ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es una enfermedad crnica y multisistemica de causa desconocida.Aunque existe una amplia gama de manifestaciones diseminadas en esta enfermedad, la caracterstica es una sinovitis inflamatoria persistente que por lo comn afecta a las articulaciones perifricas con una distribucin simtrica.

Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%): = 3:1Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre sexo disminuyen a edades avanzadas4to y 5to decenio de vida = 80% pctes 35 50 aos de edadPredisposicin gentica: 4 veces ms en pctes con AR con familiar de 1 consanguinidad con AR

Base gentica:Elevada concordancia en los gemelos monocigticos y la asociacin significativa con el HLA-DR4 (El HLA-DR4 es una molcula del HLA de clase II situado en el cromosoma 6 humano).Vara por grupo poblacionalDR10: Espaol e ItalianoDR9: ChilenoDR3: rabe

Inicio insidioso con desarrollo lentoPoliarticularSimtricaSignos inflamatorios: Dolor y Edema

Sntomas sistmicos no especficos:FatigaMalestar GeneralDepresinFebrculasRigidez Matutina

Articulaciones afectadas: Interfalngicas Proximales (IFP) Metacarpofalngicas (MCF) Metatarsofalngicas (MTF) Muecas Tobillos Hombros Codos Rodillas Columna Cervical

Perodo de comienzola artritis afecta varias articulaciones de manera simultnea, preferentemente las de las muecas, las manos, los pies y las rodillas, con tendencia a la simetra y evolucin lentamente progresiva.

Perodo de estadosinovitis se manifiesta por dolor, calor, tumefaccin y disminucin de la movilidad articular. La rigidez articular despus de la inactividad es otro sntoma muy frecuente. Rigidez matutina.Perodo de secuelasLas deformidades articulares son consecuencia de la destruccin del cartlago y del hueso, de la hiperlaxitud o de la retraccin de las formaciones cpsulo-ligamentosas, de alteraciones tendinosas y de la contractura o atrofia muscular

Subluxacin palmar de las falanges proximales.

(deformacin en cuello de cisne).

Alrededor del 20% Casi exclusivamente en los seropositivos.El tamao puede variar en el curso de la enfermedad.Su consistencia es firmeSon indoloros (pero cuando estn en una zona sometida a presin o traumatismo, dolorosas). Ndulos reumatoides.

Son raras y se observan sobre todo en los varones.

La pleuritisCoincide con el inicio de la artritis, puede ser unilateral o bilateral.Lquido pleural el dato ms significativo es la tasa baja de glucosa y complemento;

la deshidrogenasa y la adenosindesaminasa estn elevadas.

DURACIN ES VARIABLE, PERO EN GENERAL SE RESUELVE EN MENOS DE 3 MESES

La fibrosis intersticial difusaFrecuente pero suele pasar inadvertida. Alteracin de tipo restrictivo y constituyen un indicador ms sensible que las radiografas.Bronquiolitis obliteranteObstruccin de pequeos bronquios y bronquiolos. La evolucin es mortal en el curso de algunos meses.Los ndulos pulmonaresTamao variable y se localizan preferentemente en la periferia de los campos pulmonares.En mineros de carbn con artritis reumatoide (silicosis nodular con opacidades redondeadas que se denomina sndrome de CaplanPARTCULAS DE CARBN EN EL CENTRO DE LOS NDULOS REUMATOIDES

Alteraciones cardacasAutopsias las alteraciones cardacas (serositis, ndulos, vasculitis, depsito de amiloide, aterosclerosis) son frecuentes.Lo ms frecuente es la pericarditis (lquido bajo en glucosa), puede llegar a evolucionar a una pericarditis constrictiva crnica

Manifestaciones neurolgicasa)Polineuropata o mononeuritis mltiple relacionada con la vasculitis; b)Compresin de nervios perifricos que estn situados cerca de una sinovial engrosada.c)Manifestaciones derivadas de las alteraciones cervicales.

las principales manifestaciones son: Episcleritis transitoria, benigna

Escleritis Dolorosa y ms grave puede adelgazar las capas ms profundas del ojo y evolucionar a escleromalacia perforanteLa queratoconjutivitis seca relacionada con un sndrome de Sjgren es la manifestacin ms frecuente (20%),

La etiopatogenia del sndrome de Felty es probablemente multifactorial.Asociacin de artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia.Acompaa de otras manifestaciones: adelgazamiento, pigmentacin cutnea, fiebre, lceras cutneas, vasculitis, neuropata, adenopatas, pleuritis y pericarditis, anemia y trombocitopenia.

La afectacin renal en el curso de la artritis reumatoide es frecuente.

Por lo comn, se relaciona con amiloidosis, vasculitis o toxicidad farmacolgica (penicilamina, sales de oro, AINEs).

Tpicamente inicia tras muchos aos de padecer AR de forma persistente y severa.Arterias pequeas ms que medianasComplicaciones como:Infarto distal de la extremidadMononeuritis multiplex

*

Hemograma:Es habitual hallar anemia normoctica y normocrmica que guarda relacin con el grado de actividad. Sd. De Felty (neutropenia)

Miden inflamacin pero no siempre estn elevadosVES elevado a veces y sirve para seguimiento de la actividad de la enfermedadPCR al igual que la VES, mejora con el control de la enfermedad

El factor reumatoide no es especfico de la artritis reumatoide, Ms se detecta en los laboratorios es IgM.Sensibilidad: 69% Especificidad 85%.Asociado a severidad de enfermedad.Inflamacin ms severa.Erosiones seas.Mayor riesgo de enfermedad extra-articular.Variacin en niveles de FR no sirve para seguimiento de la enfermedad.

Sensibilidad similar al FR para el diagnstico de AR, pero la especificidad de los anti-CCP es mayor, por lo que puede ser til en el diagnstico diferencial de la AR temprana.

Define mal pronstico y agresividad de la enfermedad

Especificidad 95%. Sensibilidad 67%.Ayuda diagnstica.Pronstico.Es ms costoso.

Alineamiento anormal.Incremento de partes blandas. Osteopenia periarticular. Pinzamiento articular. Erosin. Subluxacin

*

*

*

(ACR, 2002; Kirwan, 2001) Productos biolgicos Modificadores de la respuesta biolgica (como anti-TNF-a o IL-1)

Slo proporcionan alivio sintomtico AINE Frmacos antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno) Inhibidores de la COX-2 (como celecoxib)

Glucocorticoides Una clase de corticosteroides antiinflamatorios (como prednisolona) Por va oral o en inyeccin local

Analgsicos Suprimen el dolor (como paracetamol) DMARD Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (como metotrexato [MTX])Previenen dao articular

Frmaco base y de primera lneaInicio de accin de 6-8 semanas, eficaz, econmico, ms tolerableEfectivo reduciendo signos y sntomas de ARMech. Axn: Interrupcin de la adenosina y posibles efectos en otras vas inflamatorias e inmunorreguladoras.Dosis: 12.5-15mg c/sem (Mxima 25-30mg)*

Efectos adversos: Prevencin de los mismo con ingestas de Folato (1mg/da)Relacionados con el antagonismo del folato:Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo y molestias GINuseas, Vmitos, Alteracin de las PFHsRaros: Neumonitis Intersticial, Mielosupresin, Linfoma*

Evaluar antes de iniciar:Funcin renal, Funcin heptica, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitopenia, Deficiencia de folato.Cuidado con uso concomitante de AINES y TMP: bloquean la excrecin renal del frmaco y aumenta su toxicidad.*

Antimalrico AR leve, Seronegativos con enfermedad no erosivaCombinable con MTX y SulfasalizinaMecanismo desconocidoDosis Usual: 400 mg/da o divido bidInicio de accin en 2-4 mesesEfecto Adverso: Oculotoxicidad; Depsitos corneales, debilidad de MEO, perdida de acomodacin y retinopata*

Efectividad ligeramente menor a MTXHa mostrado reducir signos y sntomas y reducir avance radiolgicoMecanismo DesconocidoDosis usual de 2-3 mg/da o bidInicio de accin de 6 semanas a 3 mesesEfectos adversos: Alergias, Gastritis, Citopenias*

Efectividad similar al MTX en trminos de signos y sntomas y es alternativo al MTXMecanismo no muy bien entendido pero se presume inhibicin de novo de la biosntesis de pirimidina (Enzima Dihidroorotato deshidrogenasa)Dosis usual: 10-20mg/daInicio de accin en 4-8 semanasEfecto adverso: Elevacin de las Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia.*

Si las transaminansas se elevan dos veces su valor normal detener la terapia*