RADIOLOGA ORIGINALES
RM-artrografa de hombro. Descripcin y valoracin de la tcnica
guiada con ecografa y utilizando una aguja espinal infantilG.C.
Fernndez, M. Berstegui-Imaz, I. Prez-Arroyuelos, R. Prada Gonzlez,
M. Velasco Casares y F.M. TardguilaServicio de Radiologa. Hospital
POVISA. Vigo. Pontevedra. Espaa.
Objetivo. Describir la tcnica de artrografa de hombro guiada con
ecografa utilizando una aguja espinal infantil (tcnica modificada
de Valls y Melloni) y verificar su eficacia. Material y mtodos.
Estudio descriptivo de la tcnica de puncin articular en 48
artrografas de hombro mediante resonancia magntica, realizadas en
48 pacientes consecutivos. La puncin la realiz un radilogo sin
experiencia previa en esta tcnica. Se emple un abordaje anterior
del hombro guiando la puncin mediante ecografa segn la tcnica de
Valls y Melloni, pero utilizando una aguja espinal infantil (Yale
spinal; 22G: 0,7 40 mm). La eficacia de la prueba se valor mediante
las variables: tiempo empleado, nmero de intentos, extravasacin del
contraste fuera de la articulacin, dolor referido por el paciente
(escala de 0 a 10) y complicaciones inmediatas o tardas de la
tcnica. Resultados. El tiempo del procedimiento fue de 15,2 2,6 min
(media desviacin estndar). Se precis una sola puncin en 45
pacientes (94%); dos intentos en dos pacientes (4%) y tres en un
paciente (2%). Solamente en dos pacientes existi extravasacin del
contraste fuera de la articulacin (4%). La media del dolor referido
fue de 3,6 puntos (intervalo de confianza: 3,1-4). Tres pacientes
(6%) sufrieron una reaccin vaso-vagal. No hubo complicaciones
tardas. Conclusin. La artrografa de hombro guiada por ecografa y
usando una aguja espinal infantil es una tcnica rpida, sencilla y
segura, que puede ser realizada por cualquier radilogo, incluso sin
experiencia previa en la tcnica. Palabras clave: artrografa,
resonancia magntica, hombro.
MR-arthrography of the shoulder. Description and evaluation of
the technique using a US-guided pediatric spinal needleObjective.
To describe the technique of US-guided shoulder arthrography using
a pediatric needle (modified VallsMelloni technique) and to assess
its efficacy. Material and methods. Descriptive study of articular
puncture for 48 magnetic resonance imaging arthrographs of the
shoulder in 48 consecutive patients. The puncture was performed by
a radiologist without prior experience in the technique. We used an
anterior approach to the shoulder, guiding the puncture using US
according to the Valls-Melloni technique; however, we used a
pediatric spinal needle (Yale spinal; 22G: 0.7 40 mm). The efficacy
of the technique was evaluated using the following variables: time
employed, number of attempts, extravasation of contrast outside the
joint, pain reported by the patient (on a scale from 0 to 10), and
immediate or late complications of the technique. Results. The time
required for the procedure was 15.2 2.6 min (mean standard
deviation). A single puncture sufficed in 45 patients (94%); two
attempts were necessary in two patients (4%) and three in one
patient (2%). Contrast extravasation outside the joint occurred
only in two patients (4%). The mean pain reported was 3.6 points
(confidence interval: 3.1-4). Three patients (6%) had a vasovagal
reaction. No late complications were observed. Conclusion.
US-guided shoulder arthrography using a pediatric spinal needle is
fast, simple, and safe; it can be performed by any radiologist,
even without prior experience in the technique. Key words:
arthrography, magnetic resonance imaging, shoulder.
IntroduccinLa resonancia magntica (RM)-artrografa directa es una
tcnica ampliamente utilizada en el estudio de determinadas
patoCorrespondencia: GABRIEL C. FERNNDEZ. Servicio de Radiologa.
Hospital POVISA. C/ Salamanca, 5. 36211 Vigo. Pontevedra. Espaa.
[email protected], [email protected] Recibido: 28-III-07
Aceptado: 24-IV-07
logas del hombro y otras articulaciones (fig. 1). Sin embargo,
en la mayora de los Servicios de Radiologa no se realiza por la
falta de experiencia del radilogo en la realizacin de la tcnica de
puncin. Aunque se han referido en la literatura tcnicas de puncin
mediante palpacin o guiadas por tomografa computarizada (TC) o
RM1-3, la tcnica fluoroscpica sigue siendo la ms utilizada. Esta
tcnica precisa de experiencia, puesto que la visin durante la
puncin se hace en dos planos del espacio4-9, pero adems, en la
mayora de las ocasiones necesita pruebas con inyecciones de
contraste para valorar si la aguja est localizada dentro o fuera de
la articulacin. Esto puede oscurecer fluoroscpicamente la regin
articular dificultando la prueba, espe-
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Fernndez GC et al. RM-artrografa de hombro. Descripcin y
valoracin de la tcnica guiada con ecografa y utilizando una aguja
espinal infantil
Fig. 1. Varn de 21 aos con sospecha de inestabilidad anterior.
Artrografa por resonancia magntica que muestra secuencia T1 con
saturacin grasa en plano transversal. Se evidencia una correcta
distensin de la cpsula articular, sin extravasaciones fuera de la
articulacin. Existe una ruptura del labrum anterior (cabeza de
flecha) en relacin con lesin de Bankart.
cialmente si tras varios intentos las inyecciones son
extracapsulares. La dosis de radiacin constituye tambin otra
limitacin, sobre todo en pacientes jvenes y mujeres, ya que incluye
parte de la mama en el campo de exploracin. La tcnica guiada por
ecografa ha sido descrita por varios autores10. Valls y Melloni
demostraron un mtodo fcil y rpido mediante un abordaje anterior del
hombro, usando una aguja intramuscular (21G, 0,8 40 mm) que
angulaban cuando contactaba con la cabeza humeral para favorecer la
inyeccin de contraste11. El propsito de este trabajo es describir
esta tcnica ecogrfica modificada mediante el uso de una aguja
espinal infantil. Esta aguja tiene un fiador en su interior que
puede reducir posibles lesiones durante el avance y evitar su
obstruccin por las partes blandas12. Tambin se valora su eficacia
cuando es realizada por un radilogo sin experiencia previa.
sulta de Traumatologa, cuando el especialista indicaba la
prueba; se recogi el consentimiento informado posteriormente, el da
en que se le cit para su realizacin. Se consider una exploracin
adecuada cuando la cpsula estaba distendida (presencia de contraste
en los recesos articulares y ptima para el diagnstico). En caso de
extravasacin del contraste fuera de la articulacin, la prueba se
consider fallida. En este caso se repiti de nuevo, al menos tres
das ms tarde y por otro explorador con experiencia, y se excluy
esta del estudio. Al final del procedimiento se solicit verbalmente
a cada paciente que graduara subjetivamente el dolor en una escala
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor muy intenso). Todos los
pacientes fueron revisados en la consulta de Traumatologa una
semana despus del procedimiento para registrar si haba habido
alguna complicacin tarda. No se requiri autorizacin por el Comit de
tica del hospital al tratarse de una exploracin habitual y un
estudio nicamente descriptivo. Se registraron las variables
siguientes: tiempo empleado en la puncin, calculndose las
diferencias en tiempo entre las primeras 22 tcnicas y las segundas
(t de Student), nmero de intentos, dolor referido por el paciente y
nmero de exploraciones con extravasacin de contraste observadas en
la RM. Tambin se registraron las complicaciones inmediatas y
tardas. Se calcularon los porcentajes para las variables
cualitativas y la media con su desviacin estndar para las
cuantitativas. Los intervalos de confianza (IC) fueron calculados
para el 95% de la poblacin inferida.
Tcnica ecogrfica Las punciones se hicieron en una sala
convencional de ecografa, ubicada a escasos metros de la sala de
RM. La exploracin de RM se realiz inmediatamente despus de la
puncin. El paciente se coloca en decbito supino con la palma de la
mano hacia arriba para rotar externamente el hombro. La cabeza del
paciente queda situada en la parte alta de la camilla cuando el
hombro de estudio es el derecho y al contrario cuando el hombro es
el izquierdo (radilogo diestro). Con una sonda ecogrfica lineal de
7 MHz (Power Vision 6000, Toshiba) se localiza la zona de puncin
mediante un plano transversal que mostrar en el mismo corte la
cabeza humeral y la apfisis coracoides por encima del subescapular
(fig. 2A). Se marca en la piel el punto medio entre ambos
utilizando el protector de plstico de la aguja (fig. 2B y C). Se
limpia la regin de exploracin con povidona yodada y se anestesia la
piel y los tejidos blandos con anestsico local (Scandicain 0,5%)
con una aguja subcutnea. Tras unos minutos se comienza la puncin de
la articulacin con una aguja espinal infantil (Yale spinal; 22G:
0,7 40 mm), se introduce perpendicularmente a la piel y se gua
ecogrficamente hasta alcanzar la articulacin, momento en que el
explorador nota la sensacin de la aguja contactando con la cabeza
humeral (fig. 3A y B). En este momento se retira el fiador (fig. 4)
para inyectar la solucin de contraste en una cantidad entre 10-20
ml. La inyeccin se finaliza cuando el paciente manifiesta distensin
de la articulacin (fig. 5). En ocasiones, el paciente nota dolor en
el momento que se sobrepasa la cpsula articular o la aguja contacta
con la cabeza humeral, pudindose administrar una pequea dosis de
anestsico local a travs de la aguja tras retirar previamente el
fiador. En estos casos se puede perder la sensacin de la distensin
articular por el efecto del anestsico, por lo que la cantidad mxima
del contraste debe limitarse a 1520 cc, para evitar una
sobredistensin de la articulacin.
Material y mtodosTrabajo descriptivo de la tcnica artrogrfica
guiada con ecografa y con abordaje anterior (tcnica de Valls y
Melloni) utilizando una aguja espinal infantil. Se estudiaron 48
artrografas de hombro mediante RM, en 48 pacientes consecutivos (20
mujeres, 28 varones; edad media: 30 aos, rango: 18-50 aos). Las
indicaciones de la artro-RM fueron: sospecha clnica de
inestabilidad (94%), ruptura del manguito (4%) y capsulitis
adhesiva (2%). Ningn paciente fue excluido del estudio por
contraindicaciones de la prueba. Tres pacientes que manifestaron
una predisposicin particular para sufrir un cuadro vagal fueron
premedicados con atropina subcutnea (0,5 mg) previamente a la
puncin articular. La tcnica fue realizada por un radilogo sin
experiencia previa en artrografas y con escasa experiencia en
ecografa musculoesqueltica. Al paciente se le explic la exploracin
en la con-
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valoracin de la tcnica guiada con ecografa y utilizando una aguja
espinal infantil
A
B
Fig. 2. Tcnica de puncin articular. (A) Localizacin de la zona
de puncin, seleccionando por ecografa un plano transversal que
tiene como referencia la cabeza humeral (H) y la apfisis coracoides
(CP). (B y C) Marcaje del punto de puncin, crculo en la piel
realizado con la presin del capuchn de plstico de la aguja. C
El fiador se coloca de nuevo para retirar definitivamente la
aguja.
Dilucin del contraste Se realiza una dilucin de gadolinio al 1%
en suero fisiolgico estril13. Para una mayor facilidad se usaron
botes de suero fisiolgico de 100 ml, donde se introduca 1 ml de
gadolinio 0,5 M (Gadovist , Schering).
de esto no hubo diferencias significativas en la intensidad del
dolor segn el nmero de intentos (t de Student, p = 0,62). Tres
pacientes (6%), sin premedicacin, sufrieron una reaccin vaso-vagal
que se solucion con xito, en dos de ellos elevando las piernas,
mientras el tercero necesit la administracin de atropina subcutnea
(0,5 ml). No se registraron complicaciones tardas.
Discusin ResultadosEl tiempo medio empleado en la tcnica de
puncin artrogrfica fue de 15,2 2,6 min (IC: 14,4-16 min). En el 94%
de los casos solamente se requiri un intento para realizar la
prueba (45/49). En dos pacientes fue necesario hacer dos intentos
(4,2%) y en un caso se requirieron hasta tres intentos para
realizar la prueba (2%). Siempre que fue necesario ms de un
intento, se consigui una ptima distensin capsular. La graduacin del
dolor (0 a 10) por el paciente al terminar la tcnica fue de media
3,6 1,6; rango 0-7 (IC: 3,1-4). El paciente de la serie que requiri
tres intentos gradu el dolor con el valor 6. A pesar La
RM-artrografa de hombro es una tcnica de imagen indicada en
patologas articulares como la inestabilidad gleno-humeral, algunos
casos de rotura del manguito rotador, etc.1-3. Sin embargo, precisa
de una tcnica de puncin correcta para inyectar el contraste dentro
de la articulacin14,15. Frecuentemente, en los Servicios de
Radiologa, la mayor limitacin para hacer una RMartrografa de hombro
es la falta de confianza o el desconocimiento para la realizacin de
la puncin articular, precisando en muchos casos la colaboracin del
traumatlogo. La tcnica de Schneider es la ms utilizada, se basa en
un abordaje anterior y gua la puncin con fluoroscopia4. Esta tcnica
requiere experiencia y no es extensamente enseada a los residentes
de nuestro pas. Otros autores, como Valls y Melloni, describieron
la
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valoracin de la tcnica guiada con ecografa y utilizando una aguja
espinal infantil
A B Fig. 3. Tcnica de puncin articular. Avance de la aguja
espinal infantil guindose por ecografa. (A y B) La aguja se
introduce perpendicularmente a la piel, observando el avance en
tiempo real y dirigiendo su trayecto hacia la articulacin con una
discreta inclinacin hacia la cabeza humeral. Esta maniobra permite
corregir o reorientar la direccin de la aguja durante el avance
(flecha).
Fig. 4. Tcnica de puncin articular. Una vez situada la punta de
la aguja espinal en la articulacin, se retira el fiador.
Fig. 5. Tcnica de puncin articular. Se conecta a la jeringuilla
con la dilucin de gadolinio (1%) y se inyectan unos 10-20 cc, segn
la sensacin de distensin de la articulacin referida por el
paciente.
tcnica guiada por ecografa y con abordaje anterior usando una
aguja 21G (0,8 40 mm) que angulaban cuando llegaban a contactar con
el hmero para favorecer la entrada del contraste en la
articulacin8. Estos autores concluan que la tcnica es fcil,
requiere un mnimo entrenamiento y evita la radiacin ionizante.
Siguiendo a estos autores realizamos este trabajo, modificando la
tcnica con el uso de una aguja espinal infantil (fig. 6). Esta
aguja tiene ventajas adicionales ya que tiene un fiador en el
interior que reduce, durante el avance, posibles lesiones y evita
la obstruccin de la aguja por las partes blandas12. Su lon-
gitud de 4 cm facilita el manejo durante la puncin y permiti
llegar a la articulacin en todos los pacientes de la serie16. La
visin ecogrfica en tiempo real permite dirigir la aguja hacia la
articulacin, lo que facilita la tcnica y en la mayora de los casos
se consigue en el primer intento; esto conlleva un menor tiempo y
menos molestias para el paciente. Valls y Melloni describieron un
100% de xito con un tiempo medio de 5 minutos y concluyeron que
poda ser aprendida por radilogos sin experiencia tras un corto
perodo de aprendizaje de aproximadamente un mes. En nuestra serie
el xito fue lige-
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valoracin de la tcnica guiada con ecografa y utilizando una aguja
espinal infantil
Fig. 6. Tcnica de puncin articular. Aguja espinal infantil (Yale
spinal; 22G: 0,7 40 mm). Representa una aguja corta de fcil manejo,
con un fiador que evita durante el avance la lesin u obstruccin por
partes blandas.
Fig. 7. Tcnica de puncin articular. Inmediatamente despus de
inyectar el contraste puede observarse cmo refluye a travs de la
zona proximal de la aguja una pequea cantidad de contraste, que
indica que la articulacin est distendida.
ramente menor (96%), con un tiempo medio de 15 minutos, pero la
tcnica fue realizada por un radilogo que no haba practicado
previamente ninguna puncin intraarticular del hombro, ni siquiera
usando otras tcnicas (palpacin, fluoroscpica, por TC, etc.). Un
hallazgo que no incluimos en las variables, por ser independiente
de la tcnica, fue observar el reflujo del contraste por la parte
proximal de la aguja inmediatamente despus de retirar la
jeringuilla (fig. 7). Este hallazgo confirma que la puncin se ha
realizado con xito y que la cavidad est distendida, ya que es la
presin intraarticular la que produce este efecto. Sin embargo, en
aquellas ocasiones donde exista una ruptura capsular o una
articulacin muy laxa, este efecto puede no evidenciarse. La tcnica
evita la radiacin ionizante, y esto debe tenerse en cuenta
especialmente en pacientes jvenes y mujeres por la proximidad del
campo con la mama. Hay que considerar que la mayor proporcin de
pacientes con sospecha de inestabilidad gleno-humeral son jvenes,
como ocurri en la serie de este estudio (30 aos de edad media),
siendo el menor de ellos de 18 aos, y la proporcin de mujeres del
42%11. La prueba es bien tolerada. Aunque es difcil cuantificar el
dolor por las variaciones subjetivas de cada paciente y por tanto
poder compararlo, se decidi valorarlo de una forma sencilla en un
escala de 0 (sin dolor) a 10 (dolor muy intenso). Se gradu en una
media de 3,6 y no se observ una relacin estadstica con el nmero de
intentos o el sexo de los pacientes. Esta tcnica, adems, puede
realizarse en cualquier lugar o sala, especialmente si se dispone
de un equipo porttil (salvo dentro de la sala de RM), pero siempre
y cuando se preserven las medidas de asepsia. El estudio presenta
algunas limitaciones que deben ser comentadas. Es un estudio
sencillo y descriptivo donde no se ha establecido un estudio
comparativo con un radilogo experto, aunque los resultados pueden,
al menos, estimular a los radilogos sin experiencia a realizar una
artro-RM sin el miedo o la limitacin de la tcnica de puncin. La
valoracin del dolor no puede inferirse a otras series por las
variaciones subjetivas y la dificultad de encontrar un mtodo
comparativo vlido. Por ltimo, no se ha comparado la tcnica entre
dos o ms radilogos
sin experiencia que pueda homogeneizar los resultados, ya que
siempre existe una habilidad individual que puede sobreestimar
estos resultados. En conclusin, la realizacin de la artro-RM guiada
con ecografa y con abordaje anterior es una tcnica sencilla, que
supone una rpida familiarizacin aun no teniendo experiencia
previa.
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Declaracin de conflicto de intereses. Declaramos no tener ningn
conflicto de intereses.
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