OK MANAGEMENT JULI 2012 33 Veiligheid garanderen in een multifactorieel proces De OK als luchthaven Als OK-manager wilt u nummer één zijn en blijven voor al uw stakeholders. Een ambitie die u deelt met luchthaven Schiphol, net zoals de OK een locatie waar verschillende partijen de meest risicovolle en multifactoriële processen moeten stroomlijnen om integrale veiligheid te kunnen garanderen. Het Albert Schweitzer ziekenhuis, winnaar van de Patiëntveiligheid Award 2011, bezocht de luchthaven op zoek naar crosslinks en ideeën. Tekst: VMS Zorg | FOTO’S: SHUTTERSTOCK S chiphol heeft de ambitie ‘Europe’s preferred airport te zijn en te blijven voor al zijn stakeholders’. Met de doelstel- ling preferred te zijn koppelt het bedrijf zijn ambitie direct aan kwaliteit in de vorm van vijf Schipholkernwaarden: betrouwbaar, efficiënt, duurzaam, inspirerend en gastvrij. In de bedrijfsvoering van Schiphol wordt veiligheid aan betrouw- baarheid gekoppeld. In het overkoepelende Veiligheidsplat- form Schiphol werkt Schiphol samen met alle bedrijven die een directe rol hebben in het luchtvaartproces van veiligheid. Het platform maakt een doorvertaling naar alle medewerkers die betrokken zijn bij de processen, van het landen tot het opstijgen van een vliegtuig. In de zorg wordt kwaliteit vaak opgedeeld in vergelijkbare waarden: effectiviteit, tijdigheid, efficiëntie, gelijkheid, patiënt- oriëntatie en veiligheid (‘Crossing the Quality Chasm’, Institute Of Medicine). Intensivist Ralph So: ‘In het Albert Schweitzer ziekenhuis hebben we uiteraard ook organisatiebrede waarden, zoals klantgerichtheid, samenwerking en professionaliteit. In het kwaliteitsbeleid zijn de dimensies, waaronder veiligheid, verder uitgewerkt. Opmerkelijk is dat Schiphol veiligheid niet meer opneemt als een kernwaarde omdat het een algemeen ge- dachtegoed is. Daaruit blijkt dat het een stuk verder is dan wij.’ Het ziekenhuis staat nog aan het begin, constateert So. ‘Dat hoeven wij onszelf niet te verwijten. De luchtvaart en andere hoogrisico-industrieën laten zien dat er gemiddeld vijf jaar nodig is om naar een volgende (cultuur)fase te komen. Ik zie dat de aan- spreekcultuur al anders is geworden. Zo’n tien jaar geleden was het ondenkbaar dat de medische staf zou werken met individuele functioneringsgesprekken. Nu melden hele maatschappen zich vrijwillig aan voor het appraisal and assessment-traject.’ GEEN CONCURRENTIE ROND VEILIGHEID ‘Wanneer een vliegtuig Schiphol nadert, staan meerdere partijen klaar om iets met dat vliegtuig te doen’, vertelt programmamana- ger van het Veiligheidsplatform Schiphol (VpS) Fauzia Aouden. ‘Dat lijkt op een patiënt die geopereerd moet worden en die het
Tijdens het VMS Veiligheidsprogramma zijn er verschillende artikelen in vakbladen verschenen van mijn hand.
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
OK MANAGEMENT JULI 2012 33
Veiligheid garanderen in een multifactorieel proces
De OK als luchthavenAls OK-manager wilt u nummer één
zijn en blijven voor al uw stakeholders.
Een ambitie die u deelt met luchthaven
Schiphol, net zoals de OK een locatie
waar verschillende partijen de meest
risicovolle en multifactoriële processen
moeten stroomlijnen om integrale
veiligheid te kunnen garanderen. Het
Albert Schweitzer ziekenhuis, winnaar van
de Patiëntveiligheid Award 2011, bezocht
de luchthaven op zoek naar crosslinks en
ideeën. Tekst: VMS Zorg | FOTO’S: SHUTTERSTOCK
Schiphol heeft de ambitie ‘Europe’s preferred airport te zijn
en te blijven voor al zijn stakeholders’. Met de doelstel-
ling preferred te zijn koppelt het bedrijf zijn ambitie
direct aan kwaliteit in de vorm van vijf Schipholkernwaarden:
betrouwbaar, efficiënt, duurzaam, inspirerend en gastvrij. In
de bedrijfsvoering van Schiphol wordt veiligheid aan betrouw-
baarheid gekoppeld. In het overkoepelende Veiligheidsplat-
form Schiphol werkt Schiphol samen met alle bedrijven die
een directe rol hebben in het luchtvaartproces van veiligheid.
Het platform maakt een doorvertaling naar alle medewerkers
die betrokken zijn bij de processen, van het landen tot het
opstijgen van een vliegtuig.
In de zorg wordt kwaliteit vaak opgedeeld in vergelijkbare
blijven de verantwoordelijkheden in de lijn liggen. Het is hun
eigen verantwoordelijkheid middels een plan-controlcyclus de
vooruitgang op het gebied van veiligheid centraal aan te geven
bij de raad van bestuur. Resultaten worden bijgehouden op
een “balanced zorg card”, een onlangs ingevoerde en uitgetes-
te managementtool voor een ziekenhuisbrede verslaglegging.
Geheel vrijblijvend is het dus niet.’
Dat veel ziekenhuizen kwaliteit vooral centraal regelen, be-
grijpt So wel. ‘Dat werkt toch het snelst. Bovendien heb je te
maken met strategische keuzen, zoals de concentratie van zorg
die op gang is gekomen. Je kunt niet voor elke klus overal 24/7
mensen klaar hebben staan. Toch blijft de vraag hoe je hierbij
goede basiszorg kunt blijven leveren. Je kunt de zorg wel con-
centreren, maar acuut zieke mensen zul je door heel Nederland
blijven vinden. Dat alle zorgverleners dan goede zorg kunnen
leveren, is een must. Dit houdt ook in dat veiligheid een inte-
graal onderdeel is van hun eigen werk en dat het veiligheids-
denken dus gedecentraliseerd is.’
NADENKEN OVER VERANTWOORDELIJKHEIDHet VpS focust behalve op samenwerken en concrete veilig-
heidsresultaten (zoals bird control) ook continu op safety awa-
reness. Programmamanager Aouden: ‘Het is belangrijk dat
medewerkers zelf nadenken over hun verantwoordelijkheid om
doelen te bereiken en dat ze waarden voor zichzelf invullen:
wat versta ik onder veilig werken? En welke bijdrage kan ik zelf
leveren?’ So: ‘Ook in het ziekenhuis is dat een wezenlijke vraag.
Veel collega’s denken bij veiligheid vooral aan de uitkomstmaat.
Maar het is even belangrijk om de protocollen op orde te heb-
ben, visitaties te houden en heldere taken en bevoegdheden te
formuleren. Je moet veiligheid breder trekken.’
Het VpS gaat verder dan het stellen van vragen, het faciliteert
ook. Programmamanager Aouden: ‘Als er geen concrete acti-
viteiten van medewerkers volgen en geen randvoorwaarden
worden gecreëerd vanuit het VpS, blijft het immers bij een
mooie droom. Bovendien faciliteert het VpS
wel, maar blijft veiligheid toch een lijnverant-
woordelijkheid.’
Niettemin kennen ze bij het VpS maar al te
goed de dilemma’s van elkaar wel/niet aan-
spreken op de werkvloer en wel/niet straffen
na een incident. ‘Ook op de luchthaven is het
verleidelijk om na een incident te roepen: “Wie
was dat? Die kop gaat rollen.” Het blijft een eerste reactie. Men
stapt er heel snel overheen. We weten uit onderzoek dat straf-
fen contraproductief werkt. Vandaar ook dat het thema van het
Safety Event vorig jaar luidde: leren is veiliger dan straffen.’
GESPANNEN KLANTEN, ONVEILIGE SITUATIESBij het nastreven van de ambitie Europe’s preferred airport te
zijn past tenslotte ook een extern gerichte cultuur die zich
tot doel stelt de verwachtingen van de klant en de omgeving
te vervullen of zelfs te overtreffen. De klant bepaalt immers
of de luchthaven werkelijk preferred is. Bij het beheersen van
de beleving en directe ervaring die klanten hebben als zij via
Schiphol reizen of met Schiphol zakendoen, speelt gastvrijheid
een essentiële rol. Gastvrijheid houdt in dat er aandacht is voor
de belevingswereld van de klanten. Dat zij het gevoel hebben
welkom te zijn en dat er op hen wordt gelet. Alleen hiermee
kan de gespannenheid en de angst die reizigers voelen worden
weggenomen; gespannenheid en angst door een gebrek aan
controle over het proces of onbekendheid met de locatie of het
eindresultaat: ‘komen ook mijn koffers veilig aan?’.
Gespannenheid kan er ook zijn bij patiënten die het ziekenhuis
bezoeken. Het Albert Schweitzer ziekenhuis probeert het ondanks
de situatie toch aangenamer te maken voor de patiënt. So geeft de
komst van een ‘slaap-waakcentrum’ als voorbeeld. ‘Patiënten met
slaapproblemen kunnen alle onderzoeken nu in één of twee da-
gen ondergaan en met een multidisciplinair opgesteld plan naar
huis, in plaats van meerdere keren terug te moeten komen voor
gefragmenteerde informatie. Naast het gemak voor de patiënt,
brengt het gestroomlijnde zorgproces ook minder risico’s van
overdrachts- en communicatieproblemen met zich mee.’
Dat spanning ook effect kan hebben op de bijdrage die de
reizigers zelf kunnen leveren aan veiligheid, realiseert Schiphol
zich. ‘Spanning om het reizen en onbekendheid met de lucht-
haven kunnen tot gevolg hebben dat ze niet goed meer kunnen
opletten’, vertelde president-directeur Jos Nijhuis van Schiphol
Group tijdens het Jeroen Bosch Symposium in juni 2011. ‘Ze lezen
de borden minder goed, volgen instructies minder goed op. Daar
houden wij rekening mee: wij proberen reizigers vanaf thuis al
goed te informeren, zodat zij kunnen anticiperen op het vinden
van de beste parkeerplek, looproutes kunnen bekijken, vooraf
kunnen inchecken en de tijd kunnen inschatten die het kost om
bij de gate aan te komen. Hierdoor voorkomen wij veel ongewen-
ste situaties.’ ■
PATIËNTVEILIGHEID AWARD 2012Kans maken? Kijk op www.vmszorg.nl voor de voorwaarden.
Initiatieven inzenden kan tot 31 augustus 2012.
Wanneer een vliegtuig Schiphol nadert, staan meerdere partijen klaar om iets met dat vliegtuig te doen. Dat lijkt op een patiënt die geopereerd moet worden en die het ziekenhuis doorloopt van opname tot ontslag.
Twitteren over stoffenNieuwe portal Stoffenmanager gedoopt in Burgers Zoo. 14
Wat is goed toezicht?Heinrich Winter over de effectivi-teit van toezichtsorganen. 8
Sectoren delen kennisHet Sint Lucas Andreas Zieken-huis op bezoek bij de NAM. 22
BeRoepsziekteN eN veRJARiNG, opGelet!
tApAs mAAkt vlieGtuiGeN BRANdveiliGeR
weRkeN AAN cultuuR stAp 1: BewustwoRdeN
sAfety!lAw 17 sAfety!cAse 18 sAfety!Books 35
9
SAF09_CVR 1 02-11-2010 10:59:25
22 SAFETY!/NR.9/2010 SAFETY!/NR.9/2010
Principes veiligheid zijn universeelWat kunnen ziekenhuizen van de gas- en olie-industerie leren? Dertig medewerkers van het Amsterdamse Sint Lucas Andreas Ziekenhuis kregen dit voorjaar een bezoek aangeboden bij de Nederlandse Aard-olie Maatschappij nadat het ziekenhuis de Nationale Patiëntveiligheid Award 2009 had gewonnen met het project Medication reconcilation van opname tot ontslag.tekst: GeorGette LaGeman¹ foto’s: sheLL, Vms VeiLiGheidsproGramma
Bij de Nederlandse Aardolie Maatschappij (NAM) houdt iedereen bij het op- en aflopen van de trap de leuning vast. Ook de directeur. Als iemand dat niet doet, mag hij daar op aangesproken worden. Sterker nog: alle medewerkers moeten elkaar daar op aan-spreken. Op verschillende locaties binnen het bedrijf is voor iedereen te zien hoeveel (bijna-)ongevallen er in een bepaalde tijd plaatsvonden. Het zijn voorbeel-den die de dertig medewerkers van het Sint Lucas An-dreas Ziekenhuis opvielen bij hun bezoek aan de NAM. De excursie kreeg het ziekenhuis samen met de Nationale Patiëntveiligheid Award aangeboden door het VMS Veiligheidsprogramma. Dit Programma heeft kennisuitwisseling op het gebied van patiëntveiligheid hoog in het vaandel heeft staan. Kennisuitwisselingen tussen verschillende sectoren is niet nieuw. Het was in 2007 in opdracht van Minister Hoogervorst van VWS dat Rein Willems, toen nog president-directeur Shell Nederland, als gezant voor het programma Sneller Be-ter onderzocht hoe de veiligheid in de zorg vergroot kon worden. Sinds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw werkt Shell wereldwijd met een
systeem om de veiligheid in alle werkprocessen te managen. Opgedane expertise wilde Shell graag delen, omdat de principes van veiligheidsmanagement universeel bleken en ook in de zorgsector navolging verdienden. Uit het onderzoek van Willems kwamen verschillende adviezen waaraan inmiddels gewerkt wordt in de Nederlandse ziekenhuizen. Zo heeft het VMS Veiligheidsprogramma het advies ‘alle zieken-huizen werken met een gecertificeerd/geaccrediteerd veiligheidsmanagementsysteem’ als een van haar hoofddoelstellingen vastgesteld. In de praktijk bete-kent dat, dat alle 93 ziekenhuizen die deelnemen aan het Programma uiterlijk op 31 december 2012 een dergelijk veiligheidsmanagementsysteem (VMS) heb-ben geïmplementeerd. Tevens werken de ziekenhui-zen aan de gestelde doelstellingen van tien groten-deels evidence based medisch inhoudelijke thema’s. De combinatie van de invoering van een VMS én het werken aan verbeteringen op medisch inhoudelijke thema’s, maakt het Programma wereldwijd vooruit-strevend.
VerankeringHet VMS is het kernsysteem waarmee ziekenhuizen continue risico’s signaleren, verbeteringen doorvoeren en beleid vastleggen, evalueren en aanpassen. Het is daarmee de verankering van patiëntveiligheid in de dagelijkse ziekenhuispraktijk. De Nederlandse Techni-sche Afspraken 8009:2007 (NTA) beschrijven de basiseisen voor een VMS en dragen bij aan uniformi-teit van het VMS. Bovendien leidt de NTA tot meer openheid naar de maatschappij over patiëntveiligheid en vormt het de basis voor externe toetsing. Uitgangs-
Kennisuitwisseling VMs VeiligheidsprograMMa
veiligheid
‘de NAM deNkt voorAl vooruit over wAt er zou kúNNeN gebeureN.’
veiligheidsMANAgeMeNtAdviezeN – shell NederlANdadvies 1: Voer in alle ziekenhuizen een veiligheidsmanagementsysteem in. ■
advies 2: Maak ziekenhuisdirecties eindverantwoordelijk voor veiligheid. ■
advies 3: laat verzekeraars ook op kwaliteit en veiligheid inkopen. ■
advies 4: de overheid moet daadkracht en verantwoordelijkheid tonen. ■
Bron: Hier werk je veilig, of je werkt hier niet, eindrapportage Shell Nederland, november 2004
SAF09_ACH_KS 22 02-11-2010 11:10:39
23SAFETY!/NR.9/2010 SAFETY!/NR.9/2010
Principes veiligheid zijn universeel
manaGement
punt voor de ontwikkeling van de NTA waren de elementen voor een VMS die al eerder werden be-noemd in het rapport Hier werk je veilig of je werkt hier niet van Willems (2004). De kern van een VMS bestaat voor een belangrijk deel uit (prospectieve en retrospectieve) risico-inventarisaties. Verschillende methoden van risico-inventarisatie, zoals de Health-care Failure Mode and Effect Analysis (HFMEA) en het Bow-Tie-model worden al jaren gebruikt in de in-dustrie en luchtvaart. Het VMS Veiligheidsprogramma biedt door middel van trainingen en uiteenlopende tools ondersteuning zodat de methoden ook in de ziekenhuizen toegepast kunnen worden. Uit het rap-port van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) Ziekenhuizen boeken voortgang met implementatie veiligheidsmanagementsysteem (2010) blijkt dat zie-
kenhuizen nu nog vooral veel leren van meldingen van ongewenste gebeurtenissen en dat het preventief opsporen van risico’s in zorgprocessen nog meer aan-dacht mag krijgen. De elementen van een VMS zoals beleid, cultuur, risico-inventarisatie en continue verbe-teren, maken de invoering van de verbeteringen op risicovolle thema’s, zoals vitaal bedreigde patiënten, verwisseling van en bij patiënten of medicatieverifica-tie intussen wel minder moeilijk. Met dit laatste thema was het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis zo succesvol dat zij met het project Medication Reconciliation, een project om medicatiefouten bij overdrachtsmomenten te voorkomen, in november 2009 uit handen van minister Klink de Nationale Patiëntveiligheid Award 2009 uitgereikt kreeg. Met het jaarlijks uitreiken van de Award wil het Veiligheidsprogramma ziekenhuizen
De dertig medewerkers van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis krijgen uitleg op het NAM-platform.
SAF09_ACH_KS 23 02-11-2010 11:10:42
24 SAFETY!/NR.9/2010 SAFETY!/NR.9/2010
veiligheid
NAtioNAle PAtiëNtveiligheid AwArd 2009
Het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis is in november 2009 uirgeroepen tot de winnaar van de Nationale Patiëntveiligheid Award 2009. Het winnende project Medication reconciliation is opgezet om medicatie-fouten bij overdrachtsmomenten te voorkomen. De jury en het publiek stemden voor dit initiatief als beste op het gebied van patiëntveiligheid. Het zie-kenhuis kreeg de prijs uitgereikt onder toeziend oog van minister Klink tijdens het congres Expeditie Pati-entveiligheid, georganiseerd door het VMS Veilig-heidsprogramma. De jury, onder voorzitterschap van Atie Schipaanboord, directeur Nederlandse Patiën-ten Consumenten Federatie (NPCF), roemde het ini-tiatief. Uit onderzoek van het ziekenhuis bleek dat er nogal wat fouten ontstonden met medicijnen als een patient wordt opgenomen voor bijvoorbeeld een operatie of als een patiënt met medicatie uiteindelijk wordt ontslagen. Onder andere door gebrekkige con-trole van medicatie bij opname en ontslag en onvol-doende betrokkenheid van de patiënt. Met de nieuwe werkwijze is de patiënt vollediger geïnfor-meerd en wordt een verkeerde medicatieoverdracht vaker voorkomen. Erkennen van fouten is belangrijk, maar vooral ook leren van fouten. Met de uitreiking van de award beloont het VMS Veiligheidspro-gramma initiatieven die onbedoelde vermijdbare schade kunnen verminderen en een voorbeeld zijn voor de andere ziekenhuizen. De award 2010 wordt deze maand, op 25 november, uitgereikt. De jury heeft drie genomineerden bekendgemaakt: Maas-tricht UMC+, het NKI-AVL en de Isala klinieken.
Tijdens het congres dat door ruim vijfhonderd professionals werd bezocht pleitte minister Klink, van Volksgezondheid voor meer open-heid: ‘We weten wat er kan gebeuren als we niet durven melden. Elkaar de hand boven het hoofd houden en het gebruik van de doofpot zijn taboe in een tijd dat we werken aan een zo transparant mogelijk zorgstelsel. Medisch specialisten zijn geen onaantastbare professi-onals. Fouten melden moet. En melden moet op elk niveau. Niet om disciplinaire of juridische stappen uit te lokken, maar juist om de kwaliteit en de veiligheid van de zorg te verbeteren.’
volgens deze regels gewerkt wordt, kan dat directe gevolgen hebben voor de medewerker, een berisping of zelfs ontslag.’ Die twaalf punten zorgen ook voor een heldere definitie van wat je onder veiligheid ver-staat. ‘Ook in ons ziekenhuis zou er een duidelijke definitie moeten komen van patiëntveiligheid. Wan-neer werken we patiëntveilig? Elke medewerker moet dit vervolgens ook weten en uitdragen.’ Opvallend vond Fatma Karapinar ook de transparantie over fou-ten en onveilige situaties. ‘Bij binnenkomst zie je meteen informatie over het aantal fouten en of onge-lukken in de afgelopen periode. Gebeurt er iets, dan wordt dat nauwkeurig onderzocht en de informatie breed gedeeld. En de NAM denkt vooral vooruit over wat er zou kúnnen gebeuren. In ziekenhuizen analy-seren we ook incidenten, maar aan de hand van trendanalyses kunnen we ons meer focussen op het voorkomen van patiënt onveilige situaties.’
motiveren te streven naar een reductie van vermijd-bare onbedoelde schade. Naast de award bezoekt de winnaar een bedrijf waar veiligheid een zeer belang-rijke rol speelt. Zo ging het Gelderse Vallei ziekenhuis (winnaar 2007) naar het petrochemische bedrijf DSM en Ziekenhuis Rijnstate (winnaar 2008) naar de Koninklijke Marine.
VeiligheidspuntenFatma Karapinar, ziekenhuisapotheker in opleiding en onderzoeker bij het winnende ziekenhuis, was er bij tijdens het bezoek aan de NAM in Norg. Zij was vooral onder de indruk van de twaalf veiligheidspun-ten (Life Saving Rules) waar iedereen zich aan moet houden en ook op aangesproken wordt. ‘Die twaalf punten komen overal in terug. Ze zijn geselecteerd na analyse van een risico-inventarisatie van de meest voorkomende fouten/onveilige situaties. Als er niet
SAF09_ACH_KS 24 02-11-2010 11:10:45
25SAFETY!/NR.9/2010 SAFETY!/NR.9/2010
life saving rules - welke zijn het?
Zorg voor een geldige schriftelijke werkver-gunning wanneer dat
nodig isVoer gastesten uit
wanneer dat vereist is
Controleer of de appa-ratuur veilig gesteld is voordat het werk be-gint en gebruik de voorgeschreven le-vensbeschermende
middelen.
Zorg eerst voor de juiste toestemming
voordat je een beslo-ten ruimte betreedt
Zorg eerst voor de juiste toestemming voordat je kritische
veiligheidsapparatuur of beveiligingen buiten werking stelt of over-
brugt
Bescherm jezelf tegen vallen wanneer je op
hoogte werkt
Begeef je niet onder een hangende last
niet roken buiten daarvoor bestemde
rookgebieden
gebruik geen alcohol of drugs tijdens het
werken of rijden
gebruik je telefoon niet tijdens het rijden en houd je aan de gel-dende snelheidslimiet
draag je gordel Volg het voorgeschre-ven reisbeheerplan op
Opmerking: Reizen van en naar het werk, alcohol tijdens sociale gebeurtenissen en roken op kantoor valt hier buiten
1
7
2
8
3 5
11
6
129 10
4
manaGement
op dit gebied. Vijf jaar geleden was het ondenkbaar dat raden van bestuur die verantwoordelijkheid op zich namen. Nu zie je daarin een omslag. We zijn er nog niet, want ook een cultuuromslag vergt tijd. Speci-aal voor de ziekenhuizen is de muziektheatervoorstel-ling Dag & Nacht ontwikkelt die een cultuur bespreek-baar maakt. We zijn op de goede weg en met behulp van kennis en expertise uit andere sectoren zullen we de zorg absoluut patiëntveiliger kunnen maken.’ •
Het VMS Veiligheidsprogramma ondersteunt Nederlandse ziekenhuizen bij het reduceren van onbedoelde vermijdbare schade. Het VMS Veiligheids-programma is geïnitieerd door vijf programmapart-ners: NVZ vereniging van ziekenhuizen (NVZ), Neder-landse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Orde van Medisch Specialisten (Orde), Lande-lijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging (LEVV) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
¹Georgette Lageman is senior communicatie-adviseur, VMS Veiligheidsprogramma.
EindverantwoordelijkMiriam Kroeze, één van de projectleiders bij het VMS Veiligheidsprogramma, vond het belangrijk dat de directeur van de NAM de gasten uit het ziekenhuis persoonlijk ontving. ‘De NAM gaf daarmee expliciet aan hoe belangrijk dit onderwerp is. Ziekenhuizen kunnen zich ook niet genoeg realiseren hoe cruciaal het is als de raad van bestuur in alles laat blijken pati-entveiligheid belangrijk te vinden. Het VMS Veilig-heidsprogramma heeft speciaal met het oog op de commitment van de verschillende professionals mas-terclasses gegeven waaraan ruim zeshonderd profes-sionals in multidisciplinaire teams deelnamen en veel kennis opdeden van de implementatie van patiënt-veiligheid in het ziekenhuis. De deelname van raden van bestuur had ook voor de deelnemende medische staf en verpleegkundige adviesraden een inspirerende werking. Iedereen binnen het ziekenhuis heeft immers een individuele én een gezamenlijke verantwoordelijk-heid. Op 25 november op het congres Expedititie Patientveiligheid met als thema Een nieuwe kijk op leiderschap gaan we daar verder op in, want leider-schap heeft een grote invloed op patiëntveiligheid. Niet voor niets gaf Willems als advies ziekenhuisdirec-ties eindverantwoordelijk te maken voor veiligheid en voor de cultuur waarin dit gerealiseerd kan worden. In de afgelopen jaren is wel een grote verandering te zien
De Nederlandse Aardolie Maatschappij hanteert twaalf veiligheidspunten (Life Saving Rules) waar iedereen zich aan moet houden en ook op aangesproken wordt. De twaalf punten zijn geselecteerd na analyse van een risico-inventarisatie van de meestvoorkomende fouten/onveilige situaties. Als medewerkers niet volgens deze regels werken, kan dat directe gevolgen hebben zoals een berisping of zelfs ontslag.
SAF09_ACH_KS 25 02-11-2010 11:10:45
20 ok management 4, december 2011
Hoofd OK Ans Detert Oude Weme over leiderschap
en veiligheid op de OK:
‘Het draait om empowerment’Hoe kun je als manager de patiëntveiligheid in je ziekenhuis bevorderen?
Een belangrijke taak, die in de NTA 8009 is vastgelegd. Hoofd OK Ans
Detert Oude Weme vertelt hoe zij het aanpakt.
Tekst en foto’s: Georgette Lageman, senior communicatieadviseur VMS Veiligheidsprogramma