Appunti sull’ipertensione portale Prof Paolo Usai
Appunti sull’ipertensione portale
Prof Paolo Usai
IPERTENSIONE PORTALE
conseguenza fisiopatologica più importante della cirrosi base delle principali conseguenze cliniche
Definizione
Sindrome caratterizzata da una pressione nel sistema portale al di sopra dei valori fisiologici (6-10 mmHg, 10-15 cm H2O)
Sistema venoso portale
alta capacitanza e basse resistenze, assenza di strutture valvolari
diametro 10-12 mm
flusso ematico= 1000-1200 ml/min
pressione portale= circa 6 mmHg (7-10 mmHg; 10-15 cm H2O)
contribuisce per oltre il 70% al fabbisogno in ossigeno del fegato
Pressione portale= relazione fra il flusso di sangue che entra nel sistema e le resistenze all'efflusso dal sistema. Il rapporto è espresso matematicamente dallaLegge di Ohm:
P1-P2=Q x RP = variazione di pressione lungo il vaso, Q = flusso, R = resistenza
Le resistenze possono essere poi espresse secondo la Legge di Poiseuille:
n=Coefficiente di Viscosità, L=lunghezza del vaso, r=raggio
Se costanti n e L, le variazioni di R sono principalmente dovute a variazioni di r = anche una piccola riduzione di r si traduce in un grande aumento della R
4πr
8nLR
Controllo del flusso portale epatico-il fegato non è in grado di controllare il flusso portale epatico
-prevalentemente determinato dalle resistenze arteriolari degli organi il cui sangue venoso defluisce nella vena porta (es, milza, intestino e pancreas)
-principali sede di resistenza= venule epatiche terminali, piccole diramazioni VP, elementi pericitari perisinusoidali (HSC)
-resistenze intraepatiche assecondano le variazioni del flusso portale per mantenerlo il più possibile costante > conservare l'efficienza della funzione di clearance
-aumento del flusso portale= riduzione del flusso arterioso epatico e viceversa.
• TNF, TGF-B, IL2, IL6 attivano• Cellule di Ito che assumono caratteristiche simili ai
fibroblasti, sintetizzano collagene che si accumula anche per una carente degradazione della collagenasi delle cellule di Kupffer:
• Tessuto connettivo ( collagene I e II, fibronectina, proteoglicani ) nello spazio sub endoteliale di Disse.
• Sintesi di matrice extra cellulare • Cellule di Ito e cellule stellate peri sinusoidali dotate di
fini diramazioni citoplasmatiche contrattili che avvolgono i sinusoidi regolando il flusso sinusoidale. Nella cirrosi le cellule pericitarie acquisirebbero un fenotipo simil mio fibroblastico esercitando un effetto di strangolamento del sinusoide.
Meccanismi che modificano le resistenze
• COMPRESSIONE DELLE VENULE EPATICHE E PORTALICOMPRESSIONE DELLE VENULE EPATICHE E PORTALI(che si realizza in seguito alla presenza di fibrosi e noduli (che si realizza in seguito alla presenza di fibrosi e noduli rigenerativi).rigenerativi).
• DEPOSIZIONE DI COLLAGENO NELLO SPAZIO DI DISSE.DEPOSIZIONE DI COLLAGENO NELLO SPAZIO DI DISSE. CAPILLARIZZAZIONE DEI SINUSOIDI EPATICI.CAPILLARIZZAZIONE DEI SINUSOIDI EPATICI.
• AUMENTO DI VOLUME DEGLI EPATOCITI .AUMENTO DI VOLUME DEGLI EPATOCITI . IPERPLASIA DEGLI EPATOCITIIPERPLASIA DEGLI EPATOCITI
• CELLULE ENDOTELIALICELLULE ENDOTELIALI
B) Fattori "emodinamico-vasoattivi" Ipotesi automantenimento stato ipertensivo portale per l’azione prevalente di fattori ad azione vasocostrittiva su cellule contrattili - forze di distorzione setto fibroso e strutture vascolari= ostacolato deflusso
Nel fegato cirrotico=
(a) organizzazione setti attivi – reclutamento di cellule producenti matrice extracellulare di tipo fibrillare (HSC nel fenotipo attivato, simil-miofibroblastico) - attività proliferativa e contrattile + presenza stesse cellule in strutture sinusoidali prossimalmente al setto attivo= bersaglio per fattori ad azione vasocostrittiva
(b) perdita corrette connessioni nervose e rimaneggiamento angioarchitettura epatica: probabile squilibrio produzione locale vasocostrittori e vasodilatatori es. diminuita produzione endoteliale di nitrossido + aumento produzione di endotelina
Riprova teoria: riduzione pressione portale da nitroderivati.
C) Iperafflusso splancnico "forward flow theory of portal hypertension"
Ipotesi: aumento del flusso splancnico come meccanismo patogenetico dell’IP, es. in corso di cospicue splenomegalie in assenza di cirrosi primitiva (sindromi bantiane)
Circoli collaterali porto-sistemici=
(a) diminuzione resistenze periferiche(b) Raggiungimento del circolo sistemico di sostanze vasoattive non
metabolizzate dal fegato - diminuzione resistenze arteriolari, spleniche e mesenteriche - aumento flusso splancnico - sindrome ipercinetico-iperdinamica del cirrotico (aumento portata cardiaca + diminuzione resistenze vascolari sistemiche)Mediatori suggeriti= prostaglandine (prostaciclina), istamina, peptide vasoattivo intestinale (VIP), sostanza P, colecistochinina, estrogeni, endotossine, adenosina, acidi biliari, nitrossido, glucagone, nitrossido (NO)
Nella maggior parte dei casi fattore accessorio responsabile solo del peggioramento dello stato ipertensivo
Circoli collateraliCircoli collaterali
ANTERIOREANTERIORE
Per via superficiale le principali anastomosi avvengono tramite le vene
porte accessorie (gruppo di Sappey) decorrenti lungo il legamento
sospensore e rotondo del fegato che permettono lo scarico del sangue
nelle vene superficiali dell’addome soprattutto nella zona
periombelicale (epigastrica tributaria della cava inferiore e mammaria
interna tributaria della succlavia). Possono dar luogo al cosiddetto
“caput medusae”, rete vascolare peri-ombelicale a decorso centrifugo
dall’ombelico.
Circoli collateraliCircoli collaterali INFERIOREINFERIORE
Plesso emorroidario: collega il circolo cavale inferiore (vene
emorroidarie inferiori) con il circolo portale (vene emorroidarie medie
e superiori, tributarie della vena mesenterica inferire), con possibile
formazione di emorroidi.
Circoli collateraliCircoli collaterali POSTERIOREPOSTERIORE
Sistema di Retzius: anastomosi tra vene retroperitoneali (che si
scaricano nelle azygos-emiazygos) e vene degli organi addominali
(intestino, surrene, duodeno, milza, omento).
SUPERIORESUPERIORE
Rete vascolare gastroesofagea: collega il circolo portale (=vena
coronaro-stomacica) con il circolo cavale (vene esofagee, tributarie
della cava superiore attraverso la azygos), con possibile formazione di
varici esofagee.
Vene gastriche brevi (varici gastriche del fundus).
Direzione del flusso venoso portale
Connessione fra varici nella sottomucosa dell’esofago ed i vasi sottosierosi paraesofagei ad opera di vene perforanti che penetrano attraverso i muscoli della parete esofagea - inversione ritmica del flusso con la respirazione - turbolenza all’interno delle varici - pressione laterale - dilatazione dei vasi coinvolti= aspetto a grappolo delle varici.
Varici esofagee: ipotesi patogenetica
Ascite
Prof Paolo Usai
Ascite
• Aumento di liquido extra cellulare libero all’interno della cavità addominale.
• Segno di molte malattie ma spt del fegato.
• Segno prognostico negativo.
Nelle epatopatie
• IPERTENSIONE PORTALE
• RITENZIONE IDROSALINA
• IPOALBUMINEMIA NELLA FASE INIZIALE ?
Il letto sinusoidale epatico
Ascite
Patologico
Fenomeno della capillarizzazione
• Accumulo di collagene nello spazio sub endoteliale di Disse.
• Cellule di Ito responsabili della sintesi di matrice extra cellulare sembrano essere le cellule stellate peri sinusoidali dotate di fini diramazioni citoplasmatiche contrattili che avvolgono i sinusoidi regolando il flusso sinusoidale.
• Nella cirrosi le cellule pericitarie acquisirebbero un fenotipo simil mio fibroblastico esercitando un effetto di strangolamento del sinusoide.
Normal LiverNormal Liver
Basal membrane-like ECM in space of Basal membrane-like ECM in space of Disse Quiescent vitamin A-rich Disse Quiescent vitamin A-rich
hepatic stellate cells Hepatocytic hepatic stellate cells Hepatocytic microvilli and sinusoidal fenestrationsmicrovilli and sinusoidal fenestrations
Liver with chronic Liver with chronic injuryinjury
Fibrillar Fibrillar extracellular matrix extracellular matrix (ECM)(ECM) in space of Disse in space of Disse Activated hepatic stellate Activated hepatic stellate cells Loss of hepatocytic cells Loss of hepatocytic microvilli and sinusoidal microvilli and sinusoidal
fenestrationsfenestrations
Capillarization of SinusoidsCapillarization of Sinusoids
Cells of the Hepatic Sinusoid Cells of the Hepatic Sinusoid
Hepatocyte
Sinusoidal Sinusoidal endotheliumendothelium
Space of Disse
HepaticHepatic
Stellate CellStellate Cell
Kupffer CellKupffer Cell
PATOGENESI
Varie ipotesi, es:vasodilatazione circolo splacnico > aumento sproporzionato capacitanza
compartimento vascolare > riduzione volemia efficace > attivazione sistemi ormonali (es. SRAA e SNS) > ascite
IP modesta= acqua e sodio ritenuti dal rene > espansione compartimento vascolare >
soppressione stimolo ipovolemico > normalizzazione escrezione idrosodica: Pz con cirrosi compensata: sindrome ipercinetico-iperdinamica= aumento gittata cardiaca e volume plasmatico, riduzione resistenze periferiche, normali livelli di renina e noradrenalina, bilancio idrosodico
IP severa=aumento volume plasmatico e gittata cardiaca insufficiente per correggere
ipovolemia efficace > costante stimolo barorecettori > progressiva ritenzione idrosodica > incremento versamento ascitico
Vasodilatazione arteriolare periferica
Patogenesi dell’ascite nella cirrosi
IPERTENSIONE PORTALE• Aumento della pressione
idrostatica nei sinusoidi• Saturazione del drenaggio
linfatico• Stravaso di liquido nella
cavità peritoneale
La ipoalbuminemia ha un ruolo minore ma può creare un
gradiente oncotico negativo nei sinusoidi se capillarizzati
RITENZIONE DI SODIO E ACQUA
ALDOSTERONE
RENINA
ANGIOTENSINA
ADH ANF ENDOTELINE come tentativo di compenso della vasodilatazione
Aumentato riassorbimento di Na nel tubulo prossimale
e distale e ridotta
escrezione diacqua libera
Cause di versamento ascitico• Cirrosi epatica 80%• Neoplasie 10%• Scompenso cardio congestizio 5%• TBC addominale 1%• Altre cause 4%
• Epatite acuta fulminante• Epatite alcolica• Pericardite costrittiva• Compressione portale (rara)• Trombosi della porta (rara)• Sindrome nefrosica• Malnutrizione• Enteropatia proteino disperdente• Schistosomiasi (rara)• Peritonite da Clamydia • Pancreatite acuta• Compressione dotto toracico
(rara)• Lupus • Sindrome di Schoenlein-Henoch • Morbo di Crohn
Cause non cirrogene di ascite Neolpasie
• Pancreas• Stomaco• Colon• Fegato• Utero • Ovaio• Linfomi• Tumori del peritoneo
Cause non cirrogene di ascite Tubercolosi
• Peritonite tubercolare importante malattia del peritoneo secondaria a riattivazione di foci peritoneali latenti.
• Scompenso cardio congestizio
Ascite esame obiettivo
Ispezione
Ascite esame obiettivo
Palpazione Percussione
DiagnosiParacentesi
• La paracentesi è il prelievo di liquido ascitico mediante ago cannula, che viene posizionata al terzo medio inferiore della linea che congiunge l’ombelico alla spina iliaca antero superiore sinistra mentre il paziente decombe a letto, sul fianco di sinistra. Dopo anastesia loco regionale
Indicazioni alla paracentesi
• Presentazione dell’ascite.
• Modificazione dello stato clinico.
• Aumento del volume dell’ascite improvviso.
• Peggioramento dell’encefalopatia
• Febbre
DiagnosiEsame del liquido ascitico
• Limpido giallo citrino• Ematico ( tumori fegato,
ovaio, stomaco, colon, endometriosi,cisti mesenteriche, trombosi vene mesenteriche, perforazione intestinale
• Chiloso ( linfomi, traumi addominali, TBC,
• Torbido ( infezione liquido ascitico )
Cosa determinare ?
-dosaggio di albumina e calcolo del gradiente siero/ascite albumina (g/dl)
SAAG>1.1
SAAG<1.1
Trasudatocirrosi, scompenso congestizio, pericardite, mixedema
Essudato carcinomatosi peritoneale, infiammatorio
Diagnostica strumentale.
• Ecografia nei versamenti minimi.• Natura dell’ascite ( raccolte saccate con
setti interni, corpuscolate )• Necessaria nella paracentesi mirata in
particolare con raccolte modeste.• TC visualizzazione delle aree retro
peritoneali.• Nella diagnosi differenziale ascite
emoperitoneo
Peritonite spontanea batterica
• Importante complicanza dell’ascite sostenuta da microrganosmi aerobi raramente anaerobi.
• Escherichia coli• Klebsiella • Haemofilus influenzae• Neisseria meningitidis• Listeria monocytogenes
Patogenesi PBS
Patogenesi PBS
• Bassa concentrazione di proteine • Basse concentrazioni di Immuno globuline• Diminuzione del complemento• Diminuzione fattori opsonizzanti • Bassa capacità antimicrobica del liquido
ascitico• Favoriscono:• Traslocazione batterica germi intestinali
-dosaggio di proteine (g/dl), glucosio (mg/dl), LDH
SAAG<1.1, glc>50,LDH normale
SAAG>1.1, glc<50,LDH elevata
PBS
Ipertensione portale, scompenso congestizio, pericardite, mixedema
-conta leucociti e formula (> 250 neutrofili/mmc= PBS)
-esame colturale ( in flaconi con brodo precostituiti)
-dosaggio proteine totali: (< 1g/dl: alto rischio di sviluppare PBS)
-altri esami: opzionali e a seconda del sospetto diagnostico ( es. citologico, cea, a feto proteina, amilasi, bilirubina, ricerca micobatteri)
PBSInfezione del liquido ascitico in assenza di cause primitive intraddominali
Diagnosi Neutrofili > 250 mmc, glucosio > 50mg/dl, proteine < 1 g/dl
TerapiaCefotaxime (2-6 g /die)(Associare dosi massive di albumina nei primi 3 giorni)
Profilassiprimaria
secondaria
Norfloxacina (400mg/die) o
Sulfametossazolo-Trimetropim(800mg/die)
X5 die
• Prognosi infausta nel 30-50% ad un anno