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Article Original
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Tunisie OrThOpdiqueAnne 2010, Vol 3, N 2
pp 160 164
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Le genou flottant: propos de 55 cas traits au Chu de Cocody
Abidjan
Floating knee: About 55 cases managed in the university hospital
of Cocody in Abidjan
Agoh S.,B J., Oud R., Dogba E., Adibo G., Tuo N.
Service dOrthopdie Traumatologie CHU de Cocody. Abidjan Cte
dIvoire.
CorrespondanCe: Dr Serge AGOH
service dorthopdie Traumatologie CHU de Cocody. Boulevard de
lUniversit de Cocody Bp v 13, abidjan Cte dIvoire.
e-mail: [email protected]
rsuM
Objectif: Fractures homolatrales du fmur et de la jambe, le
genou flottant ou reste une lsion relativement rare en Cte dIvoire,
malgr le nombre lev dacci-dents de la voie publique. Le but de ce
travail tait de rapporter les rsultats de 55 genoux flottants
traits dans le Service dOrthopdie Traumatologie dans le CHU de
Cocody Abidjan de 1997 2006.
Malades et Mthodes: Il sagissait de 45 hommes et de 10 femmes
ayant une moyenne dge de 33 ans [7 ans et 63 ans], victimes
daccident de la voie publique dans 83,6% des cas. Sur le plan
anatomopathologique, il sagissait dans 85,45% des cas de lsion de
type I de FRASER. Par ailleurs, lune des lsions tait ouverte chez
40% des patients, ce qui nous a permis dtablir une classification
en quatre stades vise thrapeutique. Le traitement tait variable et
a consist dans la plupart des cas une ostosynthse interne. La
fixation externe na t faite que pour 5 tibias et dans 3 cas, une
amputation de jambe a t faite.
Rsultats: La consolidation a t obtenue dans 41 cas avec un dlai
moyen de 109 jours. Les rsultats fonctionnels, apprcis selon les
critres de KARLSTRM taient excellents et bons pour 29 cas. Ils sont
le fait du traitement chirurgi-cal. Nous avons eu 7 mauvais
rsultats fonctionnels lis aux amputations, aux traitements
orthopdiques et aux pseudarthroses du traitement chirurgical.
Conclusion:Loption prfrentielle pour le traitement chirurgical
permettant une stabili-sation et une contention solide en vue dune
rducation efficace et prcise, reste lalternative la plus scurisante
pour le traitement des genoux flottants.
ABsTrACT
Objective: Ipsilateral fracture of the femur and lower leg,
floating knee injury is relatively rare in Ivory Coast, despite the
high number of accidents highway. The purpose of this study was to
report the results of 55 floating knees managed in the Orthopaedic
and Trauma department in the University Hospital of Cocody in
Abidjan from 1997 to 2006.
Patients and Methods:There were 45 men and 10 women with an
average age of 33 years [7 years and 63 years], victims of public
highway accident 83.6 % of cases.According to FRASER
classification, there were type I injury in 85.45%. In 40% of the
patients, the fracture was open; a therapeu-tic classification into
four stages was then established.The treatment was variable and
consisted in most cases on inter-nal fixation. External fixation
was done only for 5 tibia fractures and in 3 cases, a leg
amputation was necessary.
Results: Bone union was achieved in 41 cases with an average
period of 109 days. According to KARLSTRM criteria, functional
outcome was excellent or good in 29 cases. All of them were treated
sur-gically. In 7 cases, functional outcome was bad in relation
with amputations, orthopaedic treatments and nonunion of surgical
treatment.
Conclusion: The preferential and most secure alternative
treatment for floa-ting knees remains surgical with internal
fixation.
Keywords: floating knee, fracture of femur, fracture of tibia,
polytrauma, managementMots cls: genou flottant, fracture du fmur,
fracture du tibia, polytraumatis, traitement
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I. INTRODUCTION
Les fractures homolatrales du fmur et de la jambe, encore
appeles genoux flottants, demeurent peu frquentes en Cte dIvoire
malgr le nombre lev daccidents de la voie publique en rapport avec
laccroissement considrable du parc automobile, la vtust des
vhicules de transport en commun et la dgradation des
infrastructures routires.Laspect le plus souvent rencontr est le
type I de la clas-sification de Fraser [1]. Ces lsions sont
conscutives des traumatismes haute nergie, et bien souvent int-gres
dans un tableau de polytraumatisme.Les nombreuses lsions associes
et la prsence de plu-sieurs foyers de fractures sur le membre
infrieur, rendent difficile la prise en charge thrapeutique de ces
blesss.Le traitement chirurgical prfrentiellement pratiqu en
occident ne semble pas rsoudre lpineux problme des complications.
Lhospitalisation prolonge et les mauvais rsultats fonctionnels en
sont le lourd tribut.notre tude avait pour objectifs de mettre en
exergue les aspects pidmiologiques et danalyser les rsultats des
genoux flottants tels quils ont t observs dans le ser-vice de
Chirurgie orthopdique et Traumatologique du CHU de Cocody
abidjan.
II. MALADES ET MTHODES
A- Cadre de ltude
notre tude sest droule dans le service de Chirurgie orthopdique
et Traumatologique du CHU de Cocody abidjan au Cte dIvoire.
B- Matriel et Mthodes
Il sagit dune tude rtrospective de 55 dossiers de pa-tients
admis pour fractures homolatrales du fmur et de la jambe et
collects entre janvier 1997 dcembre 2006, soit sur une priode de 10
ans.
Les critres dinclusion ont t les suivants : avoir un genou
flottant, un dossier mdical complet et avoir t suivi jusqu la
consolidation. par contre, ont t exclus de la srie, les malades
ayant des dossiers mdicaux incomplets, perdus de vue o sortis
contre avis mdical.
Lanalyse des lsions sest faite en utilisant la classifica-tion
de WInQUIsT [2] pour la communition osseuse, la classification de
CaUCHoIX et dUparC [3] pour les lsions cutanes et la classification
de Fraser [1] pour le type anatomopathologique (Figure 1).
La recherche des mouvements anormaux (tiroir et laxit) a t
systmatiquement ralise chez tous nos patients sous narcose.
Lanalyse globale des donnes sest faite sur excel et epi 6
info.
III. RSULTATS
sur 3324 malades hospitaliss dans le service, 1416 (42,6%) lon t
pour une fractures des membres, dont 71 genoux flottants. Les
genoux flottants ont donc reprsent 5,01% des fractures des membres
et 2,13% de lensemble des malades hospitaliss durant la priode de
ltude.
Fig. 1: Classification de FRASER des genoux flottants [1]
Il sagissait de 45 hommes et de 10 femmes, soit un ratio de 4,5
en faveur des hommes.La moyenne dge tait de 33 ans avec des extrmes
de 7 et 63 ans et un pic de frquence situ dans la tranche des
malades gs de 36 et 46 ans. Ces lsions touchaient une population
jeune et active avec 30,9% de professions librales et 18,2%
douvriers. Les lves et les mnagres reprsentaient 5,5 % des
cas.Ltiologie tait domine par les accidents de la voie publique
(aVp): 46 cas soit 83,6% des patients, dont 19 pitons ren-verss par
un vhicule. Les accidents de travail (aT): 8 cas soit 14,6%, et les
chutes dun lieu lev: 1 cas soit 1,8%.Le cot droit tait touch dans
56,4% des cas. Il ny avait pas datteinte bilatrale dans notre srie.
selon la classification de Fraser [1], nous avons trouv 85,45% (47
cas) de genou flottant de type I, (Figures 2, 3), 5,45% (3 cas) de
type IIa, 5,45% (3 cas) de types IIb et 3,65% (2 cas) de types IIc.
selon la classification de WInQUIsT [2], nous avons not 47
fractures de type II et 30 fractures de type III.
Fig. 2: Fracture transversale du fmur dun genou flottant
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des lsions ligamentaires et mniscales ont t diagnos-tiques en
peropratoire pour les types II de Fraser et aprs fixation des
foyers fracturaires pour les types I. nous avons ainsi retrouv: 3
lsions mniscales, 4 lsions liga-mentaires dont 2 ligaments croiss
antrieurs, 1 ligament crois postrieur et une lsion du pivot
central.Chez 22 patients (40%), il y avait 25 ouvertures cuta-nes
classes selon CaUCHoIX et dUparC. au fmur, 6 ouvertures sont de
type I et 3 de type II associes des fractures ouvertes type III de
jambe.
Fig. 3: Fracture transversale de jambe du mme genou flottant
a la jambe, il y avait 8 ouvertures de type II, 4 de type I et 4
de type III dont 2 crasements de jambes. Lexistence ou non de
lsions cutanes nous a permis disoler 4 groupes de patients: -
Groupe 1 : fractures fmorales et tibiales fermes (33 cas)- Groupe 2
: fractures fmorales fermes et tibiales ou-
vertes (13 cas)- Groupe 3 : fractures fmorales ouvertes et
tibiales fer-
mes (6 cas)- Groupe 4: fractures fmorales et tibiales ouvertes
(3 cas).Les lsions associes taient nombreuses: 6 cas de
trau-matismes crniens et du rachis cervical, 5 traumatismes
maxillo-faciaux, 3 traumatismes du thorax, 3 contusions abdominales
et 8 traumatismes dun autre membre.sur le plan thrapeutique, le
dlai de prise en charge tait en moyenne de 1 jour pour les
fractures ouvertes, avec des extrmes de 0 et 4 jours, alors quil
tait de 10 jours avec des extrmes de 1 et 60 jours pour les
fractures fermes.Lattitude thrapeutique variait selon les cas
(Tableau I):Le groupe 1: 33 cas de fractures fmorales et tibiales
fer-mes. Il a t fait une ostosynthse des deux fractures dans 27 cas
(Figure 4), un traitement mixte dans 5 cas (ostosyn-thse fmorale et
pltre cruro-pdieux), 1 traitement ortho-pdique de premire intention
chez un enfant de 7 ans. Le groupe 2 : 13 cas de fractures fmorales
fermes et
tibiales ouvertes. Une ostosynthse fmorale a t faite dans les 13
cas, associe 6 ostosynthses tibiales. dans 5 cas, le traitement
tait mixte et pour 2 malades, une amputation de jambe a t faite
pour crasement de lextrmit suprieure du tibia.Le groupe 3: 6 cas de
fracture fmorale ouverte et fracture tibiale ferme. Trois
ostosynthses du fmur et du tibia ont t ralises, et dans 3 cas, un
traitement orthopdique du tibia a t fait aprs une fixation externe
du fmur. Le groupe 4: 3 cas de fractures fmorales et tibiales
ou-vertes. pour deux patients, nous avons ralis une traction
continue du fmur sur attelle de Boppe et une ostosyn-thse du tibia
par fixateur externe jusqu cicatrisation cutane. Le troisime
patient a t amput suite une gangrne gazeuse.
Fig. 4 : Contrle radiologique de face et de profil dun genou
flottant opr par enclouage centromdullaire
Tableau I: Traitements raliss
Traitement Fmur Tibia
enclouage 30 19
plaque visse 19 17
Fixateur externe 00 05
pltre 06 11
amputation 00 03
Total 55 55
pour les trois lsions mniscales diagnostiques, deux ont t
traites par suture et une mniscectomie partielle a t faite dans un
cas. Les rparations de ligaments nont pu tre ralises, les patients
ayant t perdus de vue.Le traitement des lsions associes a toujours
t ralis par des quipes pluridisciplinaires.Le traitement mdical
pour les fractures ouvertes a consis-t en une bi ou tri
antibiothrapie systmatiquement asso-cie un traitement
anticoagulant.La rducation fonctionnelle a dbut par une rduca-tion
passive prcoce et sest poursuivie dans un centre spcialis ds la
sortie de lhpital.La dure moyenne dhospitalisation tait de 44 jours
avec des extrmes de 10 et 146 jours.
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Le recul moyen tait de 19 mois. Une volution favo-rable avec
consolidation a t note dans 41 cas avec le dlai moyen est de 109
jours. Les rsultats fonctionnels, apprcis selon les critres de
KarLsTrM et oLerUd [4], taient excellents et bons pour 29 cas sur
38. Ces fractures ont t traites chirurgicalement. par ailleurs,
nous avons not 7 mauvais rsultats fonctionnels lis aux amputations,
aux traitements orthopdiques et aux pseu-darthroses du traitement
chirurgical.nous avons dplors 2 cas de choc hmodynamique qui ont t
stabilises. Quatorze complications septiques ont t notes dont 6
taient superficielles et 8 profondes. Un dcs est survenu suite une
amputation pour gangrne gazeuse.nous avons not galement 11 cals
vicieux tous aprs un traitement orthopdiques, 5 pseudarthroses dont
2 sep-tiques sur fractures ouvertes type III du tibia traites par
un fixateur externe et 2 pseudarthroses aseptiques surve-nues sur
dmontage de matriel dostosynthse. La der-nire pseudarthrose est
survenue sur une comminution dune fracture du tibia de type III de
WInQUIsT. par ail-leurs, nous avons not 11 raideurs du genou, 2
douleurs intermittentes du genou et une ankylose de la
cheville.
IV. DISCUSSION
La frquence des genoux flottants est faible dans notre srie
(2,13%). Cette relative raret est retrouve dans la littrature [5,
6] et ne doit pas occulter de la gravit de ces lsions qui
surviennent dans un contexte de polytrau-matisme.dans notre srie
les lsions prdominent droite, contrai-rement aux sries de ZUCMan
[7] et BoreL [8]. Ces derniers incriminent le mode de circulation
droite. Les tiologies sont domines par les accidents de la voie
publique. selon Kodo [9], 86,6% de ces lsions sont dues aux
accidents de la voie publique et 10% aux acci-dents de travail.
roCHe [10] quand lui retrouve 80% de cas daVp. Ces chiffres
pourraient sexpliquer par la vlocit des traumatismes.La prdominance
masculine est retrouve par Kodo [9], Kone [11] et GoGoUa [12] dans
des tudes abi-djanaises. nous pensons que cela est du lattitude
plus agressive des hommes au volant, marque par les excs de
vitesse. roCHe [10] ne confirme pas cette hypothse et dnombre une
gale rpartition homme-femme.Lge moyen de 33 ans retrouv dans notre
tude atteste que ces lsions surviennent surtout chez les sujets
jeunes cest--dire la frange dge active de notre population. Ce
chiffre saccorde avec la littrature o seul Bonne-VIaLLe [13] note
une moyenne dge de 22 ans dans sa srie de 33 patients. pour BoHn
[14], elles sont aussi frquentes chez ladulte que chez lenfant.Les
professions librales, les ouvriers et les fonctionnaires sont les
plus touchs, mettant en exergue limpact socio-conomique important
de ces traumatismes au sein de la population.notre tude relve la
svrit des lsions osseuses et cutanes. en effet nous dnombrons 25
fractures ouvertes chez 22 patients dont 16 (64%) la jambe et
globalement
15 (60%) douvertures cutanes type II et III de CaU-CHoIX et
dUparC [3]. Ces ouvertures ont en gnral conditionn les
complications septiques.au plan anatomopathologique, nos rsultats
concordent avec ceux de pIeTU [15] qui retrouve une prdominance des
lsions de type I de Fraser dans sa srie de 172 cas. Mais nos
rsultats divergent pour les types IIa, IIb et IIc o nous observons
respectivement 5,45%, 5,45 % et 3,62% contre 8,2%, 11,6% et
8,7%.sur le plan thrapeutique et volutif, les traitements
orthopdiques ont engendr 11 cals vicieux. pour sar-MIenTo [16], le
traitement orthopdique donne de mau-vais rsultats au fmur o il
saccompagnerait toujours de cals vicieux en raccourcissement. La
meilleure indication serait pour lui chirurgicale.Un seul cas
pdiatrique (un enfant de 7 ans) de notre srie, trait
orthopdiquement, a donn un rsultat satisfaisant. Lingalit de
longueur des membres signale par BoHn [14] et roCHe [10] na t
retrouve chez cet enfant.Le traitement chirurgical pour les
fractures fermes ou ou-vertes type I vues avant la 6me heure, a t
ralis en un temps dans un dlai de 10 jours en moyenne. Les
fractures ouvertes nont pu tre traites chirurgicalement que dans un
dlai moyen dun jour, le dlai maximal ayant atteint 04 jours. Ces
retards dans la prise en charge seraient lis principalement des
raisons financires et en labsence de couverture sociale. par
ailleurs, le CHU de Cocody ne dispose pas de matriel dostosynthse
utilisable en urgence. a cela sajoute le retard dvacuation au CHU,
dont 32,7% au del de la 6me heure, et les dfaillances techniques au
bloc opratoire.dans notre srie, la fixation chirurgicale a t
essentielle-ment assure par des plaques visses (36 fois) et des
clous centromdullaires (49 fois) en cas de fracture ferme ou
ouverte type I ou II vues avant la 6me heure. La fixation externe a
t ralise 5 fois au tibia. ZUCMan [7] prco-nise une ostosynthse
immdiate avec enclouage fmo-ral foyer ouvert et enclouage tibial
dalignement sans alignement.La dure de lhospitalisation, en moyenne
de 44 jours, est allong par le retard lvacuation et la prise en
charge. Ce dlai est proche de celui de paUL [17] et de TaY [18] qui
notent respectivement une dure dhospitalisation moyenne
respectivement de 40 jours et 42 jours.notre dure de sjour est
cependant largement infrieur celui de HJer [19] dont 67% des 21
patients ont pass plus de 2 mois en hospitalisation.dans notre
srie, le dlai moyen de consolidation des fractures tait de 109
jours et a t effective dans 41 cas. nos rsultats fonctionnels
taient largement satisfaisants avec 12,72% de mauvais rsultats
malgr lvolution bien souvent maille de complications.Les
complications septiques secondaires sont retrouves dans 25,45% des
traitements chirurgicaux dont 20% suite des fractures ouvertes.Le
taux lev de sepsis serait li au retard la prise en charge des
fractures ouvertes. nous constatons aussi quil existe un risque
infectieux dans le traitement chirurgical des fractures
initialement fermes, mme si pour oMer
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[20] et KarLsTrM [4], les procds chirurgicaux ne semblent pas
influer sur le risque infectieux. aucun cal vicieux nest retrouv
aprs ostosynthse.Les 5 pseudarthroses observes aprs ostosynthse
at-testent bien que la contention solide nvite pas toujours une
telle ventualit.Les raideurs du genou sont observes dans 20% des
cas de notre srie o les retard dans la prise en charge
th-rapeutique ont parfois oblig une trs longue priode
dimmobilisation. Kodo [9] retrouve 16,6% et Bonne-VIaLLe [13]
15%.
V. CONCLUSION
pour obtenir des rsultats rgulirement satisfaisant, il convient
dinsister sur des interactifs observer:Lurgence et la prcocit du
traitement ne doivent souffrir daucun retardUne qualit optimale du
traitement initial doit tre re-chercheUne rduction et une
contention satisfaisantes doivent tre obtenues dembleLoption
prfrentielle pour le traitement chirurgical per-mettant une
stabilisation et une contention solide en vue dune rducation
efficace et prcise, reste lalternative la plus scurisante.
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