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La introducción de los mini tornillos en el campo de

la ortodoncia ha permitido al clínico ganar un ele-

mento fundamental para el manejo del anclaje en

aquellos casos en que éste es precario o no existe,

facilitando el control en el movimiento de los grupos

dentarios y permitiendo aumentar el porcentaje de

éxito del tratamiento planificado.

También, su uso ha modificado de forma significati-

va la mecánica clásica del tratamiento ortodóncico, y

aporta una nueva alternativa, un nuevo recurso, a los

distintos tipos de movimientos dentarios. Por una

parte, el uso de diferentes direcciones desde la que

podamos generar tracciones dadas con la implanta-

ción en diferentes localizaciones de los mini torni-

llos nos brinda un gran abanico de posibilidades de

movimiento dentario. Por otra, nos garantiza un ele-

mento de anclaje total, dando solución a lo que tra-

dicionalmente ha sido un gran conflicto en las

maniobras biomecánicas de cualquier técnica orto-

dóncica

En la década de los 80 y con la presentación de los

trabajos de Branemark el uso de implantes osteoin-

tegrados revolucionó el campo de la odontología y

en particular el campo de la rehabilitación protésica.

Este revolucionario elemento también se introdujo

en el campo de la ortodoncia pero siempre de la

mano del rehabilitador. El implante tenía como fun-

ción principal servir de soporte para las piezas den-

tarias que el paciente precisaba para su rehabilita-

ción oral y sólo en forma secundaria y temporal-

mente prestaba un servicio en el tratamiento de

ortodoncia como un elemento de anclaje. Esta situa-

ción condicionaba la colocación y sobre todo la posi-

ción del implante.

La composición del implante, sus costos, su manejo

y sus indicaciones, la edad del paciente y el periodo

de osteointegración condicionaron su uso en orto-

doncia al extremo de resultar poco práctico y por

esta razón nunca llegó a ser usado en forma genera-

lizada en la especialidad.

Es evidente que estos implantes ofrecían una estabi-

lidad nunca antes conseguida y aportaban un ele-

mento de anclaje que podría facilitar el trabajo del

ortodoncista, pero su aplicación fue muy limitada.

Las diferentes publicaciones demostraron que el

índice de fracaso en la estabilidad de estos implantes

era muy bajo y por ello se diseñaron diferentes tipos

de implantes para su uso orientados a su aplicación

en ortodoncia. Se diseñaron en forma de discos de

10 mm para su uso subperióstico y para la coloca-

ción en palatino. Otros para ser utilizados en la sutu-

ra medio palatina ofreciendo excelentes resultados,

pero con las limitaciones ya mencionadas de estos

implantes. Costes, indicaciones, limitación en las

áreas de inserción, largos periodos de integración y

concurso de otros especialistas.

En 1997 se presentan los primeros trabajos con el

uso de mini tornillos en ortodoncia que muestran

una diferencia conceptual respecto a los implantes.

En primer lugar y fundamental, están diseñados para

su uso en ortodoncia como un elemento de anclaje

temporal no osteointegrado. Su composición evita o

disminuye la capacidad de osteointegración. Su con-

fección y composición disminuye los costes y elimi-

na de esta manera uno de los factores críticos res-

pecto al uso de implantes.

Articulosoriginales

Mini tornillos en ortodonciaAUTORES:DR. HORACIO ESCOBAR

DR. PATRICIO SOTO PAYVA

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El mini tornillo ofrece la ventaja de ser, además de

económico, de fácil colocación y sumamente fácil de

retirar al no estar osteointegrado. Su tamaño, redu-

cido, permite la inserción en muchas zonas facilitan-

do y ampliando su aplicación. También se debe des-

tacar que, al no ser necesaria la osteointegración,

acepta la aplicación de carga inmediata

El inconveniente que presenta este tipo de tornillos

es su estabilidad. Ésta suele ser reducida por lo que,

su utilización como elemento de anclaje, solo puede

ser planificada por cortos periodos de tiempo. Esta

inestabilidad esta relacionada principalmente con el

diámetro del tornillo y con posibles inflamaciones

perimplantarias.

Caracteristicas

En función del tipo de mini tornillo y del fabricante,

tendrá diferentes características. En general estos

implantes son fabricados en titanio médico de grado

5, es decir de un grado de pureza inferior al implan-

te de osteointegración.

Hay diferentes calidades de titanio que se encuen-

tran clasificados en una escala de uno a cinco, sien-

do los números mayores de esta escala los que tie-

nen menor porcentaje de titanio.

Los mini tornillos son construidos en titanio de

grado cinco que es el que tiene menor porcentaje de

titanio pero también, el más resistentes a la fractura.

También se encuentran en el mercado mini tornillos

de acero.

Entre uno y otro existen diferencias importantes de

las que destacaremos la mayor biocompatibilidad del

titanio, reduciendo entre otras cosas, el riesgo de

reacciones alérgicas. Su mayor elasticidad respecto

al acero permite la manipulación de tornillos más

pequeños con menor riesgo de fracturas, alta resis-

tencia a la corrosión y eléctricamente neutros.

En este artículo nos referiremos a los mini tornillos

de titanio

Estos pueden ser:

• No terrajantes, que son aquellos que para su

inserción necesitan de una preparación previa

con fresa y la preparación de un lecho en el hueso

esponjoso.

• Autorroscantes, que son aquellos que solo preci-

san de un inicio de apertura con una fresa que

abra la cortical

• Autoperforantes, que son aquellos en que es el

propio tornillo el que perfora la encía, la cortical y

la esponjosa.

Desde el punto de vista de la forma, estos presen-

tan una cabeza diferente según el fabricante. Los

hay con cabezas hexagonales y ranuras para la

colocación de alambres, con agujero para la colo-

cación de ligaduras o de cabezas redondeadas

para el uso de elásticos

Fabricantes como el de (MAS) Mini-screw Anchorage

systems, presenta tres tipos de mini tornillos.

• Los llamados tipo A que son de perfil cónico con

un diámetro de 1.3 mm a nivel del cuello y 1.1 mm

en la punta y de una longitud de 11 mm.

• Los tipo B que tienen un diámetro de 1.5 mm a

nivel del cuello y 1.3 mm en la punta con una lon-

gitud de 11 mm.

• Los tipo C que tienen un diámetro de 1.5 mm en

el cuello, 1.3 mm en la punta y con una longitud

de 9 mm

Este tipo de tornillos presenta una cabeza redonda

de doble esfera. La ranura que se forma en la unión

de las dos cabezas sirve como “slot” para la coloca-

ción de cadenas elásticas, muelles o

ligaduras. Presenta un orificio entre

ambas esferas para facilitar la colo-

cación de aditamentos como liga-

duras o brazos de tracción

Otros, como el Spider Screw,

implante autorroscante construido

en tres longitudes diferentes; 7, 9 y

11 mm y con un diámetro equiva-

lente a 2 mm, presenta tres tipos

diferentes de cabeza para adaptarse

a diferentes requerimientos anatómicos.

La llamada cabeza regular, que es la mas alta de las

tres, con una longitud intermedia del cuello y que

esta diseñada para adaptarse en las zonas laterales.

La de perfil bajo o cabeza plana con el cuello más

alargado para ser insertada en zona con tejidos den-

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sos. En teoría sería la más indicada para las zonas

posteriores

La de perfil plano, cabeza plana con cuello corto

para ser insertada en aquellas zonas en que el tejido

es fino

Este mini tornillo presenta en la cabeza dos ranuras

externas perpendiculares entre sí y que representan

un “slot” de .021”x.025” y por debajo de ellas tiene

una ranura interna de .025”.

El mismo fabricante tiene el Mini Spider Screw que

esta construido en un diámetro de 1.5mm y en lon-

gitudes de 6.5mm, 8.0mm y 10mm. Esta versión trae

solo dos tipos de cabeza, la regular y la alta.

No es la intención de este artículo hacer una reseña

de cada uno de los distintos tipos de mini tornillos

ya que la oferta de este tipo de aditamentos es muy

amplia y variada. Sólo pretendemos hacer un acerca-

miento global a su aplicación clínica para facilitar su

uso por parte del ortodoncista

Uso de los mini tornillos comoanclaje total

Indicaciones

Desde el punto de vista del anclaje clásico, este tipo

de aditamento, estaría indicado en todos aquellos

casos en que el clínico necesite un elemento de

anclaje adicional, ya sea por la precariedad del ancla-

je o por la ausencia de éste.

Por la facilidad en su inserción y la capacidad de ser

colocado en diferentes zonas de la boca, estos torni-

llos pueden generar anclaje en diferentes direccio-

nes aportando un apoyo sólido desde donde pode-

mos inducir diferentes tipos de movimientos denta-

rios.

Las áreas recomendadas para el anclaje con implan-

tes incluyen los espacios edéntulos del hueso alveo-

lar en el maxilar y la mandíbula, los espacios interal-

veolares de los rebordes, el paladar, el proceso zigo-

mático, el área retromolar y la rama ascendente de la

mandíbula

De esta manera será posible retruir segmentos ante-

riores, distalar segmentos laterales, intruir grupos

dentarios anteriores o posteriores y hacer movi-

mientos dentarios aislados en diferentes direcciones

en beneficio del tratamiento planificado

Puede ser utilizado indistintamente en adultos o en

pacientes en crecimiento

Valoración pre-operatoria

Para poder seleccionar un lugar apropiado para la

implantación de cualquiera de estos mini tornillos,

el clínico debe hacer uso del diagnóstico por imáge-

nes. Lo mas común es la imagen ofrecida por una

radiografía panorámica, una radiografía periapical o

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Se hace con alambre de 0.9 y de preferencia con defor-maciones horizontales para obtener informacion delos niveles. Fijarla de forma de darle rigidez y evitar

desplazamientos.

la radiovisiografía. Con estos elementos, el operador

debe procurar obtener la máxima información posi-

ble sobre el tejido óseo disponible para la colocación

de los microimplantes, así como de las piezas denta-

rias del entorno. Se deberá estudiar la anatomía

radicular, la dirección y posición de las raíces, la cali-

dad y cantidad del hueso interdentario, la posición

del seno maxilar, con el objeto de valorar el entorno

anatómico que servirá de lecho para el tornillo.

El uso de radiografías periapicales así como las imá-

genes del radiovisiógrafo, es de suma utilidad a la

hora de la colocación del tornillo para verificar “in

situ” la calidad y cantidad de hueso disponible en la

posición en que el clínico ha decidido hacer su inser-

ción.

Inserción

De preferencia los tornillos deben ser colocados

sobre encía adherida. Sobre este firme tejido, los tor-

nillos se colocan con técnica transmucosa, esto es,

sin incisión previa.

En aquellos casos en que se decide la colocación del

tornillo sobre mucosa, será necesario realizar una

pequeña incisión mucoperióstica para tener acceso

directo al tejido óseo donde se colocará el tornillo.

Ya hemos dicho que dependiendo del tipo de torni-

llo, éste puede ser autorroscante o bien necesitar de

la utilización de una fresa para crear un lecho inicial

donde poder roscar el tornillo, como en el caso de

los no terrajantes. Cualquiera de ellos debe ser colo-

cado, de preferencia, perpendicularmente a la direc-

ción de la tracción, o bien, con ligeras inclinaciones

dependiendo de las limitaciones del campo operato-

rio.

Una vez pre-seleccionada la zona de colocación del

tornillo, que dependerá de la dirección de la trac-

ción que deseemos realizar, efectuaremos una explo-

ración radiológica para confirmar la viabilidad de esa

implantación.

Con la ayuda de una radiografía panorámica, una

radiografía periapical y de una guía quirúrgica se

define el punto exacto y la dirección que deseamos

para nuestro implante.

De preferencia prepararemos una guía quirúrgica

con alambre de 0.9 mm. Esta guía debe ser vertical al

plano oclusal y debe ser fijada a un brackets o al arco

vestibular que tenga el paciente, utilizando ligaduras

metálicas o acrílico de auto polimerización para

darle estabilidad. Es conveniente que esta guía tenga

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Hacerle deformaciones horizontales para tener referencia de altura.

Control radiologico preinsercion del tornillo.

Control post insercion.

deformaciones horizontales que nos servirán de

referencia a la hora de seleccionar la altura de la

colocación del tornillo (fotos de la guía). Una vez

posicionada, se realiza una radiografía periapical

para determinar el punto de entrada del implante.

La utilización de anestesia infiltrativa es suficiente

para la inserción del tornillo

El grosor y la densidad de la cortical es un factor crí-

tico para la retención del tornillo; existe una gran

variabilidad en función de las áreas óseas

Cuando la zona seleccionada es la encía adherida, se

puede perforar la encía y la cortical con una fresa

redonda que viene incorporada en el material que

provee el fabricante. A continuación con el micro

motor o bien con el destornillador, se procede a la

fijación del mini tornillo.

Si la zona seleccionada es la mucosa, es aconsejable

realizar una pequeña incisión vertical de no más de

5 mm y separando los labios de la incisión se gana el

acceso directo a la cortical.

Si el tipo de microtornillo es no tarrajante, será nece-

sario el uso de fresa de fisura con la que se crea un

lecho, que facilitara su implantación.

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Carga

Como estos tipos de tornillos están diseñados para

la no osteointegración se puede realizar la carga de

forma inmediata sobre ellos. La carga puede variar

desde los 50 gramos hasta los 250 gramos en función

de la calidad del hueso y del movimiento dentario

requerido.

Complicaciones

El tamaño y la longitud de este tipo de aditamentos

favorecen su colocación y disminuye la morbilidad

en su manejo.

Podríamos citar como complicaciones más comunes

las siguientes:

• Lesiones de raíces. En la colocación de los mini

tornillos el uso de guías quirúrgicas evita este tipo

de accidentes. Por otro lado el uso de tornillos

autorroscantes ofrece al operador información

táctil que le permite percibir el choque de los tor-

nillos con posibles raíces y evitar su perforación.

Por otro lado, la utilización de una anestesia infil-

trativa limitada sólo a la zona de la incisión, no

altera la sensibilidad del periodonto para que éste

responda con dolor ante cualquier mínima agre-

sión. Si esto ocurriera, el operador no continuará

con la perforación en la misma dirección, previ-

niendo un daño mayor

• Posible lesión de tejidos nerviosos por pinza-

mientos con el tornillo. Se debe conocer con

antelación la emergencia de nervios como el den-

tario, el palatino anterior y el naso palatino.

• Penetración en los senos maxilares, en la coloca-

ción de tornillos en el maxilar superior. En zonas

antrales se corre el riesgo de hacer alguna perfo-

ración de este espacio.

• Irritación e infección de la zona perimplantaria. Se

podría presentar irritación en la mucosa alrede-

dor de la cabeza del tornillo, y ésta es mas común

cuando los implantes son colocados sobre muco-

sa y no sobre encía adherida. La movilidad del teji-

do blando aumenta la tendencia a esta inflama-

ción.

Este tipo de alteración puede ser controlada con

clorhexidina en gel. Si la infección progresa puede

comprometer la estabilidad del tornillo siendo

necesaria su colocación en otra zona.

Los factores más determinantes en el fallo de los

mini tornillos están relacionados con la calidad del

hueso receptor (corticales delgadas), la inflamación

de la encía alrededor de los tornillos y el calibre de

los mismos. Los tornillos de menor diámetro son los

que más riesgo de fracaso tienen.

Anatomia quirurgica

Se pueden instalar mini tornillos en cualquier lugar

de los maxilares siempre que tengamos en cuenta

unos condicionantes anatómicos de partes blandas y

de partes óseas.

Desde el punto de vista de las partes blandas, estos

tornillos se deben colocar de preferencia sobre

encía adherida y no sobre mucosa, evitando la colo-

cación en zonas de gran movilidad como la parte lin-

gual de la mandíbula. Son muy bien toleradas en la

zona de la tuberosidad, en la bóveda palatina y en la

región retromolar

Desde el punto de vista del hueso podremos clasifi-

carlo en función de su calidad en cuatro tipos:

• Hueso tipo 1: compacto denso

• Hueso tipo 2: compacto poroso

• Hueso tipo 3: trabecular denso

• Hueso tipo 4: trabecular poroso

Colocacion de tornillos en elmaxilar superior

En el maxilar superior se puede utilizar tanto la fase

vestibular como la palatina de los rebordes alveola-

res para la inserción de los mini tornillos. En la fase

vestibular se debe aprovechar el ancho de la encía

adherida para la inserción de los tornillos, mientras

que en la fase palatina la superficie útil es toda la

mucosa palatina.

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Para la colocación se debe tener en consideración:

• Los ejes dentarios.

• La abertura piriforme de las fosas nasales por enci-

ma de los ápices de los incisivos superiores.

• La espina nasal anterior donde se insertan las

estructuras de la columela con buena calidad de

hueso compacto pero cubierto de mucosa.

• La eminencia canina, que corresponde al relieve

del ápice del canino.

• Fosa canina, hueso de escaso grosor aunque muy

denso para la colocación de tornillos.

• Seno maxilar, cavidad neumática de extensión

variable que puede provocar un adelgazamiento

importante de la tabla vestibular.

• Nervio infraorbitario, emerge por encima de la

eminencia canina a poca distancia del reborde

infraorbitario. Esta alejado y su lesión es muy rara

• Proceso zigomático, se encuentra por encima del

primer molar, zona de hueso de óptima calidad

para la inserción de tornillos pero cubierto de

mucosa.

• Tuberosidad del maxilar, parte posterior del pro-

ceso alveolar y límite anterior de la fosa pterigo-

maxilar. Gran cantidad de hueso esponjoso de

mala calidad pero muy buena encía adherida; se

suelen colocar tornillos con buenos resultados en

esta zona.

Colocacion de tornillos en elpaladar

El proceso palatino se encuentra orientado horizon-

talmente, presenta hueso grueso y fuerte formado

principalmente por el hueso maxilar y en la parte

más posterior por el hueso palatino. Forma gran

parte del suelo de la cavidad nasal así como el techo

de la cavidad oral. Se encuentra perforado por nu-

merosos orificios por donde se distribuyen vasos y

nervios. En la línea media y por detrás de los incisi-

vos se encuentra el agujero retroincisivo por donde

emergen la arteria palatina descendente y el nervio

nasopalatino.

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Por distal del segundo molar se encuentran los con-

ductos palatinos por donde emergen los nervios y

vasos palatinos anteriores y posteriores. Estos ner-

vios y vasos recorren la apófisis palatina a mitad de

distancia entre la línea media palatina y el proceso

alveolar maxilar.

Las zonas más adecuadas para la colocación de tor-

nillos son entonces las zonas laterales próximas al

reborde alveolar con buena calidad y cantidad de

hueso para la inserción y libre de los elementos ana-

tómicos descritos.

Colocacion de tornillos en laregion mandibular

La mandíbula presenta un hueso plano, tejido

esponjoso central y compacto en la periferia.

Densidad de hueso óptima tipo 1 y 2 en casi todas

las regiones.

Los elementos anatómicos a considerar son:

• Los ejes dentarios.

• La sínfisis, situada en la línea media, es parte de

unión de ambas hemiarcadas.

• Área mentoniana, zona sin elementos vasculoner-

vioso, con calidad de hueso excelente para la colo-

cación de tornillos.

• Agujero mentoniano, localizado a nivel de los ápi-

ces de los premolares muy variable en su localiza-

ción.

• En la zona de molares y premolares, en las caras

oclusales de rebordes alveolares, en zonas edén-

tulas o en espacios interdentarios anchos se pue-

den colocar tornillos con facilidad y con alto

grado de fiabilidad.

• El trígono retromolar constituye una muy buena

zona receptora teniendo en consideración que en

la zona lingual esta el nervio dentario que se

observa con nitidez en la imagen radiológica.

Complicaciones en la manipula-cion del tornillo

En algunas ocasiones puede suceder que el tornillo

roscado no gana una retención primaria en el hueso

y se mantiene con un grado de movilidad mayor que

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lo deseado. En ese caso será necesaria la utilización

de un tornillo de calibre mayor o bien colocar uno

de mayor longitud. En ocasiones tendremos que

cambiar la zona anatómica seleccionada para la

inserción del tornillo.

Es importante recordar que la condición fundamen-

tal para el éxito de la implantación del tornillo es la

estabilidad primaria al finalizar la inserción.

Inflamaciones perimplantarias como consecuencia

de la movilidad del tejido blando donde se encuen-

tra el implante. La utilización de colutorios o la apli-

cación de gel en base a Clorexidina pueden favore-

cer la reducción de la inflamación.

Pérdidas del mini tornillo durante su utilización

como anclaje ortodóncico. El promedio de vida útil

de estos aditamentos es de cuatro meses y su varia-

ción depende del tipo de hueso en el que esté

implantado, la movilidad de la mucosa que le rodea,

la fuerza que se esté utilizando y la angulación en

que fue insertado.

Eliminacion

Una vez que el anclaje deja de ser necesario se reti-

rará el minitornillo con el uso de un destornillador

manual. Generalmente no se hace necesaria la utili-

zación de ningún tipo de anestésico dada la condi-

ción de no osteointegrado. La mucosa cicatriza rápi-

damente sin dejar ningún tipo de lesión.

Diferentes tipos de movimientos

Movimiento vertical anterior: Es posible realizar

movimientos de intrusión de la arcada superior, con

la inserción de mini tornillos entre laterales y cani-

nos. Deben de colocarse una vez terminada la fase

de alineamiento para controlar la posición apical y

mejorar el espacio interradicular.

Movimiento sagital: Es posible hacer retrusión del

sector anterior, tanto en la arcada superior como en

la arcada inferior, colocándolos entre los ápices de

los premolares o entre el primer molar y el segundo

premolar. La posición ideal estará siempre alrededor

de la unión mucogingival para aprovechar la rigidez

de la encía adherida y evitar la movilidad de la muco-

sa.

Movimiento de pérdida de anclaje: La utilización

de los tornillos en la parte anterior del reborde den-

tario, por distal del canino, puede proveer un ancla-

je absoluto que permita la utilización de muelles o

cadenas en busca de la pérdida del anclaje del seg-

mento posterior

Ventajas

Los mini tornillos son un sistema fiable de sencilla

colocación y al alcance de cualquier clínico que

desee utilizarlos en su rutina ortodóncica. Podemos

destacar como ventajas de estos nuevos aditamen-

tos.:,

• Fácil manipulación, inserción y retiro.

• Confort para el paciente.

• Posibles de utilizar en diferentes fases del trata-

miento ortodóncico, incluso en fases intercepti-

vas.

• Bajo coste.

• Carga inmediata.

• Aplicación en pacientes en crecimiento.

• Gestión optima del anclaje.

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Conclusiones

La incorporación de estos elementos cuya composi-

ción evita la osteointegración, la facilidad en su

manejo e inserción, así como su coste, han permiti-

do al clínico disponer de un elemento de anclaje

absoluto y temporal, que le garantiza el control del

movimiento dentario ofreciéndole distintas alterna-

tivas, tanto en el maxilar como en la mandíbula, otor-

gándole un nuevo recurso para el movimiento den-

tario.

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Dr. Horacio Escobar P.

• Director de “Gnathos, Centro de Estudios de

Ortodoncia”, Madrid, España.

• Docente del curso de Especialización en

Ortodoncia de la Universidad de Belgrano,

Buenos Aires, Argentina.

• Dictante y coordinador de cursos para

Europa.

• Dictante de cursos en América y Europa.

• Ortodoncista de práctica exclusiva en Madrid,

España.

E-mail: [email protected]

Dr. Patricio Soto Payva

• Dictante de los Cursos continuados en

Latinoamérica y Europa.

• Director del curso "Actualización en aparato-

logía ortodóncica".

• Práctica privada en Santa Fe y en el Centro

Odontológico Privado de la ciudad de Rosario,

Argentina.

E-mail: [email protected]