intervienen una serie de
facto-res, perifricos unos y de origen central otros: el estasis
general y la imbibicin edematosa de los tejidos -includos los
msculos y el cerebro-, la perturbacin del descanso nocturno, los
trastornos digestivos y de -la absorcin o la misma pres-cripcin
diettica rigurosa, la persistencia da y noche de una disnea
sofocante, y no en ltimo lugar la ansiedad e inquietud del enfermo,
todo ello lleva consigo el agotamiento, la sensacin de encontrarse
exhauRto y sin nimo para nada que caracteriza' estos grados
extremos de la insuficiencia.
Pero a nosotros nos ha parecido encontrar la astenia en todos
los grados, aun los incipientes -yen la "pre-insuficiencia" de
Weil- de la insuficiencia cardaca. Este es el aspecto que ms nos
interesa resaltar: la posible aparicin de la astenia en cualquier
momento de la evolucin de una cardiopata, la "astenia por
insuficien-cia" de los cardacos ambulatorios.
Esta astenia de los pacientes disneicos puede pasar, y de hecho
pasa, desaper-cibida del mdico en bastantes ocasiones.
Creemos que un interrogatorio minucioso permite descubrirla en
gran nmero de enfermos, que al principio no la acusan claramente
.
. - Un enfermo de 34 aos, conserje, afecto de estenosis mitral
revelada clnicamente desde hace seis aos, con episodios de
descompensacin, aqueja ahora disnea de esfuerzo .Y astenia, a veces
palpitaciones. Presenta signos de estasis pulmonar y es sometido a
tratamiento tnico. Al cabo de unas semanas acude al consultorio
refiriendo que ahora "ms que ahogo nota un cansancio general. Se
encuentra agotado, no le duele nada, pero se queda sin fuerza,
destroncado, por las evoluciones tan altas del corazn". Frecuencia
de pulso lOO/M. Al da siguiente "se encuentra ms animado, con ms
fuerza pero nota todava, a ratos, cansancio, decadencia, que le
pasa pronto". En otra ocasin refiere que "nota una dejadez tan
grande que inclusive le cuesta trab:1jo hablar". A los pocos das,
dice que "se va poniendo un poco ms !'irme aquel decaimiento, se
encuentra ms afian- -zuda"; al acostarse nota palpitaciones que
atribuye al esfuerzo de desnudarse. Cuando anda un rato seguido o
al bajar las escaleras nota dolor en las pantorrillas. En un
reco-nocimiento posterior, explica el paciente que "a veces le
viene un desplome que se le pasa pronto y vuelve otra vez a andar
ligero". (V. S. G. siempre normal.)
-Acude a la consulta un enfermo de 52 aos, carpintero, aquejando
disnea de es-fuerzo desde hace dos aos. Cuando trabajaba en el
taller, notaba primero dolor precor-dial, si segua trabajando,
presentaba adems disnea y "al regresar a casa se encontraba muy
cansado, como si le hubieran pegado una paliza". Ultimamente
ortopnea y varias crisis nocturnas de disnea paroxstica. Hoy al
venir al Hospital, a pie, senta "decaimiento general y dejaCin de
piernas. Cree que con bastn ira mejor". La exploracin demuestra
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54 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA Ao XXI Vol. XVIII
la existencia de una insuficiencia artica (25/5'5) de naturaleza
sifilftica. En una visita ulterior refiere que "al subir escaleras
nota cansancio en las piernas pero no tiene ahogo".
- Una mujer de 58 aos, viuda, que sufri reumatismo agudo hace 16
aos, aqueja actualmente tos, anorexia, disnea, dolor encima de las
rodillas al andar y flaquedad. La exploracin comprueba los signos
tpiCOS de la estenosis mitral, escasos estertores de estasis en las
bases y discretisimo edema maleolar. Vuelve a la consulta a los
pocos das y dice que "est desvalida completamente. Tan flaca que no
tiene ganas de levan~ tarse de la silla ni de coger la escoba". En
otro reconocimiento ulterior aqueja tos por las noches, y
dolorimiento en los tobillos; tiene la sensacin de que "se le
doblarian al levantarse despus de estar sentada. Se encuentra
cansada completamente y floja, de brazos y piernas".
Esto nos lleva a puntualizar el motivo principal de la omlSlOn
del sntoma que comentamos en las historias clnicas: el enfermo
cardaco se queja de "fatiga", de "cansancio" o "cansera" y a travs
de estas expresiones ambiguas, sabe el mdico extraer, casi
automticamente, el sntoma guin, la disnea, que le sirve justamente
para diferenciar este "cansancio" de otros y calificarlo en seguida
como de gnesis cardaca, de insuficiencia cardaca. Por una costumbre
in.stintiva y que quiz pro-cede de los tiempos de estudiante,
algunos mdicos suelen contraponer la "disnea" a la "astenia", como
si mutuamente se excluyeran, de manera que por este simplismo se
entretienen' solamente unos momentos en cerciorarse si la ambigua
"fatiga" en labios del enfermo significa "cansancio general, de
piernas" o "falta de aire" y pro-puesto el dilema al paciente, a
veces incluso forzndole si titubea, siguen adelante en el
interrogatorio convencidos de que los enfermos se expresan mal y
que hay que saber "ayudarles" en la anamnesis.
Estamos convencidos de que la misma ambigedad en la forma de
expresarse los enfermos, no es casual ni capl'chosa sino
precisamente muy significativa e indi-cadora de un estado subjetivo
real. El enfermo siente la sed de aire, la disnea, pero adems,
junto a ella, aparte o despus de ella, aqueja sensacin de flojedad,
de falta de fuerzas o de cansancio general.
Ciertamente en bastantes ocasiones resulta difcil aclarar el
contenido real de los sntomas tal como los refiere el enfermo. Por
de pronto no sabemos exactamente qu quiere decir el enfermo, aquel
enfermo determinado, al usar la expresin usual, ni si puede tomarse
literalmente" pues el lenguaje tiene tanto de personal y subjetivo
y el sntoma aludido es tambin tan puramente subjetivo y adems
difuso, inconcreto, difcil de explicar, que no es posible comparar
estrictamente las declaraciones de unos pacientes con las de los
otros, mucho ms si han sido obtenidas mediante un interro-gatorio
dirigido e intencionado de cuyo engao suelen ser vctimas
inconscientemen-te, mdico y enfermo.
El que los cardipatas para explicar su padecimiento digan que se
cansan, que se fatigan, debe proceder indudablemente del parentesco
y parecido subjetivo, cntre esta sensacin patolgica y la todava
fisiolgica que experimenta el organismo sano iras un esfuerzo
violento o sostenido, la fatiga, evocando con su recuerdo la misma
denominacin. En el cansancio fisiolgico presntase taquipnea y sed
de aire durante el esfuerzo e inmediatamente despus, luego, ms
pronto o ms tarde y ms o menos intensa, la sensacin de fatiga
muscular, el "cansancio" propiamente dicho del len-guaje
vulgar.
Hay una astenia ligada tan estrechamente a la disnea, simultnea
y directamente condicionada por ella, que difcilmente puede
deslindarse de ella en el interrogatorio y considerarse como sntoma
a parte. Efectivamente el que en algunos pacientes, que aquejan
indistintamente "ahogo" y "cansancio", resulte imposible precisar
si lo qUl> siente el enfermo es solamente la disnea o tambin la
astenia, tan inextrincablemente unidas en la mente y en la expresin
del enfermo, obedece muy probablemente a que en estos caS03 el
esfuerzo, que representa la respiracin precipitada y dificultosa y
la imposibilidad de satisfacer la "sed de aire", la sensacin de
ahogo, maticen el !lufrimiento del enfermo, por el solo sntoma tan
molesto y acuciante como la disnea, de sensaciones referidas a todo
el cuerpo, proyeccin difusa e inconsciente del ver-dadero y nico
malestar. Estos enfermos pueden decirnos que se cansan, que les
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tI ~p. -!'f . 1 Julio de 1945 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA
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faltan fuerzas y en realidad sufrir solamente pero totalmente el
agobio de una disnea insoportable.
La "astenia por insuficiencia" -relativa o latente-- en los
enfermos que real-mente la presentan, puede aparecer segn distintas
formas clnicas. A veces es mu) pronunciada y prevalente o incluso
precedente respecto de la disnea y otros sntomas. Son los enfermos
que acuden al consultorio en las primeras etapas de su cardiopata,
o de su descompensacin, nicamente por la "flojera" o cansancio
general.
Siebeck al hablar del padecimiento inicial del cardipata dice:
"LO primero que sien-te por lo general con mucha claridad es una
merma de su bienestar y de sus facultades. No se encuentra bien,
est cansado -"mde"-, no puede hacer lo que antes. Un es-fuerzo
pequeo le obliga a intercalar pausas para descansar, cosa qUe antes
slo le suce-dla al realizar esfuerzos grandes. Asi se expresaba un
enfermo que tomaba su mal con mucha calma y que no tenia otros
slntomas, salvo una ligera descompensacin".
Un caso particular lo constituiran los cardipatas con arritmia
completa. Segn la experiencia de algunos autores (Laubry,
Codina-Alts, etc.) la astenia sera en estos enfermos especialmente
frecuente y caracterstica. D'Ornano, discpula del pri-mero,
considera la fatigabilidad como el sntoma funcional "esencial,
capital, d~ la arritmia completa" vinculado patognicamente a ella y
que seala su aparicin.
N os ha llamado la atencin en algunos casos, la clara distincin
que ha hecho el mismo paciente de sus molestias, al referir que
tras un esfuerzo sufra, de mo-mento, la disnea y que, al cesal1'
sta, empezaba a notar el cansancio, que le obligaba a sentarse.
Un joven estudiante de 22 aos, portador de una lesin valvular
aparentemente bien compensada, nos refiere despus de subir a pie a
un piso alto que ha notado disnea unos pocos minutos, pero luego
sinti sobre todo 'cansancio en las piernas y tuvo que sen-tarse
durante un rato. Igualmente cuando corre para coger el tren, se
recupera pronto del ahogo, pero al tomar asiento queda agotado, con
sensacin de que las piernas no le sostendran y nota sudor fro. Los
dlas que duerme poco se levanta cansado con dolori-miento articular
y pesadez de piernas. .
A menudo los enfermos acusan su astenia como pesadez de piernas,
incluso en los casos en que el edema maleolar es mnimo o
inexistente. Otras veces la hemos visto sealada a nivel de la
articulacin de la rodilla, o por detrs en regin popltea y con
cierta frecuencia va asociada a ligeras sensaciones dolorosas en
las pantorrillas que desaparecen con el reposo y que no tienen
relacin con la enfermedad reumtica.
Una enferma de 57 aos, afecta de valvulopata mitro-artica,
relativamente com-pensada, aqueja disnea de esfuerzo y "dolor en
los huesos de las piernas al andar. Al ca-minar ligero le faltan
las fuerzas, se encuentra el cuerpo pesado y nota flojedad,
espe-cialmente en las rodillas". Ulteriormente acude diciendo que
"se le ha quitado el ahogo pero nota todava la flojedad".
Segn Mckenzie son especialmente las personas de edad las que se
quejan de una sensacin de fatiga en las pierna.
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56 ANALES DE MEDICINA Y CIRUGIA Ao XXI Vol. XVIII
brazos y piernas que hasta me dan ganas de cerrar los ojos y
creo que si me acostara me encontrara divinamente; me dura diez o
quince minutos y luego me pasa".
N os ha parecido tambin observar en los cardipatas una ms
pertinaz "astenia de convalecencia" tras una infeccin
intercurrente, una gripe por ejemplo, aunque se trate de
infecciones no cardiotropas ni se haya alterado visiblem~nte la
compensacin.
Este es pues el hecho clnico. Ignoramos en qu proporcin de
cardacos, ni en cules de una manera especial se presenta la
astenia. Sabemos que bastantes de ellos ho la aquejan nunca y lo
afirman categricamente. Este es justamente uno de los aspectos ms
interesantes de la cuestin: , Por qu unos enfermos se sienten
cansa-dos y otros no, en aparente igualda:d de condiciones' ,
Esto nos lleva a discutir el origen y mecanismo fisiopatolgico
de produccin de este sntoma en los cardipatas ms o menos'
descompensados.
Parece correcto relacionar directamente la astenia con la
insuficiencia cardaca, es decir con el dficit, acusado o latente,
de la funcin impulsora del corazn. Se tratara de una manifestacin
sensible de la hipoxemia perifrica. Es conocida la astenia que
forma parte del cuadro general de la anoxia de cualquier origen. N
o parece dudoso que al menos, en algunos casos, esto sea as; la
dependencia del es-fuerzo y su asociacin con la disnea hace muy
verosmil que el insuficiente aporte de oxgeno y la relativa
acumulacin de metabolitos eondicionados por el trastorno
hemodinmico determine la sensacin precoz de fatiga muscular que
caracteriza a la astenia de esfuerzo de los pacientes relativamente
compensados y que en el des-fallecimiento y debilidad de la
descompensacin ms avanzada -la astenia de dec-bito- se aada como
causa principal, el dficit de irrigacin y de retorno en la
circulacin cerebral.
Sin embargo es preciso tener en cuenta otros factores que
parecen tener im-portancia decisiva en la provocacin del sntoma.
Contra la atribucin de ste a la insuficiencia cardaca, se levantan
en muchos casos serias objeciones: como dice Mac-kenzie, la
sensacin de fatiga no es constante; si depende del ejercicio, se
ver que vara de un da a otro y a lo mejor el paciente pasar semanas
enteras libre de esta molestia y otras en que aparecer muy
fcilmente. Adems en estos enfermos exis-tiran otros trastornos de
ndole netamente vasomotora (manos y pies fros, eritemas fugaces,
dedo muerto, etc.) por lo que Mackenzie concluye que hay que ser
muy cauto en atribuir la astenia a la cardiopata, aunque acompae a
la insuficiencia cardaca, debindose en la mayora de casos a un
mecanismo vasomotor con vasodila-tacin del territorio esplcnico y
deplecin de los centros nerviosos superiores. Al fin y al cabo este
desequilibrio vasomotor hay que relacionarlo con la insuficiencia
cardaca que lo desencadena y en este sentido, teniendo en cuenta la
unidad del apa-rato circulatorio, no es posible distinguir
claramente entre el trastorno de las "re-gulaciones" y el dficit
del motor central; ms que estrictamente cardaca, sera una
insuficiencia c'culatoria global.
Ya nos hemos referido al factor toxi-infoocioso responsable de
la astenia reum-tica y de la sptica. En esta ltima se suma, adems,
en bastantes casos, la: originada por la anemia a' veces tan
pronunciada. En cuanto a la' primera ser interesante llamar la
atencin sobre el hecho de que la "astenia por descompensacin" si es
marcada y duradera debe hacer sospechar que esta descompensacin
-yen parte tambin la astenia- dependa de la reactivacin de
procesosmiocrdicos.
Nunca se insistir bastante en el papel que puede jugar la
personalidad del en-fermo en la determinacin del sntoma y
especialmente en la actitud y tolerancia frente a l. La astenia
puede sobrevenir despus de un esfuerzo intelectual' y sobre, todo
despus de cualquier excitacin (Mackenzie). El temperamento y el
estado de nimo del enfermo dan colorido afectivo a ste como a otros
sntomas, magnificndo-los exageradamente o matizndolos con falsas
impresiones imaginarias. La sensacin de cansancio, como cualquier
otro sntoma subjetivo la acusan diferentemente los enfermos: en
primer lugar la individual sensibilidad, la acuidad de su
cenestesia y .sobre todo segn su temple moral, su nimo y voluntad.
Hay enfermos que aunque
- tI t
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58 ANALES DE MEDICINA Y CIRUCIA
ZUSAMMENF ASSUNG
Ao XXI Vol.XVIIL
Man bemerkt das gelegeutliche Auftreten, der Kraftlosigkheit
unter den eigenen Symptomen in der Herzkrankheiten, welche man
,nicht in den grossten Teil del' Handbcher nennt, und die auch
nicht in dem klinische Geschichten zu fin den sind.
Man beschreibt vcrschiedene klinischen. Arten und das Augenblick
in den sie eintritt, und man bespricht die phisiopathologie dieses
Symptoms, indem man die Faktoren welche es in jeden Falle erkliiren
konnen, beurteilt.
BIBLIOGRAFIA
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Madrid, 1925. L. E. Clerici. - Estudio clinico sobre la
endocarditis sptica. - Tesis Doctoral. - Bue-
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PrincipIes of diagnosis and treatment in heart affections. 3.'
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Millan Compimy. - New York, 1936.
Real Academia de Medicina de Valencia
CUANDO PUEDE CONSIDERARSE CURADO UN ENFERMO DE KALA-AZAR
INFANTIL? (*)
Dr. JORGE COMIN VILAR
De los asuntos de inters peditrico que fueron motivo de una
especial preoeu-pacin por nuestra parte, se destaca el estudio del
Kala-azar infantil.
En 1925 presentamos a nuestro profesor doctor Pittaluga un
primer trabajo, que mereci su aprobacin y un desmedido elogio.
Interpretamos tal juicio por la estimacin al discpulo, por la
oportunidad de la fecha en que se present el escrito y por la forma
en que se concibi, con el deseo de aumentar la bibliografa espaola
a este respecto.
Estudiamos la endemia leishmanisica en todo el reino de
Valencia; sus carac-tersticas motivaron una publicacin, aparecida
el ao 1928 en el primer nmero de la revista Crnica Mdica.
Insospechado fu el comentario que nuestras conclusiones
motivaron en el Co-mit de Higiene de la Sociedad de las Naciones,
publicado en un rapport especial sobre este asunto.
Seguramente la sinceridad de nuestras apreciaciones, el nmero de
casos estu-diados y la confesin sincera y explcita de algunos
fracasos motivaron aquella distincin.
Desde aquella ya lejana fecha, y en distintas ocasiones, se nos
ha requerido por parte de muchos para continuar la publicacin de
las consideraciones que mo-
(*) Conferencia pronunciada en la sesin inaugural del curso
1945.