Artigo_SVcO2 e lactato na CEC_Associação c/ resultados C.C.Pediátrica

A SATURASÃO VENOSA CENTRAL DE O2 E OS NÍVEIS SÉRICOS DE LACTATO DURANTE A

CEC ESTÃO ASSOCIADOS COM OS RESULTADOS PÓS CIRURGIA CARDÍACA

PEDIÁTRICA

Marco Ranucci1*, Giuseppe Isgrò1, Concetta Carlucci1, Teresa De La Torre1, Stefania Enginoli1, Alessandro Frigiola2

Ranucci et al. Critical Care 2010, 14:R149Department of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia and ICU, IRCCS

Policlinico San Donato/Milan/Italy

PAULO SÉRGIO

ANESTESIOLOGISTA DA EQUIPE DE CIRURGIA CARDÍACA DO HJM

PLANTONISTA DA UTI CARDÍACA DO HJM

INTRODUÇÃOTanto a SVcO2 quanto a SVO2 no sangue misto já tem um papel

bem definido pela literatura para guiar a manutenção da hemodinâmica durante cirurgias de grande porte em adultos e crianças

Altos valores de lactato sérico tem sido associados a maus resultados, se detectado, tanto durante CEC como na chegada na UTI em pacientes adultos

Em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca por cardiopatia congênita vários estudos destacaram a papel potencial da hiperlactatemia como marcador para resultado adverso na chegada na UTI e um estudo associou hiperlactatemia durante a CEC c/ taxas morbidade e mortalidade

Estudos abordando simultaneamente dosagem de lactato sérico e SVcO2 durante a CEC como potenciais indicadores precoces de morbidade e mortalidade CCP estão ainda falta.

Justificativa: investigar a hipótese de que a simultaneidade medição de SVcO2 (continua) e do lactato sanguíneo durante a CEC seriam marcadores precoces de resultados adversos no pós-operatório de CCP.

MATERIAIS E MÉTODOSEstudo retrospectivo, aprovado pelo Comitê de Ética

local, que dispensou a necessidade termo de consentimento informado

Coleta de dados: utilizando o banco de dados da instituição

Período: janeiro 2007 a outubro de 2009 (34 meses)Inclusão: todos os pacientes pediátricos (< 18 anos)

submetidos a cirurgia cardíaca - totalizaram 732 pacientesExclusão: 134 (sem CEC), 254 (cirurgia simples), 68

(sem acompanhamento da SVcO2), 10 (lactato > 3 mmol/l antes da CEC)// Grupo de estudo: 256 pacientes

Da coleta de dados: idade, peso, sexo, tipo de cirurgia (índice de Aristótoles)/ LAB: HCT, PLT, PT, TTPA, antitrombina, Cr/ CEC: duração, temp. mais baixa, uso de sangue, SVcO2, lactato sérico

- Lactato sérico: através de gasometria arterial (Nova Biomedical®) a cada 20/30 minutos

- SVcO2: CVC duplo lúmem (monitorização contínua da SVcO2 por fibra ótica/ Pediasat®: Edwards) na VJID, posicionado na VCS, via próximal. Medição a cada 10 minutos.

- Anotados: valor mais baixo da SVcO2 (nadir de SVcO2) e valor mais alto do lactato sérico

Anestesia, CEC e técnica cirúrgica:- Anestesia Geral: indução (midazolam), manutenção (fentanil

50mcg/kg/midazolam/sevoflurano), relaxante muscular (vecurônio/atracúrio)

- Acessos: Venoso em VJID e Arterial em artéria radial ou femural

• CEC: oxigenador Dideco® D901 ou D902 (Sorin Group) e bomba centrífuga Bio-Médicus® (Medtronic)

- Priming: 3 formas (HCT inicial, peso, Vol. do priming)/ Vol. (350 – 450ml)

1)CH + Albumina 4% = HCT de 30%

2)Vol. de hemácias < 250ml = Só CH

3)Somente albumina a 4%

- Fluxo: direcionado a um valor de 150ml/kg e depois ajustado de acordo com o peso e temperatura

- Temperatura: escolhida pelo cirurgião de acordo com o procedimento cirúrgico

- Gasometria: Alfa-stat se hipotermia leve e PH stat se hipotermia moderada ou severa

Mobi-mortalidade:

- Mobidade maior: pelo menos 1 das seguintes complicações

(tempo de ventilação mecânica ou permanência na UTI)Complicações neurológicas (coreoatetose, AVC,

convulsões) ;

Insuficiência renal aguda (necessidade de terapia de substituição renal)

Complicações pulmonares (síndrome do desconforto respiratório, troca gasosa pobre resultando em um atraso de desmame ventilação mecânica, pneumonia);

Complicações gastroentericas (Enterocolite necrosante, isquemia mesentérica, sangramento gástrico)

Necessidade de oxigenação extracorpórea por membrana ou dispositivo de assistência ventricular

Sepse (com hemocultura positiva)

Análise estatísticaTeste de Kolmogorov-smirnov (Variáveis contínuas com

distribuição normal)Testes paramétricos (distribuição não-normal – apresentadas em

forma de mediana e intervalo interquartil)Teste de kruskal-wallis (diferenças entre grupos)Analise de regressão linear ou polinominal (correlacionar

variáveis contínuas)Análise de regressão logística (associação de variáveis

independentes com o resultado)Odds Ratio – 95% intervalo de confiançaTodos dados testados: VVP,VPN, sensibilidade e especificidadeP<00,5 = significativo

RESULTADOS/DISCUSSÃO

MORBIDADE MAIORTOTAL: 27 (10,5%)• Complicações neurológicas: 3 (1,2%) • Insuficiência renal aguda: 6 (2,3%)• Complicações pulmonares: 15 (5,9%) • Complicações gastroentérica: 2 (0,8%)• Sepse: 10 (3,9%) pacientes• Dispositivos de assistência ventricular: 3 (1,2%) pacientes• 10 (3,9%) não conseguiram sobreviver

DISCUSSÃOSensibilidade: é a capacidade de um instrumento de

reconhecer os verdadeiros positivos em relação ao totalEspecificidade: é o poder de distinguir os verdadeiros

negativos em relação ao totalValor preditivo positivo (VPP): é a probabilidade de um

caso identificado com um determinado instrumento ser de fato positivo.

Valor preditivo negativo (VPN): é a probabilidade de um resultado negativo obtido com um determinado instrumento ser de fato negativo.

CONCLUSÕESEste estudo dá suporte a monitorização contínua da SVcO2 e

mensuração seriada de lactato durante a CECDosagem de lactato deve ser repetida sempre que a

SVcO2<68% e sendo >3mmols = ALERTA DO2 inadequadaDO2 inadequada = melhorar a oferta de O2: - AUMENTO DO FLUXO DA BOMBA- USO DE VASODILATADORES (Modular o FSC/ bem

como manutenção de uma pCO2 adequada)- AUMENTO DA HB (HEMOCONCENTRAÇÃO/

HEMOTRANSFUSÃO)

Essa terapia alvo-direcionada (que apresenta vantagens para cirurgia cardíaca de adultos) para CCP sugerida, e necessita de um trabalho prospectivo e randomizado para comprovação

Mensagens chavesPopulação pediátrica (<6 anos), pacientes submetidos cirurgia

cardíacas com CEC, o menor valor de SVcO2 durante a CEC foi preditivo para morbidade e mortalidade pós-operatória

Pacientes que apresentaram um valor SVcO2<68% durante a CEC desenvolveram hiperlactatemia (> 3 mmol / L)

A hiperlactatemia durante a CEC foi associado comum aumento da morbidade e mortalidade pós-operatória

A melhor combinação de valores preditivos positivos e negativos para morbidade pós-operatória foi obtido por um índice combinado (SVcO2 <68% e lactato sanguíneo> 3 mmol / L).