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Uso popUlar de medicamentos contendo drogas de origem vegetal e/oU plantas medicinais: principais interaes decorrentes. POPULAR USE OF MEDICINES CONTAINING DRUGS FROM VEGETAL SOURCE AND/OR MEDICINAL PLANTS: MAIN INTERACTIONS RESULTING FROM THAT.Nicoletti MA*, Carvalho KC**, Oliveira Jr MA***, Bertasso CC****, Caporossi PY*****, Tavares APL******
resUmo: O uso popular de medicamentos contendo drogas de origem vegetal ou de plantas medicinais decorrente do conhecimento transmitido popularmente ao longo dos anos. A populao usa este recurso, muitas vezes, acreditando que por ser medicamento natural no trar consequncias ruins. H um desconhecimento sobre as possveis interaes medicamentosas advindas do uso concomitante a outros medicamentos que, em diferentes nveis de gravidade, podero comprometer a sade do usurio de medicamentos. Este trabalho relata as possveis interaes medicamentosas decorrentes do uso das principais drogas de origem vegetal como recurso aditivo de informaes para facilitar a orientao correta quanto ao uso racional de medicamentos. palavras-cHave: Interaes medicamentosas. Fitoterapia. Plantas medicinais. ABSTRACT: The popular use of medicines containing drugs from vegetable source or medicinal plants is resulting from information, which is mentioned by the collectivity through the years. The population uses this resource believing, very often, that is a natural medicine, so it can not bring bad consequences for it. There is no knowledge about possible drug interactions followed by the use of other medicines simultaneously, and in different levels of gravity, it will compromise the users health. This paper concerns about the main possible drug interactions resulted from the use of drugs from vegetable origin, such as an extra resource of information to get easier on properly orientations to the rational use of medicines. KEYWORDS: Drug interactions. Phytotherapy. Medicinal plants.
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Maria Aparecida Nicoletti - Farmacutica-Bioqumica (UNESP-Araraquara), Mestrado e Doutorado (USP). Professora Titular da Universidade Guarulhos junto ao Curso de Farmcia-Bioqumica, Professora Titular junto ao Curso de Farmcia e Bioqumica da Universidade Paulista (UNIP) e Farmacutica Responsvel pela Farmcia Escola (USP-Universidade de So Paulo). e-mail: [email protected]. br Karen Cristina Carvalho - Estagiria de Iniciao Cientfica da Fundao de Apoio Universidade de So Paulo / Farmcia Universitria Departamento de Farmcia FCF/USP. Marcos Antnio Oliveira Jnior - Estagirio de Iniciao Cientfica da Fundao de Apoio Universidade de So Paulo / Farmcia Universitria Departamento de Farmcia FCF/USP. Carla Cristina Bertasso - Estagiria de Iniciao Cientfica da Fundao de Apoio Universidade de So Paulo / Farmcia Universitria Departamento de Farmcia FCF/USP. Patrcia Yunes Caporossi - Estagiria de Iniciao Cientfica da Fundao de Apoio Universidade de So Paulo / Farmcia Universitria Departamento de Farmcia FCF/USP. Ana Paula Libois Tavares - Estagiria de Iniciao Cientfica da Fundao de Apoio Universidade de So Paulo / Farmcia Universit-
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A utilizao de drogas de origem vegetal ou animal utilizada desde os tempos mais remotos e, historicamente, os achados denominados de tbuas (placas de argila com inscries) e outras relquias dos povos sumrios (cerca de 3.000 anos a.C.) indicam o emprego destas matrias-primas para o tratamento de doenas. O papiro de Ebers (sc. XVI a.C. e com aproximadamente 18 metros de comprimento) traz frmulas e substncias que eram predominantemente de origem vegetal (accia, mamona e funcho), embora, as de origem animal e mineral (xido de ferro, carbonato de sdio, enxofre entre outras) sejam citadas, tambm, e veiculadas em cerveja, vinho, leite ou mel que consistiam em excipientes disponveis na poca1. Como se trata de recurso natural e, muitas vezes, de fcil aquisio, as plantas sempre foram muito empregadas para fins teraputicos, o que acontece ainda nos dias atuais. Segundo dados da Organizao Mundial de Sade, 80% da populao mundial utiliza plantas medicinais ou preparaes destas, no que se refere ateno primria sade (ou seja, o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade). O reconhecimento de seu valor como recurso clnico, farmacutico e econmico tem crescido progressivamente em vrios pases que, por sua vez, esto normatizando e legislando acerca dos diferentes critrios de segurana, eficcia e qualidade que devem envolver esses produtos2. O uso popular ou mesmo o tradicional no so suficientes para validar eticamente as plantas medicinais como medicamentos eficazes e seguros, ou seja, as plantas medicinais no se diferenciam de qualquer outro xenobitico sinttico e a sua preconizao ou a autorizao oficial de seu uso medicamentoso dever ser fundamentada em evidncias experimentais comprobatrias, de que os riscos a que se expe queles que a utilizam, so suplantados pelos benefcios que possam advir. O uso deve ser previamente validado, isto , ter sua ao comprovada e a sua toxicidade potencial avaliada cientificamente na espcie humana, processo pelo qual passa qualquer medicamento3. O Brasil tem se preocupado em estabelecer diretrizes que objetivam o emprego de plantas medicinais ou de medicamentos que as contenham dentro dos requisitos de segurana, considerando a poltica de medicamentos estabelecida com o uso racional de medicamentos4. Desde a Declarao de Alma-Ata (1978) a Organizao Mundial de Sade tem expressado a sua posio em relao necessidade de valorizar a utilizao de
introdUo
plantas medicinais no mbito sanitrio (aes ou servios autorizados pela Vigilncia Sanitria). No Brasil, a aprovao da Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema nico de Sade (Portaria n. 971 de 03 de maio de 2006) e do Decreto n. 5813, de 22 de junho de 2006 (que aprova a Poltica Nacional de Plantas Medicinais e Fitoterpicos e d outras providncias), so marcos de extrema importncia para o estabelecimento do uso racional de medicamentos contendo drogas de origem vegetal e/ou de plantas medicinais 5,6. Entretanto, considerando a necessidade de padronizar as espcies de plantas utilizadas para fins medicinais para que se possa fazer o registro de medicamentos, a publicao da Instruo Normativa n. 5, de 11 de dezembro de 20087, traz a Lista de Medicamentos Fitoterpicos de Registro Simplificado. Trinta e seis plantas foram descritas trazendo informaes como nome popular, parte usada, padronizao/marcador, derivados utilizados de droga vegetal, indicaes/aes teraputicas, dose diria, via de administrao e restrio de uso. Dependendo do esquema teraputico utilizado, muito comum a administrao de vrios medicamentos. Entretanto, quando mais de um medicamento administrado, necessrio o conhecimento das possveis interaes que podero ocorrer, considerando que as drogas podem interagir entre si, promovendo a interao medicamentosa (mudana no efeito de uma droga, causada por outra, tomada no mesmo perodo)8. A crena popular de que drogas de origem vegetal no provocam efeitos negativos sade precisa ser esclarecida junto aos usurios de medicamentos e h necessidade de ampla divulgao sobre a relao custo versus benefcio de seu uso, como ocorre com qualquer outro medicamento. Inmeras interaes medicamentosas podem ocorrer em caso de uso de produtos de origem vegetal concomitantemente com outros medicamentos, o que pode levar a srios danos ao usurio com o comprometimento da recuperao da sade. A divulgao destes dados poder contribuir enormemente para informar aos profissionais da sade que, como propagadores de conhecimento, podero orientar a populao quanto ao uso correto, bem como, as possveis consequncias das interaes estabelecidas. Desde a simples utilizao de um ch at a administrao de medicamentos fitoterpicos, a avaliao de risco de possveis interaes dever ser considerada e, por esta razo no presente estudo foram coletadas informaes sobre drogas de origem vegetal que so muito26
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utilizadas e apresentam interesse na cultura popular. Alm disso, grande parte das plantas includas neste estudo faz parte da Lista de Medicamentos Fitoterpicos de Registro Simplificado7. O estudo envolveu, principalmente, a busca pelas informaes a partir de reviso de literatura cientfica descrita em bases de dados como ISI Web of Science e Medline. O uso teraputico e as principais interaes descritas na literatura quanto ao uso de plantas medicinais e/ou medicamentos contendo drogas de origem vegetal de grande procura esto apresentados no Quadro 1.planta nome popular (nome cientfico)
Uso teraputico/interaes medicamentosas de maior importncia Uso teraputico: Coadjuvante do tratamento de artrite reumatide e osteoartrite. interaes medicamentosas: Grandes quantidades podem inibir o efeito da varfarina (anticoagulante). Uso teraputico: Colertico (aumento da liberao de blis a partir da vescula biliar) e colagogo (aumento da produo de blis pelo fgado).
1
abacate 9,10,11 (Persea americana Mill.)
2
alcachofra 7,12 (Cynara scolymus L.)
interaes medicamentosas: Estudo em animais demonstrou que o efeito diurtico promovido pela alcachofra poder ser prejudicial quando utilizada com medicamentos diurticos, porque o volume sanguneo poder diminuir drasticamente gerando quedas de presso arterial por hipovolemia e como a alcachofra atua na diurese, incluindo a excreo de potssio, existe a possibilidade de desencadeamento de nveis baixos de potssio na corrente sangunea gerando a hipocalemia. As interaes mais graves podero ser verificadas com diurticos de ala (furosemida) e tiazdicos (clortalidona, hidroclorotiazida, indapamida) Uso teraputico: coadjuvante no tratamento de hiperlipedemia e hipertenso arterial leve; auxiliar na preveno da aterosclerose. interaes medicamentosas: Pacientes que utilizam anticoagulantes orais, como a varfarina, podero apresentar aumento do tempo de sangramento quando forem administrados medicamentos contendo alho; efeito semelhante ser observado no uso dos antiplaquetrios. O alho poder intensificar o efeito de drogas hipoglicemiantes (insulina e glipizida) causando uma diminuio excessiva dos nveis de acar no sangue (hipoglicemia). Quando usado com saquinavir (empregado no tratamento de infeco por HIV) poder diminuir os nveis plasmticos desta ltima, tornando seu efeito teraputico menos eficaz o que poder ocorrer com outras drogas antirretrovirais. Drogas metabolizadas pelo sistema heptico enzimtico P450 podero ser afetadas pelo alho alm de que quimioterpicos podero ter seus nveis alterados conforme foi evidenciado, atravs de estudo em laboratrio, que a citarabina e a fludarabina, utilizadas no tratamento de leucemia, apresentaram seus efeitos intensificados. Outros estudos demonstraram uma pequena reduo dos nveis de colesterol no sangue aps administrao oral de suplementos contendo alho e, tambm, reduo na presso sangunea, aspectos que devero ser considerados, uma vez que sero intensificados quando utilizado com medicamentos que apresentem estas aes teraputicas. Indivduos com problemas de tireide ou aqueles que tomam medicamentos para esta disfuno devero ter cautela no uso de suplementos contendo alho uma vez que o alho poder afetar a tireide. Uso teraputico: Anti-inflamatrio e poder ser empregado como adjuvante em tratamentos de sinusite. interaes medicamentosas: Poder aumentar o risco de sangramentos quando utilizado concomitantemente com varfarina ou heparina, drogas antiplaquetrias como o clopidogrel e anti-inflamatrios no esterides, como o ibuprofeno e o naproxeno. Estudos mostram que poder aumentar a absoro de antibiticos como amoxicilina e tetraciclina, intensificar a ao de drogas como o 5-fluorouracil e vincristina. O seu uso com captopril ou lisinopril poder causar queda da presso arterial. Quando utilizado com benzodiazepnicos (lorazepam ou diazepam), fenobarbital, codena, alguns antidepressivos e lcool poder intensificar o efeitos destas drogas. Interage, tambm, com Ginkgo biloba, alho e saw palmetto alm de outras substncias como o zinco, o magnsio, a nicotina e medicamentos que regulam o batimento cardaco.
3
alho 7,8,13,14,15,16,17,18,19,20,21 (Allium sativum L.)
4
anans 22 (Ananas comosus [L.] Merr.)
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anglica 23 (Angelica sinensis [Oliv.] Diels.)
Uso teraputico: anemia, hipertenso, aumento da energia (especialmente em mulheres), menopausa, dismenorria, tenso pr-menstrual e amenorria, como fitoestrgeno. interaes medicamentosas: varfarina, cido acetilsaliclico, ticlopidina, dipiridamol e outras drogas que afetam a homeostase. Uso teraputico: Colagogo, colertico e no tratamento sintomtico de distrbios gastrintestinais espsticos.
6
Boldo, Boldo-do-chile7,14,24 (Peumus boldo Molina)
interaes medicamentosas: A boldina causa inibio da agregao plaquetria decorrente da no formao do tromboxano A2, tanto em modelos animais como em amostras de sangue humano. Pacientes que esto sob a terapia de anticoagulantes no devem ingerir concomitantemente medicamentos contendo Boldo, pela ao aditiva funo antiplaquetria de anticoagulantes. Uso teraputico: antiespasmdico, anti-inflamatrio tpico, distrbios digestivos e insnia leve. interaes medicamentosas: A camomila interage com anticoagulantes (como a varfarina) e aumentar o risco de sangramento. Com barbitricos (fenobarbital) e outros sedativos, a camomila poder intensificar ou prolongar a ao depressora do sistema nervoso central; reduz a absoro de ferro ingerido, atravs de alimentos ou medicamentos. Pesquisas em animais sugerem que a camomila interfere no mecanismo com que o corpo processa determinadas drogas atravs do sistema enzimtico heptico citocromo P450. Alm disso, a camomila poder apresentar efeito antiestrognico e interagir com drogas ou suplementos contendo soja ou Trifolium pratense. Vrias outras interaes esto descritas, porm, no esto cientificamente bem estudadas. Uso teraputico: Protetor heptico, antioxidante (quelante de radicais livres e inibe a peroxidao lipdica), estabilizante de membrana e promotor de regenerao celular. interaes medicamentosas: Reduz a atividade das enzimas do fgado CYP3A4 e UGT1A6/9 e poder comprometer o metabolismo de outras drogas que possuam estas enzimas como substrato, alm de diminuir a disponibilidade de insulina em alguns diabticos. Uso teraputico: Constipao ocasional.
7
camomila 7,8,13,18,19,20,25,26 (Matricaria recutita L.)
8
cardo-santo (Silybum marianum [L.] Gaertn.)27,28
9
cscara sagrada 7,18,19,21 (Rhamnus purshiana D.C.)
interaes medicamentosas: O seu uso concomitante com diurticos tiazdicos no recomendado, j que poder ocorrer excessiva perda de potssio, resultando em quadro de hipocalemia. Outro aspecto a promoo do desequilbrio de eletrlitos, o que poder potenciar o efeito de glicosdeos cardiotnicos. Como intensifica o trnsito gastrintestinal poder, ainda, afetar a absoro de medicamentos administrados por via oral. Aumenta a presso sangunea. Uso teraputico: fragilidade capilar e insuficincia venosa. interaes medicamentosas: Teoricamente, em razo de seus constituintes, a semente de Castanha da ndia aumenta o risco de sangramentos quando utilizada com cido acetilsaliclico, varfarina, heparina, clopidogrel e anti-inflamatrios como ibuprofeno ou naproxeno. A escina, o principal componente saponnico da castanha da ndia, se liga s protenas plasmticas podendo afetar a ligao de outras drogas. Em estudos baseados em animais, esta droga poder intensificar o efeito hipoglicemiante de usurios de medicamentos para diabetes por via oral ou, ainda, insulina. A eficcia de frmacos com atividade anticida ou antilcera poder ser afetada na presena desta planta que irritante ao trato gastrintestinal; quando utilizada com sene poder ocorrer potencializao do efeito laxativo. No dever ser administrada com outras drogas nefrotxicas, como a gentamicina. Uso teraputico: Insuficincia venosa dos membros inferiores.
10
castanha da ndia7,13,19,21,29 (Aesculus hippocastanum L.)
11
centella asitica 7,21,30 (Centella asitica L. Urban.)
interaes medicamentosas: Em estudo realizado em modelo animal, utilizando o extrato desta planta, foi demonstrada ao antagnica dos componentes ativos da Centella asiatica aos efeitos que a dexametasona exerce como agente supressor no processo de cicatrizao de ferimento, ou seja, o resultado demonstrou contribuio efetiva no processo cicatricial. Em pacientes portadores de hansenase, as administraes orais de C. asitica e cpsulas de cloreto de potssio resultaram em terapia eficaz, tanto quanto a terapia utilizando dapsona.
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Uso teraputico: aterosclerose, colesterol elevado (frao LDL que significa low density lipoprotein, ou seja, protena de baixa densidade que conhecida como colesterol ruim), impedimento do desenvolvimento de diabetes tipo 1, acelerar o metabolismo e auxiliar na metabolizao da gordura, proteo heptica, principalmente, em relao ao consumo de lcool. 12 ch verde 31,32 (Camellia sinensis [L.] Kuntze) interaes medicamentosas: Em razo da presena de cafena na composio da planta, considera-se que as mesmas interaes possam ser usadas para esta planta. A cafena interage com efedrina presente em determinados medicamentos, podendo alterar parmetros cardiovasculares (eleva presso arterial, risco de infarto e ataque cardaco); antagoniza medicamentos como os benzodiazepnicos e a utilizao excessiva de ch verde, que contm vitamina K, poder interferir com a varfarina, com a inibio de ao anticoagulante desta ltima, podendo aumentar o risco de sangramento quando ingerida. Uso teraputico: Sintomas do climatrio, como os fogachos, suores excessivos, desordens do sono e irritabilidade. 13 cimicfuga 7,19,33 (Cimicifuga racemosa [L.] Nutt.). interaes medicamentosas: Esta planta poder desencadear interao negativa com estrgenos e contraceptivos orais. Poder potencializar o efeito de medicamentos anti-hipertensivos causando, assim, hipotenso. Existe a possibilidade de que quando usada com tamoxifeno poder ocorrer potencializao deste ltimo. Em razo da presena de lcool nas solues extrativas contendo esta droga, seu uso com dissulfiram ou metronidazol poder desencadear nusea ou vmito. A administrao desta droga inibe a absoro de ferro. Uso teraputico: preventivo e coadjuvante na terapia de resfriados e infeces dos tratos respiratrio e urinrio. equincea 7,8,13,19,34 (Echinacea purpurea Moench) interaes medicamentosas: O uso da equincea deve ser restringido, no mximo, a somente 8 semanas de uso contnuo pois poder causar danos hepticos alm de no ser administrada em doenas como tuberculose, esclerose mltipla, sndrome da imunodeficincia adquirida, infeces oportunistas em sndrome da imunodeficincia adquirida e doenas autoimunes. Quando administrada, concomitantemente, com esterides anabolizantes, metotrexato, cetoconazol e amiodarona, o risco de hepatotoxicidade ser aumentado. Sendo uma planta que estimula o sistema imunolgico, a equincea no dever ser administrada com frmacos imunossupressores. Uso teraputico: Carminativo, antiespasmdico e distrbios do sono. 15 erva-cidreira 7,15,19,20,35 (Melissa officinalis L.) interaes medicamentosas: com outros medicamentos contendo plantas medicinais, especialmente Kava-kava. De maneira geral interage com depressores do sistema nervoso central e com hormnios tiroideanos.
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Uso teraputico: Estados depressivos leves a moderados, no endgenos. interaes medicamentosas: Embora no haja relato de interao entre o hiprico com alimentos (queijos envelhecidos, fgado de galinha, creme azedo e vinho tinto) e plantas que contenham tiramina, esta interao dever ser considerada. Os cidos tnicos presentes no hiprico podero inibir a absoro de ferro. A possvel interao medicamentosa entre o hiprico e os contraceptivos orais pode resultar em sangramentos e, at mesmo, em gravidez indesejada. A administrao de hiprico com lansoprazol, omeprazol, piroxicam e sulfonamida poder aumentar a foto-sensibilidade. O hiprico potencializa o efeito de inibidores da monoamino oxidase, aumentando a presso sangunea. Quando administrada com frmacos como ciclosporina (para evitar a rejeio em transplantes) e indinavir (para tratamento de AIDS) os nveis sanguneos destes frmacos podero ser reduzidos gerando consequncias graves. Outros frmacos que podero ter reduo nos nveis sanguneos e comprometimento da ao se usados conjuntamente com o hiprico so: digoxina, teofilina e varfarina. O hiprico interfere na via em que muitas drogas so submetidas s enzimas hepticas citocromo P450 e, como consequncia, os nveis sanguneos destas drogas podero ser aumentados em pequeno espao de tempo causando aumento dos efeitos ou potencializando reaes adversas srias e/ou serem diminudas no sangue em espao de tempo maior. Exemplos de drogas que podero ser afetadas: omeprazol, talbutamida, cafena, carbamazepina, ciclosporina, midazolam, nifedipina, sinvastatina, teofilina, antidepressivos tricclicos, varfarina, inibidores da transcriptase reversa no nucleosdeas, ou inibidores da protease. A sndrome serotoninrgica poder ser causada quando o hiprico for utilizado, concomitantemente, com alguns frmacos das classes: antidepressivos tricclios, inibidores da recaptao de serotonina, inibidores da monoamino oxidase, inibidores de apetite, antienxaquequosos (agonistas serotoninrgicos e alcalides do ergot), broncodilatadores e alimentos (que contenham tiramina ou triptofano). Uso teraputico: Antiespasmdico e distrbios disppticos. 17 erva-doce, anis inella anisum L.)7,15,20
erva de so Joo7,8,14,16,1821,35,36,37
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(Hypericum perforatum L.)
(Pimp-
interaes medicamentosas: A erva-doce possui ao sedativa discreta quando usada na forma de chs, entretanto, no sabido de qual frao qumica da droga provm esta ao. Quando administrada com drogas hipnticas poder prolongar o efeito destas ltimas. Uso teraputico: Cardiotnico e vasodilatador: angina, hipotenso, doena vascular perifrica, taquicardia e insuficincia cardaca congestiva. interaes medicamentosas: hipotensores (vasodilatadores, inibidores da enzima conversora da angiotensina [ECA]); antiarrtmicos; heterosdeos cardiotnicos e derivados nitratos e cloridrato de sildenafil. Uso teraputico: Antissptico e antibacteriano das vias areas superiores; expectorante. interaes medicamentosas: Estudos em animais indicaram possibilidade de que o leo essencial, obtido a partir das folhas do eucalipto, induz enzimas hepticas envolvidas no metabolismo de frmacos e a ao de outras drogas poder ser diminuda quando administradas, concomitantemente. Relatos clnicos associam a administrao oral do leo de eucalipto com dificuldade de raciocnio e alteraes no sistema nervoso; estes sintomas podero ser intensificados quando esta droga for administrada conjuntamente com medicamentos que atuam no sistema nervoso central (benzodiazepnicos, barbitricos, narcticos, alguns antidepressivos e lcool). Estudos em animais demonstraram que o eucalipto diminui os nveis de acar no sangue e dever ser utilizado com cautela em pacientes diabticos. Quando aplicado pele com loo contendo 5-fluoruracila, o eucalipto aumenta a absoro desta droga. Uso teraputico: auxlio na funo pancretica e na regulao de glicose. Em protocolos de perda de peso, no tratamento da obesidade (estudos clnicos com resultados no conclusivos) interaes medicamentosas: teoricamente poder interagir com insulina, agentes hipoglicemiantes, hipolipidmicos, incluindo inibidores da lipase, exercendo efeito aditivo. Uso teraputico: anti-inflamatrio, em osteoartrite, gotas e outras condies inflamatrias. interaes medicamentosas: antiarrtmicos, anticoagulantes, cido acetilsaliclico, anti-inflamatrios no esteroidais (AINES), agentes antiplaquetrios, glicosdeos cardacos e varfarina.
18
espinheiro-branco (Crataegus oxycantha L.)23,38,39
19
eucalipto 7,21,40 (Eucalyptus globulus Labill.)
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garcinia (Garcinia cambogia L.)23
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garra-do-diabo 23 (Harpagophytum procumbens D.C.)
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Uso teraputico: profilaxia de nuseas causada por movimento (cinetose) e ps-cirrgicas. interaes medicamentosas: H evidncias de que o gengibre estimula a produo de cido clordrico estomacal e, como consequncia, em teoria, poder comprometer a ao de medicamentos contendo sucralfato, ranitidina ou lansoprazol; contrariamente, ao que foi verificado em animais, ou seja, proteo estomacal. Teoricamente o gengibre poder aumentar o risco de sangramento quando administrado conjuntamente ao cido acetilsaliclico, varfarina, heparina, clopidogrel, ibuprofeno ou naproxeno ou outros medicamentos que apresentem esta ao; em doses elevadas poder desencadear sonolncia, alm de que poder interferir com medicamentos que alteram a contrao cardaca incluindo os beta-bloqueadores, digoxina e outros medicamentos para o corao. Existe a possibilidade de diminuio dos nveis de acar no sangue e, portanto, poder interferir com medicamentos administrados por via oral para diabticos ou com a insulina. Estudos sugerem que fitoqumicos presentes em dietas como capsana, curcumina, [6]-gengerol e resveratrol apresentam efeito inibitrio na P-glicoprotena potencializando interaes alimentos-medicamentos. Uso teraputico: No diabetes, por auxiliar na regulao dos nveis sanguneos de glicose. interaes medicamentosas: poder interagir aditivamente com insulina e agentes hipoglicemiantes. Uso teraputico: vertigens e zumbidos (tinidos) resultantes de distrbios circulatrios gerais e distrbios circulatrios perifricos (claudicao intermitente) e insuficincia vascular cerebral, doena de Alzheimer, demncia, asma, degenerao macular, deficincia cognitiva, disfuno sexual induzida por antidepressivos. interaes medicamentosas: O uso de ginkgo poder potencializar a ao do cido acetilsaliclico e do clopidogrel, de anticoagulantes como varfarina e heparina, alm de anti-inflamatrios no esteroidais como ibuprofeno ou naproxeno, aumentando, assim, o risco de sangramentos. Usurios de medicamentos contendo alho, vitamina E, varfarina, cido acetilsaliclico e outras drogas antiplaquetrias ou anticoagulantes devem ser advertidas sobre os riscos decorrentes das possveis interaes com esta planta. A administrao do ginkgo poder diminuir a ao de anticonvulsivantes (fenitona) e, em presena de antidepressivos (inibidores da monoamino oxidase), intensifica a ao farmacolgica destas drogas e, tambm, dos efeitos colaterais como cefalia, tremores e surtos manacos. Quando usado com sertralina poder desencadear aumento nos batimentos cardacos, hipertermia, sudorese intensificada, rigidez muscular e agitao. Estudos preliminares demonstram que o ginkgo poder afetar os nveis de insulina e do acar no sangue, o que demanda cuidados adicionais ao usurio destes medicamentos. Em teoria, o ginkgo poder intensificar a ao de drogas usadas para disfuno ertil como sildenafil, dos efeitos colaterais de fluoruracil e da toxicidade renal das ciclosporinas. Doses elevadas de ginkgo podero elevar a presso sangunea quando administrado com alimentos (com elevados nveis de protena ou em conservas) que tenham tiramina. Existem inmeros estudos sobre as interaes envolvendo o ginkgo, porm, no conclusivos, alm de que alguns deles demonstram resultados contraditrios. Baseado em dados de laboratrio e pesquisa em humanos, o uso de ginkgo poder diminuir a presso sangunea embora haja relato de elevao de presso em indivduo que estava tomando diurtico base de tiazida. Teoricamente, altas concentraes de ginkgo podero reduzir a fertilidade em homens e mulheres.
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gengibre 7,8,13,14,16,18,20,21,41 (Zingiber officinale Rosc.)
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gimnema 23 (Gymnema sylvestre [Retz] R. Br. Ex Schult)
ginkgo biloba 7,8,13,14,16,18,19,20,23,36,42,43
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(Ginkgo biloba L.)
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Uso teraputico: estado de fadiga fsica e mental, adaptgeno. interaes medicamentosas: Estudos em humanos sugerem que o ginseng poder reduzir a ao anticoagulante da varfarina e aumentar o risco de sangramentos quando utilizado com cido acetilsaliclico, heparina, clopidogrel alm de anti-inflamatrios no esteroidais como ibuprofeno e naproxeno. Estudos in vitro mostraram que muitos componentes do P. ginseng inibem a formao do Tromboxano A2 e, consequentemente, a agregao plaquetria. Poder diminuir os teores de acar no sangue e este efeito poder ser intenso em diabticos o que demanda maiores cuidados ao usurio de medicamento hipoglicemiante. O ginseng poder desencadear efeitos estrognicos e o seu uso tem sido associado a relatos de sensibilidade de mama, falha de perodos menstruais, sangramentos vaginais ps-menopausa, aumento de mama em homens, dificuldade em conseguir e manter a ereo ou aumento da libido. O uso de ginseng com antidepressivos inibidores da monoamino oxidase poder desencadear tremores, cefalias e insnias. Baseado em relatos clnicos, o ginseng poder alterar presso sangunea ou a efetividade de medicamentos cardacos, incluindo bloqueadores de canais de clcio. Teoricamente, o ginseng poder interferir no metabolismo de drogas que usam o sistema enzimtico heptico P450 e a consequncia ser a elevao da concentrao destas drogas no sangue podendo aumentar o efeito ou intensificar reaes adversas srias; poder, tambm, aumentar o efeito estimulante de caf, chs, chocolate, cafena, entre outros. Acrescido a isto, baseado em relatos clnicos o uso de ginseng poder aumentar ou diminuir a presso sangunea; neste aspecto, muita cautela dever ser empregada na administrao com plantas que ou aumentam ou diminuem a presso sangunea. O efeito analgsico de opiides poder ser inibido se o ginseng for utilizado. Uma interao positiva foi avaliada em voluntrios sadios atravs da utilizao de ginseng conjuntamente ao ginkgo, demonstrando ser mais efetiva no aumento da funo cognitiva do que cada droga quando administrada individualmente. O ginseng no recomendado a mulheres grvidas ou em fase de amamentao; h relato de morte neonatal e o desenvolvimento de caractersticas masculinas em beb do sexo feminino aps a me ter utilizado ginseng durante a gravidez. Uso teraputico: Expectorante e broncodilatador. interaes medicamentosas: Publicao recente demonstrou que extratos secos de Guaco podero interagir, sinergicamente in vitro, com alguns antibiticos como tetraciclinas, cloranfenicol, gentamicina, vancomicina e penicilina. Uso teraputico: astenia e como estimulante do Sistema Nervoso Central. interaes medicamentosas: Potencia a ao de analgsicos e, quando administrado com anticoagulantes, poder inibir a agregao de plaquetas aumentando o risco de sangramento. Uso teraputico: hemorridas, flebite, varizes, diarria e disenteria. interaes medicamentosas: pela presena de taninos na composio da planta, poder ocorrer a reduo de absoro de alguns medicamentos. Uso teraputico: Carminativo, expectorante e para clicas intestinais. interaes medicamentosas: Estudos recentes em modelos animais relatam que a absoro de ferro pelas protenas sanguneas foi inibida quando chs de hortel-pimenta foram administrados, o que pode exigir precauo na administrao desta droga em pacientes anmicos ou crianas. Outros estudos relatam que quando administrada por via oral poder aumentar os nveis sanguneos de drogas como a felodipino e sinvastatina. Em animais, o leo aumentou os nveis de ciclosporina no sangue, embora, os efeitos em humanos no sejam claros. Baseado, tambm, em experimentos em animais, o leo de hortel usado na pele com 5-fluoruracil, poder intensificar a velocidade de absoro deste ltimo. Estudos em laboratrio demonstram que o leo de hortel interfere no sistema enzimtico heptico citocromo P450 e, como consequncia, os nveis de outras drogas administradas, concomitantemente, podero se elevar no sangue promovendo intensificao dos efeitos ou potencializando reaes adversas srias. Algumas drogas como camomila, alcauz, equincea, hiprico, entre outras, se utilizadas conjuntamente hortel, podero ser afetadas.
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ginseng 7,8,13,14,16,18,19,20,36,44,45,46 (Panax ginseng C. A. Meyer)
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guaco 7,15 (Mikania glomerulata Sprengl.)
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guaran 7,19 (Paullinea cupana H.B.K.).
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Hamamelis 23 (Hamamelis virginiana L.)
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Hortel-pimenta 7,15,47,48 (Mentha piperita L.).
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Uso teraputico: doena de Alzheimer, demncia senil e aumento da memria e aprendizado. 30 Huperzia 23 (Huperzia serrata (Thunb.) Trev.; Licopodium serratum Thunb.) interaes medicamentosas: com inibidores da acetilcolinesterase (tacrina, donepezila, neostigmina, fisostigmina e piridostigmina) podendo promover efeitos adversos aditivos. A utilizao com o betanecol poder promover potencializao dos efeitos adversos alm de apresentar, teoricamente, a possibilidade de interao com colina e fosfatidilcolina promovendo aditivao do efeito. Uso teraputico: Ansiedade, insnia, tenso nervosa e agitao. interaes medicamentosas: Muitos casos de toxicidade heptica tm sido relatados na Europa aps o uso de produtos contendo extratos de rizoma de Piper methysticum. A Organizao Mundial da Sade orienta para que esta droga no seja administrada por mais de trs meses sem orientao mdica; at mesmo dentro da posologia indicada, os reflexos motores e a habilidade na direo ou a operao de equipamentos pesados poder ser afetada de maneira diversa. Baseado em relatos clnicos de toxicidade heptica, incluindo hepatite, cirrose e insuficincia heptica, a possibilidade de ocorrncia de danos hepticos poder ocorrer se esta planta for administrada com drogas como esterides anabolizantes, amiodarona, metotrexato, paracetamol e medicamentos antifngicos administrados por via oral como o cetoconazol. Esta planta potencializa a ao de drogas que atuam no Sistema Nervoso Central como lcool, barbitricos, benzodiazepnicos e agentes psicoativos; sob outro aspecto, poder reduzir a eficcia da levodopa que medicamento utilizado para doena de Parkinson, pois a Kava-kava antagoniza o efeito da dopamina. O uso concomitante com outros antagonistas dopamnicos poder causar bloqueio dopaminrgico e provocar discenesia, distonia e parkisonismo. Existe a possibilidade de interao de Kava-kava com alprazolam, cimetidina e terazosina. Esta planta possui propriedade diurtica e, por esta razo, o seu uso com frmacos diurticos poder desencadear ao aditiva. Uso teraputico: estados de ansiedade e insnia por diminuir a concentrao do cido gama amino-butrico (GABA). interaes medicamentosas: poder inibir o citocromo P450 que est envolvido no metabolismo de diversas drogas alm alguns antibiticos como polimixina, tobramicina e ciprofloxacino. Uso teraputico: sedativo. interaes medicamentosas: O maracuj possui em sua constituio fraes alcalodicas, derivados do indol, como harmana, harmina; e pores flavonodicas, vitexina, isvitexina. Tais fraes promovem aes depressoras inespecficas do Sistema Nervoso Central contribuindo, assim, para a ao sedativa e tranqilizante. Em consequncia, pode interagir com hipnticos e ansiolticos, intensificando suas aes. Fundamentado em pesquisas com animais, o uso desta droga com lcool ou outras drogas sedativas-hipnticas poder aumentar a intensidade de sonolncia de benzodiazepnicos como o lorazepam ou diazepam, barbitricos como o fenobarbital, narcticos como a codena, alguns antidepressivos e lcool. O uso desta planta com drogas inibidoras da monoamino oxidase (isocarboxazida, fenelzina e tranilcipromina) poder causar efeito aditivo. Teoricamente, poder ocorrer sangramento se o maracuj for administrado, concomitantemente, com aspirina, varfarina ou heparina e, antiplaquetrios como clopidogrel e, ainda, com drogas anti-inflamatrias no esteroidais como o ibuprofeno e o naproxeno. Estudos ainda propem que o uso de passiflora com cafena, guaran ou efedra poder causar o aumento da presso arterial. Uso teraputico: Neuropatias diabticas, eczema, dermatite, psorase, endometriose, hiperglicemia, esclerose mltipla, tenso pr-menstrual e menopausa, como suplementao de cido mega 6 (GLA) e artrite reumatide interaes medicamentosas: Possivelmente com drogas fenotiaznicas, tais como os antiepilticos, ticlopidina, dipiridamol, cido acetilsaliclico e AINES.
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Kava-kava 7,13,18,19,20,21,35,36,49 (Piper methysticum Forst)
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lpulo 50,51,52,53,54 (Humulus lupulus L.)
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maracuj 7,15,19,20,55,56 (Passiflora incarnata L.)
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leo da semente de prmula 23
(Oenothera biennis L.)
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Uso teraputico: reduo de nvel de colesterol total e LDL no sangue e para constipao intestinal. 35 psylium 57(Plantago ovata Forsk.,Plantago isphagula)
interaes medicamentosas: H evidncias de que altera os nveis de varfarina e glicose no sangue e, por esta razo, dever ser utilizado com maior controle e ser monitorado quando utilizado concomitantemente a anticoagulantes e hipoglicemiantes; poder afetar a absoro de clcio e de outras drogas (antidepressivos, anti-inflamatrios, diurticos, salicilatos, tetraciclinas, nitrofurantoina, litium, e digoxina). Uso teraputico: Antitrmico, anti-inflamatrio e analgsico. interaes medicamentosas: Na literatura tem sido relatada a associao de nefro toxicidade do paracetamol quando utilizado, concomitantemente, com o cido acetilsaliclico. Embora nenhum dado relevante esteja disponvel para o emprego do Salix alba possvel de se assumir que ervas contendo salicilatos quando utilizadas com paracetamol podero resultar em nefro toxicidade e, particularmente, quando utilizadas em doses elevadas. Deve ser acrescido, tambm, que o uso do paracetamol com salicilatos poder produzir efeito aditivo sobre a inibio da funo plaquetria. A presena de taninos desta planta poder interferir na absoro de ferro a partir de medicamentos ou alimentos. Outras interaes podero ocorrer com lcool, beta-bloqueadores e sulfonilurias. Uso teraputico: laxativo, diurtico e antiplaquetrio. interaes medicamentosas: dever ser administrada com cautela se o indivduo estiver fazendo uso de diurticos como furosemida e amilorida; poder intensificar e prolongar a ao de analgsicos como paracetamol e interagir com antiplaquetrios. Uso teraputico: Laxativo. interaes medicamentosas: A diminuio do tempo do trnsito intestinal (pela ao laxativa da droga) poder reduzir a absoro de frmacos administrados por via oral; outra consequncia da ao teraputica da droga o aumento da perda de potssio que poder potencializar os efeitos de glicosdeos cardiotnicos (digitalis e estrofanto). Existindo a hipocalemia, por uso prolongado abusivo como laxativo, poder ocorrer intensificao da ao de frmacos antiarrtmicos, como a quinidina, que afeta os canais de potssio. O uso simultneo com outras drogas ou ervas que induzem hipocalemia, como diurticos tiazdicos, adrenocorticosterides ou Glycyrrhiza uralensis poder exacerbar o desequilbrio de eletrlitos. Uso teraputico: Hiperplasia benigna da prstata. interaes medicamentosas: O Saw palmetto possui ao hormonal oposta testosterona e poder interagir com estrgenos presentes em terapia de reposio hormonal e em contraceptivos orais. Teoricamente, o Saw palmeto interfere em terapias de reposio hormonal ou no uso de anticoncepcionais, ou mesmo, em drogas como soja (pela presena de isoflavonas). Outras limitaes de uso esto relacionadas administrao conjunta com outras drogas que afetam os hormnios sexuais masculinos como finasterida ou flutamida. Baseado em relatos clnicos, o Saw palmetto poder aumentar o risco de sangramento quando administrado conjuntamente a frmacos como cido acetilsaliclico, varfarina, heparina, clopidogrel, anti-inflamatrios no esteroidais como ibuprofeno ou naproxeno. A presena de taninos nesta planta poder limitar a absoro de ferro. Uso teraputico: Profilaxia da enxaqueca. interaes medicamentosas: O tanaceto apresenta atividade anticoagulante e por esta razo, se administrado conjuntamente a frmacos anticoagulantes de uso oral poder aumentar o risco de sangramentos espontneos por ao sinrgica (cido acetilsaliclico, varfarina, heparina, clopidogrel, anti-inflamatrios no esteroidais); o tanaceto tem sua eficcia diminuda em presena de anti-inflamatrios no esteroidais. Por outro lado em sua composio encontram-se taninos, que formam complexos com o ferro podendo, assim, comprometer a absoro de ferro em pacientes que estejam sob a teraputica de suplementos com ferro. A foto sensibilidade desencadeada por algumas drogas poder ser intensificada pela administrao do tanaceto.
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salgueiro 7,13,20,58 (Salix alba L.)
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salsa 59,60,61,62,63 (Petroselinum crispum [Mill.] Nyman ex A. W. Hill)
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sene 7,19,21 (Senna alexandrina Mill.)
39
saw palmetto 7,8,19,64 (Serenoa repens [Bartram] J. K. Small)
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tanaceto 7,8,13,19,65 (Tanacetum parthenium Sch. Bip.)
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trevo vermelho (Trifolium pratense L.)23
Uso teraputico: Alvio dos sintomas da menopausa decorrente da presena de seus quatro fitoestrogenios de importncia. interaes medicamentosas: Possvel interao com anticoagulantes, antiplaquetrios, AINEs, drogas contendo aspirina e terapia de reposio hormonal. Uso teraputico: antioxidante, inibidor de agregao plaquetria, fragilidade capilar, insuficincia arterial ou venosa (caludicao intermintente, veias varicosas), alergia, anti-inflamatrio, asma, esclerose mltipla, esclerodermia, doena de Parkinson, degenerao macular, glaucoma e gengivites. interaes medicamentosas: possibilidade terica de interaes com medicaes anticoagulantes (incluindo varfarina), cido acetilsaliclico ou produtos que contenham cido acetilsaliclico, anti-inflamatrios no esteroidais, agentes antiplaquetrios (dipiridamol, ticlodipina), inibidores da xantina oxidase, metotrexato. Uso teraputico: insuficincia venosa
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Uva 23 (Vitis vinifera L.)
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Uva do monte 66,67,68 (Vaccinium myrtillus L.)
interaes medicamentosas: Na cultura popular causa diarria quando utilizado com laxantes e alguns antibiticos. Em tese, poder aumentar o risco de sangramento quando utilizado concomitantemente com medicamentos contendo cido acetilsaliclico, anticoagulantes como a varfarina ou heparina, drogas antiplaquetrias como o clopidogrel, anti-inflamatrios no esterides como o ibuprofeno, naproxeno (Naprosyn) e fitoterpicos com Ginkgo biloba, alho e Saw palmetto. Uso teraputico: Infeces do trato urinrio. interaes medicamentosas: A uva-ursi no deve ser administrada concomitantemente com medicamentos ou alimentos que acidificam a urina. Uso teraputico: insnia leve, sedativo e ansioltico.
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Uvaursi 7,19,21 (Arctostaphylos uva-ursi Spreng)
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valeriana 7,8,13,18,19,20,69 (Valeriana officinalis L.)
interaes medicamentosas: A valeriana possui ao sedativa e esta propriedade poder ser potencializada quando utilizada com benzodiazepnicos, barbitricos, narcticos, alguns antidepressivos, lcool e anestsicos promovendo, assim, maior tempo de sedao. As solues extrativas desta droga apresentam lcool, o que poder causar nuseas ou vmitos quando administrada com metronidazol ou dissulfiram. A valeriana poder interagir com certos frmacos que utilizam metabolismo heptico. Usos teraputicos: Usado para desordens pr-menstruais e menstruais. Insuficincia do corpo lteo/infertilidade. Controle dos sintomas da menopausa. Inibe a produo excessiva de leite materno. Hiperprolactinemia. interaes: medicamentos utilizados para a terapia de reposio hormonal (TRH), contraceptivos orais, antagonistas da dopamina (metoclopramida e antipsicticos), interfere teoricamente na terapia de reposio hormonal e em hormnios sexuais, entretanto, no h evidncia clnica que comprovem estas interaes. Uso teraputico: adaptgeno, tnico, artrite reumatide e osteoartrite (anti-inflamatrio), adjunto no tratamento oncolgico por quimioterapia e radioterapia, estresse, fadiga e exausto nervosa. interaes medicamentosas: h possibilidade de interao com barbitricos, benzodiazepnicos, analgsicos narcticos e outros sedativos. Usos teraputicos: por conter precursores esteroidais indicado para a vitalidade feminina (sua converso endgena para progesterona pequena) e coadjuvante no tratamento de osteoporose, sndrome pr-menstrual e sintomas do climatrio. interaes medicamentosas: agentes esteroidais, estrognios, contraceptivos orais e terapia de reposio estrognica.
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vitex agnus-castus 23,70,71 (Vitex agnus-castus L.)
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Withania 23 (Whithania somnifera [L.] Dunal.)
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Yam mexicano 23 (Dioscorea villosa L.)
Quadro 1 Principais interaes decorrentes do uso de medicamentos contendo drogas de origem vegetal e/ou plantas medicinais
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As plantas representam uma fonte importante de produtos naturais biologicamente ativos, muitos dos quais constituram modelos para a sntese de um grande nmero de frmacos. No Brasil, h cerca de 100.000 espcies vegetais catalogadas, mas somente 8% foram estudadas quanto a sua qumica, e estima-se que apenas 1.100 espcies tenham sido avaliadas quanto s suas propriedades teraputicas72. A utilizao de drogas de origem vegetal um recurso valioso no processo da recuperao da sade, entretanto, requer cuidados e orientaes adequadas ao usurio de medicamento considerando o uso racional de medicamentos. A administrao de medicamento contendo drogas de origem vegetal est atrelada cultura popular atravs de geraes, que podem usar este recurso teraputico equivocadamente como sendo seguro e isento de consequncias. A prevalncia de intoxicao decorrente da ingesto de medicamentos elevada considerando os registros efetuados nos centros de intoxicao como o Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX/CICT/FIOCRUZ/MS) onde os medicamentos se apresentam como principal agente txico respondendo por aproximadamente 28% dos casos de intoxicao registrados anualmente73. Em nosso pas, a propaganda de medicamentos exaustiva e colabora para a prtica da automedicao. Um nmero razovel de medicamentos contendo drogas de origem vegetal qualificado como medicamento isento de prescrio e esto disponibilizados ao livre acesso do usurio facilitando a sua utilizao sem orientao profissional adequada. Essa situao pode ser agravada em presena de doenas crnicas cuja necessidade de administrao de medicamentos contnua e, muitas vezes, mais do que um nico medicamento. Outro aspecto a ser considerado a necessidade de regulamentao do setor de comercializao informal de plantas medicinais por ambulantes, atravs da exposio irregular em locais de grande circulao de pessoas, situao que verificada em grande parte das cidades brasileiras. A venda de plantas medicinais estabelecida como simplesmente um comrcio, cuja mercadoria incua sade. Ainda, como agravante adicionado ao problema, grande parte dos comerciantes orienta os clientes quanto ao uso teraputico, posologia, farmacologia entre outros aspectos da droga adquirida a partir de conhecimentos fornecidos por conhecidos, lidos em folhetos e outras fontes de informaes no seguras e/ou empricas74. Alm das interaes que so desconhecidas
conclUso
para grande parte da populao, vale salientar que so muitas as plantas de uso popular que apresentam efeitos genotxicos (extrato hidroalcolico de Ocotea duckei Vattimo, infuso de Ocimun basilicum L., extrato da raiz de Brosimum gaudichaudii, entre outras)72. Os profissionais da sade devem esclarecer sobre a responsabilidade do usurio de medicamento (contendo ou no drogas de origem vegetal) no processo de recuperao da sade envolvendo a conscientizao sobre os aspectos legais da comercializao de drogas. Muitas vezes o prescritor desconhece que o paciente pratica a automedicao concomitantemente ao esquema medicamentoso profissional estabelecido, podendo, assim, comprometer todo o processo alm de que, conforme as consequncias advindas, encarecer o sistema pblico de sade com possveis internaes hospitalares decorrentes 75. O uso racional de medicamentos envolve dois atores de forma fundamental: o prescritor e o paciente (individual ou coletivo). Estes atores interagem de forma dinmica. O prescritor tem papel determinante na conduta do paciente, mas o paciente, tambm, com suas expectativas, hbitos culturais entre outros. A relao destes atores est permeada por uma srie de questes que envolvem a capacidade de definio e implementao de uma poltica de medicamentos, as relaes do mercado farmacutico, particularmente no que se refere propaganda mdica, organizao da rede de servios, em nvel de educao da sociedade, a fatores culturais de um modo geral e ao arcabouo legal. Um outro ator tambm de grande importncia o dispensador (que por vezes no o profissional farmacutico), pois muitas interferncias positivas ou negativas esto ligadas forma como a dispensao acontece. As atividades clnica, administrativa e de distribuio de medicamentos exercidas pelos farmacuticos so inseparveis, fazendo dele o contato lgico quando h necessidade de informao prtica sobre o uso de medicamentos em um paciente: fornecer informao sobre medicamentos sempre foi uma parte da prtica farmacutica4,76. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1. Allen Jr. LV, Popovich NG, Ansel HC. Formas farmacuticas e sistemas de liberao de frmacos. 8. ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. Brasil. Ministrio da Sade. Plantas Medicinais e Fitoterapia. Acesso em 25 out 2007. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_ texto.cfm?idtxt=24394.36
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